الانسداد الشرياني الحاد  ACUTE ARTERIAL OCCLUSION

يشيع انسداد الشريان المفاجىء إما نتيجة الصِـمَّات emboli أو الرضح trauma.

الانسداد الصِمِّي  Embolic occlusion

الصِـمَّة جسمٌ غريبٌ في تيارِ الدم، وقد تنحشر في أحد الأوعية وتسبب انسداده.

            والصِـمَّات البسيطة Simple emboli تنشأ من جُلْطة الدم. وأكثر مصادر الجُلْطة شيوعًا هي الخثار الجداري mural thrombus عقب احتشاء عضلة القلب (ثلث الحالات) وتضيُّق الصمام التاجي ولانظمية قلبية cardiac arrhythmias خصوصا الرَجَفان الأذيني atrial fibrillation وأمهات الدم aneurysms.

            وقد تنحشر الصِـمَّات في أيِّ عضوٍ، مع ما يترتب على ذلك من إقفارٍ وأعراض:

          ·       الطرف السفلي :Lower limb ألم وشحوب وخَزَل  paresis وغياب النبض ومَذَل paraesthesia (الشكل 11-25).

          ·       الدماغ :Brain ويصاب الشريان المخي الأوسط أكثر ما يمكن؛ ويؤدي إلى فالجٍ hemiplegia دائمٍ أو مؤقت (هجمات إقفارية مؤقتة transient ischaemic attacks ).

          ·       الشبكيةRetina : الكُمْنَة الزائلة amaurosis fugax، وهي عمىً يتلاشى، ينجم عن خثارٍٍ دقيقٍٍ يعبر الشريان الشبكي
المركزي، ويصدر عن لويحةٍ عصيدية atheromatous plaque من الشريان السباتي. ويسبب الانسدادُ التام عمىً تامًا ودائمًا.

          ·       الأوعية المساريقية Mesenteric vessels: وتسبب احتقانَ عروةٍ loop من الأمعاء المقابلة، وربما مُواتها gangrene.

          ·       الطحال :Spleen وكثيرًا ما يصاب مع ألم موضعي وتضخم.

          ·       الكلوتان Kidneys: ويؤدي إلى ألم قَطَني loin pain  وبيلة دموية haematuria.

          ·       الرئتان Lungs: الانصمام الرئوي (انظر الفصل 40) كارثة. وقد يؤدي إلى الوفاة في أثناء النقاهة بعد الجراحة. ونفْثُ الدمِ haemoptysis  أمرٌ عادي يحدث عند من يعيشون.

          ·       الطرفان السفليانLower limbs : يختلف الانسداد الشرياني الحاد بسبب إحدى الصِـمَّات عن انسداد التصلب العصيدي بأن الانسداد مفاجىء. وحقًا، تكون الاختلافاتُ  السريريةُ بين هذين السببين في الطرف السفلي كما هو موضح في الشكلين 11-26 و11-27. ومن الأمور الأساسية أن يُفرَّق بين هذين السببين لأن إزالة الصِـمَّة خلال بضع ساعات من بدء الأعراض قد يؤدي إلى العودة إلى الحياة الطبيعية ومنع البتر، بينما لا يمكن تحقيق مثل هذه النتائج المفاجئة في التصلب العصيدي الخثاري، لأنهما قد يحتاجان أشكالا مختلفة من المعالجة.

            وانسداد الشريان الصِمِّي لذلك حالةٌ طارئة تتطلب معالجةً فوريةً بمجرد أن يوضع التشخيص (وليس لإعادة التقييم في صباح اليوم التالي).

الظواهر السريريةClinical features . تستحق الأعراض المفاجئة التي تحدث في الأرجل نتيجة انسداد شريانٍ رئيسي أن يؤكَّد عليها مجددًا - وهي الألم والشحوب والخَزَل وفقدان النبض والخدر (الشكل 11-25)؛ كما يكون الطرف باردًا وتنعدم إمكانية تحريك الأباخس toes مباشرةً بعد الانسداد تقريبًا (قارن مع انسدادٍ وريدي تصاب فيه الوظائف العضلية).

            ويمكن وضع التشخيص سريريًا في غالبية الحالات، إذا لم يكن لدى المريض أعراضُ عرجٍ claudication أو ألمٍ في طَرَفِه سابقــًا، ولكنّ لديه مصدرًا للصِـمَّات، ويشكو بشكلٍ مفاجىءٍ من ألمٍ شديدٍ وتنمُّلٍ في الطرف الذي يصبح باردًا ومبقـَّعـًا بلونٍ أزرقٍ مع لطخاتٍ بيضاء. وتصبح حركةُ الأباخس فيه صعبةً جدًّا بشكلٍ مترقٍ، وينعدم الحسُّ  للمس. ويصبح النبضُ غائبًا وقاصيًا، ولكن النبض الفخذي قد يكون مجسوسًا (بل قويًا) إذا انحشرت الجُلْطة في انشعابٍ منخفضٍ low bifurcation في شريانٍ فخذي؛ وسبب ذلك أن الانسداد القاصي يؤدي إلى توسعٍ قويٍّ في الشريان مع كل موجة ضغط بالرغم من انعدام الجريان.

            المعالجةTreatment . قد ينتشر الخثار قاصيًا ودانيًا بسبب ركود الدم الذي ينشأ. ويمكن أن يقلل إعطاءُ 5000 وحدة هيبارين على الفور يعقبه تسريبٌ مستمر، هذا الانتشارَ ويحافظ على انفتاح الأوعية القاصية حتى تتم معالجة الصِـمَّة.

            وتفريجُ الألم أمرٌ رئيسي لأنه شديدٌ ومستمر. والعلاجُ المفضَّل في معظم المرضى هو استئصال الصِـمَّة embolectomy.

            استئصال الصِـمَّة واستئصال الخُثار Embolectomy and thrombectomy. ويستعمل تخدير عام أو موضعي بناءً على حالة المريض العامة ونطاق الجراحة المقترحة. ويُكشَف عن الشريان المنتفخ بالجُلْطة، ويُمسَك بمعلِّقات slings أو أنابيب مطاطية دقيقة. ويُسمَح بانبثاق الجُلْطة من خلال شقّ طولاني أو مستعرض؛ وتتم إزالتها هي والصِـمَّة جميعًا (الشكل 11-28). وتوضع ملاقط شريانية عند حدوث النزف، ويلاحظ بشكلٍ خاص حدوث النزيف الرجوعي back bleeding.

            قثطرة فوجارتي* Fogarty catheterisation . وهي أهمُّ طريقة لإزالة امتداد الخثار قاصيًا أو دانيًا. وتسمح أيضا بإزالة صِـمَّة أو خُثارٍ من وعاءٍٍ بعيدٍ عن موقعِ بَضْعِ الشريان. ويشبه قثطارُ فوجارتي قثطارَ حــالبٍ على رأســه بالــون. ويُمرَّر حتى يُعتقَدَ أنه تجاوز حدود الصِـمَّة. ويُنفخ البالون، ويسحب القثطار ببطء مع الجُلْطة. وتُعاد العمليةُ حتى يحدث النزيف. والطريقة قيِّمة في المرضى المصابين بصِـمَّة في الانشعاب الأبهري، لأنه يمكن استخراج الجُلْطة والخثار بغَرْزِ قثطارٍ بالوني من خلال الشرايين الفخذية الأصلية في الأربية، ويُجنـَّـبُ المريضُ فتحَ البطن laparotomy، ويتم البدء بإعطاء علاج مضاد التخثر بعد الجراحة.

            الوقاية من صِـمَّات جديدة Prevention of further emboli يتحقق بمعالجة السبب كلما أمكن، وتقليل فرصة تكون الخثار الجديد باستعمال مضاد تخثر طويل المدى، وُرْفـِرين warfrin.

            انحلال الخثرة داخل الشريان Intra-arterial thrombolysis (الشكل 11-29). إذا لم يكن الإقفار شديدًا بحيث تكون العملية الفورية إلزامية، يمكن معالجة الصِـمَّة أو الخثرة بانحلال الخثرة داخل الشريان. وانحلال الخثرة مفيد في الخثار أكثر من الانصمام بسبب طبيعة الحالة الأولى بالمقارنة مع الثانية. وحقا ربما يكون العلاج المفضل.

ويُجرى تصوير الشريان في الطرف المقفر (عادة عن طريق الشريان الفخذي الأصلي) في قسم الأشعة وعند إنهاء التصوير يمرر قثطار رفيع (قياس 5 فرنسي) في الوعاء المسدود ويترك مغمورًا في الجُلْطة. ويُسرَّب دواءٌ حالٌّ للخثرة في القثطار خلال فترة تمتد عدة ساعات. ويضاف أيضًا 250 وحدة هيبارين في المادة  المسربة. ويمكن أن يُنفَّذ إجراء انحلال الخثرة داخل الشريان في العنبر المؤهل جيدًا، ولكن بعض المعالجين يفضلون الأمان الذي توفره إما وحدة مجهزة تجهيزًا عاليًا أو وحدة العناية الحثيثة. 

            والأدوية الحالة للخثرة الشائعة هي ستريبتوكينيز sterptokinase ويوروكينيز urokinase ومنشط بلازمينوجين الأنسجة tissue thromboplastin activator. وأكثر دواء مستعمل في المملكة المتحدة هو ستريبتوكينيز بجرعة 5000 وحدة بالساعة. وإذا كانت هناك انفعالات أرَجية للستريبتوكينيز أو إذا أعطي للمريض سابقًا، فقد يُنصح باستعمال واحد من البدائل؛ ويتمتع منشط البلازمينوجين النسيجي بنمط عمل سريع قد يكون مفيدًا سريريًا.

            ومهما كان نوع الدواء المستعمل، تُجرى صور الشريان بانتظام لكشف مدى الانحلال. و يتم الانحلال عادة خلال 48 ساعة عند استعمال الستريبتوكينيز. ويجب التخلي عن الانحلال إذا لم يتقدم ذوبان الجُلْطة بمرور الوقت. وهناك موانع عديدة لاستعمال هذا الأسلوب، وأهمها سكتةٌ stroke حديثة وأهبة نزفية bleeding diathesis وحَمْل.