تمزق الطحال RUPTURE OF THE SPLEEN

 

ينبغي توقع حدوث تمزق الطحال بعد أي رضح، خاصة إذا كانت هناك إصابة مباشرة في الربع العلوي الأيسر من البطن من أي زاوية كانت. وأحيانًا، قد يُمَزِّقُ السقوطُ من مكان عالٍ الطحالَ من دون رضح مباشر إلى الجذع، لا سيما إذا كان الطحال مريضًا أو متضخما، مثل إصابته بمرض كثرة الوحيدات الخمجية infectious mononucleosis أو البُرَداء (الملاريا). وقد استغلت هشاشة الطحال المتضخم في بلدان الشرق الأقصى حيث تتوطن البُرَداء (الملاريا). ويمكن للقتلة من الوصول إلى هدفهم بضرب الضحية تحت الأضلاع اليسرى بسلاح يعرف باسم لارانج Larang، وهكذا يتمزق الطحال البُرَدائي المتضخم بسهولة. وينبغي توقع إصابة الطحال إذا وجدت كسور في الأضلاع التي تغطيه. ولا يزال التمزق العلاجي المنشأ iatrogenic شائعًا، ويذكر باستمرار بضرورة توخي الدقة والحيطة عند التسليخ في الربع العلوي الأيسر من البطن، خاصة إذا وجدت التصاقات.

ويمكن تقسيم حالات تمزق الطحال إلى ثلاث مجموعات وهي:

حين يستسلم المريض بسرعة، ولا يستجمع قواه أبدًا من الصدمة الأولية. وهذا النمط نادر في المناخات المعتدلة. ويسبب تمزق الأوعية الطحالية وقلع الطحال التام من سويقته فقدان دمٍ سريع، وقد يكون مميتًا خلال دقائق.

صدمة أولية، شفاء من الصدمة، علامات تمزق الطحال: وهذا هو النمط الاعتيادي الملاحظ في الممارسة الجراحية. وبعد أن تزول الصدمة الأولية، تظهر علامات تشير إلى نزيف داخل البطن.

العلامات العامة General signs للنزف الداخلي متغيرة. وربما يكون أكثرها نفعًا ازدياد الشحوب وارتفاع سرعة النبض وتنفس تنهدي sighing respiration وتَمَلْمُلْ restlessness.

العلامات الموضعية Local signs.

1. يوجد احتراس gaurding بطني في أكثر من 50 بالمائة من الحالات، وهو أكثر وضوحًا في الربع العلوي الأيسر.

2. إيلام tenderness وتكدم bruising موضعيان في الربع البطني العلوي الأيسر.

3. تمدد بطني، تظهر بدايته بعد حوالي ثلاث ساعات من الحادثة، ويعزى إلى التأثير التهيجي للدم داخل الصفاق الذي ينتج عنه تهيج الصفاق peritonism وعِلـَّوْص ileus.

4. علامة كير* Kehr's sign، وهي ألم رجيع إلى المَنْكِبِ الأيسر. وقد يكون هناك فرط حس hyperaesthesia في هذه المنطقة. وغالبًا ما يمكن إظهار هذه العلامة بعد ربع ساعة من رفع السرير من ناحية القدم. وتعزى هذه العلامة إلى تماس الدم بالسطح تحت الحجاب، حيث ينتقل الألم من خلال الألياف الصادرة للعصب الحجابي phrenic nerve.

5. غالبًا ما توجد أصَمِيـَّةٌ متنقلة shifting dullness في الخاصرتين flanks.

            وعلامة  بالانس* Ballance's sign إيجابية في حوالي 25 بالمائة من الحالات، وتوجد نغمة أصمية في كلتا الخاصرتين، ولكن يمكن أن تنتقل في الجانب الأيمن، بينما تكون ثابتة في الجانب الأيسر. ويفسرُ ذلك وجود دم في تجويف الصفاق. أما الدم الموجود في جوار الطحال المتهتك، فيكون قد تخثر.

6. غالبًا ما يُظْهِرُ الفحص المستقيمي إيلامًا، وأحيانًا تورمًا لينًا، يعزى لوجود دم أو جلطة في جراب الجيبة المستقيمية المثانية rectovesical.

وعلى الرغم من تلك العلامات التقليدية، فإن من الصعب تشخيص استمرار فقدان الدم من الأوعية النازفة في سطح الطحال الممزق. وإن مما يثير الشك أثناء المراقبة المستمرة، ظهور امتلاء في أعلى البطن، مع إيلام قليل، وخاصة في حال وجود نقص في نتاج البول بالرغم من كفاية استبدال السوائل.

حالة النمط الآجل Delayed type of case. بعد أن تكون العلامات الأولية قد زالت، فإن أعراض كارثة خطيرة داخل البطن قد تتأجل إلى فترة متباينة، قد تصل إلى خمسة عشر يومًا أو حتى أكثر من ذلك. وكقاعدة عامة، إنها مسألة دقائق إلى ساعة أو قريب من الساعة، وخلالها يظهر المريض وكأنه شفي من اللطمة. ولذا يستمر لاعب الرجبي باللعب بعد استراحة قصيرة، فقط لينهار فيما بعد من نزيف داخلي. والسبب في النزف الآجل هو تضيق الأوعية الموضعي local vasoconstriction مع تكون خثرة دم لإغلاق التمزق أو من دونها. أما أسباب النزف، فهي في العادة نزف انفعالي reactionary أو ثانوي secondary.

الاستقصاء Investigation. إذا وجدت صعوبة في تشخيص تمزق الطحال، فإن تخطيط الصدى للطحال هو الاستقصاء المفضل. ويمكن في العادة إظهار الطحال، وتوحى إحاطته بورم دموي بالتمزق (الشكل46-2). أما الفحوصات المتتابعة، فقد تبين هوية ورم دموي متوسع تحت المحفظة إذا أظهرت تغيرًا في حجم الطحال.

والطحال السوي الذي يظهر حياطه جيدًا في صورة الأشعة العادية المأخوذة لأعلى البطن دليل يُعَوَّل عليه لوجود طحال غير مصاب بأذى. وعلامات تمزق الطحال الشعاعية هي:

1. طمس obliteration حياط الطحال.

2. طمس ظل القَطَنية psoas shaddow.

3. تَـثَـلُّـمَ indentation الجانب الأيسر لفقاعة الهواء المعدية.

4. كسر أحد الأضلاع السفلى أو أكثرها في  الجانب الأيسر (توجد في 27 بالمائة من الحالات).

5. ارتفاع جانب الحجاب الأيسر.

6. سوائل حرة  بين عرى الأمعاء المليئة بالغاز.

وإذا استمر الشك، فإن التصوير المقطعي المحوسب بأخذ مقاطع كل 5 مم خلال الطحال، يتمكن من وضع التشخيص الدقيق.

 

علاج تمزق الطحال Treatment of rupture spleen

إن المسار الوحيد الموثوق به هو فتح البطن مع استئصال الطحال،  ويفرّغ الدم ويغلق البطن بعد استبعاد إصابات الأحشاء الأخرى. وعند تلف هذا العضو بجرح طعني أو قذيفة نافذة في التجويف الجَنْبَوي الأيسر left pleural cavity يكون أفضل سبل الوصول إلى الطحال، باستئصال الجروح الصدرية والحجابية وتوسيع فتحة الحجاب. ويجب نقل الدم حسب الحاجة. وأثناء تدبير حالة رضح الطحال يكون الشاغل الأول هو السيطرة على النزيف من أجل إنقاذ الحياة، ولكن مع اكتساب الخبرة، يمكن الوصول إلى السيطرة على النزيف إضافة إلى الحفاظ على الطحال.

وبعد استئصال الطحال، يجب إعطاء صادَّات وقائية لأمد طويل (انظر أيضًا تحت استئصال الطحال).

تمزق الطحال البُرَدائي Rupture of a malarial spleen. كما ذكر سابقًا، هذه الكارثة كثيرة الحدوث في البلدان المدارية. وكذلك، النمط الآجل من التمزق (الذي قد يتبع إصابة طفيفة) أيضًا، شائع جدًا، ويدخل المريض إلى المستشفى بورم دموي حول الطحال. وإذا تم استئصال الطحال، قبل أن ينفجر الورم الدموي إلى تجويف الصفاق، يكون الإنذار أقل خطورة. ويمكن للطحال المتضخم لأي سبب كان، أن ينفجر تلقائيًا، أو نتيجة رضح طفيف.

وتكون العملية أكثر صعوبة بدرجة كبيرة في حالة تمزق الطحال السوي. ولقد تغلب الجراحون الذين لديهم خبرة في المناطق المدارية على هذه الصعوبات، بربط الأوعية الطحالية عند مرورها في الحدّ الأعلى لجسم البنكرياس (الشكل 46-4) قبل العبث بالورم الدموي (أندرياسن*) (انظر لاحقًا).

 

الشكل 46-4 موقع اعتيادي لامِّ دمٍ طحالية.


 

* هانز كير Hans Kehr، 1862-1916. جراح، هالبرشتادت، وبعدها في برلين. توفي من إنتانمية اكتسبها أثناء العمل.

* سير تشارلز ألفرد بالانس Sir Charles Alfred Balance، 1856-1936. جراح، مستشفى سانت توماس، لندن.

* أنتوني تيرنر أندرياسن Anthony Turner Andreasen، معاصر. جراح ، كمبالا، أوغندا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة