الأورام الحميدة BENIEN NEOPLASMS

الأورام الحميدة ليست شائعة بالمقارنة مع سرطان الخلية الحرشفية.

          الحليموم Papillomo (انظر سابقًا) يجب تمييزه عن ثؤلول هاتشينسون (انظر سابقًا) الذي يشبه حليمومًا طريًا على شكل القرنبيط ويضرب إلى اللون الزهري. وتستأصل الحليمومات بسهولة، أو يمكن معالجتها بمسبار قرِّي cryoprobe إذا كانت متعددة.

          السليلات الليفية الظهارية Fibroepithelial (انظر سابقًا)، وهي صغيرة عادة وتقع مقابل مصدر تهييج مزمن بسيط مثل فجوة بين القواطع السفلى.

          ورم الحمل Pregnancy tumour (الفصل 32)، ويوجد عادة في اللثــَّة، ولكنه قد يحدث في اللسان.

          الوعاؤوم الدموي أو الوعاؤوم اللمفي Haemangioma and lymphangioma (انظر سابقًا).

                الشحموم Lipoma، وهو كيان نادر آخر يتم التعرف عليه لأنه أملس ولونه أصفر. ويندر أن يكبر قبل عودة الطبيب (انظر الشكل 31-16).

          العظموم والغضروم Osteoma and chondroma في اللسان تحف سريرية نادرة.  وهما عبارة عن تورم صلب تحت الثقبة العوراء foramen caecum في ثلث اللسان  الخلفي.

          الدوالي تحت اللسان Sublingual varicosities  يجب ألا يخلط بينها وبين الوعاؤوم الدموي الكهفي cavernous haemangioma.  تتوسع الأوردة تحت اللسان توسعًا كبيرًا وتصبح متعرجة في هذه الحالة. وفي البداية تتوسع الأوردة الصغيرة لتأخذ شكل الكافيار وتتلوها الأوردة الكبيرة. ولا يندر حدوث الحالة في المسنـِّين. ومن المشهور عنها أنها تشير إلى قصور قلبي مزمن، ولكن الأمر ليس كذلك.

          ورم الأرومة العضلية الحبيبي  Granular cell myoblastoma،  ويشكل كتلة متباينة متينة في اللسان المتحرك. والغشاء المخاطي فوقها أملس وغالبًا مفرط التقرُّن hypekeratotic. وخزع الظهارة وحدها يكشف عن فرط تنسج ظهاري كاذب يمكن تشخيصه خطأً على أنه سرطان. ويكشف الخزح العميق الخلايا الحبيبية اليوزينية eosinophilic. وهو آفة حميدة ولكن ليس لها محفظة، وتشفى باستئصال تحفظي موضعي.

          الليفوم الشبابي Juvenile fibroma، ويشكل كتلة مركزية رخوة تكبر ببطء. وعند الجراحة، لايوجد لهذا الورم الحميد هوامش واضحة بسهولة تفصله عن العضلات المجاورة، لذلك لم يكن استئصاله سهلا، خاصة إذا نزع للحدوث في الألسنة الصغيرة عند الأطفال الصغار.

سرطان اللسان CARCINOMA OF THE TONGUE

لقد أخذ سرطان اللسان بشكل عام بالانحسار منذ مطلع القرن، ربما لتدني نسبة وقوع الإفرنجي الثالثي. ومع ذلك أخذت نسبة الوقوع في الازدياد في السنوات الأخيرة فيما يزيد على نصف المجموعات المسجلة. وقد تدنت نسبة الذكور إلى الإناث في بعضها ولكن نسبة 1:3 أو1:2  مازالت شائعة . وأعلى نسب الوقوع تحدث في الهند وفرنسا (الشكل 31-17).

          الظواهر السريرية Clinical features. كما هو الحال في مواقع أخرى، تكون المراحل المبكرة من المرض لا أعراضية بالفعل. وقد يعود المرضى دقيقو الملاحظة والموسوسون طبيبَهم بآفات صغيرة نسبيًا، بينما يذكرها غيرهم بشكل عابر للطبيب أو طبيب الأسنان. ويجب على الأطباء معاينة تجويف الفم واللسان كلما دعت الحاجة إلى فحص الحلق لأن فحص الفم سهل جدًا.

          ويجب على أطباء الأسنان بالمثل أخذ الحذر في الآفات المريبة عندما يفحصون المريض.

          وقد يظهر سرطان اللسان سريريًا على شكل:

               ·        لويحة plaque حليمية مرتفعة بيضاوية على سطحها نقط كيراتينة بيضاء.

               ·        قرحة مع تخشر sloughing في قاعدتها المتصلبة وهوامشها المشنفة (المقلوبة للخارج) everted.

               ·        شق عميق مخموج غالبًا مع تصلب يحيط به.

               ·        كتلة صلبة مفصصة يمكن أن تغطيها مخاطية سوية في الظاهر، وأحيانًا لطاخات صفراء من نخر تحت مخاطي تظهر على شكل خراجات لها رأس.

         ويغفل كثيرون من المرضى الآفة في مراحلها الأولية أو يخشون بشكل مبالغ طلب النصح حتى يصبح الورم كبيرًا وكريهـًا. وتظهر هذه في الحالات الأكثر تطورًا كما يلي:

               ·        ألم في اللسان، يكون في البداية نتيجة الخمج والتقرح وفيما بعد بسبب إصابة العصب اللساني. وما أن يصاب العصب اللساني حتى يحدث ألم رجيع referred في الأذن. وقد يعنى الألم عند البلع أو في مؤخرة اللسان وجود سرطان  في الثلث الخلفي من اللسان ويجب أن لا يغفل ذلك. وفي حالات كهذه  يجب  معاينة اللسان والأخدود vallecula في المريض الواعي بمرآة حنجرية، أو يفحص المريض بتنظير الحنجرة المباشر والمريض تحت التبنيج العام. ويمكن جس الثلث الخلفي، ولكن التصلب الناجم عن الورم قد لا يجس بسهولة بسبب تكتيل lumpiness اللوزة  اللسانية lingual tonsil.

                ·        الإلعاب Salivation. يحفز الألمُ الإلعابَ، ويجعل اللسانُ المتشبث جزئيًا والكتيل lumpy القاسي البلعَ صعبـًا. فالمريض المسن الذي يجلس في العيادة الخارجية ويبصق في منديله قد يكون عنده سرطان في اللسان بالفعل.

                ·        إيثاق اللسان Ankyloglossia. يعني عدم القدرة على إخراج اللسان أو انحرافه إلى أحد الجانبين أنه متشبث بارتشاح واسع في أرضية الفم .

                ·        عسر البلع Dysphagia. قد يحدث عسر البلع مع أي سرطان لساني متقدم، ولكنه يكون أوضح ما يمكن. إذا وقع السرطان في الثلث الخلفي.

                ·        عدم القدرة على الكلام بوضوح Inability to articulate clearly.

                ·        كتلة في العنق نتيجة الترسبات الثانوية في العقد اللمفية النزحية.

               ·       النَتَن fetor. بمجرد أن يحدث النخر، تصبح الآفة مخموجة عيانيـًا وكريهة للغاية.

                ·        تغيـُّر الصوت قد يكون أول إشارة على سرطان الثلث الخلفي. وفي هذا المكان الذي يتعذر بلوغه يمكن أن يغيب عن الملاحظة. وكثيرًا ما تكون هذه الأورام كشمية anaplastic بدرجة أكبر من تلك الواقعة في الثلث الأمامي، وقد يوجد ورم كبير مع عـُـقـَدٍ في العنق عند وضع التشخيص.

طريقة الانتشار Mode of spread

موضعي Local. يبدأ سرطان الثلثين الأماميين عادة في الهامش  الجانبي وكثيرًا ما يصل إلى أرضية الفم قبل أن يمتد عبر خط الوسط. وقد يغزو الفكَّ السفلي في موصل الثلثين الأماميين والثلث الخلفي. وينتشر سرطان الثلث الخلفي جانبيًا إلى اللوزة  وجنيب البلعوم والسيساء spine العنقية وإلى أعلى ليصل إلى الحفـَّاف soft palate، وإلى الخلف إلى الفـَلـْكـَة (لسان المزمار) epiglottis وإلى أسفل نحو الحنجرة وبالعرض إلى جهة اللسان الأخرى.

          لمفي Lymphatic. إن النقائل إلى الـعُـقـَد تحت الفك السفلي، خاصة إذا تم غزو أرضية الفم، تعني أن الورم موجود بالفعل بالقرب من سمحاق periosteum الفك السفلي، واستئصال قطعة الفك السفلي المعنية قد يكون ضروريًا لضمان التنظيف الجراحي. وبمجرد أن يصاب الجزء الأمامي من أرضية الفم ، فإن الانتشار إلى عقد الرقبة بالجانبين أمر شائع.

          تيار الدم Bloodstream. تنزع الوفاة للحدوث نتيجة الورم  الأولي العصي على السيطرة أو الانتشار اللمفي بحيث يندر أن تَكـْـشِـف النقائل البعيدة عن نفسها. ويكون الانتقال بتيار الدم مرجحًا في أورام الثلث الخلفي أكثر من الثلثين الأماميين.

الأحداث النهائية Terminal events

تحدث الوفاة من الأورام الأولية العصية على السيطرة نتيجة:

           ·        التهاب الرئة والقصبات الاستنشاقي نتيجة استنشاق مواد خمجية من السرطان النَخِـر.

           ·        النزف من حتِّ الشريان اللساني أو الشريان السباتي الباطن internal carotid في حالة سرطان الثلث الخلفي.

           ·        الدنف cachexia السرطاني والمخمصة starvation مجتمعان بسبب الألم وصعوبة محاولة البلع عندما يستبدل ورمٌ كبير اللسان، أو عند وجود ضغط على البلعوم أو المريء من ترسبات نقلية في العقد اللمفية.

           ·        الاختناق asphyxia، وهو غالبًا نتيجة الضغط على الممرات الهوائية من عقد لمفية سرطانية متضخمة ومتشبثة. وينجم الانسداد أحيانًا عن وذمة المزمار glottis.

المعالجة Treatment

جراحة أو مداواة بالأشعة أو جمع من الأثنين واستعمال العلاج الكيماوي المناسب أكثر ما يمكن. وبالنسبة  لطرق المعالجة الرئيسية لم يتم البت فيها بعد.

          إرساء التشخيص Establishment of the diagnosis. يجب أن يسبق المعالجةَ أخذُ خزعةٍ كافية، ولكن ليس هناك مكان لما يدعى خزعة استئصالية excision biopsy. وفي حالات نادرة فقط يكون مثل هذا الاستئصال واسعًا بدرجة تمنع الاستئصال غير التام والرجعة الموضعية. وإذا ثبت أن الآفة  غير خبيثة حقًا، فإن استئصالاً كهذا يسبب تشويها غير ضروري.

          التحضير المبدئي Preliminary preparation. تقشر الأسنان وتصقل وينفذ تصحح الفم oral hygiene. وإذا  كان سطح الآفة نَخِـرًا أو مخموجـًا، يلزم إرواؤه ببيروكسيد الهيدروجين بشكلٍ متكرر. ويجب قلع أي سن يمكن أن يكون في مجال التشعيع الكبير.

          ويجب إجراء اختبارات الإفرنجي syphilis والبدء في معالجته إذا لزم. وفي بعض الحالات يعني تشخيص الإفرنجي عدم اللجوء إلى المداواة بالأشعة.

المعالجة الحاسمة Definitive treatment

السرطان في موضعه Carcinoma in situ   قد يستأصل مع هامش مقداره 1 سم وبعمق 0.5 سم. ويمكن غلق الجروح في الحدود الجانبية بشق المخاطية تحت سطح أرضية الفم وتقديمها للخياطة. وتطعم العيوب الكبيرة بجلد مشطور split skin.

          الآفات دون 2 سم Lesions less than 2 cm، تعالج مبدئيًا بالمداواة بالأشعة لأن المعالجة إذا نجحت، لا تترك عجزًا وظيفيًا بالفعل. وبالنسبة لآفاتٍ بهذا الحجم في ثلثي  اللسان الأماميين، وإذا لم يكن هناك عقد لمفية مجسوسة، يستعمل التشعيع بإبر سيزيوم-137 137-caesium أو ايريديوم-192 192-iridium، ويوضع المريض تحت مراقبة شديدة، مع مواعيد للمتابعة شهريًا. وإذا كان التقهقر غير تام أو حدثت رجعة أو أصبحت العقد العنقية مجسوسة بشكل مريب، تضاف الجراحة إلى ذلك.

          سرطان صغير يقتصر على الحافة الجانبية A small carcinoma confined to the lateral border. يمكن إزالته باستئصال موضعي مع هامش واسع يبلغ  1.5 سم من المرض العياني المجسوس. ويعتمد شكل الاستئصال على موقع الورم ولكنه يقرب من استئصال لساني نصفي hemiglossectomy. ويعتمد نجاح العملية على العناية التي تبذل في تنفيذ الاستئصال وحشيًا تحت الورم، لأنه في هذا الموقع يفشل بتحقيق هامش كاف.

          ويلزم تسليخ رقبة بالجملة block dissection of the neck إذا كانت هناك عقد مجسوسة. ويجب الاستفادة من ربط الشريان اللساني قبل استئصال الورم الأولي لأن النزيفَ يقلُّ ودقةَ الجراحةِ تزداد. والاستئصال المتصل ييسر الحصول على هامش كاف في جهة الورم الأولي العميقة.

          ويجب أخذ استئصال الموقع الأولي بالاعتبار إذا أصبح التسليخ بالجملة ضروريًا حتى لو كان من الواضح  أنه تمت السيطرة عليه بالمداواة بالأشعة سابقًا. وينصح بالتشعيع قبل الجراحة للعنق بمقدار 4000 - 4500 وحدة جراي cGY.

          الآفات الأولية أكبر من 2 سم Primary lesions larger than 2 m، تشعع عادة بحزمةِ تشعيع خارجية external beam irradiation حتى لو كانت العقد مجسوسة. ويجب بذل عناية شديدة في المتابعة لأنه إذا لم تتم إزالة الورم، ينزع الانتشار الجديد أن يحدث في عمق اللسان ويتقدم إلى الجهة الأخرى. وتحتاج الأورام الكبيرة إلى تسليخ تحت الفك السفلي  ليمكن تنفيذ الاستئصال التام. ولأن ذلك يجعل التسليخ بالجملة لاحقًا أمرًا صعبًا، يجب أخذ التسليخ الاتقائي prophylatic neck dissection بالاعتبار، إذا لم تتحقق السيطرة الموضعية حتى لو لم يكن هناك عقد مجسوسة.

          إذا كان هناك ورم كبير مع عقد مجسوسة If there is a large tumour with palopable nodes، يشعع الورم الأولي والعنق جميعًا بـ 4500 cGY، ثم يُجْرَى استئصال بعد 6 إلى 8 أسابيع (يجب إجراء الجراحة خلال شهرين من التشعيع ولكن بعد أن ينصرف الانفعال). وعند امتداد الورم في أرضية الفم أو عاليًا في عماد الحلق الأمامي، يجب استئصال الفك السفلي ضمن العينة.

          الأورام التي تشمل رأس اللسان Tumours which involve the tip of the tongue. الأورام التي تشمل الجزء الأمامي من أرضية اللسان يرجح أن تنتقل إلى كلتا الجهتين في الرقبة. ويجب أخذ المداواة بالأشعة الاتقائية للجانب الآخر بالاعتبار حتى لو لم تكن العقد مجسوسة.

          العقد العنقية بالجانبين Bilateral neck nodes يمكن معالجتها باستراتيجيات مختلفة من دون أن يضحى بكلا الوريدين الوداجيين الباطنيين internal jugulars. ويجب تفادي استئصالهما كليهما معـًا بسبب معدل الوفاة المرتفع نتيجة الاحتقان الوريدي الدماغي ووذمة الرأس والعنق بعد العملية إذا عاش المريض.

          ويمكن إجراء التسليخ جملة بالجانبين، مع الإبقاء على الوريد الوداجي الباطن في الجانب الأقل إصابة. ويجب إكمال الجراحة أولا في الجهة التي يراد فيها الإبقاء على الوريد.

          وكبديل لذلك يجب إعطاء تشعيع بجرعة متدنية قبل الجراحة إلى الجانب الأسوأ ثم يعقبه التسليخ بالجملة. وتعطى جرعة علاجية إلى الجانب الآخر. وعلى العكس من الآراء السابقة، تستجيب نقائل سرطان الخلية الحرشفية في العقد اللمفية إلى التشعيع ذي المليون فولت megavoltage irradiation. والمشكلة هي أن رجعة الورم بعد تشعيع العقد لا يذعن للجراحة الإنقاذية salvage surgery.

          والتسليخ بالجملة في إحدى الجهتين والتسليخ بالجملة في الجهة الأخرى إمكانية أخرى في المعالجة.

          ويقلل التشعيعُ قبل الجراحة نسبةَ حدوث رجعة الورم الموضعية المنتشرة التي يصعب تفريقها من القساوة بعد الجراحة.

          امتداد السرطان إلى الخلف Posterior extension of carcinoma. يحتاج إلى قطع الشفة السفلى والفك السفلي كمدخل. ويجب أن يكون الشق رأسيًا خلال الشفة وينحني حول رفادة الذقن ثم يجزأ على شكل "Z" حتى يصل إلى الثنية اللامية hyoid crease. وتعالج الأورام الأولية في الثلث الخلفي بشكل تام تقريبًا بحزَمِ تشعيعٍ خارجية external beam irradiation لأنها يندر أن تذعن  للجراحة.

          وإذا تمت التضحية بالجزء الأمامي من الفك السفلي مع سرطان يشمل أرضية الفم تغرز غرسة بوارمان* كونروي* Bowerman-Conroy implant ويعلق اللسان والعظم اللامي منها (ويلسون*).

          التصليح Repair. يمكن تصليح رأس اللسان بخياطته. ويمكن إغلاق العيوب الجانبية الصغيرة بتقديم مخاطية أرضية اللسان (الشكل 31-19).

          وهناك طريقتان يمكن بواسطتهما تغطية السطوح العارية في الفم كالتي تنجم عن قطع اللسان. طعم تيرش Thiersch graft (الفصل 10): بتلحيف quilting الطعم (ماكريجور*)، وباستعمال رفادةٍ من رغوةٍ بلاستيكية (سيوارد*). وفي طريقة ماكريجور، توضع خيوط قصَّابةٍ catgut عادية متقطعة في زوايا المربعات عبر الطعم بعد خياطة محيطه. وتنفَّذ شقوق طعنية صغيرة في وسط المربعات للسماح بخروج النضحة exudate أو الدميوم haematoma. وكبديل لذلك (سيوارد)، تقطع رفادة بولي يوريثان سمكها 1 سم لتكون أكبر من العيب بقليل، وتغطي بطعم تيرش الذي يُلـَفُّ حولها، وتخاط مع السطح الخارجي. وتوضع غرزة طعنية في مركز الرفادة تلتقط مركز العيب وتمرر راجعة خلال الرفادة وتربط. ثم تخاط هوامشها مع هوامش العيب (الشكل 31-20). وتنفذ  أيضًا طعنات صغيرة في الطعم.

          وعند وجود فقدان كبير في اللسان، فإن السديلة الجبهية forehead flap توفر تصليحًا ممتازًا. وتجلب السديلة الجبهية إلى الفم، تحت القوس الوجني zygomatic arch. ويمكن توفير حيز كاف لتمريرها باستصال النتوء المنقاري coronoid process وقطع العظم الوجني، أو استئصال الجزء الأمامي من العضلة الصدغية temporalis (الشكل 31 -21).

          وللعيوب الكبيرة جدًا في اللسان وأرضية الفم تجلب سديلة دالية صدرية deltopectoral flap عبر الجرح تحت الفك السفلي. ويمكن نزع شريط ضيق من ظهارتها للتمكن من إغلاق الجرح الفموي بخطٍّ من الخياطة. وإذا تم إجراء تسليخ عنق بالجملة، يمكن جلب سديلة عضلية جلدية من الصدرية الكبيرة pectoralis major  أو العريضة الظهرية latissmus dorsi لتصليح اللسان. وقد تستعمل السويقة في كلتا الحالتين، التي تتألف من شريط عضلي وأوعية مغذية، لتغطية الشرايين السباتية تحت سدائل العنق الجلدية، ويمكن استعمال السدائل الحرة إذا توافرت تقنية جراحة المفاغرة الوعائية المجهرية microvascular anastomotic technology.

          التلطيف Palliation. إذا وجد ورم أولي كبير عصيٌّ على الاستئصال، أو إذا وجدت عُقَدٌ متشبثة بالفعل في العنق، يجب إعطاء جرعة تامة من التشعيع العلاجي إلى اللسان. وإذا استعمل التشعيع سابقًا وكانت العقد عصية على الاستئصال، فإن استئصال الورم الأولي موضعيًا قد يجعل المريض في وضع مريح أكثر.

          ومن الصعب أن يتحمل المرضى أو أقاربه  أو المشرفون عليه السرطان اللساني النخر. وقد يقلل إرواءُ الفم ببيروكسيد الهيدروجين الخمجَ الموضعي والرائحةَ الكريهة.

          وقد يتطلب عسر البلع إطعام المريض عن طريق أنبوب أنفي معدي ويحتاج الانسداد التنفسي إلى فغر رغامي tracheostomy. ويجب استعمال التركن الكافي بمورفين أو كوكتيل برومبتون للسيطرة على الألم والخوف (الفصل 62).

          الإنذار Progonosis بالرغم من التقدم في معالجة السرطان والتحسن الكبير في النتائج الوظيفية التي توفر لمرضى سرطان اللسان، فإن معدل الوفاة الكلي بعد 5 سنوات يبقى ثابتًا بشكل مدهش. والإنذار عند النساء أفضل مما هو عند الرجال وتقرب البقيا survival من 50 بالمائة بعد 5 سنوات في حين أن نسبة الرجال الذين يعيشون حتى نهاية 5 سنوات لا تزيد على 25 بالمائة.

          ولأن السرطانات الفموية تنزع إلى الحدوث في حقل متغير field change، فإن معالجة أحد الأورام الأولية بنجاح مع بقيا تصل إلى 10 سنوات أو أكثر، قد يعقبها حدوث ورم أولي جديد في موقع جديد. وخطورة حدوث ورم أولي ثان تتضاعف إذا بقيت عادتا التدخين والشرب كما هي.

          غرن Sarcoma اللسان نادر ومميت عادة.

          الملانوم الخبيث Malignant melanoma في اللسان نادر أيضًا وإنذاره سيء، بالرغم من أن المعالجة الموضعية المكثفة قد تجتث الورم الأولي وتسمح للوفاة من النقائل أن تكون أقل ازعاجًا.