المَوَه الكلوي HYDRONEPHROSIS

إنه توسع طاهر aseptic في الكلوة نتيجة انسداد جزئي أو تام لدفق البول.

          المَوَه الكلوي متوحد الجانبUnilateral hydronephrosis . سببه نـوع من انسداد الحالب، ويكون الحالب فوقها متوسعًا.

          المَوَه الكلوي بالجانبينBilateral hydronephrosis . ينتج عادة من انسداد الإحليل، ولكنه قد ينجم عن إحدى الآفات التي وصفت أعلاه عندما تكون بالجانبين.

          وعندما يكون ناجمـًا عن انسداد بولي سفلي، فقد يكون السبب:

 1. ولادي Congenital

(أ)  تضيق صماخ الإحليل الولادي، أو نادرًا تضيق القلفـة prepuce.

(ب) صمامات إحليل خلفي ولادية في الذكر، أو تقفع contracture عنق المثانة.

2. مكتسـب Acquired

(أ) تضخم بروستاة حميد أو سرطانة بروستاة أو تضيق عنق المثانة بعد الجراحة.

(ب) تضيق إحليلي التهابي أو رضحي أو تضيق القلفة.

          ويمكن ان يؤدي انسداد الإحليل إلى تضخم عضلات المثانة بحيث يمكن أن يسبب انسداد الحالبين في مساريهما داخل الجدار.

                المرضيات Pathology. يؤثر التوسع في الحويضة أولاً في كلوة لها حويضة خارجية (مَوَه حويضي كلوي pelvic hydronephrosis). وإذا لم يفرج الانسداد تتوسع الكؤوس ويدمر المتن الكلوي باطراد نتيجة الضمور الذي يسببه الضغط. وفي كلوة أغلب حويضتها داخلية، يحصل دمار المتن بسرعة أكبر. وتكوِّن الكلوةُ المدمرة نتيجة المَوَه الكلوي المزمن كيسةً مفصصة ذات جدار رقيق تحتوي على سائل بولي باهت ذي كثافة نوعية متدنية.

الظواهر السـريرية  CLINICAL FEATURES

المَوَه الكلوي متوحد الجانبUnilateral hydronephrosis

نسبة الإناث إلى الذكور في المَوَه الكلوي متوحد الجانب هي 1:2. (وأكثره بسبب تضيق الموصل الحويضي الحالبي). والجانب الأيمن أكثر إصابة.

    وتشتمل الظواهر التي يشكو منها المريض على:

1. استهلال مخاتلInsidious onset  بألم قليل أو وجع كليل في القَطَن. وكثيرًا ما يكون هناك شعور بثقل يزداد سوءًا عند تناول السوائل بكثرة. وقد تجس كلوة كبيرة إذا كان موقع الانسداد عند الموصل الحويضي الحالبي.

2. هجمات من المغص الكلوي Attacks of acute renal colic وكثيرًا ما يجس تورم.

3. مَوَه كلوي متقطع Intermittent hydronephrosis. بعد أن ينتهي الألم الكلوي الحاد، يوجد تورم في الخاصرة. وبعد بضع ساعات من تفريغ حجم كبير من البول، يذهب الألم ويختفي التورم (نوبة دايتل* Dietl's crisis).

المَوَه الكلوي بالجانبين Bilateral hydronephrosis

بسبب انسداد بولي سفلي. لا يوجد إلا القليل مما يستدعي الانتباه إلى المَوَه الكلوي، ربما باستثناء ألم غامض في القَطَنين. وتغلب فيه أعراض انسداد دفق المثانة. ومن المستبعد أن تكون الكلوتان مجسوستين لأن القصور الكلوي يحصل قبل ان تصبحا متضخمتين بشكل كبير.

          بسبب انسداد بولي علوي بالجانبين. وهذا نادر إذا ما قورن بالآفات المتوحدة الجانب، مع أن التليف الغامض خلف الصفاق idiopathic retroperitoneal fibrosis يؤثر عادة بالجانبين. ومع أن الجهازين قد يكونان مسدودين إلا أن الأعراض كثيرًا ما تكون في جانب واحد.

          بسبب الحمل. يحدث توسع الحالبين والحويضتين في الحمل مبكرًا، ويصبح أكثر وضوحًا عند الأسبوع العشرين. وتنتج الحالة من تأثير المستويات العالية لهرمون البروجستيرون في عضلات الحالب الملساء، ويمكن اعتبارها جزءًا من الحمل الطبيعي. ويعود الحالبان إلى حجمهما الطبيعي خلال 12 أسبوعًا من الولادة. والأهمية الرئيسية لهذه الحالة هي زيادة احتمال حدوث خمج واحتمال عزو ألم البطن في أثناء الحمل خطًا إلى انسداد حالبي.

          التصويـر Imaging. إن تخطيط الصدى (الشكل 57-17) الوسيلة الأقل غزوًا للكشف عن المَوَه الكلوي، ولقد استعمل في تشخيص انسداد الموصل الحويضي الحالبي في الرحم in utero.

          أما تصوير الجهاز البولي الإفراغي فهو مفيد إذا ما بقيت وظيفة الكلوة المسدودة بدرجة معقولة. وتكون الحويضة خارج الكلوة متوسعة، وتفقد الكؤوس الصغيرة تقعرَّها العادي وتصبح مثل الهراوة club. وفي الحالات المتقدمة كثيرا، ريما يعطي الإطار الرقيق من المتن الكلوي ذي المهام المتدنية صورةً باهتة كلوية المنشأ، وتأخذ الكؤوس المتوسعة شكل رغوة الصابون. وإذا كان هناك شك حول مستوى الانسداد، فمن المفيد أخذ أفلام متتابعة حتى بعد 24 ساعة من حقن مادة التباين. وتسري المادة الظليلية ببطء باتجاه سفلي إلى موقع الانسداد.

          أما التصوير الكلوي بالنظائر المشعة فهويساعد أكثر في التأكيد على أن المَوَه الكلوي نجم عن الانسداد. تحقن في الوريد مادة (حمض ثنائي إيثيلين ثلاثي أمين خماسي خلـِّـيك diethylenetriamine-pentaacetic acid (DTPA)) التي تصفى في الكُبَيْبَات ولا تمتص ويزرق بالوريد. وتوسم هذه المادة بتكنيسثيوم 99م الذي يبث أشعة جاما، وبهذا يمكن متابعة مرورها (المادة DTPA الموسومة بتكنيسثيوم 99م)  في الكلوة بواسطة آلة تصوير جاما. وتتم تصفية الحمض (ثنائي إيثيلين ثلاثي أمين خماسي خلـِّـيك) الموسوم بتكنيسثيوم 99م في الكلوة السوية، ولكن إذا كان الحالب مسدودًا يحتجز الواسم marker في حويضة الكلوة، ولا يتم التخلص منه حتى ولو تمت زيادة جريان البول بإعطاء فروسمايد frusemide (الشكل 57- 18).

          وفي حالات قليلة يستمر الشك وعندها يستدعي الأمر عمل اختبار ويتاكر*. تغرز إبرة دقيقة عبرالقَطَن في الكلوة ويحقن السائل بمعدل ثابت مع مراقبة مستمرة للضغط داخل الحويضة. ويؤكد الارتفاع غير الطبيعي في الضغط وجود انسداد. ونادرًا ما يلزم تصوير الحويضة الرجوعي retrograde pyelography (الشكل 57-19) ولكن قد تثبت فائدته لتأكيد موقع الانسداد قبل الجراحة التصحيحية مباشرة.

          المعالجـة Treatment. تشمل دواعي العملية نوبات من الألم الكلوي وزياد توسع المَوَه الكلوي أو دليل على وجود تلف في المتن أو خمج. والهدف هو المحافظة على النسيج الكلوي، ويجرى استئصال الكلوة فقط عندما يكون المتن الكلوي قد تلف كثيرًا. ويجب أن تتابع الحالات البسيطة بعمل سلسلة من صور فائقة الصوت واللجوء إلى الجراحة إذا كان التوسع في ازدياد.

          رأب الحويضة Pyeloplasty . تستخدم عملية أندرسون* هاينز* (الشكل 57-20) في حالات معينة من انسداد الموصل الحويضي الحالبي عند بقاء سمك معقول من المتن. تُكشف الكلوة المصابة، ويحرك الثلث العلوي من الحالب والحويضة بدقة. ويمكن قطع وريد يقع فوق الموصل الحويضي الحالبي. أما الشريان الموجود في هذا الموقع فيجب المحافظة عليه لتجنب احتشاء المنطقة التي يغذيها. وتُنَفـَّذ المفاغرة أمام هذا الشريان باستعمال قصابة مصوص خوفـًا من تكوُّن حصاة على خط الغرز.

          انحلال الحويضة بالتنظيرEndoscopic pyelolysis . لقد جرى فصم الموصل الحويضي الحالبي بواسطة نفاخة عملت خصيصًا، إذ تدفع إلى أعلى الحالب وتنفتح تحت سيطرة الأشعة، لمعالجة انسداد الموصل الحويضي الحالبي. ولا تزال الفوائد الطويلة الأمـد لمثل هذا الأسلوب وغيره من أساليب المدخل الصغير بحاجة للإثبات.