الفحص السريري CLINICAL EXAMINATION

ومثل القصة المرضية، يكون الفحص السريري، فهناك جانبان للفحص: جانب يركز همه على الشكوى الخاصة، الكتلة أو الألم، وآخر يراجع حالة المريض كلها. ويجب أن يكون فحص المريض كله، خاصة قبل الجراحة، فحصاً مستفيضاً مثل الفحص الطبي الروتيني. ومن المهم في فحص ظاهرة جراحية معينة اتباع وصف سريري دقيق.

تشخيص الكتلة Diagnosis of a lump

أولاً، حدد في أي مستوى تشريحي توجد الكتلة: الجلد، أو النسيج تحت الجلد، أو العضلات، أو الأوتار، أو الأعصاب أو العظم أو إذا كانت ملتصقة بأي عضو معين. ثانياً، حدد خصائص الكتلة الفيزيائية: أهي مؤلمة للجس tender أم لا؟ وإذا لم يكن فيها إيلام حاد، حدد حجمها - قس ذلك بالسنتمترات؛ وشكلها - مستديرة أو مسطحة - منتظمة وغير منتظمة؛ وقوامها - طرية جداً - مثل الهلامة)، طرية - (مثل العضل المسترخي)، متينة (مثل العضل المتقلص)، قاسية (مثل ذات الرأسين biceps المتقلصة)، أو قاسية مثل الحجر.

            ومن المفيد في التدريب بعد اتمام الفحص أن ينظر إلى الكتلة سواء أكانت ولادية conginital أم رضحية traumatic أم التهابية (حادة أم مزمنة) أم ورمية (حميدة أو خبيثة) وإذا كانت خبيثة هل هي ورم أولي أو ثانوي. وإذا لم تكن الكتلة واحدة من هذه، فقد يكون الجواب اضطرابًا تنكسياً degenerative أو استقلابـياً metabolic أو هرمونيا.

علامات خاصة هامة Important specific signs

   ·   هرير Thrill: توضع ثلاثة أصابع فوق التورم، ويضغط الاصبع الأوسط بشدة والآخران بلطافة. ويقرع percussed الإصبع الأوسط بشدة وبعد كل ضربة يسمح للإصبع القارع بأن يرتاح للحظات. ويؤكد الهرير الذي يُحِسُّ به الإصبعان المجاوران وجود سائل تحت الضغط.

   ·   علامة الانضغاط Sign of compression: عندما يُضْغَط التورم يقل حجمه بشكل كبير أو يختفي. وعند رفع الضغط يعود للامتلاء ببطء. وتتصل هذه العلامة بشكل مميز بالتورمات الوعائية vascular swellings.

   ·   علامة الانبعاج Sign of indentation: يمكن التحكم بشكل بعض الكيسات التي تحتوي على مادة مثل المعجون - وهكذا ينبعج التورم بالإصبع. فالبراز يمكن أن ينبعج.

   ·   علامة أمِّ الدم Sign of an aneurysm: تواجه صعوبة في تقرير إذا ما كان النبضان pulsation في أحد التورمات منقولاً أو إذا كان الورم نفسه نابضاً. فإذا كان الورم يتوسع expansile ويدفع الأصابع بعيداً بعضها عن بعض، كان التورم أمَّ دم، ولكن إذا تزحزح التورم من النبضات فإن النبضان منقول transimtted.

القرحات Ulcers

القرحة عبارة عن فقدان الظهارة السطحية؛ وعند فحص القرحة، يجب توجيه العناية إلى النقاط التالية.

   ·    الشكل Shape: أهو مستدير أم بيضاوي أم غير منتظم أم ساعٍ serpiginous (مثل الثعبان)؟

   ·   الحافة Edge: وهذه قد تنحدر slope إلى أسفل نحو الفوهة، أو تكون مقوَّضة undermined أو مخرومة punched out أو مشنفة everted.

   ·   الأرضية Floor: وأكثر شكل نموذجي عبارة عن خشارة slough في قاعدة القرحة.

   ·   الأساس Base: سواء أكانت متصلبة أم ملتصقة مع الأنسجة العميقة.

   ·   الأنسجة المحيطة: ابحث عن علامات الالتهاب أو الاصطباغ أو وجود الدوالي.

            وبعد فحص القرحة، من المهم أن يؤخذ النزح اللمفي lymphatic drainage بعين الاعتبار، وبشكل خاص العقد الناحية regional nodes.

            والقرحات تقع في أشكال رئيسية خمسة:

   ·   القرحة الانتانية بحافتها المنحدرة؛

   ·   القرحة السلـِّية بحافتها المقوَّضة؛

   ·   القرحة السرطانية بحافتها المشنفة الصلبة؛

   ·   القرحة القارضة rodent ulcer بحافتها اللؤلؤية التي تشاهد بصعوبة؛

   ·   قرحة الإفرنجي المنقطة syphilitic punctated ulcer.

المصطلحات الفنية Terminology

في وصف أي فحص يجب استعمال المصطلحات بدقة وبشكل صحيح.

            الناسور Fistula يعني نفقاً يصل بين سطحين ظهاريين epithelial sarfaces.

            الجيب Sinus هو مسار مغلق يفتح في الجلد أو سطح مخاطي.

            وينجُّ discharge سائلٌ من الجيب أو الناسور؛ ويجب فحص النجيج وملاحظته: أهو ملون بالدم أم صافٍ أم مثل المرارة أم مصلي أم برازي أم قيحي؟

            التهاب الأوعية اللمفية Lymphangitis عبارة عن التهاب في داخل الأوعية اللمفية، وتبدو على شكل خطوط حمراء، وغالباً ما تؤدي إلى عقدة لمفية ناحية ملتهبة.

            التهاب الوريد Phlebitis عبارة عن وريد ملتهب وخثاري - ويشيع أكثر في الأوردة السطحية، وغالباً ما يرتبط بدوالي الأوردة وهي موقع إيلام وقاسية.

            التهاب الهلل Cellulitis هو التهاب الأنسجة، ويكون عادة سطحياً أو في الأنسجة تحت الجلد. ويكون الجزء المصاب متورماً ومتوتراً وموقع إيلام، ثم يصبح أحمر اللون لامعاً وسبخياً boggy. وقد يرتقى ويصبح خراجاً، وهو عبارة عن وجود القيح في الأنسجة المعنية.

            الالتهاب Inflammation أي المرحلة المبكرة في التهاب الهلل، وهو عبارة عن وجود اللون الأحمر والتورم والحرارة والايلام التي غالبًا ما يصحبها فقدان الوظيفة.

            الفرقعة Crepitus مصطلح يستعمل في حالات مختلفة، ولها أهمية تشخيصية أساسية في كلِّ حالة. ففرقعة العظام تلاحظ كصوت احتكاك خشن عند حركة العظام - وتؤلم المريض جداً، وهي تشخيص لكسر العظم لا ريب فيه. وتبيَّن فرقعة المفاصل بوضع يد واحدة على المفصل وتحريكه سلبياً باليد الأخرى. توجد فرقعات ناعمة موزعة بالتساوي في حالات المفاصل تحت الحادة والمزمنة. وتدل الفرقعات الخشنة غير المنتظمة على الفُصال العظمي osteoarthritis.

            وتوجد فرقعة التهاب غمد الوتر tenosynovitis فوق غمد الوتر الملتهب عندما يتجمع السائل فيه.

            والفرقعة في النفاخ emphysema تحت الجلد تنجم عن وجود غاز في الأنسجة: وهي عبارة عن احساس خشخشة غريبة ينتقل إلى الأصابع الفاحصة. وقد تنتج عن الرضح عند انسياب الغاز في الأنسجة بعد كسر أحد الأضلاع أو تأذي المريء أو من جراثيم تكوِّن الغازات مثل الموات الغازي gas gangrene.

            الشفافية Translusency: هناك أحوال تقع فيها التورمات التي تحتوي على سائل صافٍ بمحاذاة الجلد. وتضيء المنطقة عند توجيه مصباح صغير لها وبذلك يتأكد التشخيص.

            النهز Ballotment هو ابتعاد التورم عن الأصبع الفاحص عند نقره، وغالباً نتيجة السوائل المحاذية للتورم. ويصف المصطلح القدرة على جسّ تورم كلوي بكلتا اليدين مع نقر الكلوة من القَطَن lion إلى أصابع اليد الفاحصة الأخرى في البطن. ويمكن نهز تورم من الحوض بإصبع في المهبل باتجاه اليد الفاحصة في البطن.

            التموج Fluctuation عبارة عن مصطلح خاص يبين وجود السوائل. يوضع إصبعان للمراقبة على جانبي التورم، وإصبع مركزي يضغط للحظات لإزاحة السوائل. يتم الإحساس بدفعة impulse بالإصبعين المراقبين مؤكداً وجود السوائل، شريطة توضيح العلامة في أكثر من مستوى.