الخمج المنتشر من خراج سنخي   Spreading infection from alveolar abscess

أنواع الأخماج المنتشرة Types of spreading infection. من الأمور الغريبة أن يكون التهاب العظم والنقي في الفكـَّين مضاعفة غير عادية للخراج حول القمّة (انظر لاحقًا)، ولكن الالتهاب قد ينتشر بسهولة في الأنسجة الرخوة المحيطة بدل أن يظهر له رأس في التَلَم المجاور. فالخمج المنتشر من الأسنان السفلى باتجاه اللسان قد يسبب الهلل cellulitis في الحيز تحت اللسان. ويحدث ثقبٌ في الصفيحة اللسانية بسبب الخراجات القمِّية في الرحى الثانية والرحى الثالثة تحت العضلة الفكية اللامية myelohyoid، مع انتشار الخمج في الحيِّز تحت الفكِّ السفلي. وقد يشمل انتشارُ الخمج الصدغي من الأرحاء في أيٍّ من الفكين، الحيزَ الشدقي، كما ينتشر إلى الخلف إلى الحيز الجناحي pterygoid بين العضلات الجناحية والجانب الإنسي لفرع الفكّ. وينتقل الخمجُ منتشرًا إلى أعلى من الحفرة الجناحية إلى الحفرة تحت الصدغ infratemporal عن طريق الأوردة المِشبَرية emissary veins، إلى الجيب الكهفي cavernous sinus. كما يمكن أن يسبب انتشارُ الخمج  إلى الخلف من خراجٍ على قمة رحىً سفلية، خراجًا جنيب البلعوم مع تورم جدار البلعوم الوحشي والحفّاف (شراع الحنك) soft palate. وتحدث صعوبة في البلع، وبعد ذلك ضيق نفسٍ قد يهدد بانسداد التنفس في الحالات المهملة، أو ربما ينتشر الخمج عبر الغمد السباتي carotid sheath إلى المَنْصِف mediastinum. والأخماج بالجانبين، في الأحياز تحت اللسان وتحت الفك السفلي، تشكل ذُباح لودفيح Ludwigs angina، أما الانتشار إلى الخلف حول أوعية تحت اللسان sublingual vessels، فإنه يسبب وذمة الفـَـلـْكـَـَةِ epiglottis وانسدادَ التنفس. والخراجات من الأنياب العليا التي تنجُّ discharge في الخدِّ تحت رافعة الشفة العليا levator labii superioris تنتقل عاليًا إلى نقطةٍ تحت زاوية العين الإنسية، وقد يسبب الخمجُ إذا أهمل، التهابَ الوريد الخثاري thrombophlebitis في الوريد الزاويّ angular vein، وتخثرَ الجيب الكهفي cavernous sinus. وقمة القاطعة الوحشية العليا أقرب إلى قشرة الحنك من القشرة الشفوية وتسبب خراجًا في الحنك palate، بينما ينتقل القيح من الرحى الثالثة السفلى إلى الخلف تحت الماضغة masseter كخراج تحت الماضغة، ويفصِل السمحاقَ periosteum عن العظم، ويسبب نخرَ قشرة فرع الفك السفلي الخارجية، أو حتى توشُّظَها sequestration. والتورم تحت الماضغة لا يرفع شحمة الأذن ear lobule، ولكنه يؤدي إلى تقييد فتح الفكِّ السفلي تقييدًا تامًا، وهذه ظواهر تميزه عن الالتهاب النكفي التقيحي suppurative parotitis. وينقل الانتشار اللمفي الخمجَ من القواطع والأنياب السفلى، أو الهللَ cellulitis تحت اللسان إلى العقد اللمفية، حيث يسبب التقيح الثانوي خراجًا تحت الذقن submental. أما الخمج من جميع الأسنان الأخرى، فإنه ينزح إلى العقد تحت الفكِّ السفلي submandibular، حيث يسبب تقيُّحُ العقد اللمفية خراجًا تحت الفكِّ السفلي.

          الأعراض والعلامات والمعالجة Signs, symptoms and treatment. يسبب التهاب اللبِّ pulpitis المبكر ألمًا حادًا يتفاقم بتناول الطعام البارد أو الساخن. ويصبح الألم نابضًا ثم يخف عندما يتم نخر اللبّ.

          وباستهلال الخراج السنخي الحاد ينشــأ ألــم عميـق ثقيـل مع تورم منتفخ طريّ في الشفةِ أو الخدِّ الذي يعلوه (وذمة رادفة collateral oedema) (الشكل 32-8). وتصبح السنّ المصابة متحركة ومؤلمة بحدة عند قَرْعها. وعندما يقترب القيح من سطح العظم، يتوذَّم السمحاق periosteum والأنسجة بجانب العظم، وتصبح متينة ومؤلمة، كما يتكوّن احمرار في مخاطيــة التَلَم sulcus mucosa. وعندما ينفجر القيح في الانسجة الرخوة يخف الألم مدة من الزمن ثم يعود عندما يتكون الخراج في التَلَم. وتصبح الانسجة التي تعلوه متورمة، والجلدُ أحمرَ ضاربًا إلى اللون الزهري. وإذا تكوَّن الجيب، ينجُّ القيح، وتخفُّ حدَّة الأعراض الحادة (الشكل 32-9). ويتم نخر اللبِّ في أماكن عديدة من دون أعراض ، ويتكون حُبَيْبومgranuloma حول القمّة مع تدمير موضعي في العظم يظهر في صور الأشعة (الشكل 32-10). وتسبب السَوْرَةُ الحادة في الخمج المزمن السابق بداية مبكرة للألم النابض والتورم.

          وإذا حدث الهلل cellulitis إضافة إلى ذلك في الأنسجة الغطائية، يصبح التورم شديدًا جدًا وقاسيًا، ولون الجلد أحمر فاتحًا، كما تصبح العقد اللمفية متورمة جدًا ومؤلمة، وتظهر أعراض بنيوية شديدة. إن تحول لون الجلد الغطائي في وسط التورم إلى أحمر قاتم وحدوث إيلام موضعي متزايد ووذمة منطبعة pitting oedema مع ارتفاعٍ حادٍّ في درجة الحرارة تنبئُ عن تكوُّن القيح

 

تحت اللِفافة العميقة deep fascia. ويجب تنفيذ الشقّ والنزح incision and drainage في هذه المرحلة دون انتظار ظهور تورمٍ متموج flucuant تحت الجلد. والاموكسيسيللن والفلوكساسيللن والتتراسيكلين والميترونيدازول هي الصادَّات التي تكون الجراثيم حساسة لها. 

          وعند وجود تورم في أرضية الفم يَرفَع اللسان، أو عند وجود تورم جنيب بلعومي، فإن بدء التبنيج العام يجب أن يجريه طبيب تخدير متمرس بسبب خطورة انسداد التنفس، ويجب تنفيذ التنبيب والنزح، ورأسُ المريض في وضع سفلي. وتُشقّ الخراجات تحت اللسان في الجهة الوحشية من الثنية تحت اللسان sublingual plica، وقد تفتح الخراجات جنيب البلعومية التي تكوَّن لها رأس، من دون تبنيج عام. ويوضع سناد سنّي فموي بين الأسنان، ويرش اللسان بمخدر موضعي ويتم خفضه بمِلـْواقٍ متزوٍ angled spatula، وتزرق المخاطية التي تعلو التورم مباشرة مرتين بنصف مل من ليجنوكائين 2 بالمائة مع أدرينالين 1 : 80000، ثم يفتح الخراج بمشرط رقم 11، ويتم امتصاص القيح في الحال. وإذا وجد ذُباح لودفيج بالفعل، يجب إجراء فغرٍ رغامي tracheostomy تحت التبنيج الموضعي قبل أن ينذر انسدادُ التنفس بالحدوث. ويجب البدء بإعطاء ميترونيدازول وأموكسيسيللن زرقًا في الوريد حالاً. وقد يعقب ذلك نقصٌ مفاجئ في التورم. وتنفيذ الشقّ في كلتا المنطقتين تحت الفكِّ السفلى يسمح بنزح الأحياز تحته وتحت اللسان وجنيب البلعومية بالجانبين حسب الضرورة باستعمال ملقاط جيبي sinus forceps موجَّه بطريقة مناسبة تبعًا لطريقة هيلتون* Hilton، وتُغْرَزُ منازح مجعَّدة corrugated drains طويلة، ويتطلب القيح تحت الذقن شقـًّا مستعرضًا منفصلاً يقع بين العظم اللامي hyoid والذقن.

          ويجب معالجة السنّ المسبِّب دائمًا، إلا إذا كانت الجراحة العظمية ضرورية لقلعه. وتستمر الخراجات المشقّوقة في النزح حتى ينزع مصدر الخمج. ويمكن معالجة الخراجات القمِّية المزمنة بقلع السنِّ أو مداواة القناة الجذرية.

          وإذا كانت السنّ قيِّمة، يمكن لطبيب الأسنان نزح الخراج القمِّي الحاد العادي عن طريق القناة الجذرية ومعالجتها لاحقًا مع حشوِ السنّ. ويجب التخلي عن إنقاذ السنّ إذا عمَّ انتشارُ الخمج. وتحتاج معظم الخراجات الكبيرة حول السنّ إلى قلع السنّ المصاب.

          اللبخات والجيوب Poultices and sinuses. لا تقدم اللبخات الفائدة إلى معظم أخماج الوجه والرقبة، وقد تجعل تمييزَ علامات القيح صعبًا لأنها تسبب احمرارَ الجلد وتوذمَه. وهي مفيدة عندما تكون العقد اللمفية المرافقة للخمج الحاد بطيئةً في شفائها بالرغم من الاستمرار في إعطاء الصادَّات التي تسيطر على الحمى والأعراض البنيوية. ويجب عدم السماح للقيح بإن ينجَّ تلقائيًا من خلال الجلد، وإلا تكونت ندبة بشعة (الشكل 32-9). وعندما يظهر جيب جلدي تلقائي وقد نزح قبل أن يراجع المريض طبيبه، فإن علاقته مع سنٍّ معينة قد لا تكون واضحة، لأن عضلات الوجه تحدِّد الموقع الذي يظهر فيه. وفي الغالب يمكن جسُّ مسارِ الجيب sinus track مثل حبلٍ ليفي تحت التَلَم sulcus وهو يتجه إلى العظم. وقد يخترق القيحُ من القواطع السفلى العظمَ تحت أصلِ العضلة الذقنية mentalis، وإذا حدث ذلك يصل الخراج إلى السطح بين العضلتين، وينزح من جيب في وسط الذقن (الشكل 32-11). ومن المدهش أن مصدر هذه الآفة لا يُميَّز، ويعتبر خطًا على أنه كيسةٌ زهمية sebaceous مخموجة أو حتى خباثة في الجلد. ويزداد القلق لأنه يعود إلى الظهور دائمًا بعد استئصاله موضعيًا. وقلع القاطعة المصابة أو معالجة جذرها يؤدي إلى جفاف الجيب والتئامه.

          ويجب عدم استئصال ندبة الجيب البشعة والمزمنة في الوجه قبل مرور ستة شهور بعد إتمام معالجة السنّ المسبِّب. وكثيرٌ منها يتحسُّن بمضي الوقت وتصبح مقبولة من الناحية التزويقية. والجيوب لا تحتاج إلى استئصال إذا كانت الندبة الجراحية مجرد تحسين لندبة الجيب. وينفَّذ قطع ناقص ellipse في الجلد حول الجيب في ثنية جلدية skin crease، ويُنزَع الحبل الليفي، ويغلق مساره بقُطَبٍ عميقة. ثم يرفع الجلد المحاذي ويغلق بعناية طبقةً طبقة.

          وإذا كان هناك تدميرٌ في العظم حول قمَّة السنِّ نتيجة خراج مزمن أو حُبَيْبوم واضح للعيان في صورة الأشعة، فإن ذلك قد يدلُّ على السنّ المسبِّبة. وصورة منطقة حول السنّ هي الأفضل لتحديد ذلك، ولكن الصور المائلة قد تكفي. وعدم تحديد السنّ المصابة بهذه الطريقة لا يستثني السن كسبب للمرض. وقد يكون من الضروري اختبار حيوية اللب، أو نزع البدائل السنّية لمعرفة السنّ المؤذيّة.