مقدمة   introduction

 التشريح الجراحي والفسيولوجيا

Surgical anatomy and physiology

التشريح الجراحي Surgical anatomy. المثانة مبطنة بظهارة انتقالية، وتفصلها عن العضلة الملساء التي تحتها التي تعرف بالعضلة الدافقة detrusor muscle طبقة من الأنسجة الضامة تسمى الصفيحة المخصوصة lamina propria. وتفصلها من الخلف عن المستقيم في الذكر لفافة دينونفيلير* Denonvillier fascia  التي تلامس الجزء الأعلى الأمامي من جدار المهبل في الأنثى. وألياف العضلة الملساء الدافقة detrusor متداخلة وليست مرتبة في طبقات مميزة. وعندما تتضخم العضلة الدافقة نتيجة لانسداد دفق المثانة أو اضطراب مثاني عصبي أو عدم استقرار العضلة الدافقة، فإن حزم الطبقة الداخلية تبرز وتعطي بالتنظير والتصوير الشعاعي المظهر المعروف بالتربُّق trabeculation. وفوق الطبقة الداخلية من المثلث توجد طبقة رقيقة من عضلة ملساء تلتصق بها الظهارة تمامًا، وتمتد كغمد حول الجزأين السفليين من الحالبين، وكذلك فإنها تمر إلى الجزء القريب من الإحليل. وحول عنق المثانة يترتب جزء من العضلة الدافقة بصورة مَصَرَّة دائرية تعرف بالمَصَرَّة الداخلية internal sphincter. وتؤدي هذه العضلة وظيفة جنسية في الذكر، إذ إنها تغذَّى عصبيًا بألياف ألفا أدرينالية الفعل التي تمنع الدفق الرجوعي. وتتألف المَصَرَّة الإحليلية القاصية من كتلة عضلية مخططة striated شكلها مثل حذوة الفرس، وهي العامل الأساسي في المحافظة على السيطرة على البول، ويقع الجزء الأكبر منها إلى الأمام. ويوجد الجزء الرئيسي منها في الذكر بعد البروستاة (الموثة) مباشرة، وفي ثلثي الإحليل الداني في الأنثى. وهي عضلة جسدية somatic مخططة تتميز عن عضلات أرضية الحوض، وتغذيها ألياف عجزية sacral 2-4 بواسطة العصب الفرجي pudendal وتغذيها أيضًا ألياف somatic تمر مباشرة عبر الضفيرة الخثلية السفلية inferior hypogastric plexus.

          دعائم المثانة اللفافية والرباطية Fascial and ligamentous supports of the bladder. وصفت عدة أجزاء من اللفافة الحوضية المحيطة كأربطة حقيقية للمثانة وهي ذات أهمية جراحية. فمن الخلف تتكثف اللفافة الحوضية الداخلية المتصلة والمستمرة مع أربطة المستقيم الجانبية، وتسير إلى الأمام من الناحية الإنسيـًّة للحالب لتتصل مع اللفافة المحيطة بالبروستاة. ويجب قطع هذه الملاءات اللفائفية عند استئصال المثانة الجذري. أما الرباطان البروستاتيان العانيـَّان الأماميان puboprostatic ligaments فهما محددان تمامـًا، وهما تكثيف الجزء الأمامي من اللفافة الحوضية الداخلية ولهما أهمية جراحية كبيرة. ويمتد كل واحدة منهما أمام البروستاة إلى الجزء السفلي من سمحاق periosteum عظم العانة. ويقعان إلى جانب مركب وريد القضيب الظهري، ويلتصقان في اجزائها العميقة بالأوردة الكبيرة، ومن المهم عند قطعهما الالتزام بالبقاء وحشيـًّا بالقرب من سمحاق عظم العانة تمامـًا.

          واما المُرَيْطاء urachus والشرايين الخثلية المطموسة obliterated hypogastric arteries وثنيات الصفاق التي تغطي هذه البنيات فتسمى أربطة المثانة الكاذبة (السرية الناصفة والجانبية median and lateral umbilical ligaments). وتسمى تكثيفات اللفافة حول الأوعية الدموية التي تسير إلى المثانة السويقات العلوية والسفلية superior and inferior pedicles.

          الشرايين Arteries.  يأتي الشريانان المثانيان العلوي والسفلي من الجذع الأمامي للشريان الحرقفي الباطن internal iliac وتغذي المثانة أيضـًا فروع من الشرايين الساد obturator والألَوي السفلي inferior gluteal، وفي الأنثى من الشرايين الرحمية والمهبلية.

          الأوردة Veins. تؤلف الأوردة ضفيرة على السطحين الجانبي والسفلي للمثانة، وفي الذكور تكون الضفيرة البروستاتية كبيرة، وتستمر مع الضفيرة المثانية وتصب في الوريد الحرقفي الباطن.

          الأوعية اللمفية Lymphatics. ترافق الأوردة وتصب في العقد اللمفية على طول الأوعية الحرقفية الباطنة ومنها إلى السلسلتين السادة obturator والحرقفية الظاهرة. وبعض الأوعية اللمفاوية تسير إلى العقد الموجودة خلف الشريان الحرقفي الباطن على اللفافة العجزية مباشرة.

          الفسيولوجيا Physiology (الشكل 58-1) الأعصاب المتعلقة بالتبول هي.

          التعصيب اللاودي The parasympathetic هو أهم جزء ويأتي من الأقسام الأولية الأمامية anterior primary divisions للقطع العجزية الثانية والثالثة والرابعة بشكل رئيسي. وتسير هذه الألياف خلال الأعصاب الحشوية splanchnic الحوضية إلى الضفيرة الخثلية hypogastric plexus السفلية ومنها تتوزع إلى المثانة.

          الألياف الودية The sympathetic fibres تنشأ في القطع الصدرية الحادية عشرة إلى القطعة القَطـَنية الثانية. وتسير هذه الألياف عبر العصب الخثلي قبل العجزي presacral hypogastric، والسلسلات الودية إلى الضفيرة الخثلية السفلية التي تقع إلى جانب المستقيم، ومنها إلى المثانة.

          التعصيب الجسدي Somatic innervation يسير أيضـًا إلى آلية المَصَرَّة القاصية عبر العصبين الفرجيين pudendal، وأيضـًا خلال ألياف تمر من خلال الضفيرة الخثلية السفلية من دون تشابك synapsing إلى المَصَرَّة القاصية.

          وتحمل الأعصاب الودية التنبيهات الواردة afferent من التمدد distention في سقف المثانة، وتأتي بعض التنبيهات الواردة من الغشاء المخاطي حيث تستجيب لللمس والحرارة والألم، وكذلك من العضلة الدافقة detrusor والصفيحة المخصوصة حيث تنقل معلومات عن التمدد distention. وتمر الواردات afferents هذه عـن طريق الضفيرة الخثلية السفلية إلى جذور الأعصاب العجزية  الخلفية عجزي 2 - عجزي 4. أما الألياف الصادرة efferent، فتمر عن طريق الأعصاب اللاودية الحوضية. وتنظم عملية التبول الطبيعي الجسر pons في الدماغ الأوسط حيث يتزامن انقباض العضلة الدافقة مع إحباط آلية المَصَرَّة القاصية. وقد يؤدي انقطاع هذا المسار مع المحافظة على وظيفة الحبل العجزي إلى عضلة دافعة قلوص contractile ولكنها مع آلية مَصَرَّة خارجية نشطة التوتر لا ترتخي في أثناء التبول (عدم تأزر الدافعة والمَصَرَّة detrusor-sphincter dyssynergia).