الحُلَيْموم (الورم الحُلَيْمي) Papilloma

قد يُستَمَدُّ حُلَيْموم الجلد، إما من طبقة الخلية الحرشفية أو الخلية القاعدية. ويشمل حُلَيْمومُ الخلية الحرشفية الأنواعَ التالية

                   · ولادي (مرادف، وحمة مبرَّقة naevus verrucossus)[1]، وقد يكون وحيدًا أو متعددًا، ويظهر إما عند الولادة أو في سن مبكرة من الحياة. وهو عبارة عن نمو ثؤلولي بني اللون، ولكن قد يكون هناك ناميات قرنية ضخمة.

                   · الحُلَيْموم الطري soft papilloma، ويحدث غالبًا في الجفنين عند كبار السن.

                   · القرن الكيراتيني keratin horn (الشكل 10-7)، وهذا أيضًا يشاهد في كبار السن وهو حُلَيْموم فيه تكوين كيراتين مفرط.

حُلَيْموم الخلية القاعدية (الثؤلول المثيّ (الممثوث)، أو الثؤلول الشيخوخي أو التقران المثيّ) Basal cell papilloma (seborrhoeic wart or senile wart or seborrhoeic keratosis). وهو ورم حميد، وكثيرًا ما يكون مصطبغًا، وغالبًا ما ينشأ في أعداد كبيرة في الجذع والوجه والذراعين في  الأعمار المتوسطة وبعدها، ولكنه أكثر شيوعًا عند المسنين. ويتألف من خلايا بشروية تَخَلـَّفَ نضوجُها. ويشيع الثؤلول المثيّ كثيرًا في العِرًق الأبيض (القوقازيين)، وغالبًا لا يذكرها المريض، لأنه يقبلها، فهي غير مُضِرَّة وتعتبر جزءًا محتومًا من عملية التقدم بالسن. وتصيب كلا الجنسين بالتساوي. وهذا التقران keratosis يظهر عادة في العقد الخامس، وقد يظهر عند النساء في فترة الإياس. أما نزعتها للاختفاء التلقائي فإنها ضئيلة أو معدومة، وهذه الأورام غير شائعة عند الزنوج أو الهنود.

وقد تكون هناك خَلـَّةٌ وراثية بنمط صبغي جسدي سائد autosomal dominant. وتصحب الأورامَ أحيانًا في المريض نفسه سرطانُ خلية قاعدية من نمط ليفي ظهاري fibroepithelial، مما يوحي بأنه ورم وحماني naevoid. وقد يفسر الاستعدادُ المحدد بالجينات حدوثَه كمظهر للخباثة الحَشَوِيَّة أو في أثناء تعاطي الاستروجين.

وتكون قاعدة الآفة، باثولوجيًا، بمستوى سطح الأدَمة العلوي المحاذي، وتكوِّن طبقاتِها السطحية بشرةٌ رقيقة سويّة الكيراتين. وتتراكم بين هاتين البنيتين، خلايا بشروية غير ناضجة تغذِّيها حُلـَيْماتٌ أدَمية طويلة متفرعة. وتتجه الخلايا نحو السطح وعندها تنفصل. وقد دوِّنت التحولات الخبيثة، ويتوقع أن تحدث في الجلد الذي يتعرض للمواد المسرطنة، ولكن، إذا أخذنا شيوع الآفة، فإن مثل هذا التحول نادر جدًّا.

وقد تحدث الحليمومات في أي منطقة، وأكثرها تعرُّضًا الوجه وأعلى الجذع. وتظهر عادة مثل لويحه مبرَّقة verrucous plaque ملتصقة مع البشرة، ويختلف لونها بين أصفر مُغـْـبَّر وأسود، وفي سطحها كيراتين شحمي ملتصق التصاقًا طفيفًا. وهي بيضاوية الشكل عادة، ومقياسها يتراوح بين 1 مم وعدة سنتيمترات. وقد يسبق بزوغَ (طفح) الثآليل المثيّة جُلادٌ التهابي inflammatory dermatosis. ويجب تمييز النوع السطحي من النمش lentigo البسيط أو الخبيث. أما النوع المصطبغ المقبب، فقد يشبه الملانوم melanoma، خاصة إذا كان ملتهبًا. وعلى أيّ حال، يعود إلى الحالة الطبيعية بعد بضعة أيام من المعالجة الموضعية بمضاد الجراثيم والوقاية من الأذى.

 المعالجة Treatment. إن معالجة هذه الأورام مُرْضِية. فإزالتها بمِجرفةٍ (مِكشطة) curette حادة، تترك سطحًا مستويًا يُغَطـَّى خلال أسبوع واحد بظهارة سوية. كما أن الجراحة القرِّية cryosurgery مفيدة أيضًا.

المليس الليفي Molluscum fibrosum[2]، وهو عبارة عن زوائد جلدية لحمية طرية خيطية filiform أو سليلانية polypoid تظهر في الرقبة والجذع والوجه. وهي حالة شائعة جدًا، خاصة عند النساء في سن الإياس أو بعده. وكثيرًا ما توجد بصحبة الثآليل المثيّة seborrhoeic warts. وهي دائمًا مسوَّقة pedunculated، وكثيرًا ما تكون ضيقة عند القاعدة. وهي مستديرة طرية مرنة، وكثيرًا ما تكون مصطبغة.

المعالجة Treatment. يُنصَح بالاستئصال أو الكي لأسباب مزوَّقة، لأنها قد تشوش الذهن.

المليس الزهمي Molluscum sebaceum (مرادف، شوكوم قرني keratoacanthoma) (الشكل 10-8). وهو ورم ينمو سريعـًا، ويقع في مناطق الجلد المكشوفة، ويتألف من خلايا حرشفية متقرنة وينصرف تلقائيًا. وهو شائع، خاصة في العرق الأبيض، ونسبة حدوثه تقارب ثلث نسبة سرطان الخلية الحرشفية. ويصاب الذكور أكثر من الإناث بثلاثة أضعاف. ويبين توزيعها حسب العمر المعدَّل أنها شائعة في أواسط العمر، ولا تزيد نسبة حدوثها كثيرًا عند المسنين، على العكس من سرطانات الجلد.

 

الشكل 10-8 المليس الزهمي.

 

وقد أظهرت الدراسات الوبائية أن وقوع هذه الحالات مرتبط بالتعرض للشمس، وأن تموضُّع الأورام في الرأس والطرفين العلويين يؤيد هذه النظرية. وقد تبين أن الاحتكاك بالقطران والزيوت المعدنية يزيد نسبة الوقوع. ويظهر الورمُ، في بعض الحالات، عقب تأذِّي الجلد، مما يوحي بأن الخمج يؤدي دورًا في نشأتها، وهو رأي يدعمه حدوث الشوكوم القرني المتعدد في طعوم الجلد skin grafts في مرضى مصابين بالورم في كلا الموقعين المتلقي والمعطي أو فيهما جميعًا.

وللمرض باثولوجيًّا، شكلٌ كروي متناظر يقع في الأدَمة، ولا يمتد إلى أعمق من الغدد العَرَقية. والبشرة حول الورم سوية أو شوكية acanthotic، ولكنها تصبح رقيقة كلما ارتفعت فوق الورم. ويفصل النسيج الضام البشرة عن الخلايا الحرشفية المتكاثرة بصعوبة، إلا في موقع اتصال النسيجين عند فوهة الخبايا crypts المملوءة بالكيراتين.

والعلامات الأولى، سريريًا، هي حُطاطة papule متينة مستديرة بلون اللحم أو تضرب إلى الحمرة، وقد تشبه مليسًا مُعْدِيًا molluscum contagiosum، أو حُلَيْمومًا فيروسيًا، وإذا كانت تقرانية keratotic، فإنها تشبه الثؤلول الفيروسي. ولا يطلب المريض النصح عادةً، حتى تبدأ بالنمو سريعًا. والبشرة فوقها ملساء لامعة، وقد يكون هناك شُعـِّيرات دموية متوسعة telangiectasis مباشرة تحت سطحها الذي يضرب إلى الحمرة. ويحتوي المركز على سدادة قرنية تغطيها جُلـْبَة crust تخفي وراءها حفرة مليئة بالكيراتين. وبينما تنضج الآفة، يتمدد الكيراتين وتتدلى حافته فوق القاعدة. وقد يبرز الكيراتين على شكل قرن، أو يكون لينًا وينكسر. ويتحقق الانصراف بانحسار البشرة المغطاة، نحو القاعدة، وانفصال محور اللب القرني. والقاعدة متجعدة وغير منتظمة، أما الحافة فقد تبقى طرية. وقد يحدث الشفاء التلقائي كل ستة شهور. وتنمو بضعة شوكومات قرنية إلى حجم كبير، يأخذ بعضها عدة شهور. وقد لا يحدث الأوب involution بعد توقف النمو لبضعة شهور. وقد تحدث الرجعة recurrence بعد الشفاء التلقائي، كما تحدث بعد الجراحة، خاصة في آفات الشفتين والأصابع. والمنطقة التي تُصاب أكثر ما يمكن هي جزء الوجه المركزي يليه الطرف العلوي والفخذ والصدر والمنكب وفروة الرأس؛ وتظهر الآفة وحيدة في العادة.

ويجب تمييز الشوكومات القرنية من سرطان الخلية الحرشفية. ومما يجعل التمييز سهلاً نسبيًا، التطورُ السريع عادة إلى حجم كبير نسبيًا، وشكل الأُقـْـنـَة crater غير المنتظم والسدادة التقرانية keratotic plug والجلد المحيط غير المتأذي. ويوثــِّـق التشخيصَ أيضًا الشفاءُ التلقائي. والحالات الأخرى التي تسبب الخلط هي القرون السطحية والتقران الشمسي الضخامي hypertrophic solar keratosis والثآليل الفيروسية والمليس المُعْدِي والحُبَيْبُومات grnulomas المختلفة. كما أن الترسبات الثانويةsecondary deposits  قد تشبهها أيضًا.

 المعالجة Treatment. إذا ترك الورم حتى يتقهقر تلقائيًا، فهذا يؤدي إلى تكوُّن نَدْبَة بشعة. أما الكشط أو تخثير القاعدة أو الاستئصال مع اغلاق أولي، فإنها تؤدي إلى نتائج مقبولة أكثر. والاستئصال أو الخزع إلزامي إذا كان التشخيص موضع شكٍّ لأن عينات الكشط تعطي مقاطع سيئة. ويجب الانتباه إلى أن التفريق نسيجيًا بين الشوكوم القرني أو سرطان الخلايا الحرشفية يكون صعبًا في بعض الأحيان خاصة في المراحل المبكرة. وقد تقصِّر المداواةُ بالأشعة radiotherapy المسارَ المرضي وتحسِّن النَدْبَةَ، ويمكن استعمالها إذا رُفِضّت الجراحة.

الوعاؤوم (الورم الوعائي) المصلِّب Sclerosing angioma (مرادف، ليفوم جلدي dermatofibroma؛ ورم المنسِّجات histiocytoma؛ ليفوم بسيط fibroma simplex؛ تليف عقيدي تحت البشرة subepidermal nodular fibrosis). يحدث هذا في الجلد على شكل عقيدات صلبة وحيدة أو متعددة. وتظهر هذه العقيدات عند البالغين أكثر ما يكون في الأطراف، وكلا الجنسين معرض لها بعد سن البلوغ. وبعضها يظهر نتيجة رضح بسيط، أو لدغة حشرة تؤدي إلى ردِّ فعل أنسجة غير متجانس، وتكون عادة عقيدة صغيرة محدودة قد ترتفع عن سطح الجلد أو لا ترتفع. وهي صلبة تشبه الزر (البرعم)، وتتحرك بسهولة فوق الأنسجة التي تلامس البشرة. ولا يوجد لهذه العقيدة أيُّ أعراض، وتختلف في حجمها، وغالبًا ما تكون مصطبغة.

الغَرَن الليفي الجلدي المحدب Dermatofibrosarcoma protuberans. وهو ورم خبيث موضعيًا ينشأ في الأدَمة ويتكون من أرومة ليفية fibroblast ناضجة بعض الشيء. والورم نادر ويصيب كلا الجنسين بالتساوي. وهو عادة كتلة وحيدة متعددة العقيدات، وهو في الأساس غَرَن جيد التمايز well differentiated، وتستبدل البنيات في داخل الأدَمة بكتل من أرومات ليفية منتظمة.  وتشكل عادة حُزَمًا واضحة تمامًا محبوكة أو تشع كأسلاك العجلات.

 

الشكل 10-9 الغَرَن الليفي الجلدي المحدب.

وتقع سريريًا على الجذع عادة، خاصة في مناطق الثني، حيث تبدأ على شكل عقيدة أو عقيدات جلدية صغيرة متينة غير مؤلمة بلونِ اللحم أو لونٍ أحمر. وهذه تنمو ببطء وتلتحم وتمتد ويصبح لونها أحمر أو يضرب إلى الزرقة كلما كَبُرَت. ويغزو السطحَ تورماتٌ ناتئة منتظمة، وتشكل القاعدةَ لويحةٌ جاسئةٌ صلبةٌ حياطُها منتظم. والنقائل metastases نادرة جدًا. وتشبه في مراحلها المبكرة ورم المنسِّجات histiocytoma. ومع ذلك، تمتلك جميع الأورام الخصائص التي ذكرت سابقًا (الشكل 10-9).

المعالجة Treatment. الاستئصال الواسع شاف. والرجعة الموضعية تعقب الجراحة غير الكافية حتمًا.

الحُبَيْبُوم المتقيح Granuloma pyogenicum (الشكل 10-10). هذا اسم تقليدي ولكن مضلل. فالآفة تبدو وكأنها وعاؤوم دموي haemangioma، ولكن تاريخها الطبيعي نموذجي. وهي عادة وحيدة، وتتكون من عقيدة حمراء طرية أو متوسطة المتانة، ومسوَّقة pedunculated تقريبًا، وتنمو بسرعة ليصل قطرها قرابة 0.5-2 سم. وتشاهد أكثر ما يمكن في الوجه أو في الأصابع والأباخس toes. وتتم المعالجة بالاستئصال.

الظهاروم (الورم الظهاري) المتكلس الحميد Benign calcifying epithelioma  (مرادف، ظهاروم ماليرب* Malherbe's epithelioma. وهذه أورام وحيدة تبدو كأنها تنمو من سطح الجلد العميق، وتحدث غالبًا في الوجه والرقبة والذراعين. ويتراوح قطرها بين 0.5-3 سم.  وقد يظهر الورم في أيِّ سنّ، ولكنه يشيع في سنِّ الطفولة. ويشبه سريريًا كيسة زهمية قاسية نوعًا ما.

 

الشكل 10-10 حُبَيْبُوم متقيح (يبين السطحُ بشرةً ضامرة وغالبًا ما يكون لها جُلـْبَة).

أورام بنيات الجلد المزيدة Tumours of accessory skin structures. وهـذه نادرة.

                   · الشامة الزهمية sebaceous naevus حالة ولادية تظهر في فروة الرأس كلويحة plaque لونها أصفر يضرب إلى الزهري.

                   · غدوم زهمي sebaceous adenoma - الآفات المعزولة نادرة. وتحدث غدومات زهمية متعددة برفقة الصرع والتراجع الذهني.

                   · أورام الغدد العَرَقية مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بسرطان الخلية القاعدية basal cell carcinoma، ولكنها تظهر تحت الجلد، وهي في الغالب كيسية (غدوم كيسي حُلَيْمومي papilliferous cystadenoma).

الغرناوي Sarcoid (بيك* Boeck) (انظر الفصل 13). وهذا مرض عام قد يصيب الجلد.  ويحدث في الجلد على شكل عقيدات حمراء بنية لينة، ونادرًا  ما تتقرح. وتوجد فيها خلايا عملاقة، إلا أنه لا يمكن عزل عُصَيَّبات السل.

فيمة الأنف Rhinophyma (أنف البطاطا potato nose) (الشكل 10-11). وهي شكلٌ غُدِّي للعُدِّ الوردي acne rosacea، إذ يصبح جلد الأنف، خاصة الجزء القاصي، سميكًا سماكة فاحشة حيث تُشاهَد فتحات الجريبات الزهمية بسهولة. وتتمدد الشُعـِّيرات ويصبح لون الأنف أحمر ضاربًا إلى الزرقة. والمعالجة الجراحية تتم ببري النسيج الزائد الذي يُحدِث تحسُّنًا كبيرًا.

 

القرون الجلدية (بلاند ساتون)* Cutaneous horns. وقد تكون:

· قرونـًا زهمية sebaceous horns

· قرونـًا ثؤلولية أو مسمـارية wart or corn horns (الشكل10-12)

· قرونًا ندبية  cicatrix horns (الشكل 10-13).

· قرونًا ظفريةnail horns .

          وهي نامياتٌ كيراتينية تختلف كثيرًا في الشكل والحجم من بضعة ميليمترات إلى عدة سنتيمترات طولاً. وتُجَسّ بسهولة كنتوءات قرنية متينة، وتنشأ من آفات حميدة، مثل السليلات الخيطية filiform polyps أو الليفية الظهارية fibroepithelial، أو الكيسات الزهمية أو الثآليل الفيروسية. وتوجد نسيجيـًا طبقة متقرنة سميكة جدًا مع مناطق مبعثرة من خطل التقرن parakeratosis. ويمكن، لأسباب طبية، استئصالها جراحيًا، أو معالجتها بالكشط أو الكي إذا نتجت عن الثآليل.

 

 

 

 

 

 

الشكل 10-11 فيمة الأنف Rhinophyma.

الشكل 10-12 قرن مسمار. (د. شستال سينغ، سرينَجار، كشمير، الهند.)

         

الشكل 10-13 قرن ندبي في نَدْبَة حرق. (ر. ر. ديسكموخ، MS، دهوتولي، ناجبور، الهند.)


 

[1] Naevus (لاتينية) = a birth mark = وحمة،  ولكنها كثيرًا ما تستعمل لتعني ببساطة علامة أو لطخة في الجلد (انظر الوعاؤوم الدموي والملانوم).

[2] Mollusc (لاتينية : molluscus = soft = أملس) وهي حدبة أو ناشزه ناعمة في الجلد.

* البرت ماليرب Albert Malherbe، 1845-1915. أستاذ التشريح المرضي والتشريح النسيجي، نانتس، فرنسا.

* سيزار بيكس Caesar Boek، 1845-1917. طبيب أمراض جلدية نرويجي.

*  سير جون بلاند ساتون Sir John Bland-sutton، 1855-1936. جراح، مستشفى ميدلسيكس، لندن، رئيس كلية الجراحين الملكيــة، صنّف القرون عام 1911.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة