الرئتان THE LUNGS

 

الكيسات الرئوية Lung cysts

 نمائية Developmental. وقد تنشأ هذه من البراعم الرئوية البدائية قرب الرغامى أو القصبات الرئيسية. ولا توجد اتصالات بينها وبين القصبات بالرغم من أنها مبطنة بظهارة تنفسية respiratory epithelium، وتنزع إلى أن تصبح مخموجة. وينصح باستئصالها لهذا السبب بالذات.

            مكتسبة Acquired. تحتوي كيسات الرئة على هواء أو سائل، وقد تكون وحيدة أو متعددة. وأكثر سبب شائع لكيسات الرئة المتعددة هو المرض العداري hydatid disease، بالرغم من أن هذا نادر باستثناء المناطق المتوطنة. والكيسات الهوائية (الفقاعات bullas) قد تكون تلقائية ولكنها قد تنجم ثانويًا عن التنكس النـُفاخي emphysematous degeneration (الشكل 40-32). وفي كلتا الحالتين يمكن أن تصبح الكيسة مخموجة أو تضغط النسيج الرئوي الفعال. لذلك يلزم معالجتها بأية طريقة.

 

التوشظ الرئوي Pulmonary sequestration

وهذا يصف جزءًا من الرئة يُزوِّدُه الأبهر وينزح في الدوران المجموعي. ولا يوجد اتصالات بينه وبين بقية الرئة وتصبح القطعة متعددة الكيسات ومخموجة مما يؤدي إلى تعريض النسيج الرئوي السليم المحاذي للخطر. والتوشظ بين الفصوص يحدث في داخل مادة الرئة ويظهر بشكل شائع في المرضى الصغار. وقد يحدث التوشظُ خارج الفصوص وخارج مادة الرئة الرئيسية ويقع عادة تحت الحجاب.

            وتكتشف كثير من الحالات في صور الصدر الشعاعية الروتينية، ولكن حالات أخرى قد تظهر بأخماج صدرية متكررة وأحيانًا بقشع مصطبغ بالدم. وتبين صورة الصدر الشعاعية عادة عتامة opacity مستديرة، ولا يمكن مشاهدة الآفة بتنظير القصبات (الشكل 40-33). ويكشف تصوير الشريان arteriography الاتصال الشاذ مع الأبهر، وتشمل المعالجة استئصال الفص المصاب، مع بذل الجهد لقطع الشريان الشاذ (الذي يسير عادة في الرباط الرئوي السفلي) كخطوة أولى في الاستئصال.

 

(أ)

   

                  (ب)                                    (ج)

الشكل 40-32 صورة صدر شعاعية لكيسة عدارية hydatid cyst وفقاعة كبيرة. (أ) كيسة عدارية؛ (ب) فقاعة ضخمة تصيب الرئة اليمنى؛ (ج) صورة صدر شعاعية بعد استئصال الفقاعة bullectomy.

الشكل 40-33 توشُّظ رئوي Pulmonary sequestration.

التدرن Tuberculosis

يبقى هذا الخمج مشكلة صحية كبيرة في البلدان النامية ولكن تواتره يزداد في البلدان الغربية بسبب الهجرة وكبت المناعة immunosuppression (فيروس كبت المناعة البشري HIV والعلاج الكيماوي). ويظهر بشكل شائع في الرئتين، وإذا لم يعالج، أو إذا عولج معالجة غير كافية، فقد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة. ويوجد في كثير من الحالات سعال مزمن مع نفث الدم وفقدان الوزن والتعرق الليلي. ويجب توثيق التشخيص بشكل مؤكد بصبغ الجراثيم في القشع بصبغة زيل* نيلسون* وإجراء مزرعة في وسيط لوينشتاين جينسين قبل البدء بالعلاج الكيمائي المضاد للتدرن. وتشخـِّص الحالةَ التغيراتُ المميزة في صور الصدر الشعاعية في الحالات الأعراضية إذا ثابرت المزارع في أن تكون سلبية؛ وكحل آخر يمكن أن يجرب العلاج الكيماوي لمدة أسبوعين، إذ إن تحسن الأعراض يشير إلى أن التدرن هو المشكلة.

