توازن السوائل والكهارل والتوازن الحمضي-القاعدي FLUIDS,ELECTROLYTES AND ACID-BASE BALANCE

المدخول intake  يستمد من مصدرين خارجي المنشأ exogenous وداخلي المنشأ endogenous (الجدول 4-1).

 الماء من المنشأ الخارجي Exogenous إما أن يشرب أو يؤكل مع الطعام الصلب. وتتراوح  كمياته ضمن حدود واسعة، ولكنها في المعدل تساوي 2 أو 3 لترات كل 24 ساعة، ويحتوي الطعام الصلب نصف هذه الكمية تقريبًا.

ومع أخذ وزن الجسم بالاعتبار، تكون متطلبات الماء للرضع والأطفال أعلى نسبيًا من متطلبات البالغين بسبب:

                 ·    مساحة سطحية أوسع بالنسبة لوحدة وزن الجسم؛

                 ·    نشاط استقلابي أكبر بسبب النمو؛

              ·        قدرة تركيز ضعيفة نسبيًا في الكلى غير المكتملة النمو عند حديثي الولادة.

الماء من المنشأ الداخلي Endogenous يطلق خلال أكسدة الطعام المأكول؛ وتقل كميته عن 500 مل كل 24 ساعة. ويضاف إلى تلك الكمية أثناء المخمصة starvation الماء المنطلق من انحلال أنسجة الجسم.

النتاجThe output . يفقد الماء من الجسم من طرق أربع: الرئتين والجلد والغائط والبول.

الرئتان Lungs. يفقد حوالي 400 مل من الماء في هواء الزفير كل 24 ساعة. وفي جو جاف، عندما تزيد سرعة التنفس، يزيد الفقدان بإطراد. (وهذا ينطبق على المرضى مع تنبيب الرغامي)

الجلد Skin. عندما يسخن الجسم، يحدث تعرق ظاهر، ولكن التعرق اللامرئي يحدث باستمرار طوال العمر. ويقع فقدان السوائل من الجلد ضمن نطاق واسع حسب درجة  حرارة الجو والرطوبة والنشاط العضلي ودرجة حرارة الجسم. وفي طقس معتدل، يكون معدل الفقدان بين 600 و1000 مل كل 24 ساعة.

الغائط Faeces. يفقد ما بين 60 و 150مل من الماء عن هذا الطريق يوميًا. وفي الإسهال، تزداد هذه الكمية عدة أضعاف .

البول Urine. يكون النتاج البولي تحت سيطرة تأثيرات متعددة، مثل حجم الدم والتأثيرات الهرمونية والعصبية، ومن بينها هرمون مضاد الإبالةantidiuretic hormone (ADH)  الذي يلعب دورًا بارزًا، حيث يتحكم في تَوَتُّرِيَّة tonicity سوائل الجسم، وهي وظيفة يقوم بها بحفز إعادة امتصاص الماء من النبيبات tubules الكلوية، وبذلك يغير الكمية المفرغة بعد تحقيق متطلبات الطرق الثلاث المذكورة أعلاه. والنتاج البولي اليومي السوي هو 1500 مل، وطالما كانت الكلى سليمة، فإن الوزن النوعي specific gravity للبول، له علاقة مباشرة مع حجمه. ويلزم 400 مل من النتاج البولي يوميًا على الأقل لإفراغ excretion النواتج الانتهائية لاستقلاب metabolism  البروتين.

نفاد الماء Water depletion.  نفاد الماء الصرف ينجم عادة عن نقص المدخول. وقد يكون هذا بسبب صعوبة البلع أو عدم القدرة على البلع اللذين ينتجان عن حالات مؤلمة في الفم والبلعوم، أو انسداد في المريء. ويؤدي إنهاك عضلات البلعوم  أو حدوث الخزل paresis فيها إلى صورة مشابهة. وقد يعقب نفاد الماء الصرف زيادة خسارته من الرئتين بعد فغر الرغامى tracheostomy أيضا. وقد تصل هذه الخسارة إلى 500 مل زيادة على الفقدان السوي اللاحسوس. وترطيب الهواء المستنشَق بعد فغر الرغامى إجراء وقائي هام.

الظواهر السريرية Clinical features. الأعراض الرئيسة هي الوهن والظمأ الشديد، إذ يقل نتاج البول ويزداد وزنه النوعي. ويسبب ازدياد الضغط التناضحي  osmotic piessure المصلي خروج الماء من الخلايا (تجفاف داخل الخلية)، وذلك  يؤخر ظهور نقص حجم الدم hypovolaemia المعوض الواضح (انظر لاحقـًا).

انْسِمَامُ الماء Water intoxication. قد يحدث عند إعطاء كميات مفرطة من الماء أو صوديوم قليل أو محاليل ناقصة التوتر hypotonic،  عن أي طريق. وأكثر سبب شائع في عنابر الجراحة هو إعطاء محلول جلوكوز 5% بالوريد بكمية مفرطة للمرضى بعد العمليات الجراحية. وغسل القولون والمستقيم بالماء العادي بدل محلول الملح يسبب انسمام الماء أثناء غسل الأمعاء الكلي قبل جراحة القولون. ومن المكونات الرئيسية لمتلازمة قطع البروستاتا عبر الإحليل (TURP) الانسمام بالماء بسبب قبط الماء (والجلايسين) المفرط من سائل الإرواء.

وقد يحدث انسمام الماء بالمثل إذا احتفظ الجسم بالماء زيادة عن حاجة ذوائب المصل plasma solutes. وقد يشاهد ذلك في متلازمة الإفراز اللامتناسب لهرمون ضد الإبالة  syndrome of inappropriate antiduretic hormone (SIADH) secretion الذي يصحب أكثر ما يمكن حالاتِ الرئة مثل ذات الرئة الفصية lobar pneumonia والدبيلة empyema وسرطان القصبة ذي الخلية الشوفانية oatcell وكذلك إصابات الرأس.

الظواهر السريرية Clinical features. وتشمل هذه النعاس والوهن وأحيانا الاختلاجات والسبات. والغثيانُ وقياءُ سائلٍ صاف شائعان، وفي العادة يبول المريض كمية كبيرة من البول المخفف باستثناء متلازمة الإفراز اللامتناسب لهرمون ضد الإبالة SIADH. وتبين الاستقصاءات المخبرية انخفاض مكداس الدم haematocrit والصوديوم المصلي وكهارل أخرى.

المعالجة Treatment. بعد إيقاف مدخول الماء، فإن أفضل سبيل هو حصر الماء. وإذا لم  يتحسن المريض، يصبح نقله لوحدة عناية مكثفة أو فائقة ضروريًا لمناطرة باضعة أكثر more invasive monitoring وللتحكم بمنابلة السوائل والكهارل. ويجب عدم الاستخفاف بإعطاء مدرّات البول ومحلول الملح مفرط التوتر hypertonic لأن التغيرات السريعة في تركيز الصوديوم المصلي قد تؤدي إلى زوال نخاعين عصبوني neuronal demyelination ونهاية مميتة.