معالجة التضيُّقِ الشرياني أو انسدادِه   The management of arterial stenosis or occlusion

 

التوضيح وإسداء النصيحةExplanation and advice . كثير من المرضى قلقون من وجود الألم بعد المشي. وبمجرد إخبارهم أن المشي لا يؤذيهم، يقنع الكثيرون بأن يعيشوا ضمن الحدود التي يفرضها عليهم العرج. ويحدث تحسنٌ تلقائي عند كثير من المرضى خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد عارضة episode الانسداد، لأن الأوعية الرادفة collaterals تتنامى.

تعديل نمط الحياة Adjustment of lifestyle. إن تعديلَ عادةِ التنقلِ اليومية قد تزيد الحركة داخل مسافة العرج، مثلا باستعمال سيارة أو دراجة.

الإقلاع عن التدخينStopping smoking . وبالذات بالنسبة للمصابين بمرضِ بيرجَر Buerger's disease (انظر لاحقًا). ويشيع تقدمُ المرضِ وفشلُ الطُعْمِgraft  بعد الجراحة بدرجة أكبر بين من يستمرون بالتدخين.

 

الشكل 11-12 إبرة سيلدينجر وسلك مرشد من أجل إدخال قثطار شرياني.

 

المواظبة على التمارينTaking regular exercise . وذلك ضمن حدود الألم.

الغذاء Diet. وبالذات لإنقاص وزن البدينين ومعالجة فرطِ شحيماتِ الدم hyperlipidaemia.

الأدوية Drugs . إن الأدوية الموسعة للأوعية vasodilator ليست فعالةً في معالجة التصلب في مرض التصلب العصيدي atherosclerosis.

                          براكسيلين Praxiline (أكسالات نَفْتيدروفوريل naftidrofuryl oxalate)، وقد يحوِّل استقلابَ الأنسجة ويزيد مسافةَ العرج، بأن يسمح باستهلاك قدرٍ أكبر من الأكسجين.

       ترينتال Trental (أُكسي بينتيفيللينoxypentifylline ).

 

الشكل 11-13 تصوير الأبهر عبر القطني. التضيُّق التصلبي العصيدي في الشريانين الحرقفيين الأصليين معًا common iliacs،  منَعَ مشاهدتَهما بصورة سويَّة بالقثطرة الرجوعية.

 

                          ويؤثر بعض الشيء في لزوجة الدم الكلية.

                          بروستاسيكلينProstacyclin ، وهو قيد التقييم حاليًا وقد يكون له دورٌ في معالجة الطرف المقفر إقفارًا حرجًا.

 شذوذات الشحومLipid abnormalities . أول خط علاجي هو إنقاص الوزن (إذا كان ضروريًا) وتخفيض المدخول. أما المرضى الذين ليس لديهم مرض استقلابي أوَّلي والذين وصلوا إلى الوزن الأمثل ويبقى لديهم فرط شحم الدم، يجب أن يؤخذوا بعين الاعتبار بشأن معالجتهم بالأدوية.

داء السكري وفرط ضغط الدم Diabetes and hypertension. ويجب أن يعالجا بالطرق التقليدية. وفي الحالة الأخيرة، ربما يؤدي الحماس المفرط في خفض ضغط الدم، باستعمال أدوية تحصر مستقبلات بيتا الأدرينالية SYMBOL 98 \f "Symbol" adrenergic receptors  إلى أن يسوء العرج claudication.

العناية بالأقدامCare of the feet  . ويتم ذلك بتجنب الجوارب المثقوبة؛ والعناية بالأقدام، إذا لم تكن متمرسة، قد تُشْعِلُ فتيل المُوات في الأباخس toes والأعقاب heels خاصة عند مرضى السكري.

رفع العقب Heel raise . وقد تزداد مسافة العرج إذا رُفعت عَقِبُ الحذاء بمقدار سم واحد، وبذلك يقل الجهد على عضلات الربلةcalf muscles .

المسكنات والوضع Analgesics and position. ويمكن تفريج ألم الراحة إلى حدٍّ ما باستعمال المسكنات ورفع رأس السرير (وضع بيرجر).

الأسبرين Aspirin. وقد يوصف في شكله المبعثر dispersible لتأثيره المضاد لالتصاق الصفيحات platelets antiadhesive. وجرعةُ 150 مغم يوميًا هي الجرعة العادية.

 

             قَطْعُ الودي Sympathectomy ليس فعالاً في العرج ولكنه قد يفرج ألم الإقفار والتقرح أحيانًا. ولكن يجب أن يُعْلَمَ أن نتائج قطع الودي أسوأ بكثير من نتائج الجراحة المجازية bypass surgery أو رأب الوعاء خلال اللـُـمْـعَة عبر الجلد percutaneous transluminal angioplasty. ويمكن تسويغ قطع الودي فقط عندما لا تكون الجراحة أو استخدام رأب الوعاء بالبالون ممكنة فنيـًّا. وتفاصيل قطع الودي القَطَني (الجراحي والكيمائي) معطاة لاحقـًا.

 

الشكل 11-14 قثطار ببالون لرأب الوعاء داخل اللـُـمْـعَة عبر الجلد percutanrous transluminal angioplasty.

 

            رأب الوعاء خلال اللـُـمْـعَة Transluminal angioplasty (الشكلان 11-14 و11-15). يمكن معالجة مرض الشريان الانسدادي بغرز قثطار بالوني في داخل الشريان ونفخه وهو في المنطقة الضيقة. ويمكن إجراء ذلك في نفس وقت العملية، أو أكثر من ذلك تجرى في قسم الأشعة عبر الجلد (الشكلان 11-16 و11-17). ويمكن استخدام رأب الوعاء خلال اللـُـمْـعَة عبر الجلد في التضيق أو الانسدادات القصيرة؛ ويجب في الحالة الأخيرة أن يعبر الانسدادَ سلكٌ مرشد أولاً. وإذا كان تمرير السلك عبر الانسداد غير ممكن، فيمكن استخدام الليزر لاختراق المرض؛ وحتى هذا اليوم لم يكن هذا الأسلوب المبتكر فعالاً بشكل خاص. ولقد كان لرأب الوعاء بالبالون نجاح كبير في توسيع الأوعية الحرقفية iliac vessels. ويمكن توسيع أوعية الرِجْل بنتائج جيدة بدرجة أقل.

 

(ب)                        (أ)

 

الشكل 11-15 (أ) قثطار بالوني مفشوش deflated؛ (ب) البالون منفوخ.

 

 

 

الشكل 11-16 شريان فخذي سطحي متضيِّق قبل رأب الوعاء من خلال اللـُـمْـعَة transluminal   angioplasty  وبعده. (J. McIvor FRCR، لندن.) وفائدة هذا الأسلوب أنه يمكن إجراؤه تحت التخدير الموضعي باستخدام أسلوب سيلدينجر (الشكل 11-11) من خلال ثقب شرياني عبر الجلد. والأسلوب لذلك مفيد في معالجة أولئك المرضى الذين لا تسمح صحتهم بإجراء جراحة كبيرة.

     

            الأسلوب Technique. يجرى تصوير الشريان الفخذي ويغرز سلك مرشد عبر أي تضيق يُراد معالجته. ثم يُغرَز قثطارٌ بالوني فوق السلك المرشد كلِّه. ويُوضع البالون في داخل التضيق (يوثق بتصوير الوعاء angiography). ثم ينفح البالون مدة دقيقة واحدة ثم يُفرَّغ. وتكرر العملية قبل سحب القثطار.

            استئصال العصيدة Atherectomy. تتوافر عدد من الأدوات الحديثة تسمح بإزالة العصيدة من داخل الوعاء عبر الجلد في قسم الأشعة. وتمتلك القثاطير القاطعة أنماطًا متعددة، وقد تكون استعمالاتها فعالة في حالات معينة مثل لويحة لامتراكزة eccentric plaque.

 

  (أ)

 

  (ب)

الشكل 11-17 (أ) قبل توسيع شريان كلوي أيسر متضيِّق بالبالون، و(ب) بعد التوسيع عند سيدة عمرها 20 عاما وتشكو من فرطِ ضغطِ دمٍ لا يخضع للسيطرة. هبط ضغط الدم إلى السويّ بعد العملية. وكان سببَ التضيُّق على الأرجح فرطُ تنسجٍ ليفي عضلي fibromuscular hyperplasia  إلاّ أنه لم يتوافر نسيجٌ للتشخيص النسيجي.

 

 (أ)

 (ب)

الشكل 11-18 (أ) إسنتات stents لحمل القثاطير البالونية؛ (ب) استنتات تتوسع وإستنتات لا تتوسع. (Johnson and Johnson Interventional Systems, Bracknell, Berks, England.)

            الاستنت داخل اللـُـمْـعَة Intraluminal stent (الشكلان 11-18 و11-19). في بعض الحالات بعد التوسيع بالبالون، يفشل الوعاء في البقاء متوسعًا بدرجة كافية، ويمكن عندئذ الاحتفاظ باللـُـمْـعَة مفتوحة باستعمال استنت معدني. ويتم عمومًا إدخال أداة كهذه فوق القثطار البالوني؛ ويوسع البالونُ نفسُه الاستنتَ الذي يعمل كهيكل صلب للوعاء، ويبقى عليه منفتحًا بشكل واسع. ويـُفَشُّ البالون ويُنْزَع القثطار. ولم تـُـقـَيـَّم نتائج وضع الاستنت تقييمًا تامًّا ولكن النتائج المبكرة توحي بأن الأسلوب يبشر بالكثير.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة