نقص حجم الدم HYPOVOLAEMIA

التشخيص Diagnosis

قد يحدث نقص حجم الدم نتيجةً لمجموعة واسعة من العمليات المرضية. ويجب أن تملي طبيعة السائل المفقود اختيار السائل المعوض. إن التاريخ المرضي، سواء أكان مباشرًا أم غير مباشر، إضافة إلى الاستقصاءات المخبرية المناسبة، يجب أن يكون أكثر دليل مفيد لسياسة تعويض سائل بشكل عقلاني. وعمومـًا، إن نقص حجم الدم لأي سبب كان، هو حدث طبي طارئ وحاد. وأي درجة من نقص حجم الدم تعترض نقل الأكسجين وتزيد من خطر نقص تأكسج الأنسجة مع حدوث قصور عضوي. وكلما زادت درجة نقص حجم الدم ومدته زاد الخطر. لهذا كانت المعالجة المبدئية استعادة الحجم الدوراني بأقصى سرعة وفعالية ممكنة.

            وقد يقسم نقص حجم الدم إلى ثلاث مجموعات: معاوَض خفي covert compensated ومعاوض ظاهر overt compensated ولامعاوض decompensated.

            نقص حجم الدم المعاوض الخفي Covert compensated hypovolaemia. وهو أكثر نقص حجم دم شائع ولكنه أقلها تشخيصـًا. ويشير إلى وجود نقص في حجم الدم الدوراني ولا تصحبه علامات جسدية ظاهرة . وقد يفقد المتطوعون الأصحاء 10-15 بالمائة من حجم الدم من دون تغيرات مهمة في ضربات القلب أو ضغط الدم أو النتاج القلبي cardiac output أو جريان الدم إلى الفراش الحشوي splanchnic bed (الأمعاء، الخ.). وعمومـًا، يقل حجم الدم الحشوي بنسبة 40 بالمائة. لقد حصل  لهؤلاء المتطوعين نقل دم ذاتي autotransfusion ليستمر الحجم الدوراني المجموعي على حساب الحجم الدوراني الحشوي. وتحدث نفس العملية عندما تمنح وحدة دم واحدة من دون أية آثار عكسية. وينشأ العطش بعد الساعات القليلة القادمة، لذلك تشرب كميات أكبر، ويؤخذ الملح ويقل نتاج الملح والماء في البول في نفس الوقت. وتصنع بروتينات وخلايا دم جديدة وسرعان ما تستعاد السوية من دون عواقب. ولكن كثيرًا من آليات المعاوضة في المرضى المعلولين قد أصابها الخلل، وإذا أضيفت إلى ذلك، الحقيقة بأن شخصـًا آخر، وهو الطبيب بالاسم، يحدد مدخول السوائل، فإن ذلك يجعل نقص حجم الدم شائعـًا.

            ويصعب جدًا تشخيص نقص حجم الدم المعاوض الخفي. ففي المريض الواعي، تكون أعراض الجهاز العصبي المركزي أفضل دليل. ففي التجارب التي أجريت أعلاه، حدث لجميع الأشخاص أعراض عصبية مركزية تدرجت من النعاس والغثيان إلى  الفـُوَاق hiccoughs. ويجب أن يعتبر كل مريض عطشان ناقص حجم الدم. وتحليل البول الذي يبين زيادة أسمولية osmolality البول ونقص تركيز الصوديوم أكثر استقصاء مخبري مفيد.

            وعلى الرغم من أن نقص حجم الدم المعاوض الخفي شائع ويسهم إسهامـًا كبيرًا في المراضة morbidity، إلا أن معظم المرضى يتحملون الأذى. وإذا ثابر نقص حجم الدم، فقد يستمر نقص تروية عضو نهائي التالي لعدة أيام قبل أن تظهر كاضطراب في وظيفة العضو. ويكون المريض بهذا الوقت عادةً بحالة نقص حجم دم معاوض ظاهر.

            نقص حجم الدم المعاوض الظاهر Overt compensated hypovolaemia. يوجد هنا نقص حجم الدم إلى درجة تكون فيها آليات المنعكسات reflex mechanisms اللازمة لاستمرار تروية perfusion الأعضاء الحيوية ظاهرة بالفحص السريري ولكن يتم الحفاظ على ضغط الدم ثابتًا. والتاريخ السريري ضروري كما نوه له سابقـًا. ويبدي المريض عند الفحص مظاهر زيادة النشاط الودي sympathetic مع تسرع القلب وضغط نبض pulse pressure شرياني واسع وزيادة ضغط الدم الانقباضي systolic بشكلٍ نموذجي وجلد بارد رطب خاصة في اليدين والقدمين. وقد يكون هناك دليل آخر على قصور النتاج القلبي مثل النعاس والتخليط confusion وزيادة سرعة التنفس. وإذا لم يكن التشخيص مؤكدًّا، يمكن إجراء اختبارات ديناميكية بجانب السرير مثل خفض رأس السرير ورفع الساقين أو إعطاء دفعة من السائل بالوريد. وإذا كان تشخيص نقص حجم الدم صحيحًا، فان زيادة الإياب الوريدي قد تؤدي إلى نقص سرعة القلب وتقليل ضغط النبض ونقص سرعة التنفس وتحسن عام في شعور المريض. وإذا بقي التشخيص غامضـًا أو كانت هناك مشكلات طبية متزامنة مثل مرض قلبي أو رئوي يجعل إجراء هذه الاختبارات أو تفسيرها صعبـًا، فقد يلزم إجراء مزيد من الاستقصاءات المعقدة.

            إن معظم الاستقصاءات المخبرية باستثناء تحليل الكهارل وغازات الدم قليلة النفع في المرحلة الحادة. ويمكن إجراء تحليل غازات الدم الشرياني بسرعة؛ فقد يوجد لدى المصابين بنقص حجم الدم نقص تأكسج وقد يعانون من حُماض استقلابي نتيجة قصور النتاج القلبي. وقد يدعم فحصُ البول، كما ذكر سابقا، تشخيصَ نقص حجم الدم، ولكن ليس هناك اختبار يضع التشخيص وحده. وقياس حجم الدم الكلي بسرعة لا يتوافر الآن.

            وباستثناء الحالات الوخيمة، لا يعتمد على تفسير الضغط الوريدي المركزي (CVP) سريريـًّا بفحص شكل الموجات الوريدية الوداجية jugular venous waveform ولا مكان له في معالجة مريض نقص حجم الدم. وإذا كان هناك أي شك بالتشخيص خاصة في الأمراض القلبية التنفسية، فإن المريض بحاجة إلى قثطار ضغط وريدي مركزي. وغرز القثاطير الوريدية المركزية وتفسير المعلومات المتاحة منها فعلاً، يؤدي إلى معدل مراضة ووفيات كبيرة، لذلك يجب أن يغرزها ويشرف عليها أطباء متمرسون. ويحال القراء إلى روزن Rosen وزملائه لمزيد من التفصيلات عن القثطرة الوريدية  المركزية. ويفضل عمومـًا الطريق الوداجي الداخلي الأيمن right internal jugalar. وقد يصعب بشكلٍ خاص تعيين وريد تحت الترقوة subclavian vein في مريض نقص حجم الدم  مما يزيد من خطورة قثطرة الشريان والنزيف واسترواح الصدر pneumothorax. وعند غرز القثطار، إذا لم يؤد خفض رأس المريض بشكل حاد إلى تأثيرات ضارة، وكان من الصعب رؤية الأوردة العنقية وجسها، فإن إعطاء 500 مل على الأقل من محلول غرواني بحكمة عن طريق محيطي قبل المضي قـُدُمـَا أمرٌ مأمونٌ ومعقول. وفي حالات غير مرجحة، إذا أدى إعطاء السائل إلى تأثيرات ضارة يمكن  إيقاف التسريب بسهولة وتصحيح وضع الرأس المائل للأسفل وتجليس المريض.

            وفي حالات خلل البطين الوظيفي و/أو الأمراض الرئوية الوخيمة، يكون هناك تناقض مضلل بين ضغوط الامتلاء filling pressures في الأذينين الأيمن والأيسر.

       وقد تسبب المعلوماتُ المستقاة من قثطار الضغط الوريدي المركزي الخلط،َ وقد يصبح من الضروري غرز قثطار شرياني رئوي عائم (سوان* -جانز* Swan-Ganz). ويوفر ضغط الشريان الرئوي الانسدادي pulmonary artery occlusion presssure (PAOP) مَنـْـسِـبًا index لضغط امتلاء البطين الأيسر وربما ساعد في توضيح الحالة (لتفاصيل أوفى انظر دوبـًا Dobb وزملاءه). ومن المهم أن ندرك أن ضغط الأذين الأيمن والضغط الشرياني الرئوي الانسدادي (PAOP) يتأثران ليس فقط بالحجم الدوراني ولكن أيضا بالدرجة التي وصل إليها التضيق الدوراني، ومطاوعة compliance القلب الأيمن والأيسر، وكذلك بالألم والتهيج اللذين يسببان زيادة التوتر الودي sympathetic tone. والقراءاتُ المنخفضة مؤشراتٌ حساسة لنقص حجم الدم، ولكن القراءات العالية لا تعني بالضرورة أن المريض قد امتلأ جيدًا! وتعطى الاختباراتُ الديناميكية باستعمال اختبارات سوائل استفزازية معلوماتٍ أوفى بكثير، ويجب أن تُجرَّب دائمـًا في مرضى القصور الدوراني. إن إعطاء 200-500 مل غرواني colloid على مدى 5-10 دقائق ومقارنة الضغط الوريدي المركزي أو حجم الضربة storke volume (وليس النتاج القلبي) قبل الاختبار الاستفزازي وبعد 5-10 دقائق من انتهاء التسريب هو أكثر دليل مفيد. والارتفاعُ الثابت في الضغط الوريدي المركزي CVP أو الضغط الشرياني الرئوي الانسدادي PAOP  بمقدار £ 3 مم زئبق (0.4 كباسكال) وفشلُ حجم الضربة في الزيادة، يوحيان بأن الدوران قد امتلاْ تماما.

نقص حجم الدم اللامعاوض Decompensated hypovolaemia. وهذا ما يشير إليه كثير من الناس بالصدمة shock. إن درجة نقص  حجم الدم هي من الشدة بحيث تكون إعادة توزيع جريان الدم الانعكاسي غير كافية للتعويض، ولم تـَـعُدْ تروية الأعضاء الحيوية تكفي. وينخفض معدل ضغط الدم الشرياني وقد يصعب قياسه لأن النبضات المحيطية غير مجسوسة عادة. ويقل الدم الذي يزود القلب والرئتين، وهذا يقلل النتاج القلبي بدرجة أكبر مما يسبب عدم توافق التهوية/التروية ventilation/perfusion الذي يزيد المشكلة تعقيدًا. ويتحول تسرع القلب إلى التباطؤ bradycardia حيث تصبح أكسجة عضلة القلب حرجة ويصبح مستوى الوعي شديد البلادة. وتتطور هذه الحالة السريرية بسرعة إلى توقف دوراني كامل إذا لم تتم المعالجة. ولا تلزم أدوات أو استقصاءات خاصة لتشخيص نقص حجم الدم اللامعاوض، ولبدء العلاج المكثف لاستعادة الحجم. والخطأ في التشخيص وإفراط نقل السوائل غير المناسب مشكلة يبالغ بأمرها. ويقلل تأخر معالجة صدمة نقص حجم الدم فرص الإنعاش الناجح بدرجة كبيرة. ويكتنف معظمَ أسباب صدمة نقص حجم الدم إنذارٌ أحسن بكثير من أية مشكلة تظهر سريريـًا بطريقة مشابهة إذا ازدادت سوءًا باختبار استفزازي للسوائل.

النتائج Consequences

يؤدي نقص حجم الدم اللامعاوض إلى الأذى العضوي الانتهائي end organ damage والموت، إذا لم يعالج سريعـًا وبشكل تام. ومن المحتمل أن يكون نقص حجم الدم اللامعاوض أكثر مصدر شائع ومراوغ للمراضة والموت. وكما وصف سابقًا سرعان ما يؤدي نقص حجم الدم  الدوراني الصغير بشكل بارز إلى نقص حجم الدم الحشوي خاصة في تزويد الطبقة الداخلية في لُمعة الأمعاء، ألا وهي المخاطية . لقد أصبح واضحًا بشكلٍ متزايد أن نقص تروية مخاطية الأمعاء لها أهمية أساسية في التطور المرضي (إمراض) pathogenesis للخلل  الوظيفي العضوي المتعدد (انظر لاحقا).

            لهذا كان نقص حجم الدم سببـًا مميتًا كامنـًا في أي عملية مرضية. وقد لا تشاهد مظاهر نقص حجم الدم المعاوض الخفي لعدة أيام. وحالما يتحول المريض إلى حالة نقص حجم دم ظاهر، تقل فرص علاجه الناجح كثيرًا باستثناء حالة النزيف الحاد البسيط. ويُحَوَّلُ معظم المرضى إلى وحدات عناية مكثفة بمجرد أن تتحول الصدمة عندهم إلى حالة اللامعاوضة مع حدوث فشل عضوي راسخ. وبهذا الوقت تصبح الحالة متأخرة جدًا لتغيير النتيجة. إن تمييز نقص حجم الدم ومعالجته مبكرًا أمران ضروريان في أية عملية مرضية.

العلاج Treatment

يستفيد قليل من المرضى من حظر السوائل، وإذا وجد دليل على نقص حجم الدم فيجب علاجه. كما يجب استعمال أدوية عضلية الفعول inotropes فقط بعد تصحيح الحجم الدوراني.

            ويصعب تشخيص نقص حجم الدم الخفي. لهذا كان شرب الماء بغزارة في المرضى الواعين الذين يستطيعون الشرب أكثر طريقة معقولة. وحرية الوصول للشيء مهمة، كما أن القوة والإرادة مهمتان. والمريض الذي يقتله الظمأ ويحمل إبريقـًا مملوءًا  بالماء من الأمور المألوفة. والهدف هو مريض لاأعراضي (انعدام الظمأ) مع كمية بول جيدة (أكثر من 50.5 مل/كغم/ ساعة) وتحليل بول سوي. والمبدأ الأهم هو أن حمل السوائل المفرط يسهل علاجه ولكن الفشل العضوي التام الراسخ  لا يمكن شفاؤه.

            ويجب أن يعتبر نقص حجم الدم الظاهر حالة طبية طارئة تحتاج إلى معالجة فورية. ويجب ملء الحيز داخل الأوعية intravascular space خلال دقائق فساعات وليس ساعات فأيام كما هي  الممارسة الشائعة الآن. أما استرداد ماء الجسم الكلي والكهارل فإنه أبطأ. ويجب بدء المعالجة بعد التشخيص الافتراضي لنقص حجم الدم. ومهما كلف الأمر أرْسِل الاستقصاءات المخبرية، ولكن لا تنتظر النتائج حتى تبدأ المعالجة.

            ويجب أن يعطى علاج الأكسجين بجريان مرتفع high-flow لكل مرضى نقص حجم الدم حتى يـُـثـْبـِتَ تحليلُ غازات الدم الشرياني أكسجة طبيعية normoxia. ومقياس أكسجة النبض pulse oximeter مفيد إذا توافر. ويجب تأمين مدخل وريدي بقنية قصيرة واسعة لتسمح بتسريب أحجام كبيرة بسرعة. والأفضل أن تستعمل قنية عيار 14 في وريد عضدي. وهذه تسمح بمعدلات جريان ضعف تلك في قنية عيار 16. واستعمال قثطار ضغط وريدي مركزي محدود في مرحلة الإنعاش المبكرة، ويصعب وضعها لذلك كان غرزها من الأمور الخطيرة. ويجب استعماله فقط عندما يكون هناك شك في تشخيص نقص حجم الدم أو إذا لم يتوافر أي مدخل وريدي آخر.

            يجب أن يقع اختيار السوائل المبدئي في نقص حجم الدم الظاهر على محلول غرواني لأسباب ذكرت أعلاه. ويجب ألا تؤخر الحاجة إلى الدم (انظر لاحقًا) الإنعاشَ المبدئي. إن توقف القلب cardiac arrest بسبب نقص تركيز الهيموجلوبين أمر شاذ ، ولكن توقف القلب بسبب نقص حجم الدم شائع نسبيًا. ويجب أن يكون الإنعاش عملية مستمرة والطبيب بجانب المريض مع إعادة تقييمه باستمرار. إن فشل اختبار السوائل الاستفزازي في تحسين المريض يدعو إلى مناطرة المريض مناطرة باضعة أكثر more invasive monitoring. ويجب أن يعقب كلَّ اختبار سوائل استفزازي تحسنٌ حاسم. إن سياسة السوائل المعدة سلفـًا والمعالجة عن بعد كلفت الحياة مرارًا.

            ومثل المرضى الذين يعوضون خسارة الحجم في المراحل المبكرة لنقص حجم الدم، إن المريض الذي يبدو أن إنعاشه قد تم لا يزال يعاني من عجز كبير في الحجم. ويجب أن يكون هدف الإنعاش الفوري الوصول إلى قياسات سوية للنبض وضغط الدم والضغط الوريدي المركزي ونتاج بولي > 0.5 مل/كغم بالساعة مع أسمولية وتركيز صوديوم سويين. ويجب متابعة الحُماض الاستقلابي وهو يصحح. وبعد ذلك يجب على المرء أن يحافظ على سوية حجم الدم. وهذه عملية مستمرة . وقد يوجد لدى المريض المعلول اعتلالاً وخيما تسرُّبٌ شعيري capillary leak ويحتاج باستمرار إلى محلول غرواني. ولا تحتجز الجيلاتينات جيدًا لأنها جزئيات صغيرة ويمكن تغييرها بهيدروكسي ايثيل النشا hydroxyethyl starch أو بلازما أو دم في هذه المرحلة. وقد تكون هذه الاحتياجات كبيرة جدًا في الانتان (انظر لاحقا).

            وأهمية الدم في الإنعاش الفوري، أو العتبة threshold التي يجب عندها نقل الدم بشكل ملح (مثلاً، فكر باستعمال دم من زمرة موافقة أو من دون إجراء اختبار التوافق أو حتى دم زمرة O)، أو حتى مستوى الهيموجلوبين المستهدف، هي أمور مثيرة للنقاش. ويجب ألا يتأخر الإنعاش حتى يُجرَى اختبار التوافق؛ فإذا كان فقر الدم الحاد ثانويـًا بسبب النزيف، وجب أن يتم الإنعاش بدم من زمرة O أو دم من نفس الزمرة عندما يتوافر. وبعكس ذلك، يجب استعمال محلول غرواني في البداية، وبعد ذلك  يستعمل دم تم اختبار توافقه ومشتقات الدم المناسبة عندما تصبح جاهزة. (كل الدم المخزون الآن تقريبـًا قد نفدت منه البلازما، ويعاد تعليق الخلايا الحمراء في محلول بلوراني crystalloid.) والخلايا المرصوصة packed cells ليست غروانية وتأثيرُها كموسع للبلازما تأثيرٌ قليل؛ لذلك يحتاج نقل كميات كبيرة من الخلايا المرصوصة إلى تعزيزه بمحلول غرواني. وعمر الدم مهم (الدم القديم حامضي مع تدني قدرته على حمل الأكسجين وقدرة سيئة على تشوه الكريات الحمراء). استعمل الدم الأحدث ما أمكن، ودمًا كليًا إذا توافر.

نقص حجم الدم والمريض الجراحي

Hypovolaemia and the surgical patient

نقص حجم الدم شائع جدًا عند المرضى الذين تجري لهم عمليات جراحية. وتبقى ممارسة تقليدية أن يحرم المريض الأكل أو الشرب لمدة ست ساعات على الأقل قبل الجراحة المنتخبة لتقليل خطر متلازمة رشف الحمض الرئوية pulmonary acid aspiration. وأن يمتد الحرمان مدة 10 أو حتى 20 ساعة بسبب تأخيرات غير منظورة. وتقييد السوائل قبل العملية موضوع للنقاش الآن. وفي الحقيقة هناك دليل على أن تنناول المرضى للسوائل الفموية حتى ساعتين قبل الجراحة المنتخبة له تأثيرٌ أفضل على محتويات المعدة من تأثير الجوع الكلي. ومع هذا لم تجر محاولة روتينية للحفاظ على الإماهة hydration الطبيعية للتحضير للجراحة على الرغم من الدراسات الكثيرة السابقة التي تبين منافع تناول السوائل حتى في أصغر إجراء جراحي. لقد أظهرت دراسةٌ حديثة على المريضات اليافعات اللائقات اللواتي أجرين عملية تعقيم sterilisation بالمنظار تحت مخدر عام، انخفاضَ نسبة المراضة morbidity بإعطاء بلوراني في أثناء العملية. ويشيع فيما يدرس أن زيادة في مستويات هرمون مضاد الإبالة ADH والألدوستيرون بعد الجراحة  تحدث كجزء من استجابة الكرب stress response للجراحة، وبهذا يتم الحفاظ على الملح والماء. ونتيجة لذلك يخشى من التحمس المفرط في إعطاء المحاليل داخل الوريد. وقد يكون نقص حجم الدم وحده مسؤولاً بدرجة كبيرة عن ارتفاع مستوى هرمون مضاد الإبالة ADH الذي يرتفع حقيقة في كل المرضى بعد العمليات الجراحية. وقد يكون تدني النتاج البولي في أول 24 ساعة بعد الجراحة مقبولاً، ولكن إذا نقص إلى مستوى قلة البول oliguria (أقل من 0.5 مل/كغم/ساعة) ليس مقبولاً. وباستعمال مقياس التوتر المعدي gastric tonometer، فقد ظهر أن انخفاض التروية الحشوية نتيجة نقص حجم الدم شائع في أثناء الجراحة الكبيرة، ويصحب ذلك حدوث فشل عضوي بعد الجراحة. ويصعب إيجاد أي دليل موضوعي يدعم النظرية القائلة إن الوذمة المحيطية أو تجمع الماء خارج الأوعية extravascular في الرئة لهما أي تأثيرات سيئة. وعلى العكس، إن الدليلَ الذي يدعم إعطاء المحاليل اتقائيـًّا prophylatically بالوريد إلى المرضى الذين يخضعون لجراحة كبرى دليلٌ مؤثر.

نقص حجم الدم والصدمة القلبية المنشأ

Hypovolaemia and cardiogenic shock

مازالت المعالجة التقليدية لمريض الوذمة الرئوية الحادة تعتمد في الغالب على مدرّات البول diuretics. والمشكلة العادية في فشل البطين الأيسر الحاد، على عكس فشل القلب الاحتقاني congesttive cardiac failure، ليست زيادة الماء والملح الكلي في الجسم بل إعادة التوزيع الحاد للكمية السوية. وهذا يؤدي بشكلٍ فعال إلى نقص حجم دم المريض، خاصة إذا ما عولج بمدرَات البول. وأكثر معالجة مناسبة هي تقليل الحمل قبل القلب وبعده pre- and after load بتسريب موسعات الوعائية vasodilators مثل GTN لتشجيع إعادة توزيع السوائل بطريقة طبيعية أكثر، والتفكير باستعمال أدوية عضلية المفعول iontropes، وحتى استعمال الغرواني colloid الموجه بقثطار الشريان الرئوي بحكمة إذا لم تؤد الموسعات الوعائية إلى تحسن سريع. وهذا مهم خاصة في الاحتشاء البطيني الأيمن، لأن تأثير نقص حجم الدم وضعف وظيفة البطين الأيمن لا تكمن في تقليل امتلاء البطين الأيسر الذي يعمل بحد ذاته بكفاءة متدنية. وعلاج مرض فشل القلب الاحتقاني أكثر صعوبة. ويجب أن يبقى المبدأ الأساسي الحفاظَ على دورانٍ كافٍ باستعمال الموسعات الوعائية لتحسين دينميات الدم haemodynamics الكلية، وتضاف مدرّات البول كلما كان ذلك ضروريا. والحقيقة القائلة إن كثيرين من المرضى يتحملون طرق العلاج المبنية على سياسة استعمال مدرّات البول بدرجة جيدة تعكس البنية القوية المتأصلة في الإنسان العادي.