متفرقات  Others

الطَلَوان LEUKOPLAKIA

هذه الحالة هي بكل بساطة حؤول حرشفي في المثانة. ونتيجة  لإنتاج الكيراتين المفرط، فقد تنزل ذرات بيضاء في البول، ولا يمكن معالجتها بسهولة. أما المناطق المحدودة، فيمكن قطعها بالتنظير. والطَلَوان الشامل في المثانة سابق للخباثة premalignant، وينتهي بسرطانة مثانة حرشفية. ويلزم تقييم دقيق عن طريق التنظير. وقد تحتاج الحالة إلى استئصال المثانة.

الانتباذ البطاني الرحمي ENDOMETRIOSIS

الانتباذ البطاني الرحمي في جدار المثانة نادر، ولكن قد يكون له مظهر ورم مثاني وعائي أو ورم يحتوي على كيسات مثل الشوكولاتة أو زرقاوية. ويكبر الورم وينزف في أثناء الطمث. وإذا فشلت المعالجة الدوائية بواسطة دانزول danazol أو شادات محررة الهرمون الملوتن LHRH agonists. والمعالجة التالية عادة تتم بقطع جزئي للمثانة أو قطع سماكة كاملة full thickness بالتنظير حسب موقع المرض. وقد تكون الحالة جزءًا من انتشار أوسع للمرض. والانتباذ البطاني الرحمي أيضًا سبب لتضيق الإحليل.

تحويل البول الداخلي والخارجي

INTERNAL AND EXTERNAL URINARY DIVERSION

ينتهي هذا الفصل بتقرير عن مبادئ هذا الموضوع الهام، ويشمل الدواعي والأساليب المستخدمة ومشكلاتها وبعض التفاصيل الجراحية

          الدواعـي Indications. قد يكون تحويل البول داعيـًا مؤقتـًا لتخفيف انسداد قاصٍ أو عملية دائمة حسب الشروط التالية :

1. استؤصلت المثانة.

2. تعرضت مَصَرَّتا المثانة لأذى أو أنها فقدت سيطرتها العصبية السوية

3. وجود ناسور لا يشفى

4. وجود انسداد لا يمكن التخلص منه

5. في حالات انتباذ المثانة ectopia vesicae

 أساليب تحويل البول (الشكل 58-55)

Methods of urinary diversion

يمكن تحويل السبيل البولي في معظم المواقع بدءًا من الكلوة والحالب والمثانة والإحليل، أو قد يشمل تكوين أجسام جديدة مثل قناة conduit لفائفية أو قولونية، أو يشمل تحويلاً حاصرًا continent أو بدائل للمثانة. ويمكن إجراء التحويل بأي من الطرق التالية، ولكن الاختيار يتوقف في كل حالة على المرض الأصلي، وما يرافقه من أمراض أخرى، وعلى دوافع المريض:

          ·         فغر حويضة أو فغر كلوة (ينفذان الآن عبر الجلد بفغر الكلوة التدخلي عبر الجلد (الفصل 57) أو النزح بالقثطار (أو فغر الحالب)

          ·         فغر حالب إلى الجلد، أو استعمال قثطار مستقر له ذيل مزدوج  double J- استنتات حالبية بشكل ذنب الخنزير.

          ·         فغر مثانة فوق العانة (بقثطار مستقر).

          ·         فغر مثانـة عبر الجلد

          ·         فغرحالب سيني ureterosigmoidostomy مع استمرارية القولون، أو عمل مثانة مستقيمية وفغر القولون.

          ·         تحويل البول إلى الخارج بعدة أساليب جراحية وقد تحدث المشاكل التالية : في تجميع البول والتضيق عند أية مفاغرة والجزر وإعادة امتصاص الذوائب البولية. أما مشاكل الخمج فهي متعلقة بشدة بالأمور الثلاثة

          ·         تحويل بولي داخلي بتغيير المثانة.

تجميع البول Collection of urine

القثاطيرCatheters . كانت القثاطير المستقرة تستعمل في السابق للتحويل الدائم وغالبًا ما تنتهي ببيلة جرثومية تحمل معها خطر الخمج، وكثيرًا ما تنسد بجلبة crust من المواد الفوسفاتية. والنزح بفغر الكلوة المؤقت مفيد جدًا لتدبير مرض انسداد السبيل العلوي الحاد. ولا مكان الآن لنزح الكلوة أو الحالب نزحـًا دائمـًا بقثطار مفتوح. وبالنسبة لنزح فغر الحالب الجلدي المؤقت، يجب أن تكون الأنابيب من سيلكون طري.

          نزح المثانـة Bladder drainage في المرضى المسنين غير اللائقين لقطع البروستاة وفي بعض حالات سرطانة البروستاة في مراحلها النهائية، يتم بوضع قثطار إحليلي مستقر من السيلكون من نوع فولي، يغير كل 3 شهور، وهذا أسلوب جيد للنزح. ومن الأساليب الأخرى استعمال استنت إحليلي بروستاتي يجري إدخاله بتوجيه فائق الصوت أو تحت البصر مباشرة لإبقاء الإحليل البروستاتي وعنق المثانة مفتوحين.

          الفغرات الجلـديـة Cutaneous stomas. فغرة المثانة فوق العانية أو فغرة الإحليل Suprapubic vesicostomy or urethrostomy. التجميع من فغر المثانة العادي غير كاف، لأن الشقوق المحلية تنتهي بثنيات جلدية تجعل من الصعب وضع جهاز تجميع محكم لا يسرب الماء.

          فغرات الحالب الجلدية Cutaneous ureterostomies. إنها عرضة لتكوين تضيق، إضافة إلى ذلك، إن وجود فتحتين (الشكل 58-55 د) وجهازين يزيد من العبء على المريض. وتحريك الحالبين وعمل فغرة في وسط البطن قد تكون مفيدة كإجراء مؤقت في أطفال عندهم حوالب متوسعة جدا (الشكل 58-55هـ)

          القناة اللفائفية أو القولونية Ileal or colonic conduit . خير طريقة بشكل عام للتحويل الخارجي في هذه الأيام، هي زرع كلا الحالبين بعد تحريكهما أقل ما يمكن، في قطعة معزولة من الأمعاء (اللفائفي أو القولون)، والتي تنقل البول إلى فغرة جلدية (الشكل 58-55 أ). ويجمع البول بعدها في كيس فغر اللفائفي. هذه الطريقة من التحويل تقلل الخمج، وتتجنب مشكلات إعادة امتصاص البول لأن وقت تماس البول مع الغشاء المخاطي قليل لا يذكر وفي بعض الحالات التي سبق أن تعرضت فيها منطقة الحوض للأشعة، يكون الحالبان السفليان غير سليمين، وقد يكون من الحكمة قطعهما في موقع مرتفع مع زرع الحالبين في عروة لفائفية فوق جذر المساريق (الشكل 58-56).

اختيار موقع الفغرة Siting of stoma. يجب اختيار موقع الفغرة ووضع علامة على الجلد بحبر لا يختفي قبل العملية بعد مشورة المختص بالعناية بالفغرة.

          القولون والمستقيم Colon and rectum. فائدة تحويل البول إلى القولون هي أن جهاز التجميع لا يلزم (الشكلان 58-55 ب و58-55 و). ومن الواضح على كل حال، أن المَصَرَّة الشرجية يجب أن تكون فعّالة قبل إجراء المفاغرة مع القولون. ويجب ان يثبت المريض أنه قادر على ضبط 200 مل على الأقل من السائل في المستقيم. ومضار العملية هي أن السبيل الكلوي معرض باستمرار إلى الخمج من البراز ويمكن تقليل ذلك بعمل نوع من الأساليب المضادة للجزر أو بعمل فغرة قولونية انتهائية في الناحية الحرقفية اليسرى، وإغلاق الجزء العلوي من المستقيم لعمل مثانة مستقيمية (الشكل 58-55 ج). وهذا يمنع جزر البول رجوعيـًا من القولون إلى الأعور، ويقلل إعادة الامتصاص (انظر لاحقـًا) ويحمي وظيفة الكلوة. وقد ينمو السرطان عند الاتصالات الحالبية القولونية (الشكل 58-57).

تكوُّن التضيق Stricture formation

كان شابوت* (1894) أول من استعمل المفاغرة الحالبية السينية. وتشمل التعديلات التي تلت، ما قام به كل من كوفي* وجراي تيرنر* Grey Turner. وفي هذه الأساليب يقطع الحالبان بشكل مائل ويسحبان إلى الأمعاء بغرزة. ولا تخاط النهايتان إلى جدار الأمعاء. ولم يكن التضيق نادرًا. وقد لاحظ كل من نيزبيت* وكوردونير* وليدبيتَر*، أنه يمكن تجنب التضيقات بمفاغرة الغشاءين المخاطيين معًا.

جزر البول وإعادة امتصاص الذوائب البولية

Reflux of urine and reabsorption of urinary solutes

جزر البول Reflux of urine. قد يسبب نشاطُ الأمعاء المرتفع الضغط جزرَ بول مخموج بضغط عالٍ إلى الكلوة. وبمرور الوقت ربما أدى ذلك إلى قصور كلوي.

          إعادة امتصاص الذوائب البولية Reabsorption of urinary solutes تعتمد على العوامل التالية: (1) مساحة الأمعاء المعرضة للبول؛ (2) الوقت الذي يبقى فيه البول في تماس مع ظهارة الأمعاء.

          التغيرات الكيميائية الحيوية The biochemical changes التي تصحب تحويل البول هي نتيجة جمع من إعادة امتصاص الكلوريد واليوريا. والنقص المترقي في مهام النبيبات ينجم عن الضعف المزمن في وظيفة النبيبات بسبب التهاب الحويضة والكلوة. وقد يؤدي الإسهال مع خسارة المخاط المحتوي على البوتاسيوم إلى خسارة فادحة في البوتاسيوم. وكثيرًا ما تحدث التغيرات الخاصة بالحُماض acidosis مع فرط الكلوريمية hyperchloraemia واستنفاد البوتاسيوم عند الذين أجري لهم تحويل بمفاغرة حالبية سينية. وإذا كانت شديدة، يحدث عند المريض قهم anorexia وضعف وعطش وإسهال. وقد يعقب ذلك السبات. والحُماض الخفيف إذا لم يلاحظ لمدة طويلة، يؤدي إلى تلين العظام osteomalacia، ويحدث ألم في العظم أو حتى كسر مرضي. وضعف الكلوة من التهاب الحويضة والكلوة وإعادة الامتصاص من الغشاء المخاطي يحدثان بنسبة أقل بعد عمل قناة لفائفية أو قولونية، أو تحويل بولي حاصر، أو تغيير المثانة. وبشكلٍ خاص لا يشاهدان إلا قليلاً، باستثناء المرضى الذين سبق أن كان لديهم ضعف كلوي وعدم إفراغ كاف من الخزان البولي.

          المعالجـة Treatment. الوقاية Prevention. يجب أن يتعلم المريض إفراغ المستقيم أو الخزان الحاصر continent أو المثانة الجديدة كل 3 ساعات في أثناء النهار. وفي حالة المفاغرة الحالبية السينية مع وجود الحُماض، يغرز أنبوب شرجي في الليل لنزح البول باستمرار، وعلى المريض أن يتناول مزيجًا من نترات البوتاسيوم وبيكربونات الصوديوم ثلاث مرات يوميًا (2غم من كل منهما على شكل بلورات أو أقراص). ويلزم عمل فحص مصلي كيماوي حيوي منتظم ومن ضمنه الكالسيوم.

          حُماض فرط الكلوريمية الراسخ Established hyperchloraemic acidosis. ويكون في العادة مصحوبًا بتجفاف dehydration شديد. وأساس المعالجة إعطاء ملحي saline بالوريد. وقد يعطي المريض جرعات صغيرة من بيكربونات الصوديوم، لتصحيح نصفي لنقص الباهاء pH إذا كان شديدًا، وإضافة البوتاسيوم بالوريد. ويجب أن يرافق ذلك إعطاء المعالجة المناسبة من الصادَّات المجموعية.

          تفاصيل جراحية Operative details. يتم تحضير الأمعاء بثلاثة ليترات من محلول متوازن من متعدد إيثلين جلايكول Poly ethylene glycol (Golytely, Klean Prep). ويفتح البطن بشق في أسفل وسط البطن وبعدها يوضع المريض في وضع ترينديلينبرغ Trendelenberg.

          المفاغرة الحالبية القولونية Ureterocolic anastomosis. يفتش عن الحالب الأيمن عند حافة الحوض، ويسلخ في مساره نحو المثانة ثم يقطع الحالب، وتربط جَدَعَته النهائية، وتقلم بشكل مائل، ويشطر لمسافة 1 سم. ينفذ شق طوله 3 سم في الجدار الأمامي للقولون ويقطع الجداران الصفاقي والعضلي مع تجنب قطع الغشاء المخاطي، ثم يعمل شق في أقصى النهاية السفلية للغشاء المخاطي الذي جرى كشفه، ويوصل الحالب بسماكة جداره كله إلى فتحة الغشاء المخاطي بغرز قصابة كرومية chromic catgut 4/0. ويقَرَّب الغطاء الخارجي للأمعاء فوق الحالب، ويترك منزح في المنطقة، ويزرع الحالب الأيسر في القولون في نقطة أعلى بنفس الطريقة. ويغرز قثطار فولي في الشرج إلى مسافة لا تتجاوز أنبورة Ampulla المستقيم، وينفخ البالون، ويسمح ذلك بقياس حجم البول الخارج.

          الفغر الحالبي اللفائفي Ureteroilestomy (قناة عروة لفائفية) (الشكل 58-56). تعزل عروة من اللفائفي طولها حوالي 15-20 سم وعلى بعد 30 سم من الصمام اللفائفي الأعوري مع تغذيتها الدموية السليمة. ويؤتى بالحالب الأيسر خلف مساريق المستقيم، ثم يوصل الحالبان باللفائفي اتصالاً  نهائيـًا جانبيـًا end to side أونهائيـًا نهائيًا end to end بعد مفاغرة نهايتي الحالبين الحوضيين الملوقين  spatulaed ليكونا قرصًا (ولاس*). وتخاط العروة اللفائفية برفق إلى صفاق الجدار البطني الخلفي عند مستوى حافة الحوض، ثم يؤتى بنهاية العروة القاصية إلى الخارج عبر شق في موقع سبق أن حدد قبل العملية. ويقطع قرص من الجلد والدهن وينفذ شق متصالب في اللفافة ثم تفصل العضلات، وتعمل الفغرة بطول 2-3 سم ثم تقلب بطنًا لظهر، أولاً بأربع غرز تمر عبر الجلد والعروة اللفائفية عند مرورها في الفتحة وحافة اللفائفي المقطوعة.

استبدال المثانة Bladder replacement

لقد توافرت عدة أساليب مختلفة مع انقضاء العقد الأخير لعمل خزان بولي شبه كروي من أطوال مختلفة من الأمعاء المفتوحة، وقد تشمل هذه اللفائفي أو الأعور واللفائفي أو القولون السيني. ويمكن بعدها زرع الحالبين إلى هذه الخزانات بطريقة تمنع الجزر، ثم يوصل الخزان بالإحليل الغشائي في الذكر (الأشكال 58-20 و58-23 و58-53). وتحتاج هذه الخزانات إلى إفراغ بواسطة القثطرة الذاتية المتقطعة النظيفة. والنتائج جيدة في الرجال الصغار بعد القطع الجذري للمثانة.

التحويل البولي الحاصر Continent urinary diversion

يستعمل نفس المفهوم في بناء التحويلات الحاصرة بعمل الخزان كما وصف أعلاه. ويوصل الحالبان به وتصمم آلية حاصرة لوصل الخزان بالجلد، وهذا الجزء من العملية هو المعرض للمضاعفات. ويمكن عمل آلية حاصرة من عروة لفائفي منغلفة invaginated ومدعومة بثلاثة صفوف من الرزات staples، جراب كوك* Kock pouch، أو تعمل من الزائدة الدودية بعد دفنها بطريقة تمنع الجزر في أخدود تحت الغشاء المخاطي (ميتروفانوف Mitrofanof) (الشكل 58-58)، أو من قطعة من اللفائفي تعمل على شكل أنبوب (بطول

الزائدة الدودية) بعد قطع الجزء المقابل من مساريق اللفائفي ودفنها في أخدود تحت المخاطية بطريقة تمنع الجزر. ومن الواضح أن هذه العمليات معقدة وهناك زيادة في المضاعفات بعد العملية.

استبدال المثانة وتوسيعها

Bladder substitution and augmentation

قد تحتاج المثانة للتوسيع في المرضى الذين لديهم مثانات متقلصة بسبب التدرن أو اضطراب وظيفي عصبي المنشأ أو مثانة سعتها صغيرة. ويمكن استعمال طرق مشابهة لاستبدال المثانة بعمل جراب كروي من أمعاء مفتوحة، توصل بمثلث trigone المثانة أو عنقها بعد استئصال معظم المثانة (الشكلان 58-20 و58-23)، ويزرع بعدها الحالبان. ويجب أن تتوافر الأدوات لعمل آلية حاصرة لمريض مصاب باعتلال عصبي. وقد يشمل هذا تركيب مَصَرَّة بولية صنعية أو تعليق المهبل في النساء.