أورام المثانـة NEOPLASMS OF THE BLADDER

أكثر من 95 بالمائة من أورام المثانة الأولية أصلها من الظهارة، والبقية أورام نسيج ضام (وعاؤوم angioma وعضلوم myoma وليفوم fibroma وغرنsarcoma ) أو ورم القواتم pheochromocytoma من أصل خارج الكظر.

          وأورام المثانة الثانوية ليست نادرة، ومعظمها من أعضاء مجاورة خاصة القولون السيني sigmoid أو المستقيم أو البروستاة أو الرحم أو المبيض، مع أن أورام القصبات الهوائية قد تنتشر إلى المثانة.

 

المرضيات Pathology

الأورام الحليمية الحميدة Benign papillary tunours. كثير من اختصاصيي علم الآمراض والنسج لا يقرون بتشخيص حليمومات مثانية حميدة، ويصرحون بأن معظمها أنواع أفضل تمايزًا من أنواع سرطان المثانة السطحي. ويكون الحليموم كسعفة نخل وحيدة لها لب وعائي وزغابات villi. وتبدو مثل شقيق البحر[1] sea anemone في قاع البحر (الشكلان 58-48 و58-49).

 

الشكل 58-48 ورم حليمومي مع نبتات منزرعة (سرطان القبلة).

 

الشكل 58-49 صورة فوتوغرافية منظارية لورم مثاني (حليموم  و (ورم) أ pTa) ، قبل استئصاله.

 

سرطانة المثانـة CARCINOMA OF THE BLADDER

قد تكون السرطانة المتكونة في المثانة واحدة من ثلاثة أنواع من الخلايا: سرطانة انتقالية transitional أو حرشفية squamous أو غدية adenocarcinoma (أو مختلطة نتيجة حؤول metaplasia في سرطانة خلية انتقالية. وأصلها في أكثر من 90 بالمائة خلايا انتقالية. والسرطانة الحرشفية غير شائعة (حوالي 5 بالمائة) باستثناء المناطق التي تتوطن فيها البلهارسيا. أما السرطانة الغدية الأولية التي تنشأ من بقايا المُرَيْطاء urachus أو من مناطق حؤول غدي فتشكل 1-2 بالمائة من الحالات.

 

سرطانة الخلية الانتقالية Transitional cell carcinoma

السببيـات Aetiology. كان رين* Rehn أول من أثار الشك بوجود سبب كيميائي لسرطان المثانة عام 1894، عندما سجل عدة حالات أورام في عمال مصانع صبغة الأنيلين. ولقد تمكن هيوبر Hueper من أن يبين أن 2-نافيثايلامين 2-naphthylamine مادة مسرطنة في الكلاب. ولقد أظهرت الاستقصاءات التي تلت ذلك أن المركبات التالية قد تكون مواد مسرطنة:

               ·     2-نافيثايلامين

           ·         4-أمينوبايفينايل 4- Aminobiphenyl

           ·         بنزيدين Benzidine

           ·         كلورنافازين Chlornaphazine

           ·         4-كلوروتولودين Chloro-o-toluidine

           ·         4،4َ ميثــايــل بيس 4,4¢-methylene bis (2-كلوروأنيلين 2-chloroaniline)

           ·         ميثلين ثنائي أنيلين Methylene dianiline

           ·         صبغات مشتقة من البنزيدين Benzidine-derived azo dyes

          وتشمل المهن التي وصفت بأن لها خطرًا زائدًا بالنسبة لسرطانة المثانة، ما يلي:

          ·         عمال النسيج

          ·         عمال الأصبغـة

          ·         عمال الإطارات المطاطيـة والأسلاك

          ·         عمال النفـط

          ·         صناعـة الأحذيـة والمنظفين

          ·         الـدهـانين

          ·         الحـلاقـين

          ·         سـائقي السيارات الكبيرة

          ·         عمال آلات الحفـر بالضغـط

          ·         العمال الكيمائيين

          ·         عمال مكافحة القوارض وعمال المجاري

 

          أصبح سرطان المثانة مرضًا صناعيًا معروفـًا (رقم 39) عام 1953، والعمال السابقون مؤهلون للتعويض. ويزداد الخطر ضعفين أو ثلاثة أضعاف مع تدخين السجائر، وتعدد أشكال جينات معينة لأنظيمي ن-أستايل ترانسفيريز N-acetyltransferase وجلوتاثيون ترانسفيريز glutathione transferase وأحد السيتوكرومات  cytochrome P450s (CYP2D6) قد يزيد من خطر سرطان المثانة المهني المكتسب. وحيثما تتوطن المنشقات الدموية schistosoma haematobium يكثر شيوع سرطان المثانة، كما أن اعتلال الكلوة البلقاني تصحبه زيادة في نسبة وقوع أورام الظهارة البولية في السبيل العلوي (الفصل 57).

