استئصال الطحال لعلاج فقر الدم الانحلالي SPLENECTOMY IN THE HAEMOLYTIC ANAEMIA

هناك خمسة أسباب لفقر الدم الانحلالي الذي يستجيب للعلاج باستئصال الطحال وهي:

1. وجود الحمر الكروية الوراثي Hereditary spherocytosis.

2. وجود الإهليجيات الوراثي Hereditary elliptocystosis.

3. نقص كينيز البيروفيت Pyruvate kinase deficiency.

4. التلاسيمية Thalassaemia.

5. فقر الدم الانحلالي المنيع للذات المكتسب Acquired autoimmune haemolytic anaemia.

وجودُ الحُمر الكروية الوراثيُّ Hereditary Spherocytosis

الآفة الأساسية، هي ازدياد نفوذية permeability غشاء الخلية الحمراء للصوديوم. وبينما يتسرب الصوديوم إلى داخل الخلية الحمراء، يرتفع ضغطها التناضجي osmotic pressure، وتتورم، وتصبح أكثر كروية، وتبعًا لذلك تصبح الخلية أكثر هشاشة. وعلى الآلية التي تتخلص من الصوديوم - مضخة الصوديوم sodium pump - أن تعمل بكدٍّ أكثر، ولهذا تبعتان: (1) فقدان أكبر للشحيمات الفسفورية phospholipids في الغشاء، وهذا يضعف الغشاء ويجعله أكثر هشاشة. (2) ازدياد متطلبات الطاقة والأكسجين. ومن الصعب تلبية تلك المتطلبات في الطحال، حيث يوجد نقص في كل من الجلوكوز والأكسجين. ولذا يتحطم عدد كبير من الخلايا الحمر في الطحال، ويخفف استئصال الطحال من هذا التحطيم. وبالطبع، إن استئصال الطحال لا يشفي العيب الولادي في غشاء الخلية الحمراء، ولكنه يخفف فقر الدم، ويجعل زمن البُقْيَا survival time سويـًّا. وينتقل العيب من كل من الوالدين على شكل مندلي* صِبْغِيٍّ جسدي سائد Mendelian autosomal  dominant، (وصف ماندل عام 1866 خلات سائدة ومتنحية في هجينات، وبقي عمله هذا لمدة 35 سنة قبل أن يلفت الانتباه). ويصاب الذكور والإناث بالتساوي.

والبليروبين الدوراني غير مقترن not conjugated بحمض جلوكورنيك glycuronic acid. إنه مرتبط بالألبيومين ولا يفرغ في البول (يرقان بلا بيلة صفراوية acholuric jaundice). (وبالرغم من التحطيم المفرط للخلايا الحمر وتحول الهيموجلوبين المنطلق إلى بيلوروبين، يفرز مركب البيلوروبين المنطلق بواسطة الكبد وليس بواسطة الكلوة، وهذا يرجح تكوين حصاة صفراوية مصطبغة.)

الظواهر السريرية Clinical features. إذا أظهر المرض نفسه، فإن الهدأة التلقائية spontaneous remissions غير معروفة. وكقاعدة عامة، يكون المريض شاحبـًا ويظهر عليه اليرقان. وفي الحالات المتأصلة، يحدث إنهاك وتعب غير مسوَّغ، ولكنهما يختلفان درجة حسب كمية تحلل الدم haemolysis.

ويولد المريض أحيانًا وهو مصاب باليرقان، أو يصاب به في بداية حياته. ويوصف المرض في عائلات معينة، بنوبات شديدة من تحطم خلايا الدم الحمر، وهكذا مع بداية النوبة، قد يهبط تعداد الخلايا الحمر من 4.5 مليون إلى 1.5 مليون في أقل من أسبوع، وتتميز مثل هذه النوبات ببدء مفاجئ من الحمى والألم البطني والغثيان والقياء والشحوب الشديد ويتبعه يرقان متزايد. ويعجِّل هذه النوباتِ خمجٌ حاد، وقد تبلغ الوخامة درجة تسبب الوفاة في سن الرضاع أو الطفولة. وفي الحالات المعتادة أكثر، بالرغم من أن اليرقان متغير، إلا أنه خفيف جدًا، وقد لا يظهر حتى سن المراهقة أو حتى سن الكهولة. أما في الحالات عند البالغين، فكثيرًا ما تُظْهِرُ السيرة المرضية وجود هجمات مغصات من حصى صفراوية. وبالفعل، إن لدى 68 بالمائة من المرضى الذين لم يتلقوا معالجة، والذين تزيد أعمارهم على 10 سنوات، حصى صباغية في المرارة. ويجب تقصي حالة كل طفل لديه حصى صفراوية بحثـًا عن دليل وجود الحمر الكروية الوراثي، ويجب سؤال أقارب مرضى الحمر الكروية عن وجود أمراض مشابهة.

وعند الفحص On examination يكون الطحال كبيرًا، ويمكن جَسُّهُ بسهولة عند الشخص النحيل. وفي بعض الأحيان، يكون الكبد مجسوسًا أيضًا، وقد تحدث قرحات مزمنة في السيقان عند البالغين الذين يعانون من المرض.

الاستقصاءات الدمواتية Haematological investigations. اختبار الهشاشة Fragility test. وازدياد هشاشة الكريات الحمر يميز هذا المرض. وفي الحالات الطبيعية، تبدأ الحمر السوية بالتحلل في محلول ملحي بتركيز 0.47 بالمائة، أما في هذه الحالة فيحدث التحلل عند تركيز 0.6بالمائة، أو حتى في محاليل أكثر تركيزًا.

تعداد الكريات الشبكية Reticulocyte count. ولتعويض فقدان الكريات الحمر بالتحلل الدموي، يدفعُ نقي الدم إلى الدورة خلايا حمر فجة immature، وهذه تختلف عن الخلايا البالغة باحتوائها على شبكة reticulum.

مولد اليوروبيلين الغائطي  Faecal urobilinogen يزداد في الغائط لأن أغلب اليوروبيلينوجين يفرز عن هذا الطريق.

استعمال الكروم المشع Use of radioactive chromium. يُظهر وسم الخلايا الحمر من المريض نفسه بكروم^{51 51}Cr درجة وخامة تحطيم الخلايا الحمر. وإذا كان ذلك مصحوبـًا بتفرس يومي للطحال، تظهر درجة توشُّظ sequestration الخلايا الحمر بواسطة الطحال. وإذا كانت درجة فاعلية الطحال الشعاعية عالية، فإن استئصاله يكون قيمـًا.

المعالجة Treatment. يجب معالجة جميع مرضى الحمر الكروية الوراثي باستئصال الطحال. وقد تناقص العمر الأمثل للعملية في حالات الأحداث، فإذا لم تكن العملية حتمية قبل ذلك، فإن الوقت الأمثل لها هو 7 سنوات، أي قبل تكون الحصى الصفراوية، ويكون التعرض اللاحق للخمج أقل. ويجب إجراء فحص تخطيط الصدى قبل الجراحة للتحقق من وجود حصى صفراوية أو عدم وجودها.

فقر الدم الانحلالي المنيع للذات المكتسب

Acquired autoimmune haemolytic anaemia

ربما ينتج عن انفعال دوائي، مثل الفا مثايل دوبا alpha methyl dopa أو مرض آخر مثل الذَأَب الحُمَامي المجموعي systemic lupus erythematosus، أو قد يكون سببها غير معروف. وبُقْيَا الخلية الحمراء منخفض بسبب انفعال مناعي من غلوبيولينات مناعية أو مُتَمِّمَةٌ complement على سطح الخلية الحمراء. ويُتْلَفُ سطح الخلية الحمراء نتيجة ارتباط ‘قسم Fc’ في ضد الخلية الحمراء إلى ‘مستقبلة Fc’ في البلعمية macrophage في الطحال. ولذا تتعرض الخلية الحمراء للغربلة في داخل اللب الأحمر في الطحال.

الظواهر السريرية Clinical features. إن فقر الدم الانحلالي المنيع للذات يشيع أكثر بعد سن الخمسين وفي الإناث. ويتضخم الطحال في 50 بالمائة من الحالات، وتوجد حصى صبغية صفراوية في 20 بالمائة من الحالات.

الاستقصاءات Investigations. يوجد فقر دم بشكل ثابت، وربما يكون مصحوبـًا بوجود حمر كروية بسبب تلف غشاء الخلية الحمراء. ويكون اختبار  كومبز* Coombs test إيجابيًا في العادة، ولكن ذلك ليس ثابتًا.

المعالجة Treatment. عادة، يأخذ المرض نمطـًا حادًا، ويكون مساره محدودًا ذاتيًا، ولا يحتاج للمعالجة. ويجب أن يؤخذ استئصال الطحال في الاعتبار إذا:

1. كانت الستيرويدات القشرية عديمة الفاعلية.

2. تكونت عند المريض مضاعفات نتيجة المعالجة الطويلة الأمد بالستيرويدات.

3. كان هناك ما يمنع استعمال الستيرويدات القشرية بسبب سيرة تدل على وجود قرحة هضمية. ويستجيب 80 بالمائة من المرضى لاستئصال الطحال.

التلاسيمية[1] (مترادفات/ فقر دم  كولي*،  فقر دم المتوسط

Thalassaemia (Cooley's anaemia, mediteranian anaemia)

التلاسيمية هي نتيجة عيب في اصطناع سلسلة ببتيد الهيموغلوبين التي تنتقل كخلـَّةٍ سائدة dominant trait. وهذا المرض في حقيقته، عبارة عن مجموعة من الأمراض ذات علاقة - ألفا وبيتا وجاما - اعتمادًا، على سلسلة ببتيد الهيموغلوبين التي انخفض معدل اصطناعها. ويعاني أغلب المرضى من تلاسيمية بيتا، ويؤدي فيها نقص معدل اصطناع سلسلة بيتا إلى نقص في هيموغلوبين أ A. وإضافة إلى نقص الهيموغلوبين، تساهم ترسبات داخل خلوية وهي أجسام هاينز* Heinz bodies في تحطيم الخلايا الحمر غير الناضجة. ولم يعد يُفَكَّرُ في هذا المرض على أنه محصور في المنحدرين من الذين يعيشون حول المتوسط.

الظواهر السريرية Clinical features. تتراوح درجات المرض بين تلاسيمية مُتَغَايرة الزيجوت الصغرى. heterozygous thalassaemia minor إلى تلاسيمية متماثلة الزيجوت الكبرى homozygous thalassaemia major التي يصطحبها فقر دم مزمن ويرقان  وتضخم طحال. وكثيرًا ما تنشأ لدى مرضى التلاسيمية متماثلة الزيجوت الكبرى علاماتٌ سريرية خلال السنة الأولى من العمر مثل إعاقة النمو وكبر الرأس مع عيون مائلة slanting وأنف مخفوس depressed وقرحات في الساق ويرقان وتمدد في البطن (يعزى إلى تضخم الطحال).

الاستقصاءات Investigations. تكون الخلايا الحمر صغيرة رقيقة مشوهة الشكل ولديها مقاومة متميزة للانحلال التناضجي osmotic lysis. وتُشاهد في الأنواع الأكثر شدة من المرض، خلايا حمر لها نوى وخلايا حمر فجة، ويتم التوصل إلى التشخيص النهائي بواسطة رَحَلانِ الهيموغلوبين haemoglobin electrophoresis.

المعالجة Treatment. قد يكون نقل الدم ضروريًا لتصحيح فقر الدم الشديد جدًا. وقد يكون استئصال الطحال أحيانًا مفيدًا للمرضى الذين يتطلبون نقل دم متكرر - خاصة إذا تَكَوَّنَ لديهم أضداد انحلال الدم haemolytic antibodies نتيجة نقل الدم المتكرر - وحيث يكون الطحال الضخم مزعجًا أو مؤلمًا.

مرض الخلية المنجلية Sickl- cell disease

وهو مرض فقر دم انحلالي haemolytic وراثي، ويحدث بشكل رئيسي بين الذين ينحدرون من أصل إفريقي، وفيه يحل هيموغلوبين S (HbS) محل هيموغلوبين A الطبيعي، ويتبلور جزيئ الهيموغلوبين S عندما ينخفض توتر الأكسجين في الدم، وهذا بدوره يؤدي إلى انفتال الخلية الحمراء واستطالتها. مما يزيد من لزوجة الدم ويَسُدُّ جريان الدم في كل من الدوران ‘الـمفتوح’ و‘الـمغلق’ في داخل الطحال وفي أوعية دموية أخرى. وتحدث احتشاءات طحالية مجهرية مع تضخم الطحال، ويتكون لاحقـًا استئصال ذاتي للطحال autosplenectomy. ويصحب ذلك، قلة إنتاج الأضداد وانخفاض في القدرة على رشح الجراثيم - وبالأخص العقدية الرئوية Streprococcal pneumonia - في الطحال.

الظواهر السريرية Clinical features. يمكن الكشف عن خَلـَّـةِ trait الخلايا المنجلية في 9 بالمائة من الإفريقيي الأصل، وأغلبهم لاأعراضيون، ويحدث فقر الدم المنجلي في 1 بالمائة من الإفريقيين. وحسب الأوعية المصابة بالانسداد الوعائي، قد يعاني المرضى من ألم عظمي أو مفصلي، ومن قُسُوحٍ priapism، واضطرابات عصبية، وقرحات جلدية، أو ألم بطني يعزى إلى ركود الدم الحشوي.

الاستقصاءات Investigations. يمكن رؤية الخلايا المنجلية الشكل المُمَيِّزَة في فلم الدم، ولكن حلَّ محلـَّـه الآن رحلان الهيموغلوبين haemoglobin electrophoresis.

المعالجة Treatment. يجب تفادي حدوث عَوَز الأكسجين hypoxia، لأن ذلك قد يُحدِثُ نوبةَ منجلية sickling crisis، وينبغي توجيه عناية خاصة لمرضى فقر الدم المنجلي الذين يقتضي الأمر خضوعهم للبنج. وقد تساعد الإماهة hydration الكافية ونقل الدم التبادلي الجزئي partial exchange transfusion في حالة النوبة. واستئصال الطحال مُجْدٍ في قلة من المرضى، حينما يؤدي الإفراط في توشُّظ sequestration الخلايا الحمر في الطحال إلى تفاقم فقر الدم. وربما يكون فرط الطحالية هذا مزمنـًا، ويحدث هذا في العادة في أواخر الطفولة أو عند اليافعين. وقد يكون الإفراط حادًا، ويحدث هذا في السنوات الخمس الأولى من الحياة، وربما عجَّل به خمجُ العقدية الرئوية. وتعالج عادة هجمة فرط الطحالية الحادة بنقل خلايا حمر مركزة، ولكن قد يكون استئصال الطحال في بعض الأحيان نافعًا.

فرط الطحالية Hypersplenism

هذا اصطلاح غير محدد، ويشمل تضخم الطحال وأية جمع من فقر الدم وقلة البيض وقلة الصُـفـَيحات وفرط تنسج نقي العظم المعوَّض، مع التحسن بعد استئصال الطحال - وغموض هذه الظواهر يتطلب الحكم السريري الحذر من قبل الجراح واختصاصي أمراض الدم لتحديد متى تكون مخاطر استئصال الطحال على المَدَيَيْن الطويل والقصير أقل من مخاطر التدبير التحفظي.