أدوية الجملة القلبية الوعائية (أدوية الفشل القلبي واضطراب النظم)

توجيهات

الفشل القلبي:

تهدف معالجة فشل القلب المزمن إلى تخفيف الأعراض، وتحسين تحمل الجهد، والحد من حدوث الاشتدادات الحادة، وخفض معدل الوفيات، وغالباً ما يحقق إعطاء مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعات كافية مع المدرات الأهداف المذكورة، أما الديجوكسين فهو يحسن الأعراض وتحمل الجهد، وينقص الاستشفاءات الناتجة عن الاشتدادات الحادة، ولكنه لا ينقص من معدل الوفيات.

 

 

أدوية فشل القلب الاحتقاني:

1 - الغليكوزيدات القلبية cardiac glycosides:

تعمل الغليكوزيدات القلبية على زيادة قوة تقلص العضلة القلبية وإنقاص الناقلية في العقدة الأذينية البطينية، ويعد الديجوكسين digoxin أكثر هذه الأدوية استخداماً.

يتمتع الديجوكسين بعمر نصفي طويل لذا يجب إعطاء جرعات الصيانة منه مرة واحدة/يوم فقط (يمكن تجزئة الجرعات العالية لتجنب حدوث الغثيان).

تعد الوظيفة الكلوية العامل الأكثر أهمية في تحديد جرعة الديجوكسين، ويعتمد ظهور التأثيرات غير المرغوبة للغليكوزيدات القلبية على عاملين هما: تركيز الدواء في البلاسما، وحساسية العضلة القلبية أو الجملة الناقلة والتي غالباً ما تزداد في المرض القلبي، لذا فإن التركيز البلاسمي لوحده لا يشير بشكل موثوق إلى حدوث السمية، مع ذلك فإن احتمال حدوث هذه السمية غالباً ما يتزايد عند الوصول إلى تراكيز بلاسمية تتراوح بين 1.5ـ3 مكغ/لتر من الديجوكسين.

يجب أن تولى عناية خاصة لدى وصف الغليكوزيدات القلبية للمرضى المسنين لأنهم معرضون بشكل خاص للتسمم بالديجيتال.

ليس من الضروري مراقبة التركيز البلاسمي من الديجوكسين بشكل منتظم خلال المعالجة الصيانية إلا في حال ظهور بعض المشاكل لدى المريض.

يجب توخي الحذر لتجنب تدني سوية بوتاسيوم الدم لدى استعمال المدرات مع الغليكوزيدات القلبية، إذ يؤهب ذلك لحدوث سمية بالديجيتال، ويتم تدبير انخفاض بوتاسيوم الدم بإعطاء مدر حافظ للبوتاسيوم أو إعطاء إضافات من البوتاسيوم أو أطعمة غنية بالبوتاسيوم عند الضرورة.

تتم معالجة السمية بالديجيتال عادةً بإيقاف تناول الديجوكسين وتصحيح نقص البوتاسيوم إذا لزم الأمر، أما المظاهر الشديدة فتحتاج لتدابير عاجلة متخصصة. ويمكن تدبير فرط الجرعة المهدد للحياة بإعطاء أضداد نوعية للديجوكسين.

استعمال الغليكوزيدات القلبية لدى الأطفال: تحدد جرعة الغليكوزيد القلبي لدى الأطفال اعتماداً على وزن الجسم، ويستعمل الديجوكسين عادة بجرعة أعلى نسبياً من جرعة البالغين.

 

 

2 - مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين angiotensin converting enzyme inhibitors:

تقوم مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE بتحسين معالم الحركية الدموية التي تنحرف عن قيمها في فشل القلب الاحتقاني من خلال تثبيط تشكل الأنجيوتنسين II الذي يعد مقبضاً وعائياً شديد التأثير.

تقوم هذه الأدوية بخفض المقاومة الشريانية الجهازية من خلال توسيع الأوعية وهذا ما يقود إلى إنقاص الحمولة اللاحقة afterload، كما تزيد من النتاج القلبي ومناسب عمل الضربة وحجم الضربة، في حين أنها لا تؤثر في المعدل القلبي. من جهة أخرى تنقص مثبطات ACE المقاومة الوعائية الكلوية وهذا ما يحسن الجريان الدموي الكلوي ويقود إلى زيادة إطراح الصوديوم، كما أن إزالة تأثير الأنجيوتنسين II المحرض لإفراز الألدوستيرون يعزز التأثير المدر للصوديوم، مما يؤدي إلى خسارة كمية كبيرة من سوائل الجسم وهذا ما يساعد في إنقاص العائد الوريدي وبالتالي إنقاص الحمولة السابقة preload، ويدعم التأثير الأخير قدرة هذه الأدوية على زيادة السعة الوريدية من خلال توسيع الأوردة.

تتمتع مثبطات ACE بدور هام في كل درجات الفشل القلبي، ويوصى عادةً باستعمالها في خلل وظيفة البطين الأيسر اللاأعراضي أو في قصور القلب الأعراضي، وتشارك هذه الأدوية عادةً مع المدرات.

يجب إيقاف تناول إضافات البوتاسيوم وإيقاف استعمال المدرات البولية الحافظة للبوتاسيوم قبل البدء بتناول مثبطات ACE بسبب خطورة حدوث فرط بوتاسيوم الدم، مع ذلك قد تفيد الجرعات المنخفضة من السبيرونولاكتون في الحالات الشديدة من فشل القلب ويمكن استعمالها مع مثبط ACE شريطة أن يكون بوتاسيوم الدم مراقباً بعناية.

قد يحدث انخفاض شديد في ضغط الدم عند تناول الجرعة الأولى من مثبطات ACE إذا ما تم إعطاؤها لمرضى الفشل القلبي الخاضعين مسبقاً للمعالجة بجرعات عالية من مدرات العروة (مثلاً الفوروسيميد furosemide بجرعة 80 ملغ/يوم أو أكثر)، وقد يؤدي السحب المؤقت لمدر العروة إلى إنقاص الخطورة، لكنه قد يسبب وذمة رئوية ارتدادية شديدة، لذا يجب أن تبدأ المعالجة بمثبطات ACE لدى المرضى الذين يستعملون جرعات عالية من مدرات العروة تحت المراقبة.

يمكن أن تبدأ المعالجة بمثبطات ACE خارج المشفى لدى المرضى الذين يتلقون جرعة منخفضة من المدر أو المرضى غير المعرضين لخطر حدوث انخفاض شديد في ضغط الدم، مع ذلك يبقى الحذر مطلوباً ويجب أن تبدأ المعالجة بإعطاء جرعة منخفضة جداً من مثبطات ACE.

 

 

3 - حاصرات بيتا beta blockers:

اعتبرت هذه الأدوية محظورة الاستخدام لدى مرضى فشل القلب الاحتقاني إلى أن برزت بعض الأدلة التي تقترح أن بعض أفراد هذه الزمرة قد يفيد في ضبط اضطراب النظم ومنع حدوث الإقفار، فالبيزوبرولول bisoprolol - وهو حاصر انتقائي لمستقبلات بيتا القلبية - أحدث تراجعاً في الوفيات المفاجئة والاستشفاءات العائدة للفشل القلبي الانقباضي الأعراضي المستقر (المرضى من الصفين III، IV حسب الجمعية الأمريكية لأمراض القلب NYHA)، ويقوم الكارفيديلول carvedilol – وهو حاصر بيتا موسع للأوعية ذي تأثير غير انتقائي على العضلة القلبية - بتحسين حجم الجزء البطيني المقذوف، ويؤخر ترقي المرض في الفشل القلبي المزمن الخفيف إلى الشديد، كما أن الأشكال معدلة التحرر من الميتوبرولول metoprolol تنقص الوفيات لدى المرضى الانتقائيين المصابين بفشل قلبي مستقر (استطباب غير مرخص).

يجب أن تبدأ المعالجة بحاصرات بيتا تحت إشراف الطبيب بجرعات منخفضة جداً وتضبط ببطء شديد على مدى عدة أسابيع أو أشهر.

تقوم حاصرات بيتا بإبطاء القلب وقد تثبط العضلة القلبية، لذا يجب عدم إعطائها لمرضى الحصار القلبي من الدرجة الثانية أو الثالثة ويجب تجنب استخدامها لدى مرضى الفشل القلبي غير المستقر المترقي، ويجب توخي الحذر لدى بدء المعالجة بها لدى المرضى المصابين بفشل قلبي مستقر.

 

 

4 - المدرات diuretics:

يجب استخدام المدرات التيازيدية thiazide diuretics أو مدرات العروة loop diuretics لدى مرضى الفشل القلبي الذين يعانون من حمولة مفرطة من السوائل، ويجب إيقاف تناول الملح والسوائل لدى هؤلاء المرضى عند الضرورة، وقد تفيد المدرات التيازيدية لدى مرضى الفشل القلبي الخفيف ذوي الوظيفة الكلوية الجيدة، إلا أنها غير فعالة لدى المرضى ذوي الوظيفة الكلوية الضعيفة (تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل/دقيقة)، ويفضل في هذه الحالة استعمال مدرات العروة.

إذا لم يكن الإدرار الناتج عن استخدام مدر واحد كافياً يمكن تجريب المشاركة بين أحد مدرات العروة وأحد المدرات التيازيدية.

يمكن استعمال السبيرونولاكتون spironolactone لدى مرضى الفشل القلبي الشديد المعالجين مسبقاً بالمدرات ومثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين، وقد أبدت الجرعات المنخفضة من السبيرونولاكتون (25 ملغ/يوم) تراجعاً في الأعراض ونسبة الوفيات لدى هؤلاء المرضى.

يجدر التنبيه إلى ضرورة المراقبة الدقيقة للكرياتينين والبوتاسيوم في المصل لدى حدوث أي تغيير في المعالجة أو الوضع السريري للمريض.

 

 

5 - النترات nitrates:

تنقص النترات الحمولة السابقة والحمولة اللاحقة ويمكن أن تستخدم كأدوية مساعدة مع الغليكوزيدات القلبية والمدرات في معالجة فشل القلب الاحتقاني.

 

 

اضطرابات النظم:

يتطلب تدبير اضطرابات النظم تشخيصاً دقيقاً لنمط الاضطراب، ويكون من الضروري لذلك تخطيط كهربية العضلة القلبية، وتتطلب الأسباب الكامنة وراء اضطراب النظم (مثل فشل القلب) معالجة ملائمة.

 

 

• الضربات المنتبذة ectopic beats:

إذا كانت الضربات المنتبذة تلقائية وكان القلب سوياً فإن الحالة نادراً ما تتطلب المعالجة، أما إذا سببت هذه الضربات بعض المشاكل للمريض يمكن استعمال حاصرات بيتا، حيث تكون هذه الأدوية أكثر أماناً من الأدوية المثبطة الأخرى.

 

 

• الرجفان الأذيني atrial fibrillation:

يمكن السيطرة على المعدل البطيني في حالة الراحة باستعمال الديجوكسين digoxin، وإذا لم تتحقق سيطرة مناسبة على الحالة خلال الراحة أو الجهد يمكن إضافة حاصرات بيتا أو الفيراباميل verapamil، ويجب أن تولى عناية خاصة بالمريض في حال حدوث تراجع في الوظيفة البطينية.

يمكن اللجوء إلى أدوية من زمر أخرى في بعض الحالات، فيمكن مثلاً استخدام مانعات التخثر بصورة خاصة في الأمراض الصمامية أو أمراض العضلة القلبية، ولدى المرضى المسنين، ولكن يجب تقييم الفائدة المرجوة من المعالجة في مقابل الأخطار المتوقعة بشكل دقيق لدى المرضى المتقدمين جداً في السن، وقد لا يكون هناك حاجة لاستعمال هذه الأدوية لدى المرضى الأصغر سناً المصابين بالرجفان الأذيني في غياب المرض القلبي.

يعد الأسبرين أقل فعالية من الوارفارين في الوقاية من الصمات لكنه قد يكون مناسباً في حال عدم وجود عوامل خطورة أخرى تؤدي إلى حدوث سكتة، وهو يعطى بجرعات تتراوح بين 75ـ300 ملغ/يوم.

