المقالات

1 - المعالجة بالإعاضة replacement therapy:

يظهر الجدول الجرعات المتكافئة المضادة للالتهاب لعدد من الستيروئيدات القشرية، دون الأخذ بعين الاعتبار التأثيرات القشرية المعدنية ولا التغيرات في مدة التأثير:

البريدنيزولون prednisoloneم5 ملغ:

-البيتاميتازون betamethasoneم750 مكغ

-أسيتات الكورتيزون acetate cortisoneم25 ملغ

-الديكساميتازون dexamethasoneم750 مكغ

-الهيدروكورتيزون hydrocortisoneم20 ملغ

-الميتيل بريدنيزولون methylprednisoloneم4 ملغ

-التريامسينولون triamcinoloneم4 ملغ

قد يؤدي استخدام الستيروئيدات القشرية بجرعات عالية أو لمدة طويلة إلى تضخيم بعض الوظائف الفيزيولوجية الطبيعية للستيروئيدات القشرية في الجسم وهذا ما يؤدي إلى ظهور آثار جانبية قشرية سكرية أو قشرية معدنية.

تتضمن الآثار الجانبية للستيروئيدات القشرية المعدنية: ارتفاع ضغط الدم، واحتباس الماء والصوديوم وفقدان البوتاسيوم، وتظهر هذه التأثيرات بشكل كبير لدى استخدام الفلودروكورتيزون، وتشاهد أيضاً لدى استخدام الكورتيزون والهيدروكورتيزون، وتكون مهملة لدى استخدام الستيروئيدات القشرية ذات التأثير القشري السكري القوي مثل البيتاميتازون والديكساميتازون، وتظهر بشكل خفيف لدى استخدام البريدنيزولون والميثيل بريدنيزولون والتريامسينولون.

تتضمن الآثار الجانبية القشرية السكرية: السكري، وتخلخل العظام الذي يشكل خطراً خاصةً لدى المتقدمين في السن فقد يؤدي إلى كسر في عظم الورك أو العمود الفقري، بالإضافة لذلك يترافق تناول الجرعات العالية من الستيروئيدات القشرية السكرية مع تنخر لا وعائي لرأس الفخذ، ومن الممكن حدوث اضطرابات ذهانية وحالة من الذهان الخيلائي paranoia أو الاكتئاب مع احتمال الإقدام على الانتحار خاصةً لدى وجود سيرة مرضية للاضطرابات العقلية، وتلاحظ أحياناً حالات من الشمق euphoria (شعور بالنشاط ومرح الجنون)، وقد تحدث أيضاً خسارة عضلية (اعتلال عضلي داني)، أما العلاقة بين استخدام الستيروئيدات القشرية والإصابة بالقرحة الهضمية فهي علاقة ضعيفة وتبقى مزايا المستحضرات السائلة والمستحضرات المغلفة معوياً في هذه الحالة مزايا نظرية فقط.

قد تسبب الجرعات العالية من الستيروئيدات القشرية متلازمة كوشينغ Cushing’s syndrome، ويصبح وجه المريض قمرياً، مع ظهور أثلام وعد، وعادةً ما تكون هذه الأعراض عكوسة عند إيقاف المعالجة، ولكن يجب أن يكون هذا الإيقاف تدريجياً لتجنب ظهور أعراض القصور الكظري الحاد.

يجب التنبيه إلى أن إعطاء الستيروئيدات القشرية للأطفال قد يسبب تثبيط النمو.

• الكبت الكظري:

يمكن للمعالجة طويلة الأمد بالستيروئيدات القشرية أن تسبب ضموراً في الغدة الكظرية قد يستمر لأعوام بعد التوقف عن تناول الدواء، ويؤدي التوقف المفاجئ عن تناول الستيروئيد القشري بعد المعالجة لمدة طويلة إلى قصور كظري، أو انخفاض الضغط أو الوفاة، وقد ينتج عن إيقاف المعالجة بالدواء أعراض: حمى، ألم عضلي، ألم مفصلي، التهاب أنف، التهاب ملتحمة، عقد جلدية مؤلمة وحاكة، وخسارة وزن.

لتعويض تراجع الاستجابة القشرية الكظرية بعد المعالجة طويلة الأمد بالستيروئيدات القشرية يجب رفع جرعة الستيروئيدات القشرية مؤقتاً لدى حدوث أي مرض أو إصابة مزامنة أو إجراء عملية جراحية، أما إذا كان المريض قد توقف منذ مدة قصيرة عن تناول الستيروئيدات القشرية فلا بد عندها من إعادة استخدام الستيروئيدات القشرية ثانية وبشكل مؤقت، ولهذا يجب على أطباء التخدير التأكد من أن المريض يتعاطى (أو كان يتعاطى منذ مدة قريبة) ستيروئيداً قشرياً لتفادي انخفاض ضغط الدم الحاد أثناء التخدير أو في الفترة التالية مباشرةً للعمل الجراحي.

يمكن تلخيص النظام العلاجي الملائم لإعاضة الستيروئيدات القشرية لدى المرضى الذين يأخذون جرعة يومية أعلى من 10 ملغ من البريدنيزولون عن طريق الفم أو ما يكافئها كما يلي:

- الجراحة الصغرى تحت التخدير العام: تعطى الجرعة الفموية المعتادة من الستيروئيد القشري صباح يوم العملية أو يعطى الهيدروكورتيزون بجرعة 25ـ50 ملغ (بشكل ملح سوكسينات الصوديوم) وريدياً عند بدء التخدير، وينصح بأخذ الجرعة الفموية المعتادة من الستيروئيد القشري بعد الجراحة.

- الجراحة المتوسطة إلى الكبرى: تعطى الجرعة الفموية المعتادة من الستيروئيد القشري صباح يوم العملية كما يعطى الهيدروكورتيزون عند بدء التخدير بجرعة 25ـ50 ملغ عن طريق الوريد ويتبع ذلك بإعطاء الهيدروكورتيزون بجرعة 25ـ50 ملغ 3 مرات/يوم بالحقن الوريدي لمدة 24 ساعة بعد العمليات المتوسطة ولمدة 48ـ72 ساعة بعد العمليات الكبرى، وينصح بإعطاء الجرعة المعتادة من الستيروئيد القشري المستخدمة قبل العملية عند التوقف عن حقن الهيدروكورتيزون.

• الإنتانات:

تزيد المعالجة طويلة الأمد بالستيروئيدات القشرية من استعداد المرضى لحدوث الإنتانات ومن مدى خطورة هذه الإنتانات. قد يكون المظهر السريري لهذه الإنتانات غير نموذجي، وقد تصل الإنتانات الخطرة مثل الإنتان الدموي والسل إلى مرحلة متقدمة قبل أن تصبح قابلة للتمييز، ويمكن لداء الأميبات وداء الأسطوانيات أن ينشط أيضاً أو يشتد جراء المعالجة الطويلة بالستيروئيدات القشرية، لذا يجب التأكد من عدم وجود إصابة بهذه الأمراض قبل بدء المعالجة لدى المرضى ذوي الخطورة العالية أو الأعراض الدالة على وجود الإصابة. قد تؤدي المعالجة بالستيروئيدات القشرية أيضاً إلى اشتداد الإصابات العينية الفطرية أو الفيروسية.

يجب تنبيه المرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية إلى خطر الإصابة بالحصبة، وإلى تجنب كل ما يعرض للإصابة ومراجعة الطبيب مباشرة فور الاشتباه بالعدوى، وقد يحتاج هؤلاء المرضى إلى الوقاية باستخدام الغلوبولين المناعي الطبيعي.

