أعراض وعلامات تضيق أو انسداد الشرايين في الطرف السفلي

Symptoms and signs of lower limb arterial stenosis or occlusion

العرج المتقطِّع Intermittent claudication،[1] وهو ألم يشبه المَعَص cramp-like يحس به المريضُ في العضلات و:

             ·   يثيره المشي؛

             ·   لا يوجد عند أول خطوة (قارن مع الفُصال العظمي osteoarthrosis، انظر الفصل 19)؛

             ·   يُفرِّج عنه الوقوف بلا حراك (قارن مع انضغاط العصب بقرص قَطَني بين الفقرتين lumbar intervertebral disc) (انظر الفصل 28).

والمسافة التي يمشيها المريض تدعى مسافة العرج claudication distance، وهي مسافة شخصانية subjective جدًا، وقد تختلف بين يوم وآخر في المريض نفسه، وتتغير بالمشي صعودًا، أو في مواجهة الريح، أو بسرعة المشي، أو التغيرات الصحية العامة مثل فقر الدم أو قصور القلب.    

ويحسُّ المريضُ بألم العرج أكثر ما يمكن في الربلة calf، وقد يصيب الفخذَ والألية. (وألم الألية الذي يحـدث عند التمرين (المشي) والذي يصاحب العنانة الجنسية وينجم عن إقفار شرياني يطلـق عليه اسم ‘متلازمة لوريش’*. ويحدث ألم العرج بدرجة أقل في الطرف العلوي بسبب انسداد شريان تحت الترقــوة subclavian، أو الإبطيaxillary ، أو العضدي brachial، ويثير الألمَ نشاطاتٌ مثلُ الكتابة أو العمل اليدوي.

ألم الراحةRest pain  وهو ألمٌ شديد يشعر به المريضُ في أثناء الراحة، ويسوء بالاستلقاء أو رفع القدم. والألم أسوأ ليلاً بشكل مميز، وقد يُفرَّج عنه بعض الشيء، بتدلي القدم خارج السرير، أو بالنوم على كرسي. ويجب عدم الخلط بين المَعَصات الليلية night cramps، وهي معصاتٌ عضلية شديدة قصيرة سببها مجهول، وبين ألم الراحة.

            البرودة والتنَمُّل والمذل Coldness, numbness and paraesthesia. وهي أعراض شائعة في الإقفار ischaemia المتوسط وأيضا الشديد، ولكن يجب، في غياب تغيرات لون الجلد، استبعادُ الأسباب العصبية.

             التغيرات اللونيةColour changes  (الشكل 11-3). تبيَضُّ الأطرافُ المقفرةُ إقفارًا متوسطًا أو شديدًا، ويتغير لونُها إلى أرجواني ضاربٍ إلى الزرقة عندما تتدلى. وزاويةُ الرفع التي يبيَضُّ عندها الطرف، تعطي دليلاً تقريبيًا جيدًا حول درجة الإقفار.

التقرُّح والمُوات Ulceration and gangrene. يحدث التقرح مع القصور الشرياني الشديد، وغالبًا ما يظهر على شكل تآكلٍ سطحي مؤلم بين الأباخس toes، وقد تحدث بالمقابل، تقرحاتٌ غيرُ مؤلمةٍ ضحلةٌ وصغيرة على ظهر القدمين، وحرفي الظنبوبين tibial shins، وبالذات حول الكعبينmalleoli . والجلد والأنسجة المحنطة الضاربة إلى السواد وفيها مُوات gangrene صريح، علاماتٌ لا يمكن أن يخطئها الفاحص (الشكل 11-4)، ولكن، يجب أن نتذكر أن الطرف الميت الأبيض في الإقفار الحاد، الذي يصبح مبقَّعًا، يعني مُواتا وشيكًا وليس تحسنًا في دوران الدم. ويوضح الشكل 11-5 حالةً نموذجية. وسيتم وصف المُوات لاحقًا.

مرحلة ما قبل المُوات Pregangrene. الجمع بين ألم الراحة وتغيرات لون الجلد والوذمة oedema وفرط الحس، مع التقرُّح الإقفاري أو من دونه، كثيرًا ما يشار إليه بمرحلة ‘ما قبل المُوات’.

درجة الحرارةTemperature . الأقدام المقفرة إقفارًا شديدًا باردةٌ في العادة، ولكن، قد يُحَسُّ بأنها دافئة أكثر من القدم غير المصابة. وينزع الطرف المقفر إقفارًا حادًا لأن يأخذ حرارة ما يحيط به، وقد يكون دافئًا تمامًا عندما يُجَس تحت ملاءات السرير.

الحسّ والحركةSensation and movement . كثيرًا ما تكون الأقدام المقفرة بشكلٍ حاد مشلولةً وعديمةَ الحس. وهاتان العلامتان الجسديتان تنذران بالسوء، والإنذارُ في مثل ذلك الطرف إنذارٌ سيء في غياب الحركات الفاعلة. ولا يؤدي الإقفار المزمن الشديد إلى شلل، ولكن فرط الحس شائع، وبالذات في مناطق الجلد التي تشرف على المُوات. والتعامل مع أطرافٍ كهذه بلطف، من الأمور الأساسية.

            النَبَضان الشريانيArterial pulsations . النبضانُ الشرياني القاصي distal بعد انسداد شريان رئيسي، غائبٌ عادة، أو ضعيفٌ إذا وجدت روادفُ collaterals جيدة.

            وتقتضي الممارسةُ التقليدية في المرضى الذين لديهم أعراضٌ وعائية vascular،  جسَّ النبضان في الشريانين الكعبريين radials والشريانين السباتيين carotids والأبهر البطني والشريانين الفخذيين في الأربية groin والشريانين المأبضيين popliteal arteries خلـف الركبــة (الشريانُ المأبضي الذي يُجَسُّ بسهولة مصابٌ على الأرجح بأمِّ دم) والشريانين الظنبوبيـين  الخلفيين posterior tibials خلف الكعبــين الإنسيين وشرياني ظهر القدم  dorsalis pedis في ظهر القدم. ويُقدَّر ضَعْفُ نبضٍ معيَّنٍ على أفضل وجه، بمقارنته مع مثيله في الطرف الآخر، شريطة أن يكون ذلك النبض سويًّا.  

وقد يدل النبضان الشرياني التوسعي expansile على وجود أمِّ دمٍ aneurysm.

 وقد يكون النبض القاصي distal سويًّا عند جسِّه في الانسدادِ الشرياني المصحوب بتطور دورانٍ رديف collateral circulation تطورًا ممتازًا، وفي التضيق الشرياني. وعندئذ تكون العلامة الجسدية التالية مفيدة.

            ‘النبض المختفيThe disappearing pulse ’. حيثما يكون النبضُ المحيطي peripheral سويًا بشكلٍ واضح، فإن إجهاد المريض حتى يحدث العرج، قد يكشف تأثيرَ الانسداد الشرياني، وذلك بأن يسبب اختفاءَ النبض الذي أمكن جسُّه سابقًا. ويعود النبض المختفي بعد دقيقة أو دقيقتين من الراحة. وتفسير ذلك أن التمرين يسبب توسعًا وعائيًا vasodilatation بعد الآفة السادّة، ولا يستطيع جريان الدم الذي يقلُّ بسببها، أن يوازي زيادة الحيز الوعائي؛ فينخفض الضغطُ الشرياني، ويختفي النبض.

            اللغظ الشرياني Arterial bruit . يجب أن يشمل الفحص الوعائي تَسَمُّعَ auscaltation شرياني تحت الترقوة subclavians في الحفرتين فوق الترقوةsupraclavicular fossae ، والشريانين السباتيين خلف زاوية الفك السفلي، والأبهر البطني، والشريانين الفخذيين في الأربية groin أو فوق القناة المقرِّبة  adductor (تحت الخياطية subsartorial). وينجم اللغظُ الانقباضي فوق شريانٍ ما عن الإضطراب، ويدلّ على تضيُّق الشريان.

وتنتشر اللغظات الانقباضية systolic bruits قاصيًا. وهكذا فإن اللغظ الذي يُسمَع في العنق عند مستوى زاوية الفك السفلي، من دون أيّ لغظٍ فوق الترقوة، كثيرًا ما يعني تضيقَ الشريان السباتي. ولذلك عندما يتم سماع اللغظ بالجانبين معًا، فإن احتمال أن يكون مصدرُه من الناحية الدانية أكبر، مثلا من الصمام الأبهري أو القوس الأبهري أو الشريان العضدي الرأسي brachiocephalic أو تحت الترقوة subclavian. وقد يكون الشريان السباتي في هذه الأحوال سليمًا تمامًا. والمريض الموضح في الشكل 11-1 مصابٌ بتضيقٍ في الشريان الكلوي ولديه لغظٌ فوق الشريان الكلوي.

وتدل النفخة ‘الآلية’ المستمرة continuous 'machinary' murmur فوق أحد الشرايين على وجود ناسورٍ شرياني وريدي arteriovenous fistula عادة.

الامتلاء الوريدي Venous refilling. يجب رفع الطرف لمدة 30 ثانية ثم يُنزَّل أفقيًا فوق الفراش. ويحدث الامتلاء السوي خلال ثوان. والامتلاء الوريدي المتدني يوجد في الغالب في أشكالٍ شديدةٍ من القصور الشرياني ولكنه يشيع أيضًا في الأمراض التشنجية الوعائية  vasospastic وفي أثناء الطقس البارد.

علامة هارفي* Harvey's sign. إذا وُضعت السبابتان بشكلٍ راسخٍ جنبًا إلى جنب على أحد الأوردة ثم حُرٍّكت السبابة الأقرب إلى القلب بحيث تُفرَّغ مسافةٌ معينةٌ من الوريد، فإن رفع السبابة القاصية تسمح بمراقبة سرعة الامتلاء  الوريدي.

وترافق النواسيرَ الشريانيةَ الوريدية arteriovenous fistulas، زيادةٌ في الإياب الوريدي venous return  ودوالي الأوردة.

العنانةُ Impotence. إذا كانت بسبب فشل تحقيق الانتصاب، فإنها في الغالب إحدى ظواهر انسداد منطقة انشعاب الأبهر والشريانين الحرقفيين الباطنيين internal iliacs عند المريض الذكر (متلازمة لوريش Leriche's syndrome).