وصف الأدوية في المداواة اللبية Drugs

[dr.Ali]

تعود D الثالثة إلى الأدوية . و ستغطى ثلاثة أجزاء رئيسية في هذا القسم و هي خطة مرنة لوصف الدواء ، استخدام المخدرات الموضعية ذات التأثير المديد و وصف الستيروئيدات.

المسكنات
قد تطور البروتوكول المرن لوصف المسكنات. الهدف الشامل لهذا البروتوكول هو الحصول على التسكين الأعظمي مع أقل ما يمكن من الآثار الجانبية. لذلك خطة تدبير الألم المرنة تنتقي المسكن المناسب بالاعتماد على التاريخ الطبي للمريض، مستوى الألم و وجود عوامل تنذر بحدوث الألم التالي للمعالجة. بالرغم من أن العديد من الدراسات الأولية الدوائية السريرية قد قيمت المسكنات في معالجة الألم السني يجب معرفة أن معظم هذه الدراسات قد خضعت لنماذج سريرية للألم الالتهابي الحاد الناجم عن الرض الجراحي. الالتهاب الناتج عن الجراحة يتوسطها بشكل كبير تحرر غيكوسانوئيد كالبروستاسيكلين و البروستاغلاندين E2 و وسائط التهابية أخرى كالبرادكنين . بالمقابل يترافق الألم اللبي و الرباطي مع التهاب مزمن يتميز بوجود المنتجات الجرثومية، دخول الخلايا المناعية مع تنشيط شبكة السيتوكين و وسائط التهابية أخرى . هذه الاعتبارات تدعم أن تركيب و تركيز الوسائط الالتهابية المفعلة و حساسية المستقبلات تختلف بين هذين النموذجين من الألم الفموي الوجهي. و الأكثر من ذلك فإن إزمان التهاب اللب يسمح بتبرعم المستقبلات العصبية النهائية . لذا فان التشريح المحيطي لنظام الألم يتغير أثناء التهاب اللب لذا فإنه من المحتمل أن تختلف فعالية المسكنات بين الألم الجراحي و الألم اللبي. هذه المراجعة ستركز على التجارب السريرية للألم اللبي و التجارب السريرية على الألم الناتج عن الجراحة فقط.
تعتبر المسكنات الغير مورفينية من الأدوية الرئيسية لتدبير الألم اللبي و هذه المسكنات تضم كل من مضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية و الأسيتوأمينوفين. وصفت هذه الدراسات الحديثة أن هذه الأدوية تعمل تسكين و ذلك بتأثيرها على كل من النسج الملتهبة المحيطية و المناطق المركزية من الدماغ و النخاع الشوكي. و قد لوحظ أن NSAIDs فعالة جداص في السيطرة على الألم الناتج عن المنطقة الملتهبة سواء كان رض جراحي أو ألم لبي أو رباطي. كما بينت الدراسات أن الايبوبروفن 400mg ، كيتوبروفن 50mg ، فلوربروفن100mg و كيتيرولاك 30-60mg جميعها تسكن الألم بشكل ملحوظ مقارنة مع حبوب الغفل. إن تفسير هذه الدراسات أنه من المهم معرفة أن المعالجة اللبية لوحدها (كاستئصال اللب ) ذات تأثير رئيسي في تخفيف الألم بغض النظر عن المعالجة الصيدلانية . هذا النقص في الألم التالي للمعالجة بالمشاركة مع المستويات المتنوعة للألم قبل المعالجة يقلل من القوة الإحصائية للتجارب السريرية اللبية لتحديد مدى فعالية المسكنات مع الوقت أو في كل مجموعات المرضى. هذه المحددات مشكلة في الدراسات السريرية المفسرة للألم بشكل عام ، و يمكن أن يفسر هذا لماذا فشلت بعض التجارب السريرية اللبية في تحديد المعالجة المسكنة أو تحديدها فقط عند المرضى ذوي الألم المتوسط و الشديد التالي للمعالجة . بالرغم من توفر العديد من NSAIDs في الأسواق فإن القليل من الدراسات التي قارنت بين دواء NSAIDs مع آخر في فعاليته التسكينية و الآثار الجانبية. ففي دراسة بعد المعالجة اللبية كان الإيبوبروفن 400mg مثل الكيتوبروفن 50mg خلال مدة التجربة و أكثر من حبوب الغفل . الإيبوبروفن بشكل عام يعتبر العنصر الرئيسي لـNSAIDs و ذو فعالية مثبتة و خواص آمنة. كما أنها أكثر فعالية من الأدوية المركبة من الأسيتوأمينوفين-أوبيد التقليدية كالأسيتوأمينوفين 650mg مع كودائين 60mg.
من الواجب معرفة أن NSAIDs شرهة بشكل كبير نسبياً لبروتينات البلاسما و التي تؤدي إلى توزعها إلى النسج الملتهبة من خلال التوسع الوعائي الموضعي و النضح البلازمي . لذلك فإن NSAIDs تتوزع بشكل جيد ضمن النسيج اللبي الملتهب بالمقارنة مع اللب السني الشاهد. وهذا ما يفسر فعالية NSAIDs بالمقارنة مع أنواع المسكنات الأخرى. تصف دراسة حديثة أن هناك شكلين من السيكلوأكسيجيناز يختلفان في الانتشار النسيجي و الآثار الجانبية المحتملة . مثبط السيكلوأكسيجيناز 2 الانتقائي مثل rofecoxib يؤدي إلى تسكين ملحوظ في الألم الناتج عن الجراحة و لكنه لم يكن أفضل من الإيبوبروفن 400mg . الأكثر من ذلك بقية مثبطات السيكلواكسيجيناز2 مثل celecoxib لم يسمح باستخدامه بعد من قبل FDA لمعالجة الألم اللبي الالتهابي الحاد. مثبطات COX2 يمكن أن يكون لها فعالية مسكنة للألم في حالات الألم اللبي لأن خميرة COX2 ترتفع في اللب السني الملتهب مقارنة مه اللب السليم . على أية حال هناك بعض القلق من أن مثبطات COX2 يمكن أن تسبب بعض التخريش المعدي المعوي عند المرضى ذوي الحساسية لذا تعطى هذه الأدوية بحذر.
يجب على الأخصائي أن يكون على علم بالآثار الجانبية المتعددة لمضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية و يجب أن يعي أن الأسيتوأمينوفين لوحده أو مع مشتق مورفيني يمكن أن يمثل بديل لهؤلاء المرضى الذين لا يستطيعون تناول مضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية .
يعتمد اختيار المسكن المناسب بشكل جزئي على قاعدة ملحوظة والتي تشير إلى أن الأدوية المركبة المحتوية على العناصر الغير مورفينية غالباً ما تمنح تسكين أكبر مع آثار جانبياً أقل من تلك المركبات الحاوية على المورفين opioid . يعتمد هذا على نتائج دراسات قيمت كل من مركبات أسيتوأمينوفين-كودائين (مثلاً، فعالية قرصين من تيلينول 111 و مشاركة إيبوبروفن 200mg-هيدروكودون 7.5mg ] الفيكوبروفن[ ). بهذا يمكن للتسكين أن يكون أعظمي مع آثار جانبية أقل باستخدام إستراتيجية وصف جرعة عظمى بدئية من المسكنات الغيرمورفينية.
توجد اعتبارات هامة لجرعة الأدوية dose-responseالغير مورفينية كالإيبوبروفن أو الأسيتوأمينوفين، لأنها تملك سقف في استجابة الجرعة. بذلك بعد تناول الجرعة الفعالة الأعظمية فإن كمية إضافية من نفس الدواء لن تعطي فائدة في التسكين بشكل متناسب. هذه النقطة الأخيرة ذات تطبيقات سريرية. يجب أن يسأل المريض ذو الألم اللبي دائماً عن مقدار الألم الذي يعاني منه (مثلاً ، بالإشارة إلى تدرج من1إلى 10 ) و عن تاريخه الحديث لاستخدام المسكن ( نوع المسكن ، الجرعة الإجمالية ، و وقت تناول آخر جرعة). سترشد هذه العوامل إلى الاختيار المناسب للمعالجة المسكنة .

[dr.Ali]

فيما يلي نموذج مبسط لخطة مرنة لوصف المسكنات. هذه الخطة مقسمة إلى عامودين، للمرضى الذين يمكنهم تناول أدوية الالتهاب الغير ستيروئيدية و للمرضى الذين لا يستطيعون ذلك ( مثل ذوي القرحات الفعالة ، التهاب الكولون القرحي، أو الربو أو هؤلاء ذوي ردود الفعل التحسسية تجاه مركبات معينة ). يقسم كل عامود بعد ذلك إلى ثلاثة تصنيفات رئيسية لاستطبابات المسكن بالاعتماد على مستوى الألم أو تقييم الطبيب للعوامل المؤهبة لحدوث الألم التالي للمعالجة.

إن الإستراتيجية بشكل عام هي الحصول على التسكين الأفضل باستخدام الأدوية الغير مورفينية ثم إضافة الأدوية مورفينية عند الحاجة لسيطرة إضافية على لألم. يمكن هذا الإجراء من الحصول على تسكين أعظمي مع أقل ما يمكن من الآثار الجانبية.
عادةً ما تكون NSAIDs لوحدها كافية للمرضى الذين يستطيعون تحملها وذلك لأن حدوث الألم التالي للمعالجة قليل نسبياً( معظم المرضى لا يعانون من ألم أو ألم خفيف). بذلك يكون وصف NSAIDs مثل الإيبوبروفن 600mg كل 6 ساعات نموذجياً عند معظم المرضى . إذا كان المريض لا يستطيع تحمل NSAIDs فإن إعطاؤه 1000mg من الأسيتوأمينوفين .يعد مناسب للسيطرة على الألم التالي للمعالجة .
بشكل عام فإن الإستراتيجية المرنة لوصف المسكنات تمنح أفضل مشاركة للسيطرة على الألم مع أقل ما يمكن من الآثار الجانبية ، بالإضافة إلى ذلك فهي تقدم للطبيب طريقة منطقية لخطة تسكين مناسبة لاحتياجات المريض.
تعد المورفينات من المسكنات المستخدمة غالباً في الأسنان بالمشاركة مع الأسيتوأمينوفين، الأسبرين و الايبوبرفن. معظم المورفينات المتوفرة سريرياًتكون فعالة لمستقبل المورفين mu . بالرغم من قدرتها على تسكين الألم فإن استخدامها محدود بسبب آثارها الجانبية . للمخدرات آثار جانبية كالغثيان ،الإقياء ، الدوار، النعاس ، تثبيط التنفس ،إمساك و الاستخدام المزمن يترافق مع الاعتماد و الادمان .
يعد الكودائين غالباً النوع الرئيسي للمورفين المتوفر فموياً بالمشاركة مع الأدوية .وجدت بعض الدراسات المجراة على الألم الالتهابي الناتج عن الاجراءات الجراحية أن جرعة 60mg من الكودائين ذات تأثير مسكن أكثر من الغفل بالرغم من أنه غالباً ما يكون مسكن أقل من كل من 650mg أسبرين أو 600mg أسيتوأمينوفين

المخدرات الموضعية
عنصر مهم آخر في مراجعة D الثالثة في السيطرة على الألم (الأدوية) هو المخدرات الموضعية. تقدم المخدرات الموضعية سيطرة طويلة على الألم بعد المداخلة اللبية المعقدة. تعطي المخدرات الموضعية ذات التأثير المديد كالايتيدوكائين أو البابيفاكائين سيطرة طويلة على الألم لأكثر من 6أو 8 ساعات بعد الحقن. تعتبر المخدرات الموضعية مكون مهم في ال د الثالثة في نظام السيطرة على الألم، بعض الأطباء يتخوفون من التأثيرات الجانبية للمخدرات الموضعية ذات التأثير المديد والتي تضم مضادات الاستطباب لمرض القلبية. قيمت دراسات إضافية فعالية الحقنة الداعمة داخل العظم للمخدرات الموضعية عند المرضى ذوي الألم الناتج عن التهاب لب غير ردود. في دراست تمت على 48 مريض ذوي التهاب لب غير ردود في الأسنان السفلية أعطوا لحصار العصب السنخي السفلي 2% من الليدوكايين مع 1/100000 أدرينالين وكانت النتيجة أنه ناجح في 25% من حالات التخدير اللبي. وإن إعطاء بيوبيفاكيين 3% حقناً داخل العظم يزيد النجاح في التخدير إلى 80%. في دراسة موازية على 51 مريض ذوي التهاب لب غير ردود على الأسنان السفلية كان نجاح التخدير 19%. تشير هذه الدراسات بشكل إجمالي إلى أن الحقن ضمن العظم سواء كان 3% بيوبيفاكيين أو 2% ليدوكايين مع 1/100000 أدرينالين قد يحسن نجاح التخدير مرتين إلى ثلاث مرات عند مرضى التهاب اللب اللاردود.
زعمت العديد من الدراسات الحديثة أن التطبيق الموضعي للمورفينات المحيطية يمكن أن يكون إضافياً في معالجة الألم الناجم عن التهاب اللب الغير ردود، هذه الملاحظات يمكن أن تكون مفيدة سريرياً
قيمت التجارب السريرية فيما إذا كان الحقن ضمن الرباط للمورفينات مسكن وأشارت النتائج أنها قد حققت تسكين ملحوظ وكانت فعالة موضعياً في النسج الملتهبة.

