النواسير البولية URINARY FISTULAS

الناسور البولي عبارة عن اتصال غير طبيعي بين أي جزء من الجهاز البولي والجلد أو الأحشاء الداخلية الجوفاء. ومثابرة الناسور مع الجلد يعني وجود انسداد قاصٍ أو وجود خمج مزمن مثل التدرن أو جسم غريب أو تكّون حصاة حول خيوط لامصوص.

الناسور البولي الولادي Congenital urinary fistula

من مُرَيْطاء مفتوحة From Patent urachus. وجود تسرب بولي من السرة عند الولادة أو بعدها مباشرة يوحي بهذا التشخيص. وفي سن متقدمة قد يسبب خمج كيسة مُرَيْطائية ناسورًا وسرطانة غدية (الشكلان 37-58 و38-58). والمعالجة هي استئصال مسار المُرَيْطاء وإغلاق المثانة بعد استبعاد انسداد قاصٍ.

          الناسور الذي يصحب الشرج غير المثقوب In association with imperforate anus (الفصل 54).

الناسور البولي الرضحي Traumatic urinary fistula

الجروح الثاقبة أو النافذة والأذى غير المكتشف أثناء الجراحة أو ضعف الالتئام أو النخر الوعائي الذي يتلو جمع المداواة بالأشعة والجراحة، جميعها قد تؤدي إلى تكّون ناسور. وكذلك قد يحدث احتباس بول بجلطة بعد استئصال البروستاة فوق العاني أو بعد استئصال الرتج، وقد يحدث تفزر جرح المثانة وتكّون ناسور مؤقت، يلتئم بسرعة إذا بقيت المثانة فارغة بواسطة قثطار مستقر.

الناسور المثاني المهبلي Vesicovaginal fistula

حالة شائعة، تؤدي بسرعة إلى انهيار المعنويات واضطراب اجتماعي خطير في بلدان لا تتوافر فيها المعالجة الجراحية بسهولة.

          السـببيات Aetiology. توليدية Obstetrics. السبب المعتاد هو المخاض الطويل أو المهمل.

          نسـائية Gynaecological. العمليات التي تشكل أهم الأسباب هي استئصال الرحم التام ورفو المهبل الأمامي anterior colporrhaphy .

          المعالجـة بالأشعـة Radiotherapy. أهم سبب هو المعالجة بالراديوم، كما ينفذ في أثناء مداواة سرطانة عنق الرحم بالأشعة، وإلى درجة أقل، تعريض الأحشاء الحوضية إلى الأشعة بالحزمة الخارجية لأسباب أخرى.

          الارتشاح الورمي المباشر Direct neoplastic infiltration. من غير العادة ان تتقرح سرطانة عنق الرحم عبر القبو الأمامي وتصيب المثانة.

          وعندما يتم الانتباه إلى جرح المثانة وتصليحه فورًا، يكون التسرب غير شائع، لكن هروب البول يعقب بسرعة إذا لم يتم الانتباه إلى هذا الضرر. وعلى كل حال، إن معظم النواسير المثانية المهبلية نتيجة نخر إقفاري لجدار المثانة نتيجة ضغط طويل الأمد لرأس الجنين في الحالات التوليدية. أما في الحالات النسائية، فيحدث الإقفار بسبب التقاط جدار المثانة بملقاط مرقئ، مما يسبب نخرًا نسيجيـًا ونادرًا ما يظهر قبل مرور 7 أيام على العملية.

          النواسير العسرة التي تعقب معالجة سرطانة عنق الرحم و/أو سرطانة الرحم بالراديوم قد تنشأ نتيجة نخر نقص التروية بعد الشفاء الظاهر للآفة الأصلية.

          الظواهر السـريـريـة Clinical features. هناك تسرب بولي من المهبل، وهذا يؤدي بدوره إلى تسحج excoriation في الفرج. ويكشف فحص المهبل بالإصبع سماكة موضعية في جداره الأمامي، أو سقفه في حالة ناسور بعد استئصال الرحم وعند إدخال منظار مهبلي، يشاهد تسرب البول من فتحة في جدار المهبل الأمامي. وفي العادة يمكن إدخال مسبار منحنٍ من المهبل إلى المثانة. قد يكون تنظير المثانة صعبـًا، نظرًا لانقباض المثانة الناجم عن التهابها وهروب البول من الناسور. وعلى أية حال، يمكن عادة رؤية طرف المسبار الذي أدخل خارجـًا من خلال منطقة نسيج حبيبي.

          التشخيص التفريقي بين ناسور حالبي مهبلي وبين ناسور مثاني مهبلي Differential diagnosis between a ureterovaginal and vesicovaginal fistula. إذا وضع شاش في المهبل وزرق محلول من الميثيلين الأزرق في الإحليل، يتلون الشاش في المهبل باللون الأزرق وهذا يدل على أن ناسورًا مثانيًا مهبليـًا موجودٌ. ومع إدخال مكبرات الصور الشعاعية الجيدة والمتنقلة، فإن التنظير المثاني وتصوير الحالبين الرجوعي يكشفان التشريح الذي يعتمد عليه بدرجة أكبر. لقد تم شرح الناسور الحالبي المهبلي في الفصل 57. ويجب عمل تصوير وريدي لنفي ناسور حالبي مهبلي يوجد بالصدفة. وفي العادة يظهر بعض التوسع في السبيل البولي العلوي نتيجة انسداد جزئي

          المعالجـة Treatment. تنجح أحيانًا معالجة الناسور المثاني المهبلي التحفظية بصعوبة بعد استئصال الرحم، بواسطة نزح المثانة. وفي العادة، إن المعالجة الجراحية مطلوبة، ولقد كان التعليم التقليدي تأجيل الجراحة لبضعة أشهر، وحديثًا شكك بهذه الطريقة. ويفضل تصليح الناسور السفلي (تحت المثلث) عن طريق المهبل. يُكشف الناسور بعد تسليخ حوافه وتجديدها. وتغلق المثانة بعدها بقطب مصوص، ثم يغلق جدار المهبل بطبقة منفصلة. ويترك قثطار إحليلي لمدة 10 أيام على الأقل. أما بالنسبة للناسور العالي (فوق المثلث)، فإن الوصول له عبر المهبل قد يكون صعبـًا للغاية. ويجب تنظير المثانة لمثل هؤلاء المرضى وعمل تصوير رجوعي للحالبين قبل إجراء التصليح، لأن أحد الحالبين قد يكون أحيانًا مصابـًا. والوصول من فوق العانة  أفضل أسلوب للناسور العالي بالنسبة لمعظم الجراحين. ويعاد فتح شق فانينشتايل، وتحرر المثانة من الصفاق، وتشق مناصفة إلى الخلف وفي خط الوسط حتى مستوى الناسور. وتفصل بعد ذلك المثانة عن المهبل. وأحيانًا يلزم تسليخ دقيق لها عن المستقيم. ويغلق المهبل بعدها بقصابة قوية، ويثبت الثرب omentum ليكون بين المهبل المغلق والمثانة في الأمام. ويثبت في مكانه بغرز خفيفة، وتغلق المثانة بعد ذلك. ويترك قثطار إحليلي وآخر فوق العانة لمدة 10-14 يومًا.

          وفي المرضى المصابين بناسور مهبلي حالبي، يتم الوصول إلى الحالب خارج الصفاق عن طريق جرح فانينشتايل السابق. وتصادف التصاقات شديدة ولكن يمكن إيجاد الحالب عادة فوق مستوى الإصابة، ومتابعته إلى أسفل. ويجب التخلص من الجزء المتليف أو المتضيق من الحالب، ومن ثم إعادة زرعه في المثانة. واعتمادًا على طول القطعة الحالبية المفقودة، يمكن إعادة زرعه ببساطة باستعمال طريقة التعليق القَطـَنية psoas hitch. وعندما تكون الفجوة كبيرة لتجسيرها بهذه الطريقة، تُفَصَّل سديلة بواري* Boari flap من جدار المثانة الأمامي، ويؤتى بها لملاقاة الحالب، وتنفذ إعادة الزرع. وأهم مبدأ في إعادة زرع الحالب هو ألا يكون هناك توتر عند المفاغرة. ويجب أن تكون نتائج هذه التصليحات جيدة، لأن الفشل سيؤدي إلى يأس المريضة ومن ثم إفزاعها.

          الناسور المثاني المعوي من حويضة الكلوة إلى الجلد أو الأمعاء Enterovesical fisula from renal pelvis to skin or gut. قد يؤدي تدرن الكلوة إلى التجبن caseation وإلى حدوث جيب مزمن يوصل إلى الاثناعشر أو القولون أو الجلد في الحفرة الحرقفية أو المثلث القَطـَني lumbar triangle. وكذلك، إن مَوَها قيحيـًا قد ينصرف تلقائيًا إلى الأمعاء أو إلى الجلد. وقد تسبب حالات قرحة الاثناعشر التي تصيب حويضة الكلوة اليمنى، أو مرض كرون* Crohn's disease الذي يصيب حويضة الكلوة أو الحالب، أو حالات التهاب الحويضة والكلوة الحبيبومي الأصفر، وقد تسبب جميعها النواسير.

          النواسير الناتجة عن الخمج Fistulas arising as a result of  infection. أكثر الأسباب شيوعًا هو التهاب رتوج القولون. وقد تعقب أيضـًا مرض كرون أو خراج الزائدة الدودية أو إنتانـًا حوضيـًا مرافقـًا لالتهاب البوق الحاد، أو قد يكون نتيجة جراحة أو مداواة بالأشعة داخل الحوض.

          والبداية قد لا تكون مفاجئة، وقد تعالج كخمج بولي بسيط. وقد يكون التشخيص صعبـًا، ولكن وجود بقعة وذمة على الجانب الأيسر للقبة عند تنظير المثانة يوحي بذلك، وربما تشاهد فقاعات من الغاز (الشكل 58-39). وقد يكشف تصوير المثانة الناسور. وقد تفيد حقنة شرجية بمادة تباينية ليس فقط في إظهار الناسور بل أيضًا في تحديد السبب. وخروج الغاز من الإحليل في مريض هو الآكثر ترجيحًا (بعد استبعاد مرض السكري الذي يؤدي إلى خمج بولي بجراثيم تكوِّن الغاز).

          المعالجـة Treatment. في معظم المرضى، تستدعى عملية من مرحلة واحدة، شريطة أن يكون الجراح متمرسـًا في جراحة القولون. وفي بعض الحالات، ينفَّذ فغر قولون يعطل وظيفته defunctioning colostomy فوق مستوى الناسور كخطوة أولى، ويترك الالتهاب لكي يهدأ لفترة 2-3 شهور. وعند فتح البطن يفصل الاتصال، وتغلق الفتحة المثانية وترقع بالثرب، وتستأصل القطعة المعوية المصابة. وأهم شيء هو التأكد من أن القولون الأيسر، وإذا ما لزم الأمر الثنية الطحالية splenic flexure، قد تحرر تمامـًا بشكل يسمح بمفاغرة مزودة جيدًا بالدم ومن دون توتر. وتنزح المثانة بقثطار إحليلي. وتغلق فتحة القولون بعد عدة أسابيع شريطة ألا تبين حقنة شرجية بمادة ميغلوكمين داياترازويت meglucamine diatrizoate (جاستروجرافين Gastrografin) أي تسرب.

          الحالات الناجمة عن السرطانة Cases resulting from carcinoma. في الوقت الذي يتطور فيه الناسور بين الأمعاء والمثانة، يكون الورم قد تقدم محليًا، ولكنه قد يكون قابلاً للجراحة.

          النواسير الإحليليـة Urethral fistulas. تحدث نتيجة خمج فوق تضيق الإحليل، ومن ثم ينفجر فيه مما يسبب تسربًا مفاجئًا إلى الصفن والعجان. ويمتد البول والخمج إلى مستوى 2.5 سم في أعلى الفخذ وإلى جدار البطن السفلي. وقد يحدث التهاب الهلل المنتشر ونخر نسيجي (مما قد يؤدي إلى مُوات فورينير* Fournier's gangrene ما لم يجر نزح البول بفغر المثانة فوق العانة، ونزح مستويات الأنسجة بكل حرية بواسطة شقوق أربية وصفنية.