 

 

• الرفرفة الأذينية atrial flutter:

يمكن السيطرة على المعدل البطيني في حالة الراحة باستعمال الديجوكسين، ويمكن العودة إلى النظم الجيبي بإحداث صدمة كهربائية مزامنة بالتيار المباشر.

يمكن استخدام الأميودارون amiodarone كدواء بديل للعودة إلى النظم الجيبي، ويمكن استخدام السوتالول sotalol أو الأميودارون للمحافظة عليه.

إذا استمر اضطراب النظم لفترة طويلة يجب أن يعالج المريض بمانعات التخثر قبل اللجوء إلى تقويم نظم القلب بالصدمة الكهربائية لتجنب حدوث الانصمام الوعائي.

 

 

• تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي paroxysmal supraventricular tachycardia:

يمكن أن تختفي هذه الحالة تلقائياً لدى معظم المرضى، ويمكن العودة إلى النظم الجيبي بتحريض منعكس العصب المبهم بإجراء المناورات التنفسية، وإجلاس المريض بوضعية القرفصاء بشكل فوري، أو بالضغط على إحدى الجيوب السباتية، ويجب أن يقتصر الإجراء الأخير على المرضى المراقبين لأنه قد يكون خطيراً في حالات الإقفار الحديثة، أو التسمم بالديجيتال، أو لدى الكهول.

يعد الأدينوزين adenosine المقدّم وريدياً الخيار العلاجي في حال فشل تنبيه العصب المبهم، ويفيد إعطاء الفيراباميل وريدياً لدى المرضى غير المصابين بأمراض صمامية أو عضلية قلبية، ولكن لا يجوز استعماله مطلقاً أثناء المعالجة بحاصرات بيتا، وتؤمن الصدمة الكهربائية المزامنة بالتيار المباشر تحسناً سريعاً في اضطرابات النظم ذات التحمل الضعيف.

عندما يترافق تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي مع الحصار القلبي يجب الوضع في الحسبان حدوث تسمم بالديجيتال، وتتم معالجة هذا التسمم بإيقاف الغليكوزيد القلبي وإعطاء كميات إضافية من البوتاسيوم، وقد يفيد إعطاء حاصرات بيتا وريدياً، ويمكن إعطاء الضد النوعي للديجوكسين إذا كانت السمية مهددة للحياة.

 

 

• اضطرابات النظم التالية لاحتشاء العضلة القلبية arrythmias after myocardial infarction:

يفضل عدم إعطاء مضادات اضطراب النظم في حالة تسرع القلب الانتيابي أو عند تسارع النبض بشكل غير منتظم إلا بعد إجراء تخطيط كهربية القلب.

يجب معالجة بطء القلب خاصةً إذا ترافق مع هبوط ضغط باستعمال كبريتات الأتروبين وريدياً بجرعة 0.3ـ1 ملغ، ويمكن تكرار الجرعة البدئية عند اللزوم إذا كانت فعالة.

 

 

• تسرع القلب البطيني ventricular tachycardia:

تفيد المعالجة الدوائية في تدبير تسرع القلب البطيني والوقاية من الهجمات المعاودة، وتبرز الحاجة إلى معالجة التسرع البطيني في المرحلة الحادة من احتشاء العضلة القلبية، غير أن احتمال حدوث هذا التسرع واضطرابات النظم الأخرى المهددة للحياة يتناقص بشكل كبير خلال الـ24 ساعة الأولى التالية للهجمة خاصة لدى المرضى غير المصابين بالفشل القلبي أو بالصدمة.

يعد الليدوكائين lidocaine الدواء المفضل في الحالات الإسعافية، ويفضل إعطاء الأدوية الأخرى تحت المراقبة الطبية.

يسبب التسرع البطيني الشديد وهطاً وعائياً شديداً ويجب معالجته بسرعة بالصدمة بالتيار المباشر.

يمثل انقلاب الذُرا torsades de pointes نمطاً خاصاً من تسرع القلب البطيني يميل للحدوث عندما تكون فترة QT طويلة، ويحرَّض عادةً بفعل الأدوية، أو بفعل بعض العوامل الأخرى: انخفاض بوتاسيوم الدم، وبطء القلب الشديد، والأهبة الوراثية.

تكون نُوب انقلاب الذرا محدودة ذاتياً، لكنها تعود للظهور بشكل متواتر، وقد تسبب ضعف وعي أو فقدان وعي، وقد يتطور اضطراب النظم إلى رجفان بطيني ما لم تتم السيطرة عليه. تكون كبريتات المغنيزيوم بالتسريب الوريدي فعالةً عادةً في هذه الحالات، ويمكن استعمال حاصرات بيتا (ما عدا السوتالول sotalol)، أو اللجوء إلى إنظام الأذينة أو البطين، أما أدوية اضطراب النظم (بما فيها الليدوكائين) فقد تطيل فترة QT وبالتالي تؤدي إلى ترقي الحالة.

 

 

أدوية اضطرابات النظم:

1 - الغليكوزيدات القلبية cardiac glycosides:

تفيد الغليكوزيدات القلبية في معالجة تسرع القلب فوق البطيني، وتعد الخيار العلاجي في ضبط الاستجابة البطينية في الرجفان الأذيني المستمر والرفرفة الأذينية، ويمكن في هذه الحالة تحديد الجرعة الثابتة من الغليكوزيد القلبي وفقاً لمعدل النظم البطيني في حالة الراحة والذي يجب ألا يقل عن 60 ضربة/دقيقة إلا في بعض الحالات الخاصة (كما في الاستخدام المزامن لحاصرات بيتا).

يمكن إعطاء الديجوكسين بالتسريب الوريدي البطيء عند الحاجة لضبط الحالة بشكل سريع مع ذلك قد يتطلب ظهور الاستجابة عدة ساعات، ولا ينصح بإعطاء الدواء بالحقن العضلي.

 

 

2 - الفيراباميل verapamil:

الفيراباميل فعال في علاج تسرع القلب فوق البطيني. يمكن أن تُتبع الجرعة البدئية من الدواء المقدمة بالطريق الوريدي بالمعالجة الفموية، ويجب في هذه الحالة الانتباه إلى خطر التداخل مع حاصرات بيتا (حدوث هبوط شديد في ضغط الدم، توقف الانقباض، وفشل القلب)، وإلى إمكانية حدوث هبوط ضغط عند استعمال جرعات عالية.

يجب تجنب استخدام الفيراباميل في الحالات التالية:

- في اضطرابات النظم التسرعية التي يكون فيها QRS المركب عريضاً إلا إذا ثبت أن هذه الاضطرابات من منشأ فوق بطيني.

- في الرجفان الأذيني مع وجود إثارة مسبقة (مثل متلازمة وولف-باركنسون-هوايت).

- لدى الأطفال المصابين باضطراب النظم دون استشارة الطبيب المختص، إذ يمكن للدواء أن يسرع حدوث اضطرابات النظم فوق البطينية في مرحلة الطفولة، ويترافق ذلك بعواقب خطيرة.

 

 

3 - الأميودارون amiodarone:

يستخدم الأميودارون في معالجة اضطرابات النظم خاصةً عندما تكون الأدوية الأخرى غير فعالة أو عند وجود ما يحظر استخدامها.

يمكن استخدام الأميودارون في تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي، والرجفان والرفرفة الأذينية والرجفان البطيني، ويجب أن تبدأ المعالجة به في المشفى أو تحت إشراف الطبيب المختص، ويمتاز بأنه لا يحدث تثبيطاً للعضلة القلبية (أو يكون التثبيط الناتج ضعيفاً).

يعطى الأميودارون إما فموياً أو بالتسريب الوريدي، ويمتاز الشكل الوريدي بسرعة تأثيره (خلافاً للشكل الفموي) ويمكن استعماله في الإنعاش القلبي الرئوي في حالات الرجفان البطيني أو تسرع القلب عديم النبض غير المستجيبة للمداخلات الأخرى.

يتميز الأميودارون بعمر نصفي طويل جداً (يمتد لعدة أسابيع)، لذا فهو يعطى بجرعة واحدة/يوم، ولكن يجب تجزئة الجرعات العالية من الدواء لأنها قد تسبب الغثيان.

يتطلب الوصول إلى تراكيز ثابتة من الدواء في البلاسما عدة أسابيع أو أشهر، لذلك يجب الانتباه إلى التداخلات الدوائية.

يتطور لدى أغلب المرضى المعالجين بالأميودارون ترسبات دقيقة في القرنية (قابلة للتراجع عند إيقاف المعالجة)، ونادراً ما تتداخل هذ الترسبات مع القدرة على الرؤية، ولكن يُخشى من انبهار السائق بأضواء السيارات عند القيادة ليلاً.

يوصى المرضى المعالجون بالأميودارون باستخدام الكريمات الشمسية الواقية واسعة الطيف لحماية الجلد من الأشعة المرئية والأشعة ما فوق البنفسجية طويلة الموجة بسبب إمكانية حدوث تفاعلات سمية ضوئية لدى هؤلاء المرضى.

يحتوي الأميودارون على اليود ويمكن أن يسبب اضطرابات في وظيفة الدرق (قصور درقية أو فرط درقية)، ولا يمكن الاعتماد على الفحص السريري بمفرده لتحديد ذلك، بل لا بد من إجراء فحوص مخبرية قبل المعالجة وكل 6 أشهر خلالها، وتتضمن هذه الفحوص معايرة كل من التري إيودوثيرونين tri-iodothyronine (مT3) والثيروكسين thyroxine (مT4) والهرمون المحرض للدرق thyroid stimulating hormone (مTSH )، ولا يكفي معايرة الثيروكسين لوحده لأنه قد يرتفع في غياب فرط نشاط الدرق. إن ارتفاع عيارات T3 وT4 مع وجود تراكيز منخفضة جداً أو غير قابلة للتحري من TSH يشير إلى تطور تسمم درقي، وقد تكون هذه الحالة معندة بشدة ويستوجب ظهورها إيقاف المعالجة بصورة مؤقتة على الأقل إلى أن تتم السيطرة على الحالة، أما قصور الدرقية فيمكن معالجته معالجةً معاوضة دون إيقاف المعالجة بالأميودارون.

إذا تطور سعال أو قصر تنفس لدى المريض المعالج بالأميودارون يجب الوضع بالحسبان دائماً إمكانية إصابته بالتهاب الرئة، وقد تشير الأعراض العصبية الحديثة إلى حدوث اعتلال عصبي محيطي.

يترافق استعمال الأميودارون بسمية كبدية، ويجب إيقاف المعالجة بالدواء إذا تطورت شذوذات شديدة في الوظيفة الكبدية أو علامات سريرية لمرض كبدي.

 

 

4 - حاصرات بيتا:

تمارس حاصرات بيتا دورها كأدوية مضادة لاضطرابات النظم من خلال تخفيف تأثيرات الجملة الودية على الناقلية والتلقائية في العضلة القلبية.

يمكن استعمال حاصرات بيتا بالمشاركة مع الديجوكسين لضبط الاستجابة البطينية في الرجفان الأذيني خاصة لدى مرضى الانسمام الدرقي، وتفيد هذه الأدوية أيضاً في معالجة تسرع القلب فوق البطيني، وتستخدم في السيطرة على حالات التسرع التي تعقب الاحتشاء القلبي.

يستخدم السوتالول sotalol ـ وهو حاصر بيتا غير انتقائي على العضلة القلبية ـ للوقاية من اضطرابات النظم فوق البطينية الانتيابية، كما أنه يكبت النبضات البطينية المنتبذة والتسرع البطيني غير المستمر، ويبدو أنه أكثر فعالية من الليدوكائين في إنهاء تسرع القلب البطيني التلقائي طويل الأمد العائد إلى إصابة تاجية أو اعتلال عضلي قلبي.

قد يطيل السوتالول من زمن QT ويسبب أحياناً اضطرابات نظمية مهددة للحياة، ويجب توخي الحذر لتجنب انخفاض بوتاسيوم الدم لدى المرضى المعالجين به.