[dr.Ali]

الستيروئيدات
تعتبر الستيروئيدات مثال آخر في D الثالثة في خطة السيطرة على الألم (الأدوية). بشكل عام فإن قرار استخدام دواء ما يعتمد على خطورته، فوائده، عوامل عند المريض و البدائل الصيدلانية. إن قرار وصف الستيروئيدات لا يكون بسيط عادة و ذلك لما لها من مخاطر تشمل تثبيط الوظيفة المناعية و شفاء الجروح. إن إعطاء جرعة وحيدة من الستيروئيدات تقلل من دوران الخلايا اللمفية و الخلايا وحيدة النواة لمدة 24 ساعة بدون أن تقلل من دوران العدلات أو استجابة الأجسام الضدية. الستيروئيدات أو بشكل أوسع الغليكوكورتيكوئيدات تشكل صنف إضافي من الأدوية التي تدخل في إنتاج و تحرر الوسائط التي تنبه المستقبلات الألمية . الغليكوكورتيكوئيدات من المعروف أنها تنقص الاستجابة للالتهاب من خلال تثبيط التوسع الوعائي ، هجرة المعتدلات ، البلعمة الخلوية و تثبيط تشكل حمض الأراشيدونيك في فوسفوليبيدات الغشاء الخلوي للمعتدلات و البالعات الكبيرة ، لذا فإن تعطيل طرق COXوليبوأكسيجيناز و بالتالي اصطناع البروستاغلانيدين و الليكوترين.
قيمت عدة دراسات سريرية فعالية الغليكوكورتيكوئيد في إنقاص الألم بعد المداخلة اللبية بعد الإعطاء العضلي و الفموي و داخل القناة . بشكل عام فإن الستيروئيد داخل القناة يظهر أن له تأثير أكبر في إنقاص الألم بعد المعالجة أو اشتداد الحالة عندما تستخدم في الحالات الحية .إن نقص الفعالية في الحالات المتموتة يمكن أن يكون بسبب سوء الامتصاص عند الإعطاء بهذا الطريق أو انتشار غير كافي لهذا الدواء إلى النسج الرباطية أو يعود لعوامل أخرى كتصميم التجربة أو الدراسة الاحصائية.
أشارت دراسات حديثة أن إعطاء الكورتيكوستيروئيد جهازياً ينقص الألم اللبي بعد المعالجة بالمقارنة مع الغفل وذلك عند إعطاؤه لمدة 8-24 ساعة.
هذه النقطة قد وضحت في الشكل (9-13) حيث أدى إعطاء ديكساميتازون 4mg عضلياً إلى تأثير ملحوظ خلال 4 ساعات وابتعد عن الغفل بعد 24 ساعة .
كما وصف سابقاً فإن نقص تأثير الدواء فيما بعد يمكن أن يكون سببه التأثيرات المسكنة للألم الناجم عن التحضير اللبي . لدعم هذه الفرضية فإن دراسة أخيرة قيمت تاثيرات الستيروئيدات عضلياً على الألم الناجم عن التهاب اللب غير المعالج و أكدت أن الستيروئيدات تحدث نقص ملحوظ في الألم اللبي خلال فترة 7 أيام و هكذا يمكن أن تؤدي الستيروئيدات إلى نقص الألم اللبي طويل الأمد عند مراقبة مرضى ليس لديهم معالجات لبية . و بشكل مثير للاهتمام فإن 95% من اللب السني المعالج بالستيروئيد و 81% من لب السن المعالج بالغفل يبقى حي بعد 7 أيام من المراقبة . هذه الدراسات تشير إلى أن الأدوية التي تثبط تحرر الوسائط الالتهابية على المستقبلات الألمية لها تأثير مسكن في معالجة الألم بسبب التهاب الأنسجة اللبية أو حول الجذرية.
وصفت التجارب السريرية المضبوطة للألم المتوسط و الشديد أن الستيروئيدات تعطي تسكين عند المرضى ذوي الألم اللبي بعد التداخلات الفموية ، داخل عضلية أو الإجراءات داخل الأقنية الجذرية. إن وصف الستيروئيدات لفترة قصيرة يمكن أن يكون له دور في تدبير الألم اللبي عند بعض المرضى الذين يستبعد حدوث الآثار الجانبية لديهم . على أية حال يجب موازنة هذه الفوائد مع الفعاليات المعروفة لأدوية أخرى بديلة (كـNSAIDs ) و العوامل الخاصة بكل حالة. لا توجد حقائق تدعم الاستخدام الوقائي للستيروئيدات لاستبعاد الزيادة في المستويات الشديدة للألم اللبي.

الصادات الحيوية
كما وصف سابقاً فإن التدبير الأفضل للألم ذو المنشاء السني هو بمشاركة طريقة استخدام كل من المعالجة الموضعية و المعالجة الصيدلانية. نظرية مشابهة تستخدم في التدبير المناسب للإنتان ذو المنشأ السني و تشمل كل من المعالجة الحاسمة( كتنضير القناة و غالباً الشق للتصريف)و المعالجة الصيدلانية (كالصادات الحيوية )عندما تكون مستطبة. الصادات الجهازية ليست بديلة عن المعالجة الموضعية المناسبة . بمعنى أن معظم الإنتانات اللبية يمكن أن تعالج بدون صادات حيوية. تدبر الوذمة و الألم بتنضير الفراغ اللبي و تصريف النسج الرخوة و الصلبة. المرضى الأصحاء الذين لا يعانون من أعراض و علامات جهازية للإنتان و إنما يعانون فقط من أعراض إلتهاب اللب ، أعراض التهاب ذروي ، أو وذمة موضعية لا يحتاجون للصادات الحيوية.
إن استخدام الصادات الحيوية وقائياً لمنع الألم التالي للمعالجة أو اشتداد الحالة بعد معالجة القناة الجذرية ليس فعال و غير مبرر منطقياً. حتى وإن كانت الصادات مساعدة فبسبب أن نسبة قليلة من مرضى اللبية يصابوا باشتداد الحالة فإن معدل الخطورة و الفائدة لا يدعم استخدامها بشكل روتيني. الاستخدام الوقائي للصادات يضع المرضى في خطر الآثار الجانبية. بالإضافة إلى أن هؤلاء المرضى سيكونون عرضة لنشوء عضويات دقيقة مقاومة و بالتالي إصابتهم بإنتان معند. أيضاً فإن الصادات الحيوية قد تكون غالية جداً.
وصف الصادات الحيوية الوقائية للمرضى المدنفين
المرضى المدنفين هم هؤلاء المرضى الذين لديهم خطر أكبر للإصابة بإنتان ثانوي في مكان بعيد بعد تجرثم الدم ويشملوا المرضى ذوي أمراض القلب الولادية أو الرثوية ، صمامات القلب الصنعية ، انسدال الدسام التاجي مع قصور ، التهاب شغاف انتاني سابق، شنط رئوي جهازي ، شنط شرياني وريدي، سكري غير مضبوط و نقص المناعة. مثل هؤلاء المرضى ذوي خطورة بسبب احتمال حدوث إنتان ثانوي لديهم بعد تجرثم الدم ؛ لذلك يجب أن يتلقوا نظام من الصادات الحيوية كما أوصت به جمعية أطباء القلب الأمريكية ، أو كما يحدده طبيب الصحة المسؤول عن هذا المريض. فالعمل الجماعي للمريض و طبيب الأسنان و طبيب الصحة يعطي معالجة كافية و كاملة . يبين الجدول -1 الأنظمة التي أوصت بها AHA .
فقد أوصت AHA بإعطاء الصادات الحيوية للوقاية من التهاب شغاف القلب عند القيام بتحضير القناة حتى الذروة و الجراحة اللبية و التخدير الرباطي. و بالرغم من أن حدوث تجرثم الدم قليل في الإجراءات القنوية الجذرية فإن تجرثم الدم العابر يمكن أن ينتج من إدخال الأدوات في القناة الجذرية . كما يجب الحذر عند تطبيق مشابك الحاجز المطاطي أو إجراء أي عمل يمكن أن يؤدي إلى النزف مع خطر تجرثم الدم. و ينصح باستخدام كلورهكسيدين أو البوفيدون اليودي أو جليسيرين يودي في العزل وتجفيف اللثة لمدة 5 دقائق مع غسل الميزاب اللثوي قبل إجراءات الجراحة . قد تم تحديث دليل الصادات الحيوية المعطاة وقائياً للمرضى. المرضى ذوي الخطورة هم ناقصي المناعة أو المثبطي المناعة ذوي المفصل الصنعي خلال السنتين السابقتين، و المرضى الذين حدث عندهم انتان مفصل سابق، مرضى نقص التغذية و الناعور.

جدول -1
American Heart Association Guidelines for Antibiotic Prophylaxis for Bacterial Endocarditis rophylactic Regimens for Dental, Oral, Respiratory Tract, or Esophageal procedures

[dr.Ali]

استخدام الصادات الحيوية في المعالجة
توصف الصادات الحيوية بالمشاركة مع المعالجة السنية اللبية المناسبة عند وجود أعراض جهازية أو إنتان معند أو منتشر . يعاني مريض الإنتان المنتشر من أعراض و علامات جهازية كالحرارة أعلى من 100 ْف أو أعلى من 38 ْ م ، إعياء، التهاب خلوي ، خراجات خطرة و ضزز سواء كانت هذه العلامات لوحدها أو مشتركة. تحت هذه الظروف تعطى الصادات الحيوية بالمشاركة مع التنضير و التصريف أو القلع إن كان مستطباً. كما يجب متابعة هؤلاء المرضى يومياً سواء كان شخصياً أو عبر الهاتف. فبعد معالجة مصدر الإنتان فإن المريض سيتحسن بشكل سريع عادةً . قد لا تؤثر الصادات الجهازية على الجراثيم المتواجدة في منظومة القناة الجذرية المؤوفة أو في الخراج الذروي و ذلك بسبب غياب الدوران الدموي الطبيعي . إن الاختيار المبدئي للصاد الحيوي يعتمد بشكل عام على العضويات الدقيقة المترافقة عادةً مع الإنتانات اللبية. على الطبيب أن يكون على علم تام بالدواء و إخبار المريض بفوائده و آثاره الجانبية و ما يمكن أن يحدث إن لم يتم تناول الجرعة المناسبة.
اختيار الصاد الحيوي المناسب
يجب إجراء اختبار التحسس قبل وصف الصاد الحيوي . و لسوء الحظ بسبب طبيعة الإنتانات اللبية الناتجة عن جراثيم متنوعة فإن اختبار التحسس قد يستغرق عدة أيام أو أسابيع للوصول إلى الصاد المناسب . لذلك يجب أن يكون الصاد الموصوف مبدئياً تجريبي.
يعتبر البنسلين VK هو الخيار الأول ؛ حيث انه ما يزال فعال ضد الجراثيم اللاهوائية المجبرة و المخيرة التي كثيراً ما تتواجد في الإنتانات اللبية متعددة الجراثيم. هناك جراثيم معندة على البنسيلين كاللاهوائيات porphyromonas, prevotella, peptostreptococes, fusopactruim, actynomyces و الجراثيم إجابية الغرام المخيرة كـstreptococcy, intrococcy .
البنسيلين رخيص الثمن و ذو سمية منخفضة و لكن 10% من الأشخاص لديهم حساسية من هذا الدواء . معظم ردود الفعل التحسسية تحدث عند المرضى الذين لا يوجد لديهم قصة سابقة للتحسس ؛ لكن من الواجب أخذ قصة دقيقة عن ردود الفعل الدوائية. عند أخذ قرار بوصف البنسلين يجب قياس مستواه في الدم.يعطى البنسلين بجرعة هجومية مقدارها 1000ملغ ثم 500ملغ كل 6 ساعات لمدة 7 أيام. تعطي الجرعة الهجومية مستوى علاجي ملائم و تساعد في منع تطور السلالات الجرثومية المقاومة. كما يجب إعطاء الدواء لمدة يومين أو ثلاثة بعد زوال علامات و أعراض الإنتان.
يجب ملاحظة تحسن واضح خلال 2إلى 3 أيام عند تنضير القناة اللبية و تصريف النسج الرخوة .
الأموكسيسيلين له طيف أوسع من البنسيلين VK حيث يؤثر على جراثيم لا توجد عادةً في الإنتانات اللبية . لذا فهو ينتقى للأنواع المعندة المتواجدة في الجهاز الهضمي.المريض ذو الإنتانات الخطرة أو ذو المناعة المنخفضة ينصح بوصف الأمكسيسيلين ذو الطيف الأوسع. يعطى بجرعة هجومية 1000ملغ ثم 500ملغ كل 8 ساعات لمدة أسبوع.
إن مشاركة الأموكسيسيلين مع الكلافونيك أسيد (أوجمنتين) يمكن أن يستطب إذا أثبتت الفحوصات وجود جراثيم منتجة للبيتالاكتماز أو إن كان الإنتان مهدد للحياة.
المترونيدازول قاتل للجراثيم و خاصة اللاهوائية المجبرة لكن ليس له تأثير على الهوائيات أو اللاهوائيات المخيرة . إن إضافة المترونيدازول مع البنسلين كمعالجة مشتركة مستطب إذا لم يتحسن المريض خلال 72 ساعة . يجب متابعة أخذ البنسلين لفعاليته تجاه الهوائيات أو اللاهوائيات المخيرة. عندما لا تتحسن حالة المريض , فإن التشخيص المبدئي عندها يجب مراجعته و إعطائه معالجة فعالة أكثر . الجرعة المنصوح بها للمترونيدازول هي 500 ملغ كل 6 ساعات لمدة 7 أيام . المرضى الذين يتناولون المترونيدازول يصبح لديهم عدم تحمل للكحول.
الكلينداميسين فعال ضد الجراثيم إيجابيات و سلبيات الغرام بما فيها اللاهوائيات المجبرة و المخيرة و هو بديل جيد للبنسلين لكنه غالي الثمن و يوصف للأشخاص المتحسسين من البنسلين . يتوزع في جميع أنحاء الجسم و يصل إلى تركيز في العظم يشابه لتركيزه في البلازما . المعالجة بالكلنداميسين تترافق بشكل نادر جدا مع إلتهاب الكولون الغشائي الكاذب . لكن الصادات المترافقة بالتهاب الكولون نعرف الآن بأنها تحدث بواسطة كل الصادات الحيوية ما عدا الأمينوغليكوزيدات .
الكلنداميسين , أمبيسلين – أموكسيسلين , السيفالوسبورينات كل منها يسبب ثلث حالات التهاب الكولون المترافق مع إعطاء الصاد الحيوي . جرعة البالغ الاعتيادية من الكلنداميسين هي 300 ملغ جرعة هجومية يتبعها 150 – 300 ملغ كل 6 ساعات لمدة 7 أيام .
الكلارتروميسين , الأزيترومايسين هي مكروليدات مثل الأريتروميسين مع بعض الميزات الإضافية عنه . حيث يمكن أن توصف للمرضى المتحسسين للبنسلين و استطباب قليل نسبيا للمعالجة بالصادات جهازياً. تحدث اضطرابات هضمية أقل و لها طيف جرثومي يشمل بعض الجراثيم اللاهوائية المترافقة مع الإنتانات اللبية . يمكن إعطاء الأريتروميسين على معدة فارغة أو ممتلئة بجرعة 250 – 500 ملغ كل 12 ساعة لمدة 7 أيام .يجب اعطاء الأزيتروميسين قبل الطعام بساعة أو بعده بساعة بجرعة هجومية 500 ملغ متبوعة بـ250 ملغ يوميا لمدة من 5 إلى 7 أيام . هذه المضادات الحيوية توقف استقلاب الوارفرين و هذا يمكن أن يؤدي إلى نزف خطير عند المرضى الذين يتناولون مميعات الدم . يجب تحذير المرضى الذين يستعملون مانعات الحمل الفموية بعد وصف الصادات الحيوية , بالرغم من أن الريفاميبين هو الصاد الوحيد الذي ثبت ترافقه مع نقص فعالية مانعات الحمل الفموية , فإن بعض التقارير أثبتت تورط صادات أخرى .
دور الجرثوم و معالجته
الصادات الحيوية على شكل غسول أو سمنتات مؤقتة ضمن القناة لها دور هام في المعالجة اللبية . مع تطور الطرق البيولوجية المجهرية ( علم الجراثيم ) فإن المعلومات العلمية اقترحت أن الأمراض لبية المنشأ يمكن أن تكون بدئية أو ثانوية . يجب على الأخصائي أن يفهم دور الجراثيم في امراضية هذه الأفات .
المهدئات
المعضلة الثالثة في المعالجة اللبية هي ضبط القلق . في دراسة إحصائية على مرضى أسنان أشارت إلى أن الإجراءات اللبية و الجراحة الفموية هي أكثر العمليات المقلقة , و العديد من المرضى صرحوا أنهم قلقين عند مواجهة موعد الزيارة السنية.
مثل ضبط الألم و الإنتان فإن ضبط القلق يجب أن يشمل تقنيات دوائية و غير دوائية . و العديد من تقنيات ضبط القلق اللادوائية تترواح ما بين تقنيات تدبير سلوكي إلى تشتيت الانتباه إلى التنويم المنغناطيسي قد قيمت عند مرضى اللبية .
هذه التقنيات تنقص من شدة الألم أو القلق أثناء المعالجة اللبية .
التقنيات الغير دوائية يجب إجراؤها مع التقنيات الدوائية لضبط القلق .
الطرق الدوائية لضبط القلق تشمل إعطاء الدواء فمويا أو إنشاقياً أو وريدياً , الهدف منه هو الطريقة الفموية و الإنشاقية . مزايا الطرق الفموية لإعطاء الدواء تشمل ضبط الفعالية , انقاص المراقبة و نقص حدوث إمراضيات خطرة.
فموياً
البنزوديازبات المستخدمة فمويا و بشكل فعال تشمل الديازبام و التريزولام . الديازبام ( الفاليوم ) ,يعطى بجرعة عند البالغ 5- 15 ملغ يمكن إعطاؤها لإنقاص القلق عند مرضى اللبية . التريزولام ( الهالسيوم ) (halciom ) بجرعة 0.25 ملغ فمويا أيضا فعال .سريع التأثير و ينقص القلق مقارنة مع جرعة وريدية من الديزبام مقدارها 19 ملغ على عكس الديزبام فإن التريزولام ليس له مستقبلات فعالة و يؤدي إلى صحو أسرع , المرضى لا يستطيعون القيادة لأنهم يمكن أن يعانوا من نقص وعي مؤقت ( العجز النفسي الحركي ) .
إن إعطاء التريزولام تحت اللسان يتجاوز الدوران البابي للدواء و يزيد التأثير الأعظمي المزيل للقلق , استطباب الإعطاء بهذه الطريقة هو عندما يكون الحصول على تأثير سريع مزيل للقلق مطلوب و مهم
يتوفر الديازبام على شكل حب , أو من أجل تأثير أسرع يمكن تحضيره على شكل سائل 5 ملغ / مل و يعطى قبل ساعة من الموعد .
انشاقيا:
الدواء المضاد للقلق الانشاقي الرئيسي هو أوكيسد النايتروس . بالرغم من أن أوكسيد النايتروس بتركيز 40 % له تأثير هامشي على القلق فإن إعطاءه بتركيز 50 % هو فعال . لا يبدو أن هذا الدواء له تأثيرات إضافية عندما يعطى مع التريزولام أو الديازبام .
التخلص من أوكسيد النايتورس أثناء الجراحة مهم لأن التعرض المزمن لهذا الغاز له تأثيرات جانبية .لذلك على الطبيب أن يقارنه مع فعالية بقية الطرق حيث توجد بعض الصعوبات في إتمام بعض المعالجات اللبية و الفحوص الشعاعية بسبب صعوبة نقل جهاز التخدير الإنشاقي .

[حكيم]

بدون تعليق
يعني موضوع كامل وشامل يسلم ايديك دكتور

[nehad]

كما قال حكيم موضوع شامل وواف يعطيك العافية

[elaf salah]

يعطيك الف عافية

شكرا الك كثير

[dr.Ali]

شكراً لمروركم الكريم

[wasim]

الله يعطيك العافية دكتور
دكتور لو سمحت انا قمت بسحب عصب من شهر و نصف تقريبا و لحد الان احس بالم في السن الدكتور تركه مفتوح فترة و بعدها قام بحشي واحدة من القنوات و ترك الاخرى حتى لا يؤلمني السن على قوله و انا الان غير مقتنع بالمعالجة لان اي نقطة ماء السن يلمع عدا عن الالام التي احسها بالسن نفسه متل الالم عند العض او الاحساس بانه مرتفع شوي و شوي يعود ..........لا اعرق ماذا احس و لكن اريد ان ارتاح
الرجاء اذا كان هناك دكتور منخصص لبية تعرفه في دمشق فارجو ام تدلني عليه و لك جزيل الشكر ................للعلم لا يوجد اي خراج تحت السن لان الدكتور المعالج يصوره و اخر مرة كانت في اخر رمضان و شكرا مرة اخرى