إن استخدام الستيروئيدات القشرية الفموية أو الحقنية لغايات علاجية غير المعالجة بالإعاضة يجعل المريض عرضة للإصابة الشديدة بالحماق ما لم يكن هناك إصابة سابقة، وتتمثل أعراض مداهمة المرض بذات رئة، والتهاب كبد، وتخثر داخل وعائي منتشر، ولا يعد الطفح بالضرورة علامة بارزة، ومن هنا كان من الضروري تقديم الغلوبولين المناعي للحماق النطاقي للمرضى غير الممنعين والمرضى المعرضين للإصابة بالحماق والذين يتلقون علاجاً بالستيروئيدات القشرية أو تلقوا الستيروئيدات القشرية خلال الأشهر الثلاثة السابقة، ويفضل إعطاء الغلوبولين المناعي للحماق النطاقي خلال 3 أيام من العلاج ويوصى بعدم تأخير إعطائه عن 10 أيام. إن إثبات الإصابة بالحماق يستدعي مراجعة الطبيب بصورة فورية، ويجب عندها عدم إيقاف المعالجة بالستيروئيدات القشرية بل على العكس قد يلزم زيادة الجرعة.

تجدر الإشارة إلى أن خطر الإصابة بالحماق الشديد يكون أقل عند استخدام الستيروئيدات القشرية الموضعية أو الإنشاقية أو الشرجية.

تختلف جرعة الستيروئيدات القشرية بشكل كبير باختلاف الأمراض والأشخاص المعالجين، فإذا كان استخدام الستيروئيدات القشرية يمكن أن يحفظ أو يطيل حياة المريض كما في التهاب الجلد التقشري، أو الفقاع، أو ابيضاض الدم الحاد، أو الرفض الحاد للغرس فقد يلزم عندها إعطاء جرعات عالية باعتبار أن مضاعفات المعالجة ستكون غالباً أقل خطورة من تأثيرات المرض نفسه، أما عندما تستخدم الستيروئيدات القشرية لفترة طويلة في معالجة الأمراض المزمنة فإن خطر المعالجة قد يصبح أكبر من الإعاقات الناتجة عن المرض، ويجب أن تكون جرعة الصيانة في هذه الحالة أصغر ما يمكن للتقليل من الآثار الجانبية للمعالجة.

يفيد التطبيق الموضعي للستيروئيدات القشرية في معالجة الإصابات الجلدية الالتهابية عند فشل الوسائل العلاجية الأقل خطورةً في تحقيق الاستجابة، ويوصى بتجنب استخدام الستيروئيدات القشرية أو استخدامها تحت إشراف الطبيب المختص في معالجة الصداف. (راجع قسم الستيروئيدات القشرية الموضعية)

تستخدم الستيروئيدات القشرية في معالجة التهاب القولون التقرحي وداء كرون إما موضعياً عن طريق الشرج أو جهازياً عن طريق الفم أو الوريد.

توصف الستيروئيدات القشرية في الحالات الحادة من فرط التحسس مثل الوذمة الوعائية في الطريق التنفسي العلوي والصدمة التأقية كأدوية مساعدة للمعالجة الإسعافية بالأدرينالين (الإبينفرين)، وقد تتطلب المعالجة في هذه الحالات المعالجة بالهيدروكورتيزون (ملح سوكسينات الصوديوم) بجرعة 100ـ300 ملغ حقناً وريدياً.

يفضل استخدام الستيروئيدات القشرية في حالات الربو بطريق الاستنشاق، وتكون المعالجة الجهازية وتقديم المعالجة الموسعة للقصبات ضرورية في الحالات الإسعافية لنوبات الربو الحادة. (راجع قسم موسعات القصبات ومضادات الالتهاب)

تستخدم الجرعات الوريدية العالية جداً من الستيروئيدات القشرية في تدبير الصدمة الإنتانية، غير أن إحدى الدراسات الحديثة التي استخدمت فيها جرعات عالية من سوكسينات صوديوم ميثيل بريدنيزولون لم تبدِ أي فعالية لاستخدام الدواء بل أظهرت حدوث معدلات أكبر من الوفيات لدى بعض المرضى الذين تناولوا جرعات عالية من الستيروئيدات القشرية.