            وعماد المعالجة بالنسبة للمريض هو العلاج الكيمائي المضاد للتدرن والتمنيع immunisation بعُصَيـَّةِ كالميت* - جيورين* (BCG)، والانتباه إلى حفظ الصحة hygiene والاسكان في المجتمع. والعلاج الكيماوي الجمعي ناجح عادة في معالجة الخمج. ويؤدي العلاج غير الكافي أو لامطاوعة noncompliance المريض إلى نشأة جراثيم مقاومة. ويزيد مساق المعالجة على 6 أشهر، وربما يؤدي ذلك في البلدان النامية إلى عدم المطاوعة. ويندر أن تستدعى الجراحة في التدرن في البلدان المتطورة، ولكن يجب، عندما تستدعى، أن تـُجـْمـَعَ مع علاج كيماوي مضاد للتدرن بشكل كافٍ وإلا انعدمت فائدة الجراحة.

            دواعي الجراحة Indications for surgery:

             ·   آفات مريبة في صور الأشعة لا يمكن استبعاد الأورام فيها.

             ·   خراج تدرني مزمن، مقاوم للعلاج الكيماوي.

             ·   ورم رشاشي (رشاشوم) aspergilloma داخل التجويف التدرني.

             ·   نفث دم يهدد الحياة.

            وتستدعي الجراحة في حالات معينة وتستعمل دائمًا إضافة إلى العلاج الكيماوي. وقد تدنى دور الجراحة في معالجة هذه الحالة بالمعالجة الفعالة والتشخيص المبكر.

            التشخيص Diagnosis. قد تكون الإجراءات الجراحية ضرورية لتوثيق التشخيص إذا اشتبه بوجود المرض سريريًا، وكانت مزارع القشع والقيح سلبية بشكل مستمر.

            تنظير القصبات Bronchoscopy. ولهذا حصيلة تشخيصية أكبر من فحص القشع.

            خزع الرئة المفتوح Open lung biopsy. قد تحتوي الأنسجة من الرئة والجَنَبَة والعقد اللمفية داخل الصدر على مادة تدرنية.

            وقد يؤدي تكوين الدبيلة التدرنية إلى تلف الرئة المصابة وتدميرها وظيفيًا. وقد يكفي فغر الصدر thoracostomy بالأنبوب في مراحل الدبيلة المبكرة، ولكن، بمجرد أن يتكون إطار ليفي، يلزم إجراء بضع صدر استقصائي مع التقشير decortication وتفريغ القيح والمصِّ الفعال بعد الجراحة. وقد تحتاج المضاعفات مثل الورم الرشاشي في تجويف مزمن ونفث الدم والسرطان الموضِّع الذي ينشأ في ندبة تدرنية إلى استئصال الفص. أما العمليات التي صممت لإحداث انخماص في الرئة مثل رأب الصدر والترصيص plombage فقد عفا عليها الزمن.

 

الأمراض الرئوية الوعائية Pulmonary vascular disease

إن بحث جميع الأمراض الرئوية الوعائية بحثًا مفصلاً يخرج عن نطاق هذا الكتاب. ولكن الانصمام الرئوي pulmonary embolus من الأسباب الكبرى للمراضة والوفاة سيبحث هنا كما هو الحال بالنسبة إلى اغتراس الرئة والرئة - القلب، اللذين يستدعيان في علاج المرحلة الانتهائية من المرض الرئوي الوعائي.

            الصمة الرئوية Pulmonary embolus. تحدث هذه عقب طرد الخثرات الوريدية عمومًا من الأوردة الفخذية والحرقفية iliac وبالتالي انحشارها في الأوعية الرئوية. وهناك حالات أكثر ندرة وهي الصمة الدهنية في الرضح المتعدد والصمة الورمية (سرطان الكلوة) وصمة السائل السَلـَوي amniotic fluid. والانصمام الرئوي وراء أكثر من 20000 وفاة سنويًا في المملكة المتحدة. والاستراتيجيات لمنع تكوُّن الصمات عند ذوي الخطورة المرتفعة (المرضى بعد الجراحة وبعد احتشاء عضلة القلب والذين سبق أن حدث لديهم انصمام رئوي) تشمل التحريك المبكر وهيبارين تحت الجلد بجرعة متدنية وجوارب ضاغطة. ويتباين ظهور المرض حسب حجم العوارض الصمية وعددها وتوقيتها.

            وقد تحدث صمات صغيرة من دون ملاحظة، وتؤدي إلى ألم صدري جنبوي طفيف. وقد يحدث فرط ضغط وعائي رئوي بعد العوارض المتكررة. وقد تسبب الصماتُ الكبيرةُ ذاتَ الجنب pleurisy ونفثَ الدم مع علاماتِ احتكاكٍ جَنـْـبَوي pleural rub وقرقعةٍ عند التسمع. وتسبب الصماتُ الضخمةُ وهطًا دينميًا haemodynamic collapse إذا انسد جريان الدم من البطين الأيمن. ويوجد ألم صدر وخيم وضيق نفس حاد. والعلاقات السريرية هي علامات قصور قلب أيمن مع ارتفاع الضغط الوريدي المركزي وتسرع القلب، وقد تحدث بعض التغيرات في تخطيط كهربائية القلب. وصورة الصدر الشعاعية لا تساعد في الغالب في الحالات المبكرة ولكن تفريسة تروية - تهوية ventilation-perfusion scan قد تبين بعض التناقض، مما يوثق التشخيص. وتفريسة التصوير المقطعي المحوسب المقوَّاة هي أكثر أسلوب تشخيصي دقيق.

            المعالجة Treatment: الصمة الرئوية الصغيرة الحادة Acute minor pulmonary embolus. لا تحتاج الصمات الصغيرة التي حدثت بالفعل إلى معالجة نوعية ولكن تحتاج إلى إجراءات وقائية. وهذا يكون على شكل إعطاء الهيبارين مجموعيًا في الوهلة الأولى، ومن ثم يعطي مضاد تخثر عن طريق الفم مثل وارفرين أو مشتقاته. وتحتاج الصمات الراجعة حتى مع مضاد التخثر الكافي إلى معالجة بوضع مِرْشَحَةٍ filter في الوريد الأجوف السفلي inferior vena caval.

            المعالجة Treatment: الصمة الضخمة الحادة Acute massive embolus. ويحدث ذلك إذا سببت صمةٌ كبيرةٌ انسداد الأوعية الرئوية ويؤدي إلى اضطراب دينمي دموي. وغالبًا ما يكون هناك تاريخ لصمات صغيرة مرة واحدة أو أكثر قبل العارضة الحالية. وتسود المشكلات الدينمية الدموية الصورة السريرية لقصور القلب الأيمن مع نتاج قلبي متدنٍ مطابق كما يوجد تناقض تهوية - تروية حاد. ويوجد هناك تضيق وعائي vasoconstriction وتسرع قلبي مع حجم نبض صغير وتسرع تنفس tachypnoea. ويبين تحليل غازات الدم عادة ضغطَ أكسجينٍ Po2 منخفضاً نتيجة تناقض التهوية - التروية ويكون ضغط ثاني أكسيد كربونٍ Pco2 منخفضاً من فرط التهوية المرافق. ويكون المريض مرتاحًا أكثر عادةً إذا استلقى بالمقارنة مع مريض احتشاء عضلة القلب الذي يفضل الجلوس قائمًا. ويجب البدء بأدوية حالة للخثرة thrombolytic (ستربتوكينيز ومنشط البلازمينوجين النسيجي tissue plasminogen activator) بمجرد وضع التشخيص. وتشاهد الصمات على شكل امتلاءات معيبة filling defects في الشريان الرئوي (الشكل 40-34). والأولوية المباشرة هي انعاش المريض بإعطائه سوائل وريدية لزيادة ضغط الامتلاء البطيني الأيمن وتجنب موسعات الأوردة venodilators. ويعطى الأكسجين عن طريق قناع وجهي (100 بالمائة) ويعطى الهيبارين لمنع امتداد الخثار من جديد. ويمكن إعطاءُ أدويةٍ حالـَّةٍ للخثرة في الشريان الوريدي مباشرة لضمان تركيز عالٍ منها في الموقع المناسب. وقد يتطلب الأمر استئصال الصمة الرئوية pulmonary embolectomy أحيانًا. ويمكن إجراء ذلك من دون مجازة قلبية رئوية cardiopulmonary bypass

 

الشكل 40-34 تفريسة تهوية - تروية ventilation-perfusion scan تبين عيوبًا امتلائية متعددة في كلتا الرئتين موحية بصِّمات متعددة.

باستخدام سد المداخل الكهفية caval inflow occlusion واستخلاص الصمة عبر بضع الشريان الرئوي. والنتائج الأفضل مرجحة إذا كان المريض لائقًا بدرجة تسمح بإرساء المجازة القلبية الرئوية.

            اغتراس الرئة Lung transplantation. أصبح اغتراس الرئة علاجًا راسخًا بالنسبة لأولئك المصابين بمرض متني رئوي أو وعائي في مراحله الانتهائية. ودواعي استعمال اغتراس الرئة متباينة وقد تشمل استعمال رئة واحدة أو رئتين اثنتين أو كتلة قلب ورئة من المانحين donors. والتليف الكيسي وفرط ضغط الدم الرئوي اللاعكوس مع قصور بطيني أيمن هما داعيا الاستعمال الرئيسيان لاغتراس القلب والرئة، ولكن هناك نزعة الآن باتجاه اغتراس الرئة الوحيدة أو الرئتين على شكل متتابع بالجانبين، مع ترك القلب الأصلي في موضعه. وهذا يقلل خطورة تفزُّر dehiscence المسالك الهوائية الذي يشيع في المفاغرة الرغامية tracheal anastomosis. والتليف الرئوي ومرض المسالك الهوائية الانسدادي في الأشخاص الصغار سنًا داعيان لاغتراس رئة وحيدة. واختيار المانحين (المعطين) donors يشابه تقريبًا اغتراس القلب إلا أنه يجب أن تكون المهام الرئوية جيدة وألا يكون هناك دليل على وجود وذمة رئوية أو تكدم أو خمج عند استخلاص الرئة. والتوافق بين المعطي والمتلقي، وحالة الفيروس المضخم للخلايا cytomegalovirus مهمة أكثر مما هي في الاغتراس القلبي لمحاولة تجنب نشأة التهاب الرئة بفيروس مضخم الخلايا.

            وتعتمد العملية في المتلقي recipient على طبيعة الغرسة transplant. ويحتاج اغتراس القلب - الرئة إلى بضع قصٍّ ناصف median sternotomy ومجازة قلبية رئوية. وقد يكون قلب المتلقي (بغياب قصور قلب أيمن) مناسبًا لاغتراسه في متلقٍ آخر. ويجرى اغتراس رئة وحيدة من خلال بضع صدر مع مجازة قلبية رئوية إذا لزم. والمعالجة الفيزيائية المكثفة واستعمال الصادَّات بحكمة مهمان في الفترة المبكرة بعد الجراحة. وقد تحدث أخماج انتهازية كنتيجة ثانوية للأدوية الكابتة للمناعة، ويكون لها معدل وفاة مرتفع ما لم تعالج بعنف. والبقيا survival بعد سنة واحدة عقب اغتراس القلب - الرئة والرئتين معًا والرئة الوحيدة تترواح بين 60 و 70 بالمائة.

 


 

*  فرانز زيل Franz Ziehl، 1857-1926. اختصاصي علم جراثيم ألماني.

*  فريدريك أدولف نيلسون Friedrick Adolf Neelsen، 1854-1894.

*  ألبيرت ليون تشارلز كالميت Albert Leon Charles Calmette، 1863-1933. اختصاصي علم جراثيم فرنسي.

*  كميل جيورين Camille Guerin، ولد عام 1872. اختصاصي علم جراثيم فرنسي.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة