|
الأورام NEOPLAMS ويُوْصَى باستعمال التصنيف الدولي لأورام الغدد اللعابية المبين أدناه. وبُيِّنت الأورام الشائعة بالأحرف المائلة. أولاً: الأورام الظهارية EPITHELIAL TUMOURS أ. غدومات (أورام غدية) Adenomas 1. غدوم متعدد الأشكال (الورم الممزوج)[1] Pleomorphic adenoma 2. غدوم وحيد الشكل Monomorphic adenoma أ. لمفوم غدومي (ورم لمفي غدي) Adenolymphoma ب. غدوم حَمِض Oxyphilic adenoma ج. أنواع أخرى. ب. أورام بشرانية مخاطية Mucoepidermoid tumours ج. ورم الخلايا العُنَيْبِيَّةِ Acinic cell tumours د. السرطانة Carcinoma 1. سرطانة غُدَّانِيّة كيسية Adenoid cystic carcinoma 2. سرطانة غدية Adenoarcinoma 3. سرطانة بشرانية Epidermoid carcinoma 4. سرطانة لا متمايزة Undifferntiated carcinoma 5. سرطانة غدة متعددة الأشكال ثانيـًا: الأورام غير الظهارية NON EPITHELIAL TUMOURS
وبلا ريب، إن كثيرًا من الأورام اللعابية نادرة، والأورام ذات أهمية فقط لاختصاصي الجراحة واختصاصي علم الأمراض، ولذا سيتم وصف الأورام التي بلغت من الشيوع درجة تجعلها مثار اهتمام عام. نسبة الحدوث Incidence. تنشأ حوالي 75 بالمائة من أورام الغدد اللعابية في النكفية. ومن بين هذه، تكون 80 بالمائة أورامًا حميدة، و80 بالمائة من الأورام الحميدة هي غدوم متعدد الأشكال pleomorphic adenoma. وينشأ حوالي 15 بالمائة من الأورام اللعابية في الغـدة اللعابية تحت الفكية. ومن بين هذه فإن 60 بالمائة أورام حميدة، و95 بالمائة من بين الأورام الحميدة غدوم متعدد الأشكال. وينشأ حوالي 10 بالمائة من الأورام اللعابية في الغدد اللعابية الصغرى الواقعة في الحنك palate، والشفة والخد، وفي الغدد تحت اللسانية، وتتناقض نسبة حدوثها حسب ما ورد في هذا الترتيب. ومنها فقط حوالي 40 بالمائة حميدة، وفي الواقع، إن جميع الأورام الحميدة هي غدوم متعدد الأشكال. الغدومات المتعددة الأشكال Pleomorphic adenomas. وتتكاثر الخلايا الظهارية epithelial cells على شكل ألياف أو خيوط strands، وبعضها يتخذ شكلاً مشابهًا للقناة. وتتكاثر خلايا أخرى، وغالبًا ما تكون ظهارية عضلية الأصل myoepithelial origin، على شكل مُلاءة sheet. وفي بعض أجزاء الورم تُنْتِجُ مادة مُخَاطَانِيَّة mucoid material تفصل بين الخلايا، مما يعطي الورم مظهرَ وُرَامٍ مخاطي myxomatous appearance، ومن بعدها مظهرًا يشبه الغضروف cartilage في المقاطع النسيجية. وفي بعض الأحيان، قد تتجمع كمية كافية من المادة المخاطانية mucoid material لتكوّن جزءًا كيسيًا للورم. وبشكل عام، إن الورم بطيء النمو، ويُكَوِّنُ كتلةً مُفَصَّصَة lobulated ومتينة firm أو مرنة elastic (الشكلان 33-13 و33-14). ويصنف الغدوم المتعدد الأشكال pleomorphic adenoma كورم حميد، ولكن تميل خيوط أو ألياف الخلايا الورمية إلى اختراق المحفظة الرقيقة المُكَوَّنّةِ من مادة الغدة المضغوطة والنسيج الضام connective tissue المحيط بها. وزيادة على ذلك، يمكن أن تمتد فصيصات من الورم lobules of tumour مرتكزة بعنق ضيق من النسيج إلى خارج حدود الكتلة الورمية. ولهذه الأسباب، يترك الفَصْعُ enucleation البسيط وراءه ورمًا ثـُـمَالِيـًّا residual neoplasm، ويؤدي إلى رَجْعةٍ عديدةً المراكز، وهي عبارة عن كارثة كامنة، كما يمكن أن يَتَمزّق الورم أثناء استئصاله. وربما تُظْهِرُ قِلَّة من الغدومات المتعددة الأشكال نموًا سريعًا، وعلامات سريرية للخباثة بعد 10 أو20 أو 30 عامـًا. وتوصف هذه على أنها سرطانة carcinoma ناشئة في غدوم متعدد الأشكال. اللمفوم الغدومي (الورم اللمفي الغدي) Adenolymphoma أو ورم وارثن* Warthin's tumour.وهو ورم حميد، ومُكَوَّنٌ من أحيازٍ مُبَطَّنةٍ بطبقتين من الخلايا الظهارية epithelium، وكثيرًا ما تكون متكيسة. والظهارةُ حَمِضِيَّةٌ eosinophilic بشكل واضح، والخلايا الداخلية عمودية columnar، وتميل إلى أن تنثني داخليًا folded inwards إلى تجاويف لتؤدي إلى مظهر حُلَيْمِيّ papillary appearance في المقطع النسيجي. ويتميز السدى stroma باحتوائه على نسيج لمفي lymphiod tissue بما في ذلك جريبات لمفية lymph follicles. وتظهر سريريًا على شكل تورم، يتضخم تدريجيـًا، ويكون طريـًّأ وأحيانًا متموجـًا fluctuant. وهو في العادة قريب من القطب السفلي للغدة النكفية، وغالبًا ما يصيب الذكور في منتصف العمر، أو عند بلوغهم الكبر. وفي بعض الأوقات يمكن وجود أكثر من ورم في نفس الجهة أو بالجانبين. ويكوِّن اللمفوم الغدومي 10 بالمائة من أورام النكفية، وهو نادر الحدوث في الغدة تحت الفكية، ويمكن أن يحدث في حالات استثنائية نادرة في الغدد اللعابية الصغيرة. وبعكس جميع الأورام الأخرى التي تُكَوِّنُ بقعة ‘باردة‘ ‘cold’ على تفريسة تكنيشيوم بيرتكنيتات 99mTc-pertechnetate scan، يؤدي اللمفوم الغدومي إلى ظهور بقعة ‘ساخنة hot’. لهذا يمكن الوصول إلى تشخيص بشكل مؤكد قبل إجراء عملية جراحية ومن دون خزعة. والأنواع الأخرى من الغدومات وحيدة الشكل monomorphic adenoma نادرة الحدوث. وهي أيضًا تصيب كبار السن وقد تحدث بالجانبين.
الورم البَشَرَانِيّ المخاطي Mucoepidermoid tumour ويتكون من مُلاءات وكـُـتَل sheets and masses من الخلايا البشرانية وفلحات clefts، وكيسات cysts مُبَطَّنَةِ بخلايا مُفرزة للمخاط. أما المظهر الذي يشبه الغضروف والمظهر المخاطي المميزان للغدوم المتعدد الأشكال فلا يُرى في هذا الورم. وهذا الأورام على درجات مختلفة من التمايز differentiation وسرعة النمو. وأغلبها بطيء النمو ويغزو الأنسجة الموضعية بدرجة محدودة، ولا تنتقل إلا أحيانًا إلى العقد اللمفاوية، أو الرئتين، أو الجلد. وبعضها ينمو بسرعة وهو عدواني aggressive. أما سريريًا، فهي عادة يابسة، وبشكل ملحوظ أكثر يباسةً من الغدوم المتعدد الأشكال، ومع ذلك لا تصبح متشبثة إلا عندما تصل إلى حجم كبير. وعندما تكون واقعة في الغدة النكفية، فإن أغلبها لا يُسبب شللاً وجهيًّا. ورم الخلايا العُنَيْبِيَّة Acinic cell tumour. تكاد تحدث جميع هذه الأورام في الغدة النكفية. وتتكون من خلايا مشابهة لخلايا العنيبات المصلية serous acini. وتحدث في النساء أكثر من الرجال. وهذا الورم نادر الحدوث نسبيًا وبطيء في نموه، وتكمن أهميته في أنه مثل السرطانة البشرانية المخاطية، فهو غازٍ invasive، وإذا كان بطيء النمو، يكون الغزو محدودًا. ويشبه أيضا السرطانة البشرانية المخاطية، حيث إن الأورام التي لها مظهر حميد نسبيًا، يمكن أن تنتقل بطريقة غير متوقعة. وتميل أورام الخلايا العنيبية إلى أن تكون طرية. وأحيانًا كيسية. السرطانة الغُدَّانيَّة الكيسية Adenoid cystic carcinoma. وتتكون من خلايا ظهارية عضلية myoepithelial cells ومن خلايا القناة الظهارية duct epithelium cells. ويكوّن النوع الأول من هذه الخلايا مُلاءة من الخلايا، تتجمع بداخلها مادة قَعِديّة basophilic material على شكل نقاط، مما يعطيها شكلاً مِصْـفـَوِيـًّا cribriform أو مظهرًا يشبه رباط الحذاء. وتكوّن خلايا القناة الظهارية خيوطًا وحبالاً strands and cords، ولكنها تميل إلى تكوين بنيات تشبه القنوات والأكياس المجهرية microcysts، وفيها تتجمع مادة حَمِضَة eosinophilic. وتعزز هذه إلى شكلها المِصْـفـَوِيّ. وكثير من السرطانات الغدانية الكيسية بطيئة النمو نسبيًا ومن الصعب تفريقها سريريًا من الأورام التي سبق وصفها. ومع ذلك، ونتيجة لشمولها للأعصاب ذات العلاقة، فعاجلاً أم آجلاً، يظهر ألم وخدر في الجلد وشلل في العضلات. ولكن، على عكس الأورام التي سبق وصفها، فالفرصة لاستئصال السرطانة الغدّانية الكيسية جذريًا ضعيفة، وذلك لأنها ترشح لمسافة طويلة في الأنسجة حول الأعصاب perineural tissues المجاورة، ويمكن أن تغزو نخاع العظم لعدة سنتمترات، أو تنتقل فوق السمحاق periosteum قبل أن تسبب ارتشاف عظم كبير. لهذا يكون الورم دائمًا أكثر انتشارًا مما توحي به العلامات السريرية أو الفحوصات الشعاعية. وتزداد نسبة حدوثه من الغدة النكفية إلى الغدة تحت الفكية إلى الغدد اللعابية الصغيرة. وتميل السرطانة الغُدَّانِيّة الكيسية إلى أن تكون يابسة وثابتة. السرطانات الغدية Adenocarcinomas، والسرطانات البشرانية epidermoid carcinomas، والسرطانات اللامتمايزة undifferentiated carcinomas. وتشبه بعض خلايا السرطانات اللعابية عناصر الخلايا الغدية المختلفة التي تشاهد في الغدد اللعابية. وهي سرطانات غدية adenocarcinomas. ويقسم بعض اختصاصيي علم الأمراض هذه الأورام حسب نوع الخلية السائدة، ولكن ليس هناك قيمة سريرية لتقسيمها الفرعي . وأما السرطانة البشرانية والسرطانة اللامتمايزة undifferentiated، فهي مشابهة لنفس الأنواع من السرطانات التي تشاهد في مواقع أخرى من الجسم. وتميل جميع هذه الأورام، وفي مرحلة مبكرة، إلى إنتاج علامات سريرية واضحة للخباثة malignancy. وهذه العلامات هي: التشبث fixation، وارتشاف العظام المجاورة resorption of adjacent bones، والألم، وخدر الجلد anesthesia of skin أو الغشاء المخاطي، وشلل العضلات. وفي حالة الغدة النكفية، يحدث تهيج irritability في العصب الوجهي أولاً، ويمكن إظهار تشنج العضلات muscle spasm بالنقر tapping على الأنسجة السطحية فوق العصب. وفيما بعد، يؤدي هذا إلى شلل العصب الوجهي. وتـُـقـَـيـَّدُ حركة الفك السفلي نتيجة غزو هذا الورم للفك وعضلات المَضْغ.
معالجة الأورام اللعابية Treatment of salivary tumours. معالجة الأورام اللعابية بطيئة النمو Slow-growing salivary neoplasms. تُقَيَّمُ أورام النكفية بطيئة النمو سريريًا، وعادة لا تؤخذ منها خزْعَة (انظر لاحقـًا). أما إذا اعتبرت الخزعة ضرورية فيوصى بخزعة رشف إبرة دقيقة، على أن يؤخذ بالحسبان مُحَدِّدَات هذه الطريقة. وعادة يتم التعرف على ورم وارثن وعلى الغدوم متعدد الأشكال بدرجة معقولة من التأكد. ويُزال كلاهما بواسطة استئصال جزئي للغدة النكفية partial parotidectomy، مع المحافظة على العصب الوجهي (الشكل 33-17)، ويتم التعرف على الجذع الرئيسي للعصب إلى الأقصى من الغدة (الشكل 33-18)، ومن ثم يتم يُتَبُّع كل فرع من فروعه على حدة (الشكل 33-19). ويساعد العثور على الفروع المحيطية عند الحافة الأمامية للغدة على الكشف عن مسار الأعصاب التي شوهت نتيجة إزاحتها بالورم المتضخم. وتزال حافة من الغدة الطبيعية مع الغدوم متعدد
الأشكال. وهناك حالات استثنائية فقط تستدعي التضحية بفرع من العصب مع تطعيمه grafting. ويجب تجنب تمزق الورم أو انسياب المخاط منه لأن ذلك يمكن أن يؤدي إلى رجوعٍ متعدد المراكز. وتحتاج هذه التقنية إلى تدريب سليم، وجراح صبور هادئ. وتعالج بطريقة مماثلة الأورامُ القاسية بشكل غير اعتيادي أو التي تفتقر لمعالم محددة ولكنها بطيئة النمو، على أن تؤخذ حافة أكبر من الأنسجة السليمة، ومع استعداد أكبر للتضحية بفروع الأعصاب التي تخترق الكتلة. ومع أخذ الحيطة، يمكن عمليًا إجراء استئصال تام للنكفية مع المحافظة على معظم العصب. وبهذه الطريقة وبفاعلية علاج أغلب السرطانات البشرانية المخاطية، سرطانات الخلية العنيبية واعتمادًا على التقرير النسيجي، يمكن النصح بالمداواة بالأشعة. وحتى السرطانات الغدانية الكيسية التي لم تعط بعد علامات سريرية أو أعراضًا توحي بالخباثة، فهناك احتمال لنجاح علاجها بمثل هذه الجراحة مع المداواة بالأشعة بعد العملية الجراحية مما يساوي احتمال نجاح علاجها بطريقة جذرية أكبر. وليس هناك مكان للمداواة بالأشعة في علاج الغدوم متعدد الأشكال، ولا تتحسن النتائج المرجوة من الجراحة لعلاج الرجوع المتعدد المراكز. وأفضل طريقة لعلاج مثل هذا الرجوع هو استئصال الندبة، وإزالة العقيدات الصغيرة جدًا التي تـُجَسُّ في دهن السديلة بين الإبهام والإصبع، مع التسليخ المتأني لكل الورم العياني. ويجب أن يكون الجراح خبيرًا في استئصال الغدة النكفية. وتعالج أورام الغدة تحت الفكِّ السفلي البطيئة غير المُتشبثة بالأنسجة المجاورة، باستئصال كل الغدة مع النسيج الضام المحيط بها. ولكن مع المحافظة على العصب اللساني والعصب تحت اللساني . ولمنع تمزق الغدة ونمو بذور الورم يجب عدم مسك الغدة بملاقط أنسجة أو بأية أدوات أخرى، ويجب عدم أخذ خزعة منها. ويمكن لإصبع الجراح المساعد الذي يدخله من خلال جرح في مخاطية الفم، أن يخلع dislocate الغدة المُحَرَّكَةِ جزئيًا إلى الأسفل. أما الورم الغدي (الغدوم) المتعدد الأشكال في الحنك palate، فتؤخذ منه خزعة قبل العملية. وتحاط بشق حول الورم، بعيد بدرجة جيدة عن حافته الظاهرة، وذلك لأن الورم هنا مسطـَّح مثل الطبق، وليس كرويـًّا. ويُرْفَعُ السِمْحَاقِ periosteum عن العظم، ثم يتم تحريك الأوعية الحنكية الكبيرة greater plalatine vessels، وتُسْحَبُ إلى الأسفل، حتى يمكن التقاطها وقطعها بعد كيها بعيدًا عن الورم. وبعدها يُحْشَى الجرح، ويلتئم بنمو النسيج الحبيبي granulation tissue. ولا حاجة للتضحية بعظم الحنك.
الخزْعَة Biopsy تـُسْـقِطُ الأورام اللعابية الخلايا إذا ما تم شقها، وهذه الخلايا بدورها تنمو مُسَبِّبَةً رجوع الورم. كما أن خزعة النكفية تحمل في طيها مخاطر تلف العصب الوجهي. وبذلك ينحصر استعمال الخزعة قبل العملية في حالات الأورام المتشبثة التي تصيب الغدد تحت اللسانية، والحنكية palatal والغدد اللعابية الصغرى لأنها هي الأكثر احتمالاً لأن تكون خبيثة. وفي هذه الأيام، أصبح رشف الخلايا بإبرة رفيعة من أورام النكفية هو الدّارج. ولكن حتى في حالة توافر اختصاصي علم خلايا متمرس، فمن المشكوك فيه أن يكون العلاج الجذري لهذه الأورام مبررًا بمثل هذا الدليل وحده. وللخزعة برشف الإبرة الدقيقة، الموجهة بالتصوير المقطعي المحسوب، قيمة أكثر في معالجة أورام فصِّ الغدة العميق لأنها أكثر عرضة لأن تكون خبيثة، ومن الصعب أخذ خزعة منها بطرق أخرى. أما إذا تم أخذ الخزعة عن طريق الجلد، فيجب أن يُشْمَلَ سبيل الخزعة في أي استئصال لاحق.
أورام النكفية على شكل دمبل Dumb-bell
parotid tumours.
بعض أورام النكفية، التي تنشأ في الجزء العميق من الغدة، لا
تسبب في الواقع تورمًا عيانيـًّا أو مجسوسًا أمام الأذن.
وتتضخم الغدة إنسيًا، ويمتد الورم بين النتوء الإبري
styloid process
والفك السفلي، ليبرز على شكل تورم في الحَفَّاف (شِرَاعُ
الحَنَكِ) soft palate،
وجدار البلعوم الجانبي، وعماد الحلق الخلفي
posterior pillar of fauces. ويبين التصوير المقطعي المحوري المحسوب computeriszed axil tomography حجم الورم وعلاقاته التشريحية (الشكل 33-20). وإذا تبين عند فحص كتلة ذات سيرة مرضية توحي بأن نموَّها بطيء تحت التخدير العام، وكانت عند جسها مُفَصَّصَة lobulated وكان جدار البلعوم الجانبي يتحرك بحرية فوقها، يمكن الافتراض بأن الكتلة عبارة عن غدوم متعدد الأشكال، ولا ضرورة لأخذ خزعة منها. أما الأورام الأخرى فيجب أخذ خزعة منها من خلال شق محدد في العماد الخلفي للحلق، كما يجب إزالة موقع الخزعة مع الورم. ويكون الطريق الجراحي من خلال شق استئصال النكفية، مع مدّه تحت الفك السفلي. وبعد تحريك العصب الوجهي وفروعه من الغدة النكفية، يُقْطَعُ الفك السفلي إلى الأمام من الثقب الذقني mental foramen، ومن ثم تـُـبَعـَّـدُ زاويته إلى الأعلى. أما قطع النتوء الإبري بين أصل العضلة الإبرية البلعومية stylopharyngeus والعضلة الإبرية اللسانية styloglossus. والعضلة الإبرية اللامية stylohyoid، فإنه يجعل المدخل واسعـًا حتى يتم تسليخ الورم تحت الرؤية المباشرة. وتـُنـَفـَّذ إزالة الغدة النكفية والورم جميعـًا، مع غطاء من النسيج الضام المغلف لهما. ثم يتم رأب الفك السفلي والنتوء الإبري ويغلق الجرح بعد وضع نزح خلائي vacuum drainage.
معالجة الأورام التي تظهر ومعها العلامات السريرية للخباثة Treatment of neoplasms which present with clinical signs of malignancy عندما يكون ظهور الأورام بعلامات خباثة سريرية، فإن الخزعة بالإبرة الدقيقة، أو الخزعة المفتوحة إذا كان المدخل إلى الورم سهلاً، يجب أن يعقبها استئصال جذري. وفي حالة الغدة النكفية، يجب التضحية بالعصب الوجهي، ولكن يمكن تطعيمه باستعمال العصب الأذني الأكبر great auriclar nerve. ويمكن التضحية ببِـنياتٍ أخرى مثل الفك السفلي والعضلات المتصلة به. ويمكن أخذ عينة من أجل مقطع متجمد frozen section أثناء العملية، وقبل القيام بخطوة لا رجعة فيها، أو بخطوة مُشَوِّهة. وبالاعتماد على التقرير النسيجي الذي يحدد نوع الورم ومدى كفاية الاستئصال الجراحي، يمكن ترتيب المداواة بالأشعة بعد العملية. ولسوء الحظ، إن معظم الأورام اللعابية مقاومة للأشعة نسبيًا. ويَحُدُّ من الاستئصال الجذري لأورام النكفية، وجودُ الشريان السباتي الباطن internal carotid artery على سطحها الداخلي والتجويف الـقِـحْـفـِيّ cranial cavity خلفها. واستئصال النكفية والفك السفلي أمر واضح ومباشر، أما استئصال عظمة الصُدْغ temporal bones، فيتطلب خبرة جراحية خاصة. ويُتَّبَعُ أسلوب مشابه لعلاج الأورام الخبيثة للغدة تحت النكفية، مع ملاحظة وجود قيود تشريحية أقل. ولا يشكل الاستئصال الجذري للغدة تحت الفكية مع الجزء الملاصق من الفك السفلي واللسان، مع الاستمرار في تسليخ العقد اللمفية من الرقبة، أية صعوبة.
وفي حالة أورام الغدد اللعابية الصغرى، يجب عمل خزعة قبل العملية. ويجري الاستئصال مع أخذ هامش واسع. ويعني ذلك في حالة الأورام الحنكية palatal neoplasms استئصال الفك العلوي maxillectomy. ويُبَطَّنُ التجويف في الفك العلوي بِطُعْمٍ جلديّ مشطور split skin graft، ويُحَافَظُ على الطعم في مكانه بواسطة سِدَادَة من مادة شبيهة بالمطاط على صفيحة سِنِّيَّة مُثَبَّتَة بأسلاك إلى الهيكل العظمي الوجهي المتبقي. وتحتاج معظم السرطانات الغدانية الكيسية adenoid cystic carcinomas إلى المداواة بالأشعة بعد العملية بصرف النظر عن موقع نشأتها.
شلل العصب الوجهي الدائم بعد الجراحة Postoperative persistant facial paralysis إذا كان تطعيم العصب غير ممكن، أو إذا ثبت عدم نجاحه بعد الجراحة الجذرية، يمكن أخذ تغيير وضع العصب تحت اللساني hypoglossal nerve ومن ثم مفاغرته مع فروع العصب الوجهي بعين الاعتبار. كما يمكن استعمال مُعَلِّقَة لفافية fascial sling لدعم أنسجة الوجه وتغطية التشوه. أما عمليات نقل العضلات muscle transfer operations فهي أفضل إذا وجد جراح متمرس في هذا الإجراء.
الأورام غير الظهارية Non-epithelial tumours وقد تشمل الوعاؤومات الدموية hemangiomas والوعاؤومات اللمفية lymphangiomas والليفومات العصبية neurofibromas في الغدد اللعابية النكفية. وغالبًا ما تظهر الوعاؤومات الدموية أثناء الطفولة، وتُكوِّن ما يقارب نصف الأورام العابية hamartomas وآفات الغدة النكفية الورمية التي ترى في هذه المجموعة العمرية من الأطفال. ويتطلب استئصالها عناية خاصة، ليس فقط بسبب مشاكل النزف، ولكن لأن العصب الوجهي ليس بذلك العمق في الأطفال. والانصمام embolisation أيضا ليس بلا مخاطر. [1] Pleomorphic = many forms = متعدد الأشكال. * ألدرد سكوت وارثن Aldred Scott Warthin، 1866-1931، أستاذ علم الأمراض، جامعة ميشيغان، آن أربر، الولايات المتحدة الأمريكية.
|
(أ)