إن الفعالية القشرية المعدنية للديكساميتازون والبيتاميتازون الضعيفة جداً ومدة تأثيرهما الطويلة تجعلهما ملائمين لكبت إفراز الموجهة القشرية corticotropin في فرط التنسج الكظري الخلقي congenital adrenal hyperplasia حيث تحدد الجرعة اعتماداً على الاستجابة وعلى نتيجة معايرة الأندروجينات الكظرية و17 هيدروكسي بروجسترون، وكبقية الستيروئيدات القشرية السكرية يكون تأثير هذه الأدوية المثبط لمحور الكظر ـ النخامى ـ الوطاء أطول وأكبر عندما تعطى في الليل، إذ تكون جرعة 1 ملغ من الديكساميتازون في الليل (حسب الوزن) كافية لدى معظم الأشخاص الطبيعيين لتثبيط إفراز الموجهة القشرية لمدة 24 ساعة وهذا هو أساس اختبار التثبيط الليلي للديكساميتازون في تشخيص متلازمة كوشينغ. من جهة أخرى يلائم استخدام البيتاميتازون والديكساميتازون في الحالات التي يجب فيها تجنب احتباس الماء كما في معالجة الوذمة المخية الرضحية حيث تعطى بجرعة 12ـ20 ملغ/يوم.

تفيد الستيروئيدات القشرية أيضاً في حالات الحمى الرثوية، والتهاب الكبد الناشط المزمن، والغرناوية sarcoidosis، وقد تؤدي أيضاً إلى الهدأة في فقر الدم الانحلالي المكتسب، وفي بعض حالات المتلازمة الكلوية (خاصة لدى الأطفال)، وفي فرفرية قلة الصفحيات.

يمكن للستيروئيدات القشرية أن تحسن من إنذار بعض الحالات الخطرة مثل الذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب الشريان الصدغي، والتهاب الشرايين المتعدد العقدي، فهي تكبت تأثيرات المرض وتزيل الأعراض ولكنها لا تعالج الحالة الأساسية (مع أنها قد تهدأ بشكل كامل). يبدأ العلاج عادةً في مثل هذه الحالات بجرعة عالية نسبياً مثل 40ـ60 ملغ/يوم من البريدنيزولون يتم بعدها إنقاص الجرعة إلى أخفض تركيز يؤمن السيطرة على المرض.

يعالج ألم العضلات الروماتيزمي polymyalgia rheumatica أيضاً بالستيروئيدات القشرية، وتبلغ الجرعة البدئية الاعتيادية من البريدنيزولون في هذه الحالة 10ـ15 ملغ/يوم، وتستمر المعالجة بالجرعات المذكورة حتى هدأة المرض، ومن ثم تنقص الجرعات بصورة تدريجية حتى الوصول إلى جرعة صيانة يومية تتراوح بين 7.5ـ10 ملغ، ويكون النكس شائعاً إذا تم إيقاف المعالجة قبل أوانها. تتطلب العديد من الحالات استمرار المعالجة لمدة لا تقل عن عامين وقد يكون من الضروري متابعة المعالجة بصورة مديدة وبجرعات منخفضة.

لا يسمح باستخدام الستيروئيدات القشرية لمدة طويلة في علاج التهاب الفقار المقسِّط ankylosing spondilitis، وقد تستلزم بعض الحالات النادرة إعطاء الجرعات بشكل دفعات، ويفيد ذلك في الحالات شديدة النشاط غير المستجيبة للمعالجة التقليدية.

يمكن الاستفادة من الفعالية القشرية المعدنية للستيروئيدات القشرية في معالجة انخفاض ضغط الدم الوضعي في الاعتلال العصبي المستقل.

تختلف الستيروئيدات القشرية في قدرتها على اختراق المشيمة، إذ يمكن للبيتاميتازون والديكساميتازون عبور المشيمة مباشرةً بينما يبطل فعل البريدنيزولون بنسبة 88 عندما يعبر المشيمة.

عندما تتكرر المعالجة بالستيروئيدات القشرية خلال الحمل أو تستخدم بشكل مديد تزداد خطورة تأخر النمو داخل الرحم، ولا يوجد أي دليل على تأخر النمو داخل الرحم بعد المعالجة قصيرة الأمد (مثل المعالجة الوقائية لمتلازمة ضيق التنفس لدى حديثي الولادة)، ولا يوجد دليل مقنع على أن الستيروئيدات القشرية الجهازية تزيد نسبة وقوع التشوهات الخلقية مثل فلج الحنك أو الشفة.

إن الكبت الكظري الحاصل لدى حديثي الولادة عقب التعاطي الحقني للستيروئيدات القشرية سرعان ما يزول بعد الولادة ونادراً ما يكون ذا أهمية سريرية.

يفرز البريدنيزولون بكميات قليلة في حليب الأم، والجرعات التي تصل حتى 40 ملغ/يوم لا تسبب تأثيرات جهازية عند الرضع، ولكن يجب مراقبة الرضع خوفاً من حدوث تثبيط كظري إذا تناولت الأم جرعات أكبر.

تفضل المعالجة الموضعية باستخدام الكريمات أو الحقن داخل المفصلية أو الأشكال الإنشاقية أو القطرات العينية أو الرحضات على المعالجة الجهازية كلما كان التطبيق الموضعي ممكناً.

يكون تأثير الستيروئيدات القشرية الكابت لإفراز الكورتيزول في حده الأدنى عندما تعطى هذه الأدوية في الصباح بجرعة مفردة، ويمكن إنقاص هذا التأثير بصورة إضافية بإعطاء جرعة الستيروئيد القشري المخصصة ليومين متتاليين دفعة واحدة يوماً بيوم، إلا أن هذه الطريقة في الإعطاء لم تكن فعالة جداً في معالجة الربو. يمكن إنقاص الكبت الكظري النخامي أيضاً باتباع دورات علاجية قصيرة متقطعة، ويمكن في بعض الحالات إنقاص جرعة الستيروئيدات القشرية بإضافة جرعة صغيرة من دواء كابت للمناعة.

يوصى بإيقاف المعالجة بالستيروئيدات القشرية بصورة تدريجية وذلك في الحالات التي لا يحتمل فيها نكس المرض و:

- إذا تلقى المريض منذ فترة قريبة دورات علاجية متكررة (خاصةً إذا أخذت لأكثر من 3 أسابيع).

- إذا تلقى المريض دورة علاجية قصيرة خلال سنة من إيقاف المعالجة طويلة الأمد.

- لدى وجود أسباب أخرى محتملة للكبت الكظري.

- إذا تلقى المريض جرعة من البريدنيزولون أكبر من 40 ملغ/يوم (أو ما يكافئها).

- إذا تلقى المريض جرعات متكررة في المساء.

- إذا تلقى المريض علاجاً لأكثر من 3 أسابيع.

يمكن إيقاف المعالجة الجهازية بالستيروئيدات القشرية بصورة مفاجئة لدى المرضى الذين لا يحتمل نكس الحالة لديهم والذين تلقوا المعالجة لمدة 3 أسابيع أو أقل والذين لم يشملوا في المجموعات المذكورة أعلاه.

خلال إيقاف المعالجة بالستيروئيدات القشرية يمكن إنقاص الجرعة بسرعة إلى الجرعات الفيزيولوجية (المعادلة لجرعة يومية من البريدنيزولون قدرها 7.5 ملغ) ثم إنقاصها بصورة أبطأ، وقد يلزم إعادة تقييم حالة المريض خلال سحب الدواء للتأكد من عدم حدوث نكس.