أخمـاج الكلوة KIDNEY INFECTIONS  (الجدول 57-6)

 

المسببات Aetiology. تحصل الأخماج الكلوية بالطرق التالية:

          أخماج دموية المنشأ Haematogenous infection من موقع أولي في اللوزتين أو الأسنان المتسوسة أو من أخماج جلدية، خاصة الدمامل boils أو الجمرة carbuncle. أما التدرن الرئوي فينتشر من عقد لمفية في الرقبة أو الصدر أو البطن.

          الأخماج الصاعدة Ascending infection في السبيل البولي هي الأكثر شيوعًا والأكثر احتمالا للوقوع عند وجود جزر reflux مثاني حالبي؛ والركود البولي ووجود حصيات عاملان مساعدان شائعان.

 

الجـدول 57-6 خمـج الكلوة

التهاب الحويضة والكلوة الحاد

في الطفولة

أثنـاء الحمل

مع الانسداد البولي

التهاب الحويضة والكلوة المزمن

اعتلال كلوي جزري reflux nephropathy

المَوَه القيحي

خراج كلوي

خراج حول الكلوة

 

          علم الجراثيم Bacteriolgy. الأشريكية القولونية E.coli وغيرها من جراثيم غرام سلبي هي المسؤولة عادة. وعندما توجد العقدية البرازية Streptococcus faecalis فإنها تكون عادة مصحوبة بجراثيم أخرى. ويكون البول حمضيًا في أخماج الأشريكية القولونية والعقديات. وتحلل كل من المتقلبة Proteus sp. والعنقوديات اليوريا فتكوِّن النشادر وبذلك تجعل البول قلويـًا وتشجع تكوين الحصيات.

 

التهاب الحويضة والكلوة الحاد ACUTE  PYELONEPHRITIS

التهاب الحويضة والكلوة الحاد أكثر في الإناث، خاصة في الطفولة وعند البلوغ وبعد الزواج مباشرة (التهاب الحويضة في شهر العسل) وأثناء الحمل وسن الإياس. ويحدث في الجانب الأيمن أكثر، وكثيرًا ما يكون بالجانبين.

          الظواهر السريرية Clinical features. قد توجد أعراض بادرية prodromal symptoms مثل الصداع أو الإنهاك  أو الغثيان، ولكن حصول الألم عادة يكون مفاجئًا وكثيرًا ما تصحبه رعشة وقيء. ويوجد ألم شديد في الخاصرة والمراق  hypochondrium. وفي حالات قليلة يشبه الألم المغص الكلوي. وترتفع الحرارة إلى 38.8 أو 39.5° م، وتكون مترددة remitting. وبعد الاستهلال مباشرة تبدأ أعراض التهاب المثانة بالزحير urgency أو تكرار  frequency وحرقة بول. وعند الفحص يوجد إيلام في المراق والقَطَن. ونادرًا ما يكون تلف المهام الكلوية كافيًا ليسبب اليوريمية في حالات التهاب الحويضة والكلوة الشديد بالجانبين خاصة عندما يكون مصحوبـًا بالانسداد.

          فحص  البول الجرثومي Bacteriological examination of the urine. تجمع عينة من وسط تيار البول في زجاجة معقمة. ويجرى تنبيذ centrifuge البول ويفحص الراسب مجهريا. وفي بداية التهاب الحويضة والكلوة الحاد يوجد عدد قليل من الخلايا القيحية والكثير من الجراثيم. ويؤدي مظهرالبول بالعين المجردة إلى إغفال التشخيص بسبب صفاء البول، حتى يتركز الخمج ويصبح البول عكرًا ومملوءًا بالقيح. وتسمح مزرعة البول واختبارات التحسس للجراثيم المسببة باختيار الصادَّات اختيارًا معقولاً، ولكن يجب بدء المعالجة بزرق صادَّة وسيعة قبل توافر النتائج.

          الحالة الشديدة Severe case. هناك رِعْدات rigors متكررة وترتفع الحرارة إلى 40° م أو أكثر، وكثيرًا من دون ارتفاع مماثل في معدل النبض، كما يوجد قيء وتعرق وعطش شديد، ويشعر المريض بأنه عليل جدًا. وتكون مزرعة الدم في العادة إيجابية، خاصة إذا ما أخذت العينة في أثناء الرِعْدة.

          التشخيـص التفـريقي Differential diagnosis. عندما تكون الأعراض والعلامات نموذجية يتم التشخيص مباشرة. وفي ظروف أخرى قد يكون من الصعب التأكد بأن المريض يشكو من ذات الرئة أو التهاب الزائدة الدودية الحاد أو التهاب المرارة الحاد. والحاجة الملحة هي تفريق التهاب الحويضة والكلوة الحاد من التهاب الزائدة الدودية، ويفيد عادة موضعًا الألم والتهيج الصفاقي peritonism الشديد في تحديد الالتهاب الأخير. وقد يبين التصوير العادي للبطن محيط كلوة متضخمة، وإذا كان الخمج شديدًا فإن المتخصص المتمرس بتخطيط الصدى يستطيع ان يكتشف مظاهر التهاب الحويضة والكلوة الخاصة.

          التهاب الحويضة والكلوة في أثناء الحمل Pyelonephritis of pregnancy. يحدث عادة بين الشهرين الرابع والسادس من الحمل في النساء اللواتي لديهن خمج بولي متكرر. وفي حوالي 10 بالمائة من الحالات يكون مسار المرض أكثر شدة وأطول زمنـًا ويؤدي أحيانًا إلى الإجهاض أو الولادة المبكرة.

          الخمـج البولي في أثنـاء الطفـولة Urinary infection in childhood. من المهم أن نعرف أن الخمج قد يضر بوظيفة الكلوة النامية. وفي الأطفال الصغار قد تكون هناك أعراض قليلة غير أن الطفل يبول بولاً عكرًا له رائحة كريهة. ويجب التفكير دائمًا باحتمال وجود إنتان sepsis بولي إذا أخفق الطفل في النمو، أو لم يرغب في الأكل أو كانت لديه حمى لا يمكن تفسير سببها. وقد يحصل ألم أو صراخ عند التبول. أما الطفل الأكبر سنـًّا، فقد يشكو من ألم في القَطَن أو يحدث عنده تكرار في التبول أو سلس ليلي nocturnal incontinence.

          ويوجد شذوذ تشريحي فيما يقارب 50 بالمائة من الأطفال المصابين بالخمج البولي. وبعد أن يتم التأكد من التشخيص بواسطة عينة جمعت بطريقة نظيفة أو عينة تم الحصول عليها برشف المثانة بإبرة فوق العانة، فإن من الضروري عمل استقصاءات بولية تامة.

          جزر البول المثاني الحالبي Vesicoureteric reflux of urine يمكن اكتشافه في حوالي 35 بالمائة من الذين لديهم أخماج بولية راجعة من الأطفال. وينجم الجزر في بعض المرضى عن ضغط عال في مثانة معتلة عصبيـًا neuropatic bladder. وقد يكون الجزر متقطعـًا وكثيرًا ما يكون أكثر شدة عند وجود خمج نشيط. وينتج تلف الكلوة من الجزر والخمج في بداية الحياة، وأمراض الكلوة بسبب الجزر أكثر سبب شائع للمرحلة النهائية من القصور الكلوي في المملكة المتحدة. وحالما يتم التأكد من التشخيص بعمل التصوير المثاني التبولي micturating cystogram يجب تعقيم البول بإعطاء الصادَّات المناسبة. وتترك جراحة زرع الحالبين للمرضى الذين أخفقت فيهم الوسائل التحفظية، وكثيرًا ما يخفق الزرع في مثل هؤلاء المرضى.

 

التهاب الحويضة والكلوة الحاد المصحوب باحتباس بولي

Acute pyelonephritis associated with urinary retention

التهاب الحويضة والكلوة الحاد Acute pyelonephritis مضاعفة غير شائعة نسبيـًا لاحتباس البول المزمن. وكثيرًا ما يتم إدخال الجراثيم أثناء التعامل بالأدوات، وكانت الحالة تعرف بالكلى الجراحية في زمن القثطرة غير الطاهرة. ويجب إعطاء من عندهم ثمالة بولية كبيرة نسبيًا بعد التبول صادَّات بصورة اتقائية عند التدخل عبر الإحليل.

 

معالجة التهاب الحويضة والكلوة

Treatment of acute pyelonephritis

يجب أن تكون معالجة التهاب الحويضة والكلوة الحاد سريعة مناسبة وطويلة. ويجب عمل استقصاء تام لاستبعاد شذوذات السبيل البولي حالما يمكن التحكم بالنوبة.

          ويشعر المريض عادة برغبة في التزام الفراش. وفي أثناء انتظار التقرير الجرثومي ونتائج اختبارات التحسس، يعطى مضاد للجراثيم له فاعلية وسيعة مثل أموكسيسلين أو جنتاميسين زرقـًا إذا لزم الآمر. وإذا كان البول حمضيًا، كما هو الحال في الأخماج القولونية الشائعة، فإن جعله قلويًا بسترات البوتاسيوم قد يساعد في منع نمو الجراثيم وتخفيف التبول. وعندما يكون الألم شديدًا فقد يلزم إعطاء مسكن شبيه بالمورفين إذا كانت الأدويه المضاده للالتهابات غير السيترويدية غير فاعلة، ويجب ان يشجع المريض على الشرب بكثرة، وإذا كان ذلك غير ممكن، وجب البدء بتركيب جهاز تسريب وريدي.

          وأكثر الأخماج المكتسبة خارج المستشفى حساسة لأدوية رخيصة مثل ترايمثوبريم trimethoprim وأموكسيلين amoxycilln، أما الأخماج المكتسبة في داخل المستشفى فهي على الأغلب مقاوِمة ويلزم إعطاء صادَّات باهظة كخط دفاع ثان. والجنتاميسين والكاربنيسلين carbenicillin مناسبان ضد الأخماج التي تسببها ذراري أكثر مقاومة من زائفة القيح الأزرق Pseudomonas pyocyanea والمتألقة والكلبسيلة. والسيبروفلوكساسين ciprofloxacin مفيد بشكل خاص ضد الزائفة في مرضى ليست عندهم إنتمانمية. وبالرغم من فاعلية أدوية مضادات الجراثيم، فإن رجعة الخمج محتملة إذا وجد سبب شذوذي في السبيل البولي مثل حصاة أو جزر مثاني حالبي أو احتباس بول.

 

التهاب الحويضة والكلوة المزمن CHRONIC PYELONEPHRITIS

التهاب الحويضة والكلوة المزمن كثيرًا ما يصحبه جزر مثاني حالبي، لذلك يفضل تسميته اعتلال كلوي جزري reflux nephropathy. وهو سبب مهم لتلف الكلوة والوفاة بسبب القصور الكلوي المزمن.

          المرضيات Pathology. يوجد التهاب خلالي interstitial inflammation وتندب في المتن الكلوي، ويوزعان بشكل بقع، وتتحمل نبيبات الكلوة شدة الدمار - فتكون وانية ومتوسعة، أما الكـُبَيْبِات فتحتفظ بتركيبها الطبيعي إلى المراحل النهائية من المرض.

          الظواهر السريريـة Clinical features. الحالة تشيع أكثر بين النساء بثلاثة أضعاف ما هي بين الرجال، وثلثا النساء المصابات اقل من أربعين سنة، بينما يكون 60 بالمائة من الرجال فوق سنِّ الأربعين.

          ويمكن لالتهاب الحويضة والكلوة المزمن أن يبقى لاأعراضيـًا، ولو أن ذلك غير عادي، حتى تظهر أعراض عدم الكفاية الكلوية المتقدمة.

          الألم القَطَني Lumbar pain غامض الوصف وغير محدد الصفات ويوجد في 60 بالمائة من الحالات.

          وزيادة تكرار التبول وعسر التبول أمران شائعان.

          وفرط ضغط الدم موجود في 40 بالمائة من الحالات وقد يكون من النوع المتسارع (الخبيث).

          والأعراض البنيوية مثل الإنهاك، والفتور، والقهم anorexia والغثيان والصداع تؤلف الشكوى الأساسية في 30 بالمائة من الحالات. والسبب الحقيقي لهذه الأعراض غير المحددة قد يخفي التشخيص لعدة سنوات.

          الحمى Pyrexia.  يجب أن تستدعي نوبات الحمى الخفيفة إجراء استقصاءات للسبيل البولي مما يؤدي إلى وضوح المرض.

          فقـر الـدم Anaemia. فقر الدم عادي الصباغ normochromic anaemia، نتيجة اضطراب كلوي غير مشكوك فيه، قد يكون أحد الملامح الظاهرة.

          الاستقصاءات Investigations. نظرًا لأن الكـُـبَيْبَات تسلم نسبيًا، فإن البيلة البروتينية أقل وضوحًا في حالة التهاب الكلوة والكبيبات glomerulonephritis (أقل من 3 غم يوميـًا). ولا توجد الاسطوانات casts عادة إلا أن الخلايا البيضاء توجد بوفرة.

          الفحص الجرثومي Bacteriological examination للبول يكشف بشكل شائع وجود الأشريكية القولونية والعقدية البرازية، والمتألقة Proteus والزائفة Pseudomonas.

          المعالجـة Treatment. قد تكون صعبة وتهدف إلى إزالة العوامل المؤهِّبة مثل الانسداد والحصيات ومعالجة الخمج بالصادَّات المناسبة التي كثيرًا ما تكون على شكل مساقات متلاحقة من المعالجة. ومن سوء الحظ، عندما يصبح المتن متندبًا يكون معرَّضًا للجراثيم التي تنتقل بالدم ويصبح احتمال الخمج ثانية بجراثيم مختلفة وأكثر مقاومة أمرًا واردًا. ولذلك تعطي الصادَّات فائدة مؤقتة، وتَلَف الكلوة المستمر شائع.

          المعالجة الجراحية Surgical treatment. لا تستدعى إلا عندما يكون المرض في كلوة واحدة فقط، وهذا أمر غير عادي. وفي مثل هذه الحالة قد يوقِف استئصال الكلوة أو قطع جزء منها أعراض الخمج ويجعل ضبط فرط ضغط الدم أسهل من ذي قبل. ويحتاج بعض المرضى إلى زراعة الكلوة.

 

فرط الضغط والآفة الكلوية المتوحدة الجانبHYPERTENSION AND UNILATERAL RENAL LESION

يؤدي إقفار المتن الكلوي إلى تحرير عوامل ترفع الضغط pressor agents وتسبب فرط  ضغط دم شرياني. وإذا اكتشفت آفـة كلوية في أثناء استقصاء فرط ضغط دم، فإن استئصال الكلوة قد لا يعيد الضغط إلى طبيعته، ولكنه يجعل فرط الضغط أكثر قابلية للمعالجـة.

 

المَوَه القيحيPYONEPHROSIS

 

تتحول الكلوة إلى كيس عديد المساكن، يحتوي على قيح أو بول متقيح. وقد ينتج المَوَه القيحي من خمج أصاب مَوَهـًا كلويـًا، أو قد يعقب التهاب الحويضة والكلوة الحاد، أو، وهو الأكثر شيوعًا، يكون مضاعفة لمرض التحصي الكلوي.

          الظواهر السريريـة Clinical features. ثلاثية المَوَه القيحي الكلاسيكية هي فقر الدم وحمى وتورم في القَطَن. وقد يكون التورم كبيرًا جدًا عندما تبدأ الحالة من مَوَه كلوي مخموج، والحمى العالية جدًا مصحوبة برِعْدات. وقد تكون أعراض التهاب المثانة هي الأعراض الرئيسية.

          الاستقصاءات Investigations. قد تبين الصورة البسيطة الحصاة، وتبين صورة فائق الصوت توسعـًا في الحويضة الكلوية والكؤوس. كما يبين تصوير الجهاز البولي الوريدي ضَعْفَ الوظيفة وظواهرَ المَوَه الكلوي في الجانب المصاب.

          المعالجة Treatment. المَوَه القيحي هو حالة جراحية  مستعجلة، لأن المريض مهدد بحدوث تلف كلوي دائم وربما إنتانمية  septicaemia قاتلة. ويجب إعطاء صادَّات بالوريد حالاً كما يجب نزح الكلوة. وإذا كان القيح كثيفـًا ويصعب رشفه من خلال فغر كلوي عبر الجلد فقد يلزم عمل فغر كلوي مفتوح. وإذا وجدت حصاة وجب استخراجها. ويجب التفكير باستئصال الكلوة إذا كان الانسداد منذ زمن طويل وقد تدمرت الكلوة وكانت المهام الكلوية في الجانب الآخر جيدة.

 

جمـرة الكلوة Renal carbuncle

قد يتكون خراج في المتن الكلوي نتيجة انتقال الجراثيم بالدم، خاصة القولونيات أو العنقودية الذهبية، من بؤرة في مكان آخر في الجسم. وفي بعض الأحيان تنتج الحالة من خمج في دميوم haematoma حصل بعد ضربة على الكلوة. وأكثر أفراد تشاهد عندهم الجمرة هم  مرضى السكري والمنهكون من مرض مزمن وعند الذين لديهم  عَوَز مناعة مكتسب.

          المرضيات Pathology. يحتوي المتن الكلوي على كتلة نخرة داخل محفظة.

          الظواهر السريريـة Clinical features.  يوجد في القَطَن تورم مؤلم غير محدود وحمى مستمرة وكثرة الكريَّات البيض leukocytosis وعلامات تشابه كثيرًا علامات خراج الكلوه. وفي البداية، لا يحتوي البول على قيح أو جراثيم، ولكنها تظهر بعد يوم أو أكثر. ويبين تصوير الجهاز البولي آفـة في الكلوة شاغله للحيز قد يعتقد خطًا أنها سرطانة غدية في تخطيط الصدى أو التصوير المقطعي المحوسب (الشكل 57-31).

 

الشكل 57-31 صورة فائق صوت طولانية خلال القطب العلوي للكلوة اليسرى يبين جمرة كلوية محدودة بالمصلبين. S = spleen = طحال.

          المعالجـة Treatment. انصراف الآفة بمعالجتها بالصادَّات فقط أمر شاذ. وقد يكون الفتح على الكلوة وشق الخراج ضرورين إذا كان القيح كثيفًا لدرجة لا تسمح برشفه عبر الجلد.

 

الخـراج حـول الكلوة PERINEPHRIC ABSCESS

أهم أسباب الخراج حول الكلوة مبينة في (الشكل 57-32). والأسباب الأخرى هي خمج دميوم حول الكلوة أو نجيج حول الكلوة من مَوَه قيحي لم يعالج أو من جمرة كلوية. وقد يبدأ خراج تدرني tuberculous حول الكلوة ممتدًّا من فقرة تدرنية مجاورة. 

 

الشكل 57-32 مصادر الخراج حول الكلوة.

 

          الظواهر السريرية Clinical features. إن أعراض وعلامات الخراج حول الكلوة التقليدية هي حمى عالية متأرجحة وإيلام في البطن وامتلاء في القَطَن (الشكل 57-33). وتظهر العلامات المحلية مبكرة إذا ابتدأ الخمج في الجزء السفلي من الشحم حول الكلوة أما  الخمج عند القطب العلوي فيختفي وراء الأضلاع السفلية وتكون العلامات في القَطَن أقل وضوحـًا. ويكون تعداد كريات الدم البيضاء مرتفعـًا دائمًا، ولكن بصورة خاصة لا توجد خلايا قيح أوجراثيم في البول.

          التصوير Imaging.  يُحْجَب ظل العضلة القَطَنية Psoas. وقد يكون هناك جنفscoliosis  تقعره باتجاه الخراج وارتفاع الحجاب وعدم حركته في الجانب المصاب. وقد توجد حصاة. وتخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب يشخصان الحالة.

 

الشكل 57-33 خراج كبير حول الكلوة

 

 

 

 

 

 

          المعالجـة Treatment. قد يكون النزح المفتوح ضروريـًا إذا لم يكن رشف الخراج عبر إبرة من خلال الجلد ممكنـًا. ينفذ شق قَطَني تحت غطاء من الصادَّات، ويجب أن يكون كبيرًا بدرجة كافية تسمح للجراح بفتح كل جيوب القيح، واستقصاء خراج قشري لم ينفجر بعد ربما كان موجودًا أيضـًا. وترسل عينة من القيح للمزرعة ويغلق الجرح فوق أنبوب للنزح.

 

التدرن الكلويRENAL TUBERULOSIS  

السببيات والمرضيات Aetiology and pathology. ينشأ تدرن السبيل البولي من خمج منقول بالدم من بؤرة بعيدة، وقد يستحيل في كثير من الأحيان تحديدها. وتقتصر الآفات عادة على كلوة واحدة. وتندمج مجموعة من الحبيبومات granulomas في هرم كلوي مما يكوِّن قرحة. وتنزل المتفطرات mycobacteria وخلايا القيح في البول. وإذا لم يعالج المرض  تكبر الآفات، وقد يتكون خراج كبير في المتن. وتحصر الخمجَ أعناقُ الكؤوس والحويضة الكلوية التي تليفت جميعـًا، وبهذا يتكون مَوَه قيحي تدرني يكون أحيانًا مقصورًا على قطب كلوي واحد. ويسبب امتداد المَوَه القيحي أو خراج الكلوة التدرني خراجـًا حول الكلوة. وتحل محلَّ الكلوة بالتدريج مادة متجبنة  caseous(كلوة طينية putty kidney) قد تتكلس (كلوة اسمنتية). وقد تبين الصورة العادية في أية مرحلة مناطق تكلس (حصيات كاذبةpseudocalculi ). وقد تصاب الكلوتان كجزء من حالة عامة للتدرن الدخني miliary بدرجة أقل شيوعـًا (الشكل 57-34).

          وكثيرًا ما يصحب التدرنَ الكلوي تدرنُ المثانة. وربما أمكن رؤية الحبيبومات الخاصة بالتدرن في جدار المثانة. وقد يوجد التهاب البربخ والخصية التدرني tuberculous epididymo-orchitis في الذكور من دون خمج ظاهر في المثانة.

         

(أ) قرحة حليمية تدرنية.

(ب) النوع الكهفي

‘يميل إلى الانفجار كالقنبلة’

(ج) مَوَه كلوي (نادر).

(د) مَوَه قيحي

الخمج ثانوي، بالعصية القولونية، الخ.  معرض للحدوث فوقه

(هـ) خراج تدرني حول الكلوة.

(و) حصيات كاذبة.

تشبه المناطق التدرنية المتكلسة في الكلوة الحصى بالأشعة

(ز) كلوة متجبنـة

مقسمة بحواجز ليفية.

(س) دخني miliary

جزء من عملية تدرن عام .

الشكل 57-34 أنواع التدرن الكلوي .

       

 

          الظواهر السريريـة Clinical features. يحدث التدرن الكلوي عادة بين سن العشرين والأربعين، وإصابة الرجال ضعف إصابة النساء، والكلوة اليمنى تصاب أكثر بقليل من اليسرى.

          تكرار التبول Urinary frequency. هو في العادة أبكر عَرَض وقد يكون الوحيد. ويشكو المريض من تكرار متزايد ليلاً ونهارًا منذ عدة شهور.

          البيلة القيحية ‘المعقمة’ `Sterile` pyuria يكون البول في البداية باهتـًا وبراقـًا قليلاً. وتكون المزرعة العادية سالبة.

          التبول المؤلم Painful micturition  يبدأ حالما يحدث التهاب المثانة التدرني. ففي البداية يوجد ألم فوق العانة عند تأخير الإفراغ، وبعدها يصاحب الألم عملية التبول. ومتى حصل خمج ثانوي فإن ألمـًا حارقـًا باتجاه رأس القضيب أو المهبل غالبًا ما يصحب الببيلة الدموية والشغى strangury.

          الألم الكلوي Renal pain كثيرًا ما يكون غائبًا ولكن المريض قد يشتكي من ألم غامض في القَطَن.

          البيلة الدموية Haematuria. في 5 بالمائة من الحالات تكون البيلة الدموية العَرَض الأول، وتحدث من قرحة في حليمة الكلوة. وقد يصعب اكتشاف الآفـة التدرنية بالفحص الشعاعي كما قد لا يمكن زرع المتفطرة mycobacterium من البول إلى أن تظهر أعراض أخرى توحي بالمرض بعد بضعة أشهر.

          والكلوة التدرنية متوذمة وهشة وأكثر عرضة للأذى من الكلوة السوية.

          الأعراض البنيوية شائعة، ونقص الوزن أمر عادي والحمى البسيطة في المساء نموذجية. ويوحي الارتفاع العالي في درجة الحرارة بخمج ثانوي أو انتشار تدرن دخني miliary. وعند الفحص، يندر أن تجس الكلوة التدرنية. ويجب فحص البروستاة، والحويصلتين المنويتين والأسهرين vasa ومحتويات الصفن للكشف على عقيدات أو سماكة.

 

الاستقصاء Investigation

الفحص الجرثـومي Bacteriological examination. يجب إرسال ثلاث عينات كاملة من بول الصباح الباكر للفحص الجرثومي مجهريـًا وللمزرعة قبل البدء بإعطاء المعالجة الكيميائية المعينة. وقد يبين صبغ  الراسب البولي بصبغة زيل*-نيلسن* وجود العصيات الصامدة للحمض acid fast. غير أن الدليل على أنها المتفطرة الممرضة pathological mycobacterium يجب أن ينتظر المزرعة في وسط لوينشتاين-جنسين Lِwenstein-Jensen التي تحتاج إلى وقت طويل. وعندما تكون الصورة السريرية مقنعة يسمح ببدء المعالجة ضد التدرن توقعًا لنتائج المزرعة التي ستأتي بعد 6 أسابيع.

          صورة البطن العادية A plain abdominal radiograph تبين آفات متكلسة سبق وصفها.

          تصوير الجهاز البولي الوريدي Intravenous urography. في المراحل المبكرة جدًا في المرض ربما يصبح حياط الحليمة الكلوية الواضح المعالم غير مميز بسبب وجود التقرح. وبعدها يمكن وجود دليل على تضيق كأسي (الشكل 57-35) و/أو مَوَه كلوي ناتج عن تضيق الحويضة الكلوية أو الحالب الذي ينزح الكلوة المصابة؛ ويمكن إظهاره بسهولة أكثر بتصوير الحالب الرجوعي (الشكل 57-36). ويبدو الخراج التدرني على شكل آفـة تشغل حيزًا وتزيح الكؤوس القريبة باتجاه خارجي. وقد تظهر المثانة منكمشة ويكون جدارها غير منتظم وسميكـًا. وفي الحالات المتأخرة ربما يوجد توسع في الحالب في الجانب الآخر ناتج عن انسداد مسار الحالب في جدار المثانة السميك والمتوذم.

 

الشكل 57-35 تصوير حهاز بولي وريدي يبين آفـة تدرنية صغيرة ومحدودة مع مَوَه كأسي، شُفِيَت بالمعالجة التحفظية. (الأستاذ. ا. ولدبولز، بيرن.)

 

 

 

 

الشكل 57-36 تصوير حالبي رجوعي يبين تدرنـًا متقدمـًا في الكلوة اليمنى والحالب.

 

          تنظير المثانة Cystoscopy ليس له داع كجزء من استقصاء روتيني للتدرن البولي، ولكنه كثيرًا ما يجرى بسبب وجود بيلة دموية أو أعراض مثانية غير قابلة للتفسير. وقد يكون هناك القليل مما يمكن رؤيته في المراحل الأولى من المرض، غير أنه تشاهد بعد ذلك ظهارة المثانة وهي مليئة بحبيبومات granulomas متجمعة خاصة حول فتحة الحالب. وقد تندمج الدرنات مكونة قرحة تدرنية. وكلما تليف جدار المثانة قلت سعتها. ويؤدي انقباض الحالب المتليف إلى سحب الفتحة الحالبية التي تنزاح إلى أعلى وتبقى مفتوحة (ما يسمى فوهة الجولف الحالبية golf-hole ureteric orifice).

          صورة الصدر الشعاعية Chest radiograph تستدعى لنفي وجود آفـة رئوية.

          المعالجـة Treatment. يجب أن يشرف على المعالجة الكيميائية بمضادات التدرن طبيب متمرس في أحدث الأدوية ومساقاتها مع عواقبها الجانبية. ويجب على الجراح أن يتابع المريض خلال الأسابيع الأولى من المعالجة، لأن حدوث تضيق الحويضة الكلوية والحالب قد يستمر بعد ابتداء المعالجة.

          الإنـذار Prognosis الإنذار في التدرن الكلوي جيد، ويجب ألا يكون هناك نكس للمرض إذا ما أتم المريض المعالجة الكيميائية.

          المعالجة الجراحية Operative treatment يجب أن تكون تحفظية ما أمكن. والهدف هو إزالة بؤر كبيرة من الخمج يصعب علاجها بالأدوية، وتصليح الانسداد الناجم عن التليف. وأفضل وقت للجراحة هو ما بين 6-12 أسبوعًا بعد بدء المعالجة الكيميائية بمضادات التدرن.

         

 

 (أ)

 (ب)

الشكل 57-37 عينة استئصال كلوة وحالب من مريض دمرت كلوته من قيح تدرني.

 

       

          ويحتاج الجراح ذخيرةً من العمليات ليعالج تأثيرات التدرن البولي الكامنة المتباينة. ويمكن نزح كأس مسدود في القطب السفلي إلى أعلى الحالب. وتحتاج حويضة كلوية متضيقة إلى الرأب. وقد يحتاج تضيق الحالب وقصره إلى عملية بواري Boari أو إقحام الأمعاء حسب مستوى التليف ونطاقه.  وإذا لم تعمل الكلوة، فيفضل استئصال الكلوة والحالب nephroureterectomy (الشكل 57-37). وقد تحتاج المثانة المتقلصة إلى درجة لا تعمل معها كخزان بول إلى الاستبدال بمثانة جديدة من عروة معوية intestinal loop تُـفَصَّل بعملية رأب مثاني استبدالية.

 

أورام الكلوة (الجـدول 57-7)

NEOPLASMS OF THE KIDNEY

 

الأورام الحميدةBenign neoplasms

الغدوم Adenoma. قد تواجه غدومات قشرية بحجم حبة البازيلاء عند فتح الجثة أو عارضيـًّا في أثناء التصوير الشعاعي. وهي لاأعراضية وحسب التعريف حميدة.

          الوعاوؤم Angioma. قد يسبب بيلة دموية شديدة. وغالبًا في صغار البالغين. وقد يصعب تشخيص موقع النزف من دون التصوير الكلوي الوعائي renal angiography.

 

الجدول 57-7 اورام الكلوة

 أورام حميدة

غدوم

وعاوؤم

أورام خبيثـة

ورم ولمز Wilms (ورم أرومة الكلوة في الأطفال - nephroblastoma )

ورم جرافتز Grawitz (سرطانة غدية، hypernephroma)

سرطانة خلايا انتقالية في حويضة الكلوة والجهاز التجميعي.

سرطانة حويضة الكلوة الحرشفية squamous.

 

الأورام الخبيثة Malignant neoplasms

أورام الكلوة الحميدة نادرة. والقاعدة الجيدة هي اعتبار كل أورام الكلوة التي تكتشف سريريًا أورامًا خبيثة وأن تعالج على أنها كذلك. وهي غير شائعة مابين سن السابعة وسن الأربعين.

الأورام الكلوية في الأطفال

RENAL NEOPLASMS IN CHILDREN

 

ورم ولمز Wilms' tumour (مرادف ورم أرومة الكلوة Nephroblastoma)

إنه ورم مختلط يحتوي على عناصر نسيج ظهاري epithelial وآخر ضام connective تنشأ من نسيج جنيني كلوي المنشأ. وتكتشف الأورام عادة خلال السنوات الأربع الأولى، وتقع عادة في أحد قطبي الكلوة، وتقدم الأورام في الجانبين مشكلة سريرية صعبة.

          المرضيات Pathology. لون سطح اللورم المقطوع رمادي أو زهري ضارب إلى البياض. وقد يكون الورم سريع النمو طريـًا وقوامه هش (الشكل 57-38).

         

 

الشكل 57-38 ورم ولمـز.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          مجهريًا Microscopically يتكون المرض من خلايا نسيج ظهاري أو ضام وأحيانًا من جُزَرِ مكوَّنة من عظم وغضروف وعضل. وبعض عناصر هذا المزيج الخلوي قد يكون حساسـًا للأشعة بنسبة أقل من غيره.

          الظواهر السريريـة Clinical features. الورم البطني Abdominal tumour. يكبر الورم البطني بسرعة بينما تسوء حالة الطفل العامة. وقد تكون الكتلة ضخمة بالمقارنة مع حجم المريض.

          الحمـى Pyrexia  توجد عند نصف هؤلاء المرضى، وتختفي بعد استئصال الورم.

          البيلة الدموية Haematuria  تدل على امتداد الورم إلى حويضة الكلوة، والإنذار سيء.

          تصوير Imaging الجهاز البولي الوريدي والتصوير المقطعي المحوسب يؤكدان وجود آفـة صلبة في الكلوة شاغلة للحيز.

          النقـائـل Metastasis تحدث مبكرة خاصة عن طريق الدم إلى الرئتين. والنقائل إلى الكبد والعظم نادرة وإلى الدماغ أقل من ذلك. والانتشار اللمفي أقل.

          ووجود ثانويات secodaries عظمية يرجح تشخيص ورم الأرومة العصبية neuroblastoma، وهو ورم كلوي آخر في الطفولة يعالج بنفس طريقة معالجة ورم ولمز.

 

          المعالجة Treatment. الأفضل لهؤلاء الأطفال أن يعالجوا في وحدات متخصصة. ويجب استئصال الكلوة بأسرع وقت ممكن وأن يعقب ذلك المداواة بالأشعة مع أو من دون علاج كيماوي. ويمكن في الحالات بالجانبين إجراء استئصال كلوي جزئي.

          الإنـذار Prognosis. يعيش 80 بالمائة من الذين دون الخامسة لمدة 5 سنوات، ولكن الإنذار يصبح أقل جودة في الأطفال الأكبر سنـًّا. وتحدث الرجعات عادة خلال سنة، لذلك، ربما يشفى من يعيش 18 شهرًا أو أكثر.

الأورام الكلوية في البالغين

RENAL NEOPLASMS IN ADULTS

 

الورم الكلويHypernephroma (مرادف - ورم جرافتز* Grawitz's tumour).

إنه سرطانة غدية وأكثر أورام الكلوة شيوعًا (75 بالمائة). تبدأ من خلايا النبيبات الكلوية. أما نشأة السرطانة من غدوم سابق، فإنها مسألة فيها نقاش كبير.

          المرضيات Pathology. يكون الورم متوسط الحجم كرويًا، ويشغل عادة أحد قطبي كلوة واحدة وغالبًا القطب العلوي. والأورام في النقير hilum أقل شيوعًا. ويضرب سطح الورم المقطوع عادة إلى الصفار أو البياض وهو نصف شفاف وتشاهد فيه مناطق نزف (الشكل 57-39). وينقسم الورم إلى فصوص عديدة بحواجز ليفية يكون بعضها متكيسـًا. أما الأورام الأكبر فهي غير منتظمة الشكل مع نزف ونخر في الوسط.

 

الشكل 57-39 سرطانة الكلوة الغدية (ورم جراوتز).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                البنية المجهـرية Microscopic. النموذج الأكثر شيوعًا هو مناطق صلبة من خلايا متعددة الجوانب أو خلايا مكعبة صافية لها نويات صغيرة مستديرة تصطبغ بشكل قوي وبها هيولي cytoplasm يحتوي على مواد شحمية وكوليسترول وجلايكوجين glycogen. وقد تترتب الخلايا أحيانًا على شكل كيسات أو نبيبات حليمومية، وبدرجة أقل تكون الخلايا حبيبية (قاتمة)، وقد تتواجد خلايا صافية وخلايا قاتمة معـًا في نفس الورم. وفي كل الحالات يكون السدى stroma قليلاً ولكنه غني بالأوعية الدموية الكبيرة.

 

الشكل 57-40 نقائل على شكل طلقات المدفع من (سرطانة كلوية).

 

          الانتشـار Spread. الورم يميل إلى النمو فى الوريد الكلوي، إذ تنجرف فيه قطع  من الورم إلى الدورة الدموية وتنتهي في الرئتين، فتكبر وتؤلف رواسب ثانوية تسمى طلقات المدفع cannonball (الشكل 57-40). وقد تذهب النقائل إلى العظم أيضـًا، وقد تكون النقيلة في عظم طويل الإشارة الوحيدة للانتشار البعيد لمدة عام أو أكثر. وقد تكون النقائل كثيرة الأوعية الدموية ونابضة. وإذا ما امتد الورم خارج محفظة الكلوة، فقد ينتقل عبر العقد اللمفية في نقير الكلوة إلى العقد حول الأبهر وما بعدها.

          الظواهر الـسريرية Clinical features. الورم الكلوي hypernephroma يشيع  في الرجال أكثر من النساء بضعفين. والبيلة الدموبة هي عادة العرَضَ الذي يستهل به المرض، وأحيانًا مع مغص بسبب جلطة. وقد يكون هناك إزعاج يشدُّ في القَطَن أو ربما يجس المريض كتلة هناك. وفي الرجال تكون دوالي الخصية التي تنمو سريعـًا علامةً نادرةً ولكنها مهمة، وتقع في معظم الأحيان  في الناحية اليسرى لأن الوريد المنوي الأيسر left spermatic vein  يكون مسدودًا عند اتصاله بالوريد الكلوي الأيسر.

 

الحالات غـير النموذجـية Atypical  preserntations:

1.  لاتوحد أعراض محلية في 25 بالمائة من الحالات. ويأتي المريض بسبب أعراض من نقائل ثانوية كتضخم  مؤلم في عظم طويل (الشكل 57-41)، أو كـسر مرضي، أو سعال مستمر مع نفث الدم haemoptysis.

2. أحيانًا تكون الحمى المثابرة (37.8 - 38.9ْم) هي العرض الوحيد. ولا يوجد دليل على وجود خمج. ومثابرة الحمى بعد استئصال الكلوة توحي بوجود نقائل.

 

 

 

الشكل 57-41 تصوير شرياني، يظهر التورد الوعائي نتيجة نقائل من ورم جرافتز.

     

3. يشتكي عدد قليل من المرضى من أعراض بنيوية، ويوجد عندهم فقر دم شديد.

4. كـثرة الحمر polycythaemia تحدث في 4 بالمائة من الحالات نتيجة إنتاج إريثروبويتين erythropoietin من خلايا الورم. وتكون سرعة التثفل دائمـًا مرتفعة أكثر من مستوى 1 - 2 مم الموجود في كثرة الحمر الحقيقية polycythaemia vera. ويعود تعداد الدم إلى طبيعته بعد استئصال الكلوة إلا إذا وجدت نقائل. وقد ينتج الورم هرمونات أخرى مثل الرنين renin والكالسيتونين calcitonin، وفرط الكلسمية شائع.

5. متلازمة الكـُـلاء nephrotic syndrome قد نشر عنها كمتـلازمة نادرة يشتكي منها المريض في حالة الورم الكلوي.

 

          الاستقصـاء Investigation. تصوير الجهاز البولي الوريدي Intravenous Urography لا يزال له الدور الرئيسي في استقصاء البيلة الدموية. وقد يظهر التصوير العادي تكلسـًا شاذًّا في الورم مع انفتال حياط الكلوة الذي يمكن التأكد منه في صورة الجهاز البولي. قد تكون الكؤوس مشدودة وغير منتظمة. ومن المهم أن يعرف إذا كانت الكلوة الأخرى تعمل (الشكل 57-42).

 

الشكل 57-42 تصوير جهاز بولي وريدي في حالة ورم كلوي في الكلوة اليسرى. كان العرضَ الوحيد نوبةُ بيلة دموية غير مؤلمة. لاحظ تزحزح كؤوس القطب العلوي بواسطة الكتلة.

 

          تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب Ultrasonograpby and computed tomography. حالما يتم بيان وجود كتلة في الكلوة فإن التفريسة ضرورية لتقرير ما إذا كانت صلبة أو كيسية. وتخطيط الصدى الحديث ذو التحديد العالي يعطي مثل هذه المعلومة. أما التصوير المقطعي المحوسب مع التقوية enhancement، فإنه يبين نطاق  الآفـة بوضوح أكبر، كما يبين إذا كان هناك مرض لمفي في النقير أو إذا أصيب الوريد الكلوي (الشكل 57-43).

          التصوير الوعائي الكلوي Renal angiography. أصبح استعماله أقل من ذي قبل بعد أن وضع التصويرالمقطعي المحوسب في موضع الاستعمال. ولقد خف الحماس لصَـمِّ embolization الورم الكلوي قبل العملية. وأحيانًا يفيد تصوير الوريد الأجوف السفلي بدفعة واحدة flush inferior cavogram وهو مفيد في بيان نطاق إصابة الوريد الأجوف بالورم الذي ينمو من الوريد الكلوي.

          صورة الصدر الشعاعية Chest radiograph ضرورية لاكتشاف نقائل رئوية. وقد تبين تفريسة عظم نظائرية isotope bone scan وجود أي نقائل في الهيكل العظمي.

 

الشكل 57-43 تفريسة تصوير مقطعي محوسب تبين سرطانتين غديتين في كلتا الكلوتين.

 

          المعالجـة Treatment. إذا كان الورم  محدودا بالكلوة فالمعالجة هي استئصال الكلوة مع استئصال الشحم حولها.

          استئصال الكلوة Nephrectomy يمكن تنفيذه عن طريق شق في القَطَن loin أو شق مستعرض أو شق مائل في أعلى البطن. وللطريق عبر البطن فائدة كشف السويقة الكلوية والوريد الأجوف السفلي كشفـًا واسعـًا.

          ويجب ربط السويقة الوعائية قبل تحريك الكلوة، لأن التعامل مع الورم قد يرسل نقائل في الدم. وأول خطوة هي تنظيف الشريان الكلوي وربطه. وهذا قد يكون أصعب إذا كانت الطريق أمامية لأنه يقع خلف الوريد. وعلى كل حال، فإنه متى ربط الشريان يفقد الورم معظم تغذيته الوفيرة من الدم، ويصبح احتمال النزف الشديد في أثناء التحريك أقل احتمالاً. ويجب جس الوريد الكلوي بلطف للتأكد من أن لـُمْعَـته لا تحتوي على ورم. وإذا كان فارغًا، يمكن قطعه بين ربطتين. وبعدها يقطع الشريان الكلوي وتحرك الكلوة داخل ‎أغطيتها اللفائفية والشحمية. وقد يحصل نزف مزعج رغم ذلك، عند قطع أوعية زائفة تغذي الورم، ويجب ربطها أو تخثيرها. ويتابع الحالب إلى أسفل ما أمكن من دون خطر ويقطع بين ربطتين.

          وإذا كان الوريد الكلوي أو الوريد الأجوف السفلي مغزوَّين، يجب على الجراح كمهمة أولية التحكم بالوريد الأجوف السفلي من فوق ومن تحت.

          وإذا كان هناك امتداد إلى الصدر، فيجب الاستعانة بفريق جراحة القلب لوضع المريض على مجازة bypass حتى يمكن استخراج الورم من الجانب الأيمن من القلب إذا لزم الأمـر.

         

          وسرطانة الكلوة الغدية لا تستجيب بصورة جيدة للمداواة بالأشعة أو العلاج الكيماوي العادي. ولقد كانت هناك نتائج مبكرة تبعث على الأمل من التجارب على السايتوكين إنترلوكين-2 cytokine interlukin-2 في هذه الحالة.

          الإنـذار Prognosis. إن إزالة أضخم ورم قد تشفي المريض. وفي الحالات القابلة للجراحة، يكون 70 بالمائة من المرضى بحالة جيدة بعد 3 سنوات، و 60 بالمائة بعد 5 سنوات. ويسيء إلى الإنذار إصاية الوريد الكلوي أو أحد روافده إصابة ظاهرة وغزو الورم خارج المحفظة وإصابة العقد اللمفية.

 

أورام الحويضة الحليمومية ذات الخلايا الانتقالية (الشكـل 57-44) Papillary transitional cell tumours of the renal pelvis

 

تشبه أورامَ المثانة ولكنها أقل منها. وتميل لغزو المتن الكلوي وتنزع للانتشار البعيد. وهناك ميل قوي لهذه الآورام لأن تكون متعددة البؤرات. وبانتشارها إلى أسفل بالإبذار seeding داخل لـُـمْعَة السبيل البولي يمكنها أن تولد أورامًا حالبية عديدة، غير أنه يعتقد أن الحالة تنمو من تغير حقلي field change يجعل جميع الظهارة البولية قابلة للحؤول metaplasia. وفي معظم الحالات، ليس من المؤكد أن المسرطن كيميائي أو فيروسي.

 

الشكل 57-44 ورم حليمومي ذو خلايا انتقالية في حويضة الكلوة.

 

          الظواهر السريرية Clinical features. البيلة الدموية أكثر الأعراض، وتجعل المريض يأتي للاستشارة قبل أن يصبح الورم مجسوسـًا.

          فحص الخلايا البوليـة Urine cytology . فحص البول لوجود خلايا خبيثة قد يشير إلى كون الورم متمايزًا تمامًا أو لا. وهناك دليل على أن الذين لديهم أورام قليلة التمايز يصبحون بحال أحسن إذا أخذوا دورة قصيرة من المداواة بالأشعة قبل الجراحة. وهكذا، إنه من المفيد الحصول على خلايا من الورم بأخذ عينات باستعمال الفرشاة أو بإدخال قثطار إلى الحالب تحت المراقبة الشعاعية.

          تصوير الجهازالبولـي الوريدي Intravenous urography يبين الورمَ عادة (الشكل 57-45). وقد يكون التصوير الحويضي الرجوعي retrograde pyelography مفيدًا إذا لم يكن تصوير الجهازالبولـي الوريدي واضحـًا.

                   المعالجـة Treatment. المعالجة الجراحية المتعارف عليها هي استئصال الكلوة والحالب nephroureterectomy. يفصل الحالب مع كُفَّةِ cuff من المثانة. وإذا نفذ هذا بالجراحة المفتوحة فيلزم شق آخر لإزالة الكلوة. وكبديل، يمكن قطع فتحة الحالب بشكل واسع بمنظار قاطع resectoscope، وتتم إزالة الحالب بتسليخ كليل حذر من الجرح البطني العلوي الذي يستعمل في استئصال الكلوة، وهذا أمر خطير نسبيـًّا،. وعملية القلع هذه ليست عملية يجريها عديمو الخبرة. ويجادل بعض اختصاصيي جراحة المسالك البولية بأن أورام السبيل البولي العلوية ذات الخلايا الانتقالية التامة التمايز يجب أن تعالج بتحفظ بنفس الطريقة التي تعالج فيها أورام المثانة. وعلى كل حال، إن استئصال هذه السرطانات عبر الجلد لا يزال موضع جدل ويجب اتخاذ الخطوات لتجنب نمو الورم المبذور في المسار الجلدي.

 

الشكل 57-45 تصوير جهاز بولي وريدي يبين امتلاء معيبـًا في الحويضة اليسرى بسبب سرطانة خلايا انتقالية.

 

 

سرطانة حويضة الكلوة الحرشفية الخلية

Squamous cell carcinoma of the renal pelvis

إنها نادرة وكثيرًا ما يصحبها التهابٌ مزمنٌ وطَلَوانٌ leukoplakia ناتجٌ من حصاة. هذه الأورام حساسة للأشعة ولكنها تنتقل في مرحلة مبكرة، والإنذار سيء.

أورام الخـلايا الانتقاليـة الحالبية

Transitional cell tumour of the ureter

وهي نادرة وتشبه أورام حويضة الكلوة ومعالجتها تتم باستئصال الكلوة والحالب.

          إن حوالي نصف الذين لديهم أورام في السبيل البولي العلوي لديهم أورام في المثانة في نفس المرحلة. لذلك، إن المتابعة بتنظير المثانة وتصوير الجهاز البولي المنتظم ضرورية لاكتشاف الأورام الراجعة.

الاعتـلال الكلـوي البلقاني Balkan nephropathy

إن نسبة حدوث سرطانات الخلايا الانتقالية في السبيل البولي العلوي عالٍ جدًا في بعض مناطق يوغوسلافيا السابقة. ونسبتها عالية أيضا كإعتلال كلوي أولي. ولم يتم التعرف على العامل المسبب بشكل اكيد، غير أنه يعتقد أن الحالة تصحب خزن منتوجات الحنطة في بيئة رطبة. ويجب معالجة الأورام التي لها علاقة بالاعتلال الكلوي البلقاني بالجراحة التحفظية بسبب قصور الوظيفة الكلوية عامة.

 

استئصال الكلوة بسبب مرض حميد

NEPHRECTOMY FOR BENIGN DISEASE

نادرا ما ينفذ استئصال الكلوة من أجل مرض حميد، إلا أنه قد يكون ضروريـًا إذا كانت الكلوة ضامرة أو مختلة نسيجيـًا (مثدونة) dysplastic أو بسبب فرط ضغط دم متسارع. وأما الكلى غير العاملة بسبب انسداد طويل الأمد أو بسبب أمراض الحصى فهي معرضة للخمج أو حتى الخباثة. ولأنها لا تفرز، فإن رؤيتها بشكلٍ مناسب ليست ممكنة في صورة الجهاز البولي، والأفضل في كثير من الأحيان إجراء استئصال الكلوة البسيط simple nerphrectomy. وفي استئصال الكلوة البسيط simple nerphrectomy، تسلخ الكلوة لتتحرر في المستوى المناسب بين المحفظة والغطاء ات الشحمية. وإذا كان هذا المستوى مخفيـًا بسبب التندب من جراحة سابقة، فإن استئصال الكلوة تحت المحفظة Subcapsular nephrectmy أسـلم. أما استئصال الكلوة بالمنظار laparascopic nephrectomy فهو ممكن في حالة الكلى الصغيرة التي دمرت بمرض حميد، غير أن الأسلوب يحتاج إلى مهارات خاصة، ويجري الآن تقييم الجدوى الاقتصادية لذلك.


 

*  فرانز زيل Franz Ziehl، 1857-1926. اختصاصي أعصاب، لوبيك، ألمانيا.

*  فريدريك كارل أدولف نيلسن Friederich Karl Adolf Neelsen، 1854-1894. رئيس شتار كراكنهاوس، درسدن، ألمانيا.

* بول البرت جرافتز Paul Albert Grawitz، 1850-1932، أستاذ علم الأمراض، جريفسوالد، ألمانيا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة