الحالات الجنبوية PLEURAL CONDITIONS

الفسيولوجيا الجنبوية السوية Normal pleural physiolosy (الشكل 40-28)

يوجد حيز كامل بين الجَنَبَة الجدارية والجَنَبَة الحشوية يحتوي على 5 مل من السائل الجنبوي في أي وقت من الآوقات. ويحكم كميةَ السائل الجنبوي العواملُ التي تنتجه وتمتصه (الضغط المائي السكوني hydrostatic pressure الشعيري ونفاذية الشعيرات والنزح اللمفي والضغط التناضحي الغرواني colloid osmotic). ويعادل انقلاب السوائل في حيز الجَنَبَة في الانسان حوالي لتر واحد في كل 24 ساعة. ويتم رشح سائل نَفَدَ بروتينُه إلى داخل الحيز الجنبوي من شعيرات الجَنَبَة الجدارية.

            ثم يمتص معظم السائل إلى داخل الشعيرات الرئوية ويبقي حوالي 10 بالمائة فقط حتى يمتص إلى الأوعية اللمفية الجنبوية.

            ويؤدي أي خلل في هذا التوازن إلى حدوث انصباب. ويوصف نوعان حسب محتوى البروتين في السائل، بالرغم من أن التمييز ليس واضحًا دائمًا.

            ويحدث تجمع البروتينات في الحيز الجنبوي إذا أصيب النزح اللمفي بالخلل. وهذا يغير الضغط التناضحي osmotic في داخل الحيز ويؤدي إلى تكوين الانصباب effusion. ويوجد عادة ما يزيد على 30 غم بروتين في اللتر الواحد ويدعى ذلك انصبابًا. والآليات المرضية المستبطنة هي ما يلي:

          ·  زيادة نفاذية الشعيرات - تلف الشعيرات أو الالتهاب.

          ·  انسداد الأوعية اللمفية.

          ·  الانسداد الوريدي.

وأكثر المرضيات شيوعًا المصاحبة للانصبابات النضحية exudative effusions هي ما يلي:

          ·  الخباثة

          ·  الخمج

          ·  أمراض الأنسجة الضامة

          ·  الاحتشاء الرئوي pulmonary infarction

            وتحتوي الرشحة على أقل من 30 غم/لتر من البروتينات وتنجم عن انخفاض الضغط التناضحي الغرواني بسبب تشمع الكبد أو ضغط مائي سكوني مرتفع بسبب هبوط القلب أو نتيجة جمع منهما جميعًا.

            الظهور السريري Presentation. تعتمد العلامات السريرية على سرعة تكوُّنِ الانصباب. فقد تسبب الانصبابات التي تتكون سريعًا ضيقَ نَفَسٍ وخيمـًا في حين أن التي تتكون ببطء قد تكون كبيرة جدًا ولاأعراضية. وتوجد عند الفحص السريري أصوات تنفس خافتة في الجانب المصاب مع انحراف رغامي إلى الجانب المقابل. ويكون الصدر أصمًّ كالحجر stony dull عند القرع. وقد يكون الانصبابُ الجنبوي الظهورَ الأولي لخباثة مجموعية فيما يصل إلى 30 بالمائة من الحالات.

            الاستقصاءات Investigations.

 التصوير الشعاعي Radiology. تحدد صورة الصدر الشعاعية حجم الانصباب وقد تلمح إلى السببيات (تدرن متواقت وظل نقيري hilar shadow، الخ.). وقد يتم الحصول على معلومات إضافية حول الرئة بالتصوير المقطعي المحوسب إذا وقعت المرضيات الأولية في الرئة. وأفضل ما يميز زيادة السماكة الجنبوية من السائل هو تخطيط الصدى ultrasonography.

            الرشف Aspiration. يُجرى بزل الجَنَبَة pleurocentesis (الشكل 40-29) تحت تبنيج موضعي باستخدام الاحتياطات الطاهرة aseptic. وتدخل الإبرة فوق الضلع مباشرة (لتفادي الحزمة العصبية الوعائية) في أكثر نقطة أصمِّية. ويسحب السائل للتشخيص (الفحص الخلوي والكيميائي الحيوي) ولتفريج الأعراض. ومن المهم عدم إزالة كمية كبيرة من السائل خشية حدوث وذمة رئوية. ويحدد الفحص الكيميائي الحيوي إذا ما كان السائل نضحيًا exudative. وإذا كان كذلك، فعندئذ يجب بذل الجهد نحو العثور على السبب.

            الفحص الخلوي Cytology. إن الفحص النسيجي للسوائل المرشوفة قد يكون مفيدًا ولكن غياب الخلايا الخبيثة لا يستبعد الخباثة. ويمكن زيادة الحصيلة بخزع الرئة (باستعمال إبرة إبراهام) الذي يجرى في نفس الوقت.

            تنظير الصدر Thoracoscopy. وهذا أسلوب باضع أكثر ويجرى تحت تبنيج عام. ويوضع المريض ويُجَهـَّزُ بالملاءات مثل بَضْع الصدر. ويُنفـَّذُ شق صغير فوق حيز وربي يعمق حتى يصل إلى الجَنَبَة. وتفتح الجَنَبَة وينزح الانصباب بالمصّ. ويدخل منظار الصدر وتعاين الجَنَبَة والرئة معاينة وافية. ويمكن خزع أيّ عقيدة أو لويحة plaque تثير الريبة، ويمكن في حالة الانصاب الجنبوي الخبيث الراجع إجراء إيثاق جنبوي  pleurodesis.

            المعالجة Treatment. إن إنذار الانصباب الجنبوي الخبيث سيء جدًا لذلك يجب أن تكون المعالجة سهلة وفعالة إذا أريد للمريض أن يتمتع بنوعية حياة مقبولة. والرشف البسيط حل مؤقت في المريض الأعراضي، لأن الانصباب يعود للتجمع ويؤدي تكرر الرشف إلى تعدد مساكن loculation السائل. وقد تؤدي معالجة الخباثة المستبطنة إلى انصراف الانصباب ولكن ضيق النفس المزعج قد يطول. ومن أفضل طرق التلطيف الرشفُ وإيثاقُ الجَنَبَة. ويجب توافر ثلاثة متطلبات حتى ينجح إيثاق الجَنَبَة: يجب رشف الجَنَبَة حتى تجفَّ، وإبقاء سطوح الجَنَبَة متصاقبة وألا يسمح للسوائل بالعودة إلى التجمع. ويمكن تحقيق ذلك بنزح أنبوبي محكم تحت الماء تحت 5 مم زئبق من الضغط المصِّي، ووضع أدوية مصلِّبة. وهناك عدد متنوع من الأدوية المصلِّبة تشمل تتراسايكلين وبليومايسين وبودرة تَلـْكْ talc ميودنة. ويمكن تنفيذ إيثاق الجَنَبَة في عنبر المرضى، ولكن نسبة النجاح تكون أكبر بكثير إذا أجريت العملية تحت التبنيج العام ورشِّ بودرة تَلـْكْ talc ومعاينة كل السطوح الجنبوية للتأكد من أنها مرشوشة. ويغرز في نهاية العملية منزحان وربي وقمي ويوصلان بمصٍّ لضمان تصاقب السطوح الجنبوية. ويحدث انفعال التهابي شديد يزعج المريض كثيرًا. لذلك كان التركين الوافي من الأمور الأساسية بوجود المنازح (عادة 4-5 أيام) ونسبة النجاح تزيد على 75 بالمائة في هذا الشكل العلاجي، وينشأ الفشل من عدم قدرة الرئة المستبطنة على التمدد أو من النقائل الرئوية أو التهاب الأوعية اللمفية lymphangitis. ويصعب تسويغ استئصال الجَنَبَة pleurectomy لأنه عملية كبيرة في مريض توقع الحياة عنده محدود جدًا.