العمليات الجراحية لتضيٌّق الشرايين وانسدادها Operations for arterial stenosis or occlusion
مواقع المرض ونوع العملية Sites of disease and type of operation. الانسداد الأبهري الحرقفي Aortoiliac occlusion. إذا كان قطر الأوعية جيدًا تحت موقع المرض، يستجيب بشكل جيد لمجازة أبهرية فخذية aortofemoral bypass (الشكل 11-2أ). وإذا كان اتساع المرض محدودًا، يمكن أخذ استئصال بطانة الشريان endarterectomy بعين الاعتبار، ولكن رأب الوعاء خلال اللـُـمْـعَة عبر الجلد percutaneous transluminal angioplasty مع استنت أو من دونه قد يكون بديلاً أفضل على الأرجح إذا كان ذلك ممكنًا فنيًّا. أما المرضى الذين لا تؤهلهم صحتُهم العامة لجراحة كبيرة داخل البطن أو الذين لديهم إقفار شديد نتيجة الانسداد الأبهري الفخذي، فإن من الممكن أن يؤخذ بالاعتبار إجراء مجازة فخذية فخذية أو حرقفية فخذية من جهة لأخرى femoro-femoral or ileofemoral cross-over grafts ( إذا كان شريان حرقفي واحد فقط مصابًا بالمرض)، أو إجراء مجازة إبطية للفخذين axillo-bifemoral (اذا كانت كلتا القطعتين الحرقفيتين مسدودة). تضيُّق الشريانين الفخذيين السطحي والعميق Superficial femoral and profunda artery stenosis يؤدي غالبًا إلى أعراضٍ متوحدة الجانب. وقد يكون رأب الوعاء خلال اللـُـمْـعَة عبر الجلد ممكنًا للعرج ذي المسافة الطويلة إذ كان الشعور بأن برنامجًا تحفظيا ليس ملائمًا. أما بالنسبة إلى المرض الشديد فقد يستخدم رأب الوعاء أو المجازة بناءً على موقع المرض واتساعه. والمجازة الفخذية المأبضية femoropopliteal bypass (الشكل 11-20ب) أكثر العمليات المستعملة (للتغلب على الشريان الفخذي السطحي المسدود). ويتناسب انفتاح الطعم على المدى الطويل مع ورود الدم إلى الطعم وصدوره منه inflow and outflow. ويعطي الوريدُ الصافن saphenous vein من المريض نفسه إذا كان مناسبًا، أفضلَ النتائج عندما يستعمل كقناة معكوسة أو في موضعه in situ بعد تدمير الصمامات. ويلاحظ في بعض المرضى تضيق منشأ الفخذي العميق ويمكن مساعدة هذه الحالة برأب وعائي برقعة صغيــرة حتى تفرج المرض.
التضيُّق تحت الشريان المأبضي Stenosis below the popliteal artery. وكان يعتبر بشكلٍ واسعٍ عصيـًّا على التقويم. ومع ذلك، أصبح من المعترف به بشكل أكبر أن المجازة إلى الأوعية الظنبوبية يمكن أن يحالفها نجاح معقول. وأكثر القنوات الشائعة المستعملة بنجاح هي الوريد الصافن في موضعه in situ بعد تدمير الصمامات بواسطة مبضع صمامات valvulotome. وإذا لم يتوافر الوريد الصافن من أي رجْل، فقد يكون من المعقول تنفيذ الجراحة بطعم بولي تيترا فلور إثيلين polytetraflourethylene (PTFE)؛ وكثيرون من الجراحين يستخدمون كـُـفـَّة وريدية بين الطعم والشريان المتلقي. وهذا الأسلوب (كـُـفـَّة ميللر Miller cuff) قد توفر انفتاحًا مطولاً.
المواد البديلةProsthetic
materials
.
إن
المادة المفضلة بالنسبة إلى مجازة قطعةٍ أبهرية حرقفية هي
داكرون DacronSYMBOL
210 \f "Symbol" (الشكل
11-21أ). وتأتي البدائل في نمطين منسوج
woven
أو محبوك knitted.
وتنزع الطعوم المنسوجة لأن ترشح بدرجة أقل عندما تتعرض لجريان
الدم أول مرة، ولكن البدائل المحبوكة الجديدة قد تصبح مانعة
للتسرب بالجيلاتين أو المغراء collagen
الذي يضعه الصانع، وقد ترشح بدرجة أقل من مثيلاتها المحبوكة.
وقد لا يكون هناك مكان للاختيار بعد التحليل النهائي بين أنماط
طعوم الداكرون؛ فكلُّها تعطي نتائج مقبولة. وإذا لم يتوافر
الوريد الصافن الطويل
وريدٍ سُرّي umbilical بشري (الشكل 11-21ج) مدبوغ بجلوتارالديهايد glutaraldehyde tanned ومدعوم بداكرون. وعلى العموم، يجب أن يكون قطر أي وريد مستعمل 3.5 مم على الأقل. أما بالنسبة إلى رأب الفخذي العميق profundoplasty، فيمكن استعمال قطعة وريد صغيرة أو PTFE أو داكرون. مواد الخياطة Suture material في جراحة الأوعية عادة ما تكون من طبيعة أحادية الخيط monofilament؛ والبروبروبيلين شائع بشكل خاص. و يستعمل خيطح أرفع 7/0 في أسفل الطرف. ويمكن خياطة طعم PTFE (كبديل) باستعمال خيط من نفس النوع. وتسبب خيوط PTFE النزيف بدرجة قليلة من ثقوب الغرز في مادة الطعم. تفاصيل الجراحة Operative details طعم المجازة الأبهرية الفخذية Aortofemoral bypass graft. يتم الوصول إلى الأبهرمن خلال شقّ بطني في خطٍّ الوسط، أو شقّ مستعرض، وإلى الشريانين الفخذيين الأصليين بشقـَّين عموديين في الأربيةgroin . وتُبعَّد الأمعاء الدقيقـة إلى اليمين ويفتح الصفاق الخلفي posterior peritoneum. ويتم إنشاءُ نفقين خلف الصفاق من الأبهر إلى الأربية. ويعطي الهيبارين (2000-5000 وحدة) وتوضع ملاقطُ على الأوعية. وينفـَّــذ شقّ عمودي في جهة الأبهر الأمامية يُخاط إليه طعم داكرون منشعب مقطوع قطعًا مائلاً. ثم يدكك طرفا الطعم إلى الأربية حيث يتم مفاغرتهما مع الشريانين الفخذيين الأصليين، أو إذا كان هناك دليل على تضيق الفخذي العميق إلى بضع شرياني arteriotomy يمتد من الوعاء الفخذي الأصلي إلى الفخذي العميق. ويغلق الصفاق الخلفي بعناية فوق الداكرون لمنع الالتصاقات بين الطعم والأمعاء. ثم تـُـغْـلـَق الجروح في البطن والأربية من دون نزح.
المجازة الفخذية المأبضية Femoropopliteal bypass. يُكْشَف عن الشريان المأبضي من خلال شقّ إنسي، ويُكشَف عن الشريان الفخذي من شقّ أربي. ويمكن معالجة الوريد الصافن الطويل بطريقتين مختلفتين. أولاً، يمكن استئصاله وربط روافده ومن ثم يعكس ويخاط في الطرف كطعم. ثانيًا، يمكن تركه في مكانه (في موضعه intu) وتدمر الصمامات بمبضع صمامات إما بطريقة محجوبة أو باستعمال منظار وعائي angioscope. ثم يُخاط الطعم إلى الشريان الفخذي دانيًا والوعاء المأبضي قاصيًا. ويندر أن تكون المنازح الماصة مطلوبة. المجازة الفخذية القاصية Femorodistal bypass. تنفذ العمليات الموجهة لتزيد الدم إلى الأوعية الظنبوبية في مراكز متخصصة عادة. وتجرى أكثر ما يكون باستخدام الوريد الصافن الطويل في موضعه in situ. ويجب بذل العناية في إنهاء العملية لتقييم القناة والمفاغرات السفلى. وينفذ ذلك باستخدام تصوير الشريان أو تنظير الشريان عند النهاية (الشكلان 11-22 و11-23). رأب الشريان الفخذي العميقProfundoplasty . يُكشَف عن الشريانِ الفخذي الأصلي وفروعِه من خلال شقٍّ عمودي. وبعد إعطاء الهيبارين في الوريد ووضع الملاقط، ينفذ شقّ في الشريان الفخذي الأصلي ويُمَدُّ إلى أسفل في الفخذي العميق قاطعًا منشأ العميق الضيق. ثم يُغْلَقُ بَضْعُ الشريان arteriotomy برقعة وريدية لتوسيع القطعة الضيقة. |