          وهناك سلسلة من الأحداث الجينية تبين بوضوح أن لها علاقة بتكوين السرطان وهي خارجة عن نطاق البحث في هذا الفصل ولقد نشرت تقاريرعن علاقة تفعيل الجينات الورمية oncogenes العاملة والسائدة مثل راس ras و c-erbB-2 بسرطان المثانة، كما هو الحال في إخماد الجينات الورمية المثبطة مثل p53 وورم أرومة الشبكية retinoblastoma. وتفعيل جينات أخرى مسؤول عن التغيرات النمطية الظاهرية phenotypic التي تشاهد  في الخلية السرطانية، وهي مثل تفعيل الأنظيمات التي قد تحلل الغشاء القاعدي basement membrane مثل الأنظيمات البروتينية المعدنية metalloproteinases (محللة السدى-stromelysin والكلاجينيزات collagenases والإلاستيزات elastases). وأما أنظيمات اليحلول lysosome مثل كاتيبسين cathepsins، وغيرها بما فيها مفعلات البلازمينوجين plasminogen وعوامل من أصل وعائي وعوامل النمو البيبتيدية مثل عامل نمو بشروي epidermal، فإنها تؤدي دورًا معينـًا أيضـًا. وهذه التغيرات شائعة في عدة أورام بما فيها سرطان البروستاة.

 

تقسيم الورم إلى مراحل ودرجات Tumour staging and grading (الشكل 58-50)

تظهر دراسة السلوك الحيوي لسرطانات الخلايا الانتقالية أنها تقع في ثلاث مجموعات

 

 

 

 

 

 

 

الشكل 58-50 التقييم السريري لمرحلة تقدم ورم المثانة عند الفحص بكلتا اليدين. (من د. م. ولاس.)

 

          الأورام غير الغازية للعضلات (ح وأ) و (ح و1) Non-Muscle invasive tumours (pTa) and (pT1)  تؤلف 70 بالمائة من جميع الحالات الجديدة وقد تكون وحيدة أو متعددة وقد يكشف الفحص النسيجي غزو الصفيحـــــة المخصوصة lamina propria (ح و1 pT1 ) من دون غزو العضلات، أو من دون غزو للصفيحة المخصوصة (ح و أ pTa). والأورام الحليمية الوحيدة (ح وأ pTa) تؤلف نسبة كبيرة من سرطانات المثانة ولها إنذار ممتاز

          المرض الغازي للعضلات Muscle invasive disease (ويؤلف 25 بالمائة من الحالات الجديدة)، ولمثل هذه الأورام إنذار أسوأ لأنها معرضة للغزو المحلي والنقائل البعيدة

          السرطانة غير الغازية المسطحة في موضعها Flat noninvasive carcinoma in situ (السرطانة الأولية في موضعها تؤلف 5 بالمائة من الحالات الجديدة) ما لم تشخص وتعالج بسرعة فإنها تحمل إنذارًا سيئـًا.

 

سرطانة المثانة السطحيية (ح وأ) و (ح و1)

 Superficial bladder cancer (pTa and pT1)

هذه أورام حليمية تنمو نموًا خارجيًا نحو لـًمْعَة المثانة وقد تكون وحيدة أو متعددة، وقد تبدو مسوَّقة pedunculated نامية من سويقة وقاعدة ضيقة، ولكن إذا كانت هذه الآورام أقل تمايزًا فتكون أصلب وقاعدتها أعرض وغالبـًا ما يكون الغشاء المخاطي حول الورم متوذمـًا وفيه أوعية دموية متوسعة ومحتقنة، وقد تحتوي هذه المناطق على تغيرات في موضعها insitu (سرطانة في موضعها in situ مرافقة).

          وقد يكون عند بعض مرضى سرطان المثانة خمج بولي، مع أنه أكثر حدوثـًا في حالات غازية للعضلات وأحيانًا تترسب أملاح الكالسيوم فوق هذه الأورام مما يعطيها قشرة خارجية. وقد تبدو الظهارة البولية في أجزاء أخرى من المثانة متوذمة ومخملية، ويوحي هذا بتغير حقلي field change مع وجود سرطانات في موضعها in situ منتشرة، وأكثر الأجزاء التي تنشأ فيها الأورام السطحية هي المثلث trigone وجدران المثانة الجانبية.

          وبعد المعالجة التامة بالقطع من خلال المنظار عبر الإحليل، فقد تظهر مشكلتان عند مرض أورام (ح و أ pTa) و(ح و1 pT1).

          أورام راجعة ربما تكون وحيدة أو متعددة Recurrent tumours that may be single or multiple، تحدث في 50 - 70 بالمائة، وقد تحدث الرجعات مرة واحدة أو أكثر من مرة. وعادة  تكون الأورام الراجعة بنفس مرحلة أو درجة الورم الأصلي. أما الأورام المتعددة ذات الدرجة العالية مع سرطانة مرافقة في موضعها in situ فإنها على الأرجح تسبب مرضـًا راجعـًا.

          الورم الراجع الذي يغزو عضلات المثانة A recurrent tumour that invades the bladder ينشأ في حوالي 15 بالمائة من الحالات ويزداد خطــر هذا التقــدم مع الدرجة العالية، ومع مرض ح و1 pT1، ومرض أولي متعدد، ومع سرطانة مرافقة في موضعها in situ.

          وهذا السلوك وراء الحكمة في تنفيذ المراقبة بتنظير المثانة. والعوامل التي تؤدي إلى زيادة معدلات الرجعة والترقي هي:

          ·         درجة عالية

          ·         مرض من نوع وح1pT1

          ·         سرطانة مرافقة في موضعها in situ

          ·         أورام أولية عديدة

          ·         رجعة المرض عند أول متابعة تنظيرية

          أما المرضى الذين يَظْهَرُونَ بورم وحيد، درجة 1 أو درجة 2، نوع ح و أ، من دون سرطانة مرافقة في موضعها in situ، ولا يوجد عندهم رجعة للورم بعد 6 أشهر، فإنذارهم ممتاز.

 

سرطانة الخلايا الانتقالية الغازية للعضلات

Muscle invasive transitional cell carcinoma

غالبًا ما تكون الأورام الغازية للعضلات صلبة (الشكل 58-51)، مع أنه قد يكون هناك سطح من العناقيد المنخفضة. وهذه الأورام كثيرًا ما تكون كبيرة عريضة القاعدة ولها مظهر غير منتظم وبشع، وأحيانًا تتقرح داخل المثانة. ونسبة وقوع النقائل أكثر شيوعًا سواء كان بسبب غزو الأوعية اللمفية في الحوض أو الانتقال بالدم إلى الرئة أو الكبد أو العظم، ويسبب الموت في 30 - 50 بالمائة من المرضى.

 

الشكل 58-51 عينة مثانة قطعت جذريًا تبين سرطان مثانة صلبـًا وكبيرَا، مع إزالة كل المثانة والبروستاة.

السرطانة في موضعها Carcinoma in situ

المظهر النسيجي لخلايا غير مرتبة لها نويات كبيرة ومَنْسِب انقسام فتيلي مرتفع high mitotic index يحل محلِّ الظهارة البولية المرتبة جيدًا، يعرف بالسرطانة في موضعها in situ. وقد تظهر بمفردها (سرطانة أولية في موضعها in situ) أو بمصاحبة ورم جديد (سرطانة مرافقة في موضعها in situ) أو تحدث فيما بعد في مريض كان عنده ورم (سرطانة ثانوية في موضعها in situ). وهذا التغير يمكن فهمه بالمجهر في وقت تنظير المثانة، بالرغم من أنه لا يشخص إلا بعد فحص الخزعة تحت المجهر. إن وجود السرطانة في موضعها in situ مع الآورام الحليمية يزيد من فرص رجعة المرض وتقدمه. وقد تسبب أعراضـًا شديدة من عسر التبول وألم فوق العانة وتكرار التبول (ومن هنا التسمية القديمة التهاب المثانة الخبيث)

          ويبدو أن الخبرة العالمية في هذه الحالة تشير إلى أن السرطانة في موضعها in situ الأعراضية لها قدرة خباثة مرتفعة. إن 50 بالمائة من المرضي سيموتون من سرطان المثانة

          سرطانـة المثانـة الحرشفيـة الصرفة Pure squamous cell carcinoma of the bladder. تميل أورام الخلية الحرشفية لأن تكون صلبة، وغالبًا ما تكون مصحوبة بغزو العضلات. وهذا النوع أكثر أنواع سرطان المثانة في المناطق المتوطنة بالبلهارسيا. وأورام الخلية الحرشفية قد تصاحب التهيج الشديد الناجم عن مرض حصى المثانة نتيجة الحؤول metaplasia.

          السرطانـة الغـديـة الصرفة Pure adenocarcinoma  تشكل حوالي 1-2 بالمائة من سرطان المثانة وتظهر عادة في قاع fundus المثانة عند موقع بقايا المُرَيْطاء. وقد تظهر السرطانة الغدية الأولية أحيانًا في مواقع أخرى، ربما في مناطق حؤول غدي glandular metaplasia، ويجب تفريق مثل هذه الأورام من السرطان الثانوي.

          الظواهر السـريـرية Clinical features. البيلة الدموية غير المؤلمة أكثر الأعراض شيوعـًا، ويجب اعتبارها مؤشرًا إلى سرطانة المثانة حتى يثبت العكس وقد تحدث البيلة مرة أو مرتين. ولأن البول يصبح نقيـًا مرة أخرى، فلا يفصح المرضى في أغلب الأحيان عن هذا العرض لطبيبهم، وقد تمر عدة شهور قبل أن تعاود وتسبب الانزعاج، وإذا كان النزف أكثر شدة فقد يكوِّن جلطة وبعدها احتباس بول بسبب الجلطات. ومن النادر أن يكون النزف شديدًا إلى درجة تحتاج للإدخال إلى المستشفى كحالة طارئة وإعطاء الدم. وفي بعض الأحيان قد يسد الورم المسوَّق pedunculated أو الخثرة عنق المثانة مما يسبب احتباس البول. ويجب أن يثير الشك أيضًا تكرار خمج السبيل البولي خاصة في النساء في العقود الأخيرة من الحياة.

          ويندر حصول ألم مستمر في الحوض نتيجة انتشارالورم خارج المثانة. وكثيرًا ما يكون هناك تكرار تبول مصحوب بإزعاج. وألم القَطَن أو التهاب الحويضة والكلوة قد يشير إلى انسداد حالبي ومَوَه كلوي. ومن المظاهر المتأخرة شمول العصب مما يسبب آلامـًا رجيعة إلى منطقة فوق العانة والأربية والعجان والشرج والفخذين.

          ومن المهم تقييم المريض بصورة عامة، فكثير منهم رجال مسنون كانوا مدخنين طوال حياتهم، ويعانون من مرض انسدادي مزمن في المسالك الهوائية أو من مرض قلبي وعائي. ويجب أن تؤخذ لياقتهم الصحية للتخدير بعين الاعتبار.

          الاستقصـاء Investigation. البول Urine يجب أن يزرع وأن يفحص للكشف عن الخلايا الخبيثة وهذا ليس اختبار تقصٍ جيد للمرضى الذين لديهم بيلة دموية، لأنه عند وجود أورام من درجة منخفضة، فلا يمكن تحديد الخلايا الخبيثة إلا بفحص عينة من غسول للمثانة. والنتائج الموجبة الكاذبة لا تحدث كثيرًا وتصاحب عادة مرضى الحصاة.

          الـدم Blood يجب تقدير خضاب الدم والكهارل electrolytes المصلية واليوريا.

          تصوير الجهاز البولي الوريدي Intravenous urography يجب عمله للمرضى الذين يشكون من بيلة دموية وأحيانًا قد تبين الصورة المبدئية ظلاً خفيفًا لورم مثاني له جُلبة crust. والعلامة الشعاعية الأكثر شيوعًا هي وجود امتلاء معيب، كما أن عدم انتظام جدار المثانة ينذر أحيانًا بوجود ورم غازٍ (الشكل 58-52). وقد يحدث مَوَه كلوي إذا وجد ورم سطحي ينمو إلى أعلى داخل لـُمْعَة الحالب، أو إذا حصل غزو مباشر في جدار الحالب. ويجب عمل تخطيط صدى إذا كانت الكلوة لا تفي بمهامها.

تنظير الإحليل والمثانة Cystourethroscopy هو الأساس في التشخيص. ويجب أن يعمل دائمًا للذين لديهم بيلة دموية. ويمكن إجراؤه بآلة صلبة تحت التبنيج العام أو بآلة مرنة flexible تحت تبنيج موضعي. ويفحص الإحليل عند إدخال منظار الإحليل (تنظير الإحليل)، وتفحص المثانة بعد ذلك بطريقة منتظمة (تنظير المثانة).

الشكل 58-52 تصوير جهاز بولي وريدي يبين امتلاء معيبًا بجوار فوهة الحالب الأيمن.

 

          الفحص بكلتا اليدين Bimanual examination. يجب إجراء الفحص بكلتا اليدين تحت التخدير العام والمريض في حالة ارتخاء تام قبل المعالجة الجراحية بالمنظار لهذه الأورام وبعدها، ويجب أن تكون المثانة فارغة، ويجري الفحص بكلتا اليدين بوضع السبابة في الشرج في الذكر وفي المهبل في الأنثى وتضغط الأصابع الأربعة لليد اليسرى على الجدار الأمامي للبطن باتجاه سفلي فوق العانة. ويمكن أحيانًا قبل القطع جس ورم سعفي الشكل وسطحي وكبير جدًا كسماكة ناعمة ولكن متحركة. ولا تجس الأورام السطحية عادة بكلتا اليدين في البداية. وحسب تعريفها فهي غير قابلة للجس بعد الاستئصال. وعند وجود غزو عضلي، فإن التمييز بين مرضى و2 T2 ومرضى و3 T3 يعتمد على كون الكتلة قابلة للجس بكلتا اليدين عند نهاية الإجراء (و3). وعند انتشار الغزو إلى البروستاة في الذكر والمهبل في المرأة، يصنف الورم مرحلة رابعة أ (و4 أ)، وإذا التصق الورم بجدار الحوض الجانبي، فإنه يصنف مرحلة رابعة ب (و4 ب).

المعالجـة TREATMENT

الأورام غير الغازيـة Noninvasive tumours

الجراحة التنظيرية Endoscopic surgery  لا يقبل أخذ خزعة صغيرة من سطح ورم حليمي وإزالة بقية الورم بالتيار المخثر الصاعق، إلا عند التعامل مع ورم صغير راجع. ويجب قطع الورم بدقة طبقة طبقة بواسطة القاطع التنظيري. ويجب إرسال قاعدة الورم كعينة منفصلة للفحص النسجي. وتؤخذ عينات صغيرة من قرب الآفة الأصلية ومن مناطق بعيدة عنها لتشخيص السرطانة في موضعها in situ غير المشكوك فيها. وبعد إزالة الورم، تقطع حلقتان أو ثلاث من أنسجة القاعدة وترسل منفصلة لاختصاصي علم الأمراض ليقرر بشكل تام ما إذا كان هناك غزو للصفيحة المخصوصة lamina propria أو العضلات. وتخثر بعد ذلك قاعدة الورم، وبذلك يحصل الإرقاء. ورؤية الدهن اللامع الأصفر الفاتح يعني حدوث اختراق للمثانة، وإذا حصل ذلك قبل إكمال القطع، فمن الأفضل وقف القطع ووضع قثطار في المثانة لبضعة ايام. ويستكمل القطع في مثل هذه الحالة بعد أسبوعين ويعاد الفحص بكلتا اليدين في نهاية عملية التنظير.

          ويجب قطع عينات كافية من المرضى ذوي الأورام الصلبة لتحديد مرحلة ودرجة الورم النسيجية. ويحتاج هؤلاء المرضى عادة إلى أساليب معالجة أخرى. ولم يحسم بعد في الوقت الحاضر ما إذا كان القطع التنظيري لتقليل debulking الورم يساعد قبل المداواة بالأشعة. وبعد إنهاء العملية، بترك قثطار لمدة 48 ساعة لغسل المثانة ومنع حدوث احتباس بول بالجلطة.

          المتابعـة Follow-up. يتفق معظم اختصاصيي جراحة المسالك البولية على أن الورم الوحيد من درجة منخفضة أو متوسطة ح وأ، يمكن معالجته بسلام بالقطع التنظيري فقط ومتابعته بتنظير المثانة دوريـًا.

          أما معالجة مرضى مصابين بأورام متعددة من درجة منخفضة أو متوسطة (ح وأ)، فيمكن معالجتها بالقطع فقط أو بقطع يعقبه علاج كيماوي في داخل المثانة intravesical chemotherapy بدواء ميتومايسين س mitomycin c أو دوكسوروبيسين doxorubicin أو إبيروبيسين epirubicin.

          اما معالجة المرض ح و1 فهو صعب، فكثير من اختصاصيي جراحة المسالك البولية بما فيهم المؤلف وكثير من الأمريكيين الشماليين والأوروبين، يدعون إلى قطع المثانة الفوري للمرضى الذين لديهم ورم ذو درجة عالية (ح و1)، خاصة إذا كان متعددًا أو مصحوبـًا بسرطانة في موضعها in situ، لأن خطر ترقي المرض وغزو العضلات يوجد في 30-50 بالمائة. ويعالج اختصاصيون آخرون هؤلاء المرضى بالمعالجة التنظيرية وبعدها تزرق المثانة بالعلاج الكيماوي، مع أنه لا يوجد دليل على أن العلاج الكيماوي يقلل خطر الترقي. وتبقى معالجة الورم متوسط الدرجة (مرضى ح و1) غير مؤكدة، غير أن الأسلوب المعقول هو زرق المثانة بعلاج مناعي، بعصية كالمت*-جيورين* Calmette-Guerin (BCG).

          والمتابعة بتنظير المثانة ضرورية، وقد تجرى تحت التخدير الموضعي باستعمال المنظار المرن، أو تحت التخدير العام إذا شعر الاختصاصي أن خطر الرجعة مرتفع عند المريض. ويجب تنفيذ التنظير كل 3 شهور في العام الأول، وبعد ذلك تحدد الفترة الزمنية بين تنظير وآخر حسب وجود أو غياب مرض جديد. وثلاثون بالمائة من المرضى لن يكوِّنوا ورمـًا آخر. وهكذا إذا بقيت المثانة خالية من الورم بعد سنتين، فالفحص السنوي قد يكون كافيـًا. أما المرضى الذين يستمر حدوث رجعات عديدة داخل مثانتهم عند كل فحص فيجب أن يستمر التنظير على فترات متعددة كي تستأصل الأورام. وهؤلاء المرضى معرضون لخطر أعظم في تطور وترقي المرض، مع أن العلاج الكيماوي بزرق المثانة قد يقلل من معدل الرجعة، ولكن لم يتم إيجاد تخفيض في معدلات ارتقاء المرض.

          العلاج الكيماوي في داخل المثانة Intravesical chemotherapy. لقد استعملت عدة مواد منها ثيوتيبا thiotepa (الذي قد يمتص بسبب وزنه الجزيئي المنخفض، ويسبب اضطربات دموية dyscrasisas)، وميتومايسين س، وإيبروبيسين ودوكوروبيسين (أدريامايسين) adriamycin، وجميعها لها فاعلية متساوية، ويجب اختيار الأرخص. وتعطى هذه المواد بواسطة قثطار إحليلي وتترك في المثانة لمدة ساعة، ويقلب المريض من جنب إلى آخر، ويحاول حبس البول ما أمكن. وفي العادة يعالج المرضى مرة كل أسبوع لمدة 8-10 أسابيع. وبعدها يجرى لهم إعادة تنظير المثانة. وتستعمل عصية كالميت-جيورين BCG كثيرًا في هذه الأيام كمعالجة مناعية بأن تزرق في المثانة. وتحمل أخطارًا أكثر من آثار جانبية محلية مثل أعراض مشابهة لالتهاب المثانة، ومخاطر جانبية مجموعية بما في ذلك تأثير العصيات BCGosis المجموعي. ومع ذلك، إنها ربما تكون أكثر تأثيرًا من المعالجة الكيميائية بزرق المثانة، وهي المعالجة المختارة للسرطانة في موضعها in situ.

          الاستئصال الجراحي المفتوح Open surgical excision. يجب تجنبه كلية، وإذا تم فتح مثانة تحتوي على ورم خطًا فيجب إزالة الورم بإبرة نافذ الحرارة diathermy، وتخثر القاعدة وتقفل المثانة. وإعطاء المداواة بالأشعة للجرح بعد العملية يقلل من مرض غرس implantation الورم.

 

الأورام الغازيـةInvasive tumours

ما زالت معالجة السرطان الذي ثبت غزوه للعضلات موضع جدل. ومهما كانت طريقة المعالجة، فإن مراكز قليلة وصلت إلى نسبة بقيا 40 بالمائة بعد خمس سنوات. ويتركز الجدل فيما إذا كانت الجراحة الأولية (استئصال المثانة الجذري) أو المداواة بالأشعة الجذرية أو كلتاهما، تعطى أفضل النتائج. وهناك توجه نحو المعالجة الجراحية الأولية في معظم المراكز. وتجري حاليًا دراسة استعمال معالجة مجموعيـــة بإعطــاء خليــط من المـــواد باستعمــال سيس بلاتين cis-platinum وميثوتركسات methotrexate ودوكوروبسين doxorubicin، (أدريامايسين Adriamycin) وفينبلاستين vinblastine (M-VAC)، إضافة إلى المعالجة المعتادة.

          المداواة بالأشعـة Radiotherapy. المداواة بالأشعة بواسطة الحزمة الخارجية Deep external beam X - ray therapy. تعطى المداواة بالأشعة بواسطة الحزمة الخارجية عن طريق المسرع الخطي linear accelerator ذي القوة العالية. وتتم المداواة بالأشعة الجذرية بإعطاء 60 جراي Gy على مدى 4-6 أسابيع إلى استجابة تامة بنسبة 40-50 بالمائة. والصعوبة في المداواة بالأشعة تكمن في المرضى الذين لا يستجيبون ابدًا، أو يبدون استجابة جزئية ومثاناتهم فيها ورم (ح و أ) أو (ح و1)،  وهم معرضون للرجعة. أما المرضى الذين يبقى عندهم مرض بعد المداواة بالآشعة، فيجب أن ينصحوا باستئصال المثانة الانقاذي salvage cystectomy إذا كانوا لائقين صحيـًا. ويزعم الذين ينادون بالمداواة بالأشعة لمعظم المرضى، بأنها تغني عن إزالة المثانة وتسمح للرجال بالمحافظة على رجولتهم. والمداواة بالأشعة ليست من دون مضاعفات، فهي تسبب أثناء دورة المعالجة تكرار التبول وإسهالاً. أما المضاعفات المتأخرة فقد تترك المثانة متقلصة ومتليفة، وفي هذه الحالة ربما يلزم إزالتها لأسباب ملطـِّـفة. أما المضاعفات المتأخرة بالنسبة للمستقيم فيجب أن تكون غير شائعة خاصة إذا ما استعملت الحقول الجانبية للإشعاع.

          المداواة بالأشعة موضعيًاLocal radiotherapy . يمكن إيصال المداواة بالأشعة موضعيًا بالفتح الجراحي في حال الأورام الغازية الصغيرة بوضع سلك182 تنتلم مشع radioactive tantalum wire (182Ta) أو سلك إريديوم iridium ، أو بزرع حبيبات الذهب198 المشع ‎198Au. وهذا الأسلوب لا يستعمل كثيرًا في هذه الأيام.

          الجـراحـة Surgery. استئصال المثانـة الجـزئـي Partial cystectomy. يجب أن يقتصر على معالجة سرطانات المثانة الغدية الصغيرة.

          استئصال المثانة الجذري والغدد اللمفية الحوضية Radical cystectomy and pelvic lymphadenectomy. إنها المعالجة المتبعة الآن للأورام الموضعية ح و2، ح و3 pT2, pT3 من دون وجود دليل على انتشار ثانوي، أو للسرطانة في موضعها in situ التي لم تتجاوب مع عصية كالميت-جيورين BCG. وقبل التفكير بالجراحة الجذرية، من المهم التأكد من إمكانية الحصول على الشفاء الجراحي. وقد يرفع التصوير المقطعي المحوسب للحوض مرحلة المثانة إذا ما سبق ذلك بوقت قصير استئصال عبر الإحليل، مع أن وجود عقد متضخمة بشكل كبير حوضية أو حرقفية أو حول الأبهر، أو نقائل في الكبد سيغير قرار استئصال المثانة. وتساعد تفريسة للعظم (التكنيشيوم المشع 99م technetium-99m) في كشف الانتشار إذا كان موجودًا في العظم.

 

          العمليـة Operation النزح البديل للبول ضروري بعد استئصال المثانة. والأسلوب المعتاد هو إجراء قناة لفائفية ileal conduit.ويجب تقديم المشورة للمرضى حول حدوث العنانة الانتصابية وغياب الدفق بعد العملية، كما يجب إعلامهم عن الطرق البديلة لتحويل البول التي تشتمل تحويل البول الحاصر continent واستبدال المثانة.

          ويجب أن يرى المرضى اختصاصي العناية بالفوهة، الذي سيساعدهم ويرشدهم، ويجرب مختلف أكياس فغر اللفائفي كي يتأكد من اختيار الموقع الصحيح، متجنبًا الثنيات creases الجلدية، حتى لا ينتهي الواحد بمصيبة فغر اللفائفي المتسرب. ويجب أن يتخذ القرار حول احتمال قطع إحليل الذكر (اعتمادًا على خطر الرجعة المحسوب داخل الإحليل). ويستأصل الإحليل عادة في مرضى السرطان الأولي في موضعه in situ، أو عند الذين يغزو الورم سدى البروستاة. وكثير من الجراحين في هذه الأيام، يوفرون استبدال مثانة تام بعد الاستئصال (الشكل 58-53).

 

الشكل 58-53 تصوير جهاز بولي وريدي بعد 6 شهور من استئصال المثانة والبروستاة الجذري لمعالجة سرطان مثانة درجة ح و2.

 

          تحضر الأمعاء قبل العملية بمحلول متوازن من جلايكول عديد الأثلين polyethylene glycol (Golytely or Klean-Prep). ويجب ان يعطى المريض صادَّات اتقائية تشمل ميترونيدازول metronidazole وسيفيوروكسيم cefuroxime وأموكسيسيلين amoxycillin وجرعة مخفضة من الهيبارين heparin. ويفتح البطن عبر شق طويل سفلي في خط الوسط يمتد إلى الارتفاق العاني symphysis pubis. ويفحص الكبد ومنطقة خلف الصفاق بحثـًا عن أي دليل على وجود نقائل، وكذلك تقدر قابلية المثانة للجراحة. ويتم تحريك المثانة بعيدًا عن القوس العاني، ثم يشق الصفاق باتجاه جانبي ودائري إلى الأوعية الحرقفية الباطنة internal iliac vessels، ويتم استئصال الغدد اللمفية الحوضية بإزالة العقد الحرقفية الظاهرة والعقد الحرقفية الباطنة، وعقد الحفرة السدادية obturator fossa.

 

الشكل 58-54 عينة إحليل قد استؤصل من مريض سبق أن اجري له استئصال مثانة جذري، يظهر تكون ورم خلية انتقالية جديد في الإحليل.

 

          وتربط الأوعية القادمة إلى المثانة من جدار الحوض الجانبي من دون ان تقطع، ويشمل ذلك الأوعية الخثلية المطموسة obliterated hypogastric والشريان المثاني العلوي والأوردة المثانية المتوسطة والشرايين والأوردة المثانية السفلية. ويقطع الحالبان بعد ذلك. وتربط الأربطة الخلفية من حول المستقيم إلى خلف المثانة ثم تقطع وتفتح الطبقة خلف لفافة دينونفيليير Dennonvillier's fascia. وتقطع بعد ذلك اللفافة الحوضية الداخلية على كل جانب، ثم تقطع الأربطة العانية البروستاتية ويمرر خيط بين مجمع الوريد الظهري والإحليل، ويربط الأول ثم يقطع ثم يحرك الإحليل ويقطع. وتقطع الأربطة بجانب البروستاة، وترفع المثانة. وفي النساء يجب شمول الرحم والجدار الأمامي للمهبل. وبعد ذلك تحضر عروة لفائفي معزولة isolated ileal loop مع صفاقها وتعاد استمرارية الأمعاء الدقيقة.

          ويزرع بعدها الحالبان في الأمعاء ويجرى فغر اللفائفي. ويجب أن تغلق كل الفتحات في المساريق بكل عناية، وبذلك يجري تجنب الفتوق الداخلية. وإذا كانت الفكرة استبدال المثانة في موقعها الصحيح  فيعمل خزان من أمعاء مفتوحة (في العادة قطعة من اللفائفي والأعور أو اللفائفي)، ويوصل بالإحليل بعد زرع الحالبين.

          لقد كان معدل الوفاة الجراحي المصاحب لاستئصال المثانة لا يستهان به، ولكنه يجب أن يكون بين 2-5 بالمائة. وفي الرجال يتكون ورم جديد في الإحليل المتبقي (الشكل 58-54) بنسبة 5-10 بالمائة. ويعتقد كثير من الجراحين أنه يجب أن يزال من خلال شق عجاني منفصل.


 

[1]  حيوان بحري شبيه بالزهرة يلتصق بالصخور (المورد)

*  لودفنج رين Ludwig Rehn، 1849-1930. جراح، فرانكفورت على الماين، ألمانيا.

*  ألبيرت ليون شارل كالميت Albert Léon Charles Calmette، 1863-1933. عالم جراثيم فرنسي.

*  كميل جيورين Camille Guérin، ولد عام 1872. عالم جراثيم فرنسي.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة