الزُرَام ANURIA

 

الزُرَام هو غياب إنتاج البول تمامًا، بينما قلة البول oliguria هي إفراز 300 مللتر فقط في 24 ساعة.

            ويعتمد بقاء وظيفة الكلوة وإنتاج البول في النهاية على تروية الكلوة بدم مشبع بالأكسجين بصورة جيدة. وهكذا فإن نقص الضغط أو قلة الأكسجين قد يؤديان إلى قصور كلوي حاد. وإذا وجد الإنتان يتفاقم الخطر.

            ويقسم منشأ القصور الكلوي تقليديـًّا إلى:

                 ·   قبل كلوي

                 ·   كلوي

                 ·   بعد كلوي (انسدادي)

            والأسباب قبل الكلوية قد تؤدي في البداية إلى إحباط إنتاج البول او حتى قلة البول. وعلى كل حال، إذا لم يعالج السبب مباشرة، فقد يحصل نخر نبيبي حاد، وبذا يصبح السبب كلويـًا.

 

الزُرَام قبل الكلوي Prerenal

 

نقص الحجم Hpovolaemia. يحدث عن عدم تناول سوائل بصورة كافية أو عن خسارة  سوائل الجسم خسارة وخيمة. ويشارك  في ذلك جميعـًا التجفاف أو القيء الوخيم أو الإسهال أو الحروق أو التعرق الزائد في مناخ حار.

            خسارة الدم Blood loss. تكون عادة رضحية أو جراحية. وماتزال تصحب الولادة أحيانًا.

            الإنتان Sepsis. تشتهر الإنتانمية septicaemia غرام سلبي من السبيل البولي بأنها تسبب حدوث صدمة تجرثم الدم  bacteraemic shock المفاجئ، وعلى أي حال، قد يكون الإنتان من الشجرة (السبيل) المرارية والأخماج  الساحقة من مواضع اخرى في الجسم السبب في ذلك.

            الصدمة القلبية المنشأ Cardiogenic shock. احتشاء عضلة القلب، أو اضطراب النظم الحاد، أو الضغط على القلب، أو الانصمام الرئوي جميعها قد تؤدي إلى خفض إنتاج القلب للدم الذي كثيرًا ما يكون قليل الأكسجة.

            التخدير Anaesthesia . قد يصحب نقص ضغط الدم أحيانًا استعمال التبنيج حول الشوكي epidural. لذلك، كانت مناطرة العلامات الحيوية مناطرة مقبولة أمرًا إلزاميـًأ.

            عَوَز الأكسجين Hypoxia. نقص الأكسجين المستمر لوقت طويل سواء من عدم كفاية تهوية الرئتين، أو استرواح الصدر pneumothorax أو ذات الرئة الشديدة أو حالة الربو المستمر status asthmaticus  قد تكون سبب الزُرَام قبل الكلوي.

 

الكلوي Renal

من النادر ان يحصل طور حاد لقلة البول لمرضى عندهم التهاب كبيبي كلوي راسخ، وعلى أي حال ، إن أمثال هؤلاء المرضى معرضون لعطب سريع في وظيفة الكلوة إذا ما حصلت أي أذية.

            الأدوية Drugs. مجموعات الأمينوجلايكوسايدات aminoglycosides والسفالوسبورين cephalosporin والمدرات قد يكون لها صفات سامة للكلوة، خاصة إذا أخذت معًا. ويجب التذكير بأنها تستعمل عادة عندما تكون وظيفة الكلوة متأثرة سواء من أمور وعائية غير طبيعية أو إنتان. والاستعمال الطويل الأمد لمضادات الالتهاب غير السيترويدية non-steroidal قد يسبب التهابًا كلويًا خلاليًا مزمنًا chronic interstitial nephritis ونخرًا نبيبيًا papillary necrosis، وكذلك فإنها تقلل من جريان البلازما الكلوي، لذلك كان لها صفات سامة للكلوة. وكوابح الأنظيم المحول للأنجيوتينسين angiotensin-converting enzyme inhibitors، التي تستعمل للسيطرة على فرط ضغط الدم، قد تسبب انخفاضًا حادًا في معدل الرشح الكبيبي. وهذا عرضة لأن يحدث خاصة في المرضى الذين عندهم انخفاض سابق في جريان الدم الكلوي.

            السموم Poisons. السموم سواء أخذها المريض نفسه أو ابتلعها صدفة، فإنها قد تكون سامة للكلوة.

            وسائط التباين Contrast media. بالرغم من تنقية تركيب وسائط التباين وتغييرها بمواد تباين غير متأينة، فإن استعمالها المفرط، أو زرقها في مريض مهامه الكلوية مصابة، قد يكون له اسوأ العواقب.

            الارتعاج Eclampsia. إن معرفة حالة قبل الارتعاج preeclampsia المبكرة أمر حيوي جدًا لتجنب الأثار السامة للكلوة نتيجة تسمم الدم وفرط ضغط الدم غير المنضبط.

            البيلة الميوجلوبينية Myoglobinuria. إن وجود ميوجلوبين في البول يصحب عادة متلازمة الهرس، وبالتالي الرضح الوخيم. ومع ذلك، إن الإصابات الأقل وخامة قد تسبب ذلك، خاصة إذا لم يتم التعرف إلى متلازمة الجوبة compartment syndrome، أو إذا لم تعالج مناطق الضغط بعناية فائقة.

            نقل الدم غير المطابق Incompatible blood transfusion قد يؤدي إلى قصور كلوي مع وجود بيلة خضابية دموية haemoglobinuria.

            التخثر المنتثر داخل الأوعية Disseminated intravascular coagulation يصاحب عادة إنتانا ساحقـًا أو قد يحدث في فترة بعد الولادة.

 

الانسدادي Obstructive

الحصى Calculi. يمكن اعتبار مرض الحصى الكلوي على أنه الأكثر شيوعًا في التسبب بانسداد حاد يؤدي إلى الزُرَام. وفي مثل هذه الحالات يوجد عادة مغص حاد مع تاريخ سابق لحصيات في الكلوة الأخرى أو  الحالب، او تكون الكلوة في الجانب الآخر غائبة أو شاذة.

            الخباثة الحوضية Pelvic malignancy. السرطان النابت من المثانة أو البروستاة، أو عنق الرحم، أو المبيض، أو المستقيم، جميعها تؤدي إلى انسداد حالب واحد او الحالبين معًا. ومما يفيد في التشخيص وجود بيلة دموية، أو نزف مهبلي أو نزف من المستقيم. وتكون هناك، عادة، كتلة حوضية كبيرة ظاهرة عند الفحص.

            علاجي المنشأ Iatrogenic. الجراحة الحوضية سواء كانت للأعضاء التناسلية، أو الجهاز البولي، أو القولون أو المستقيم قد تنتهي بإصابة الحالب، وينتج تورم بولي urinoma، وإذا ربط  ينتج مَوَه كلوي hydronephrosis.

            التليف خلف الصفاق Retroperitoneal fibrosis. التليف خلف الصفاق الغامض ideopathic قد يكون أحيانًا سبب الزُرَام (الفصل 57).

            البلهارسيا Bilharzia. داء المنشقات shistosomiasis ليس مسؤولا فقط عن نمو سرطانة الخلية الحرشفية المثانية بل أيضًا عن تليف وتضيق الحالب.

            البيلة البلورية Crystalluria. كانت البيلة البلورية سبب انسداد السبيل البولي الذي يصاحب التداوي بمركبات السلفونامايد sulphonamide. وهذا الآن ليس شائعًا، ولكن بيلة حمض اليوريك قد تحدث في المرضى الذين يتناولون العلاج الكيماوي في معالجة اللمفومات lymphomas وابيضاض الدم leukaemias إذا لم يعط ألوبيورينول allopurinol اتقائيـًّا.

 

الظواهر السريرية Clinical features

عند مواجهة مريض عنده قلة بوال او زُرَام يجب الإجابة عن عدد من الأسئلة فورًا.

            هل هناك سبب قبل كلوي واضح؟ يمكن الإجابة عن هذا بالفحص السريري، إذ تقدر حالة إماهة المريض والعلامات الحيوية ودرجة تركيز الأكسجين الشرياني.

            هل يـُـنـْـتـَج البول ؟ إذا لم يمكن التبول والحصول على عينة بول، عندها تكون قثطرة المثانة إلزامية. وإذا توافر البول، افحص الكثافة النوعية، واكشف عن الأسطوانات casts، وافحص بحثـًا عن البيلة الميوجلوبنية myoglobinuria وابعث البول لإجراء مزرعة.

            هل هناك انسداد حالبي؟ يمكن الحصول على جواب أسهل على ذلك بتخطيط الصدى للكلوة. غير أن الكلوة التي انسدت بشكل حاد، خاصة بحصاة، لا تظهر دائمًا متوسعة بتخطيط الصدى. ويجب الحصول على صورة عادية أيضـًا، للبحث عن حصاة.

            ما هي الأدوية التي أخذت مؤخرًا؟ إذا اعتبر دواء ما سببًا وراء تلف الكلوة، فيجب إما أن يسحب، أو تغير جرعته إذا كان استعماله ضروريًا.

            هل هذا حقيقة قصور كلوي حاد أو امتداد لحالة مزمنة؟ البحث عن تقييم حديث لوظيفة الكلوة (اليوريا أو الكرياتنين) له قيمة كبيرة. ووجود فقر دم سوي الصباغ normochromic أو فرط ضغط دم وكلوتين صغيرتين في تخطيط الصدى يوحي بأن الأمر امتداد لحالة مزمنة. ويقسم القصور الكلوي الذي يصحبه نخر نبيبي حاد إلى الأطور الثلاثة التالية:

                 ·   قلة البول oliguria

                 ·   طور الإدرار

                 ·   الشفاء

            ويجب أن يكون هدف الطبيب تقييم الوضع بالسرعة الممكنة لتصحيح الأمور السيئة بأسرع وقت. ويجب التشديد على إعادة حجم السائل الدوار بإعطاء السوائل أو موسِّعات البلازما أو الدم كما أن الأكسجة المقبولة لا تحتمل زيادة في التأكيد. ويجب أن يضاف إلى ذلك مناطرة النتيجة بمقياس الأكسجين وخط وريدي مركزي. وفي المرضي المصابين بنقص حجم الدم hypovolaemia  أو الإنتان يكون الدعم العضلي المفعول inotropic بالدوبامين لا يساعد القلب فقط بل يساعد أيضـًا جريان الدم الكلوي. وإذا لم يتم إرجاع إنتاج البول بسرعة، يمكن إعطاء الفروسامايد، ولكن هذا لا ينجح دائمًا لأنه قد يكون نفسه سامـًّا للكلوة. ويمكن استعمال المانيتول كموسِّعٍ للبلازما ومدر أسمولي، ولكن يجب أخذ الحيطة لعدم تحميل الدورة الدموية أكثر من طاقتها. والهدف هو الحصول على أفضل ضغط دم وذلك بأن يكون الضغط الوريدي المركزي ما بين 7-9 سم ماء. وقد يلزم الأكسجين بنسبة مئة في المئة للمحافظة على توتر الأكسجين الشرياني pO₂.

            وإذا لم تنجح هذه الإجراءات فلا بد أن يكون النخر النبيبي الحاد قد حصل. وعند هذه المرحلة، يجب تجنب إعطاء كميات وافرة من الماء، بحيث توافق السوائل المعطاة كمية البول مع تعويض الخسارة غير المحسوسة بشكلٍ وافٍ (500-800 مل/24 ساعة)، ويجب إعطاء اهتمام أكبر  للمريض الجراحي، حيث تحسب الخسارة المعدية سواء بالقيء أو بالرشف الأنفي المعدي، أو الخسارة بالإسهال أو النواسير. وتكون الخسارة غير المحسوسة أكثر في المناخ الحار.

            إن عودة إنتاج البول مبشر لانعكاس النخر النبيبي الحاد. وهذا يحصل في العادة ما بين اليوم الثامن والعاشر، وفي بعض الأحيان قد يأخذ 6 أسابيع. وقد تحدث خسارة كبيرة للصوديوم والبوتاسيوم في هذه المرحلة، لذلك فإن تقديرَ السوائل للمريض واحتياجاته من الكهارل تقديرًا دقيقـًا في غاية الأهمية.

            وتشمل العواملُ التي تؤثر في نتيجة القصور الكلوي الحاد الحاجةَ إلى التهوية الصنعية ومساعدة عضلية المفعول inotropic ووجود اليرقان. ولا تعيش نسبة كبيرة من هؤلاء المرضى.

            ويحدث اضطرابان في ضبط الكهارل في طور قلة البول في القصور الكلوي. الأول حُماضٌ acidosis، ويكون تصحيحه مغريًا بإعطاء بيكربونات الصوديوم في الوريد، غير أن هذا ليس مرغوبا فيه  دائمًا. والثاني ارتفاع البوتاسيوم في المصل، وهو عاقبة للزُرَام تهدد الحياة. وقياس البوتاسيوم بانتظام والحذر من التغيرات في تخطيط القلب الكهربائي أمران ملزمان. وإذا ارتفع البوتاسيوم إلى مستويات خطرة، فإن إعطاء راتين resin الكالسيوم بحقنة شرجية أسهل علاج. ويمكن إعطاء الراتين المبادل للشوارد ion-exchange هذا بالفم غير أن مذاقه سيء. والطريقة الأخرى لخفض البوتاسيوم في المصل هي استعمال الدكستروز بالوريد مع الأنسولين بحذر.

            التغذية المساندة Nutritional support. إن كثيرًا من هؤلاء المرضى نتيجة لطبيعية مرضهم، لا يأكلون بصورة عادية. لذا يجب الاهتمام بحاجاتهم للحصول على سعرات كافية، وإذا كان المريض فاقد الوعي فقد يلزم إعطاء ذلك بالإطعام عن الطريق الأنفي المعدي.

            الخمج Infection. هؤلاء المرضى معرضون لخطر متزايد لحدوث أخماج عامة، لذا يجب الإبقاء على رقابة دقيقة عليهم. وتؤخذ مسحات من الأنف والحلق، وعينات من البصاق والبول إذا توافرت وترسل للزراعة. وإذا اكتشف الخمج، يجب البدء بإعطاء الصادَّات مع الحيطة بتجنب تلك التي لها صفات سامة للكلوة.

            العناية التمريضية العامة General nursing care. يجب عمل سجلات دقيقة لتوازن السوائل. ويجب تغيير وضع المرضى المعلولين بعلة وخيمة أو ربما المغمى عليهم، والعناية بالمواقع المعرَّضة للضغط مسألة هامة. والعلاج الفيزيائي مطلوب ليس فقط للصدر بل للأطراف أيضا.

 

المساندة الكلوية Renal support

عندما تحصل قلة البول أو الزُرَام، فلا بد من أن ترتفع منتوجات استقلاب النيتروجين مما يسبب سوء حالة المريض العامة. ويحدث قيء ونفضات عضلية وحالات متغيرة من الوعي. ويصحب ذلك حُماض متزايد واستعداد لفرط البوتاسيوم اللذان يقرران في النهاية الحاجة إلى تدخل آخر.

            الديال الصفاقي Peritoneal dialysis. يمكن عمل الديال الصفاقي بإدخال قثطار مثقوب تحت تبنيج موضعي، شريطة ألا يكون المريض قد خضع لجراحة بطنية منذ وقت قريب، ويوضع  القثطار تحت السرة تمامًا في الخط الوسط. وينساب سائل الديال إلى داخل التجويف الصفاقي، وبعد وقت متباين يتم نزحه. ويكرر هذا في دورات متتالية. وأحيانًا عندما يكون الزُرَام مزمنًا، يلزم إدخال قثطار تنكوف Tenckhoff له كـُفـَّة cuff كما يستعمل في الديال الصفاقي المتنقل. ومن أضرار الديال الصفاقي الحاد  إمكانية إدخال الخمج إلى التجويف الصفاقي والبطء النسبي في معدل تصحيح الاضطراب الاستقلابي، خاصة فرط البوتاسيمية hyperkalaemia.

            الديال الدموي Haemodialysis. عندما تتوافر إمكانية وجود وحدة كلى، فإن جلسات قليلة من الديال الدموي قد تكون منقذة للحياة. يوضع قثطار ذو لـُمْعـَتين فوق سلك مرشد في أحد الأوردة الكبيرة (الوداجي jugular أو الوريد تحت الترقوة subclavian أو الوريد الفخذي). وتترك الخطوط مفتوحة بين جلسات الديال بمحلول هيبارين heparin. وقد يؤدي الديال الدموي إلى تصحيح الشذوذات الاستقلابية تصحيحـًا سريعـًا، ولكن ذلك يميل إلى أن يسبب أيضـًا تقلبـًا في توازن السوائل العام. وهناك ضرر آخر وهو أن إعطاء الهيبارين لازم، وقد لايكون مرغوبـًا فيه بعد الجراحة بوقت قصير.

            رشح الدم Haemofiltration. ويتطلب مثل الديال الدموي، جهازًا خارج الجسم. وعلى كل حال إن أسلوب الرشح مع إعادة تكوين البلازما بإضافة تركيز مناسب من الجلوكوز والصوديوم والكلوريد والكالسيوم والماغنيسيوم واللبنات lactate جميعـًا يؤدي إلى تغيرات دموية دينمية haemodynamic أقل مما تصاحب الديال الدموي وهو مرغوب فيه أكثر في المرضى المعتلين اعتلالاً حادًّا.

 

القصور الكلوي الانسدادي Obstructive renal failure

عندما يسبب انسداد الحالب اختلالاً كلويـًّا فالعلاج هو النزح. وعلى كل حال يجب أخذ الحذر عند التشخيص كما يجب أخذ النتائج  بعين الاعتبار.

            الأساليب الرئيسة للنزح The principal methods of drainage. وتتم بوضع أنبوب فغر كلوي عبر الجلد أو إدخال استنت على شكل (J) J-stent.

            فغر الكلوة من خلال الجلد Percutaneous nephrostomy. عند وجود اختلال كلوي، لا تفيد الدراسات التباينية، ويتم الحصول على الصور بتخطيط الصدى. ويمكن إجراء فغر الكلوة والمريض على بطنه، تغرز إبرة رفيعة (قياس 22 ف) داخل الجهاز الجامع تحت سيطرة فائق الصوت. وعندما يتم رشف البول بالإبرة تعطى مادة التباين لإظهار الهدف. وتغرز بعدها إبرة أوسع أو غمد على إبرة الرفيعة، ويتبع ذلك إمكانية غرز سلك مرشد. وتمرر مجموعة من الموسِّعات فوق هذا السلك وبعدها يغرز أنبوب فغر الكلوة حجم 8 أو 10 أو 12 ف. وهذا يسمح بنزح البول او القيح إذا كان الجهاز مخموجـًا. ويثبت بعدها الأنبوب بدقة. وبجريان البول بشكلٍ كافٍ والانتباه إلى توازن السوائل قد تحدث عملية ديال طبيعي وتستعيد الكلوة وظيفتها. (الشكل 56-11).

           

 

            غرز استنت على شكل (J) Insertian of J  stent. يمكن نزح الحالب من أسفل بغرز استنت J. وتَوافُر التصويرُ الشعاعي أساسي لذلك. ويمكن للصورة الحالبية أن توفر معلومات معينة خاصة بالتشخيص. ويجرى تنظير المثانة أولاً، باستعمال منظار صلب، وعادة تحت تبنيج عام، أو منظار ليفي تحت تبنيج موضعي. ويجرى تنظير تشخيصي دقيق. ومتى تم ذلك، فقد يكون من المناسب زرق مادة التباين في الحالب وصورة حالب رجوعي  retrograde ureterogram وإتمام النزح. ويغرز السلك المرشد في الحالب ويوجه إلى أعلى حتى الحويضة مع المراقبة الشعاعية. ويغرز استنت J) ( بحذر فوق السلك المرشد حتى قمة الأنبوب في الحويضة، تاركـًا طولاً كافيًا من الاستنت في المثانة. وينزع بعدها السلك المرشد، وهكذا يحصل النزح الداخلي. ويفضل إدخال قثطرة إحليلية بعد ذلك وتثبيتها في الذين يعانون من اختلال المهام الكلوية. وإذا صعب إدخال استنت J)) من أسفل، يمكن إدخاله بطريقة تتجه نحو الأمام antegrade بعد تنفيذ فغر كلوي.

            الجراحة المفتوحة Open surgery. مع استعمال الأساليب الحديثة التي ذكرت أعلاه، أصبح تنفيذ فغر كلوي بالجراحة المفتوحة نادرًا مع أن  وجود مَوَه قيحي حويضي كلوي pyonephrosis أو خراج حول الكلوة ناجم عن إنتان مقلق جدًا، قد يستدعيان عمل ذلك.

            معالجة السبب الفردي  Treatment of the individual cause لانسداد الحالب يعقب تصحيح حالة المريض العامة.

            الحصى Stones  (الشكل 56-12) يمكن إعادة دفع حصاة في أعلى الحالب إلى الحويضة بغسلها بمحلول الملح العادي عبر قثطار ستامي* شرط أن لا تكون متشجرة. ولضمان استمرار نزح الكلوة يدخل استنت J)). ومن موانع استعمال هذا الأسلوب وجود الإنتان. أما الحصى في وسط الحالب فيمكن الوصول إليها بواسطة منظار الحالب، أو قد يكون من الممكن إدخال سلك مرشد إلى ما بعد الحصاة وبعدها إدخال ستنت (J) (5 أو 6 ف). وإذا كانت الحصاة في أسفل الحالب فيمكن سحبها بواسطة تنظير الحالب أو بواسطة السلة (الفصل 57). وفي كل حالة يمكن أن تعالج الحصاة بالتفتيت شريطة أن يكون الانسداد قد أزيل من قبل.

            الخباثة Malignancy. يحمل سرطان الحوض المتقدم الذي يسبب انسداد الحالبين إنذارًا سيئـًا. وتكون مثل هذه السرطانات  غير قابلة للجراحة بشكلٍ عام، ويجب التفكير بشكل جدي بأساليب المعالجة الأخرى التي قد تقلص الورم. وكثيرًا ما تعطى المداواة بالأشعة لسرطانة عنق الرحم نتائج جيدة. وكذلك فإن المعالجة بالهرمونات في حالة سرطانة البروستاة تعطي تجاوبًا مفاجئـًا. أما