معالجة المريض المحروق   Management of burned patient

الإسعاف الأولي First aid. يجب إطفاء اللهب من القماش المحترق أو من المواد المشتعلة المحترقة على سطح الجلد بلف المريض ببطانية حريق أو أي ثوب متوافر مثل ثياب المارة الشخصية. وبعض مطفئات النار مناسبة لإطفاء اللهب على سطح الجلد. ومن  المهم قطع التيار الكهربائي في الحروق الكهربائية ويجب أن يتجنب أفراد الإسعاف الأولي ملامسة المواد الكيماوية في الحروق الكيماوية. والتبريد الفوري للجزء المصاب مفيد. وفي الأسماط، يفضل الإرواء بالماء البارد تحت حنفية، ويمكن تقييد الإصابة بالأسماط عند الأطفال بصب ماء بارد أو حليب فورًا من إبريق متوافر فوق المنطقة المسموطة. والإرواء بالماء البارد قيم خاصة في الحروق الكيماوية. ويجب لف المنطقة المحروقة بقماش كتاني نظيف أو طبقة بلاستيكية رقيقة ثم ينقل المريض فورًا إلى المستشفى.

العلاج الأولي في المستشفى First  treatment  at the hospital. ترتيب أولويات المعالجة هو:

                    · الإنعاش - التأكد من تهوية كافية بتنبيب الرغامى والتهوية الصنعية إذا احتيج لهما. وقد يلزم فغر الرغامى في حروق الرأس والرقبة الوخيمة.

                    · التحكم بالنزف إذا كانت هناك جروح مترافقة.

                    · تأمين خط وريدي.

                    · تفريج الألم بمسكنات داخل الوريد.

                    · الحصول على عينات دم مرجعية للكيمياء الحيوية واليوريا والكهارل واختبار توافق الدم. ويطلب تحليل غازات الدم والدم للتسمم بغاز أول أكسيد الكربون والسيانايد في المريض فاقد الوعي.

                    · استكمال السيرة المرضية المفصلة والفحص السريري العام وفحص المنطقة المحروقة.

                    · الاتصال بوحدة حروق متخصصة إذا كانت الحروق كبيرة وتحتاج إلى معالجة بالسوائل الوريدية والعمل على نقل المريض قبل أن تتدهور حالته.

تقدير المنطقة المحروقة وعمقها Assessment of the involved area and depth. يجب أن يقدر الطبيب الفاحص جميع مساحة المنطقة المصابة بالحرق، وكم منها سماكته جزئية أو تامة. وكقاعدة عامة، يحتاج الكهول المصابون بمساحة حرق أكثر من 20 بالمائة من مساحة سطح الجسم والأطفال المصابون بمساحة حرق أكثر من 10 المائة من مساحة سطح الجسم إلى تعويض السوائل الوريدية. ومع ذلك، قد يلزم خط وريدي لإعطاء تسكين كافٍ إذا كانت مساحة الحرق أقل بكثير، وكثير من الأطفال، يحتاجون إلى استبدال سوائل وريدية بسبب القيء. ومن الضروري المحافظة على أخذ سوائل كافية عن طريق الفم لنسبٍ من الحرق أقل مما جاء أعلاه.

ويعتمد الإنذار على نسبة المساحة المحروقة. وكمؤشر غير دقيق، إذا جمع عمر المريض مع نسبة الحرق ليصبح الناتج 100 فإن الحرق مميت على الأرجح. لهذا يمكن أن ينجو الطفل من حرق كبير، ولكن قد يكون الحرق الصغير في الكبار مميتًا.

استبدال السوائل الوريدية Intravenous fluid replacement. هناك تفاوت كبير في حاجة الأفراد لاستبدال السوائل الوريدية، وقد هـُجِـرَت كل المعادلات الدقيقة المبنية على قاعدة التسعات. ويتطلب المريض الذي يحتاج إلى علاج وريدي إلى مناطرة سريرية دقيقة عن طريق النبض وضغط الدم وكمية البول في كل ساعة، ويحتاج المريض الأسوأ إلى أن ينقل إلى وحدة عناية حثيثة (الفصل 4).

الإدخال إلى المستشفى Admission to hospital. يمكن معالجة الحروق الصغيرة بنجاح على أساس المتابعة في العيادة الخارجية، وترتب مواعيد الغيارات في العيادة التابعة للمستشفى أو في عيادة الطبيب العام. ويحتاج المريض إلى الدخول للمستشفى بشكل واضح في الحالات التالية:

                    · عندما يكون استبدال السوائل الوريدية ضروريـًا.

                    · عندما يحتاج مستوى الألم أو الانزعاج عند المريض إلى معالجة.

                    · عند وجود مرض عارض.

                    · عندما يشتبه بوجود أذى غير عارضي عند الأطفال.

                    · في معظم الحروق الكهربائية، خذ حِذْرَكَ من الحروق الكهربائية الصغيرة حيث يمكن أن يعاني المريض من اضطراب نظم القلب، وقد يخفي حرقٌ صغير أذىً نسيجيـًا أعمق.

                    · احذر  من الحروق الكيماوية التي قد تسبب، حتى بعد معادلتها، أذى نسيجيـًا مترقيـًا سواء أكان من التغيير الكيماوي المثابر أم من آليات التهابية أو أرجية.

وتقرر احتياجاتُ المريض الخاصة نوعَ الرعاية المطلوبة. وقد يعالج الطفل المكروب المصاب بحرق بسيط نسبيًا في عنابر الأطفال أو في مكان إقامة قصيرة. ويجب أن تحول الحروق الأكبر فورًا إلى وحدات حروق متخصصة. ويجب أن يؤمن التقييم الكافي والإنعاش وإعطاء السوائل قبل تحويل المريض. ويـُـمْـلِـى الاتجاه إلى الاستئصال الجراحي المبكر وإغلاق الجرح بأن يحول المريض المصاب بحرق لايحتمل أن يلتئم تلقائيًا ليحصل على الفائدة المرجوة من رأي خبير تجميل أو حروق في أقرب مرحلة مقبلة. ووحدة الحروق هي المكان المناسب أكثر ما يمكن لإجراء التضميد المنتظم. ومن المرجح أن يقلل تضميد الجروح في مكان مناسب الخمج المتصالب cross infection على الرغم من أن العزل التقليدي نادرًا ما يستعمل إلا إذا اتضح أن المريض يعاني من العنقودية الذهبية المقاوِمة للميثيسيللين. وتقدم وحدة الحروق تسهيلات للمعالجة الفيزيائية والمهنية مبكرًا، لتقليل تيبس الأطراف، وكذلك تقدم نصيحة اختصاصي التغذية المعوية والتغذية زرقـًا. وتحتاج إصابات الاستنشاق عادة إلى التهوية ومناطرة غازات الدم وتنظير القصبات. وتعالج هذه على أحسن وجه في وحدة عناية تنفسية مكثفة مع دعم جراحي مناسب لمعاجة جروح الحروق.

المعالجة Management

الكشف أو الغيار Exposure or  dressing. تعالج حروق الوجه عامة بكشفها لسبب كبير وهو صعوبة وضع الغيار. وقد يكون من الضروري، عندما تتكون جُلـْبَةٌ crust كبيرة، وضعُ مرهم مثل هلام البترول petroleum jelly، خاصة حول العينين مع تنظيفهما وباقي فتحات الوجه مرارًا. وتوضع الضمادات عادة على جروح الجذع والأطراف. ويجب معاينة الحروق كلما أمكن من قبل طبيب متمرس ليقدر مساحة الجرح وعمقه قبل وضع الضمادات. لأنه يصعب تقدير ذلك لاحقا. والتضميد يبدأ عادة بغيار غير لاصق مثل شاش برافين. وقد ينصح منذ البداية بوضع مرهم ضد الخمج مثل فلامازين flamazine (سلفاديازين الفضة)، ثم توضع طبقة سميكة من الشاش فوق شاش البرافين لتسمح برشح السوائل، ثم توضع فوق هذه طبقات من الصوف أو الرفادات حتى تمتص النضحة exudate. وتغيير الضمادات مؤلم، ويجب أن لا ينفذ أكثر من اللازم. وبعد 48 ساعة تكون مستحضرات مضادة الجراثيم قد خفت تركيزها كثيرًا، عندئذ يصبح التضميد ضروريـًّا. وقد يكون من الضروري مع ذلك، إجراء الغيار يوميـًّا أو حتى مرتين في اليوم عندما يكون فقدان السوائل كثيرًا. (وقد يكون ممكنًا تغيير الطبقة الخارجيه من الضمادة فقط). وتلتئم الإصابات ذات السماكة الجزئية خلال ثلاثة أسابيع. وأي جرح يبقى غير ملتئم أو متحبب granulating بعد ثلاثة أسابيع، فإنه لن يلتئم جيدًا من دون تدخل جراحي. ويجب البحث عن نصيحة اختصاصي تجميل بعد ثلاثة أسابيع أو في مرحلة مبكرة إذا كان الجرح واسعًا أو يبدي علامات على تكوين خشارة slough كثيرة. وقد تستعمل مستحضرات الأنظيمات لتسهل انفصال الخشارة.

الأخماج  Infections. يحتدم النقاش حول استعمال الصادَّات الروتيني. ولا يمكن تفادي استعمار السطح المحروق بالجراثيم. واستعمال الصادَّات الوسيعة broad spectrum بشكل روتيني يشجع ظهور جراثيم مقاوِمة في الغالب. ويُعْطـَى الأطفال الذين يعانون من الحروق عادة صادَّات روتينية لتحدَّ من احتمال الخمج النقيلي metastatic infection. وقد يَسْتَعْمِرُ الجرحَ أيُّ كائن حي. وقد تؤخر العقديةُ بيتا حالـَّة الدم الالتئامَ، ويجب أن تعالج. والعنقودية الذهبية Staphylococcus aurus مُمْرِض علاجي treatment pathogen، وتنمو زائفة القيح الأزرق Pseudomonas pyocyaneus خاصة على الأسطح العارية. وقد تعالج هذه الكائنات الحية على أحسن وجه بمستحضرات مضاد الإنتان الموضعية، وعندما يوجد أي دليل على التهاب الهلل cellulitis، يجب إعطاء الصادَّات. ويجب زرع مسحات swabs متكررة، كما يجب أخذ مزارع للدم، إذا كان هناك أي ارتفاع في درجة الحرارة. وهل تعطى الصادَّات قبل زرع الكائن الحي من الدم هو قرار سريري فردي يعتمد على وخامة حالة المريض. وتتألف مناطرة استهلال الخمج وتطوره من:

                    · قياس درجة الحرارة الروتيني.

                    · مسحة من الجرح لاجراء مزارع متكررة.

                    · معاينة الجرح من قبل طبيب أو ممرض متمرس عند التضميد.

                    · مزارع للدم.

دور الجراحة Role of surgery. يجب أن يلتئم فقدان الجلد ذي السماكة الجزئية من دون تدخل جراحي، ولكن فقدان الجلد التام السماكة يحتاج إلى معالجة جراحية. وفيما يلي سياسات مختلفة للمعالجة الجراحية.

          انتظر نزع التخشر التلقائي وَضَعْ طعمـًا جلديـًّا مشطورًا بعد ثلاثة أسابيع Await spontaneous delsloughing and apply split-skin graft at  3 weeks. تتمتع هذه الطريقة بفائدة تجنب الجراحة المبكرة، ولكن من سيئاتها الالتئام البطيء والتندب الكثير الذي يعقب الجرح المتحبب granulating بالمقارنة مع الجرح المستأصل بعناية عندما يكون الحرق محدودًا بمساحة صغيرة لها أهمية وظيفية أو تزويقية cosmotic كبيرة.

          الاستئصال المبكر للحرق مع وضع غطاء جلدي Early excision of the burn with the application of skin cover هو الطريقة المفضلة، وتزود عملية السديلة flab غطاء أسمك كبديل.

          الاستئصال التماسي المبكر للتطعيم الجلدي Early tangential excision of skin grafting، وهو تقنية تستعمل في حروق الأدَمة العميقة، وتجرى عادة خلال 48 ساعة. تحلق طبقات متعاقبة من النسيج المحروق بسكين طعم جلدي جزئي، حتى يتم الوصول إلى طبقة أدَمة سليمة تنزف، حيث يوضع عليها الطعم الجلدي. والأساس المنطقي وراء هذا العلاج هو أن حروق الأدَمة العميقة تلتئم ببطء مع تندب كبير. ويمكن تعجيل عملية الالتئام بهذه الطريقة. وتحتاج هذه الطريقة إلى خبرة كبيرة في تفسير حالة فراش الجرح. ويصحب أيةَ جراحة من هذا النوع فقدانُ دمٍ كبير، ويجب أن تجرى العملية في الأطراف بعد وضع عاصبة tourniquet. وقد يكون من الضروري وضع محلول مخفف من الأدرينالين تحت الجلد في الجذع.

          غطاء الجرح Wound cover. يمكن وضع غطاء مؤقت باستعمال غرواني مائي hydrocolloid (جرانيولوفلكس granuloflex أو ديودرم duoderm) أو غيارات أخرى مناسبة بعد استئصال النسيج المحروق. والغطاء المؤقت مناسب لإصابات السماكة الجزئية، ولكن إصابات السماكة التامة تحتاج إلى غطاء دائم. وعماد  غطاء الجلد الجراحي هو الجلد المشطور الذاتي split-skin autograft (الشكل 10-34). ويؤخذ هذا من مكان مُعْطٍ من منطقة جلد غير محروقة. ويجب اختيار المكان المُعْطِـي بعناية للحصول على أقل خلل تجميلي ممكن. ويجب أخذ كل الطعوم عند الأطفال من الألية buttock. وفي الجروح الواسعة يكون الفخذان الخيار الأول وقد تلزم مواقع أخرى في الأطراف أو الجذع إضافة إلى ذلك. وقد يُشَكـَّل الطعم الجلدي على هيئة شبكة لتوسيع مساحته. وهذا نظام يمكن بواسطته توسيع الطعم الجلدي بتمريره من خلال آلة تضع عدة فتحات فيه. وبعد ذلك يمكن تمديد الجلد فتتوسع الفتحات على شكل جروح معينية صغيرة. وبهذه الطريقة يمكن تمديد الجلد إلى 1.5-3 أضعاف حيث يعتمد هذا على تمدد المعينات. وفائدة الجلد المشبَّك هي أنه يسمح بتصريف السوائل بحرية من تحت منطقة الطعم (الشكل 10-35). ويمكن استعمال الطعم الإسوي الجثثي cadaveric allagraft كغطاء مؤقت. وقد استعملت أدَمة جثثية كغطاء دائم مع إضافة طعوم ذاتية مزروعة من خلايا الكيراتين. ومن المحتمل أن يكون لطعم خلية الكيراتين دورٌ أكبر في بناء غطاء جلدي في المستقبل. ويمكن إنماء مساحات واسعة من طعم خلايا الكيراتين الذاتي التي تيسر الالتئام على الرغم من أن المستقبل الطويل الأمد لخلايا الجلد المطعمة يبقى غير معروف. ويبدو أنها تحفز عملية التئام الجرح بالفعل.