عناصر إصابة الصدر في الرضح الرضي  The components of chest injury in blunt trauma

قد يصاب أي جمع من البنيات بدرجات مختلفة من الوخامة. وإذا كانت الإصابات الهيكلية شديدة، فإن من المرجح أن تكون الإصابات المتنية المستنبطة شديدة بنفس النسبة؛ ولكن قد يكون الدليل الخارجي على وخامة الأذى الداخلي قليلاً في الصدور المرنة في صغار السن أو التي يقيـِّدُ حزامُ الأمانِ حركتَها.

جدار الصدر Chest well

 كسر ضلع موضَّع نتيجة رضح مباشر Localised rib fracture due to direct trauma: قد يكون كسر الضلع البسيط خطيرًا في المسنين أو أولئك المصابين بمرض رئوي مزمن الذين لديهم احتياطي رئوي قليل. وتحتاج الكسور غير المضاعفة إلى تسكينٍ كافٍ لتشجيع النمط التنفسي السوي والسعال الفعال. وقد تكفي المسكنات عن طريق الفم ولكن إحصار العصب الوربي intercostal nerve block بتبنيج موضعي قد يكون مفيدًا جدًا. ولا ينصح بإيسار الصدر chest strapping أو التزام السرير الآن، وتشجع الحركة المبكرة والمعالجة الفيزيائية الحثيثة (مع صادَّات فموية عند الضرورة). وتؤخذ صورة صدر شعاعية دائمًا لاستبعاد استرواح صدرٍ pneumothorax مستبطن. ومن المفيد توثيق الإصابات الهيكلية، ولكن صور الأشعة الصدرية الروتينية قد تـُغـْـفـِلُ كسور الأضلاع. ومع ذلك، بمجرد استبعاد استرواح الصدر والإصابات الهيكلية الكبيرة، فإن المعالجة هي نفس ما ذكر - السيطرة الموضعية على الألم.

رضح جدار الصدر الكبير Major chest wall trauma

الصدر السائب Flail chest (الشكل 40-1). يحدث ذلك عندما تنكسر عدة أضلاع متجاورة في موقعين إما في جانب واحد من الصدر (أو على جانبي القصِّ sternum). وتتحرك القطعة السائبة بشكل متناقص paradoxically، أي إلى الداخل أثناء الشهيق وإلى الخارج أثناء الزفير، وبذلك تقلل استبدال الغازات الفعال. والمحصلة النهائية أكسجة سيئة نتيجة إصابة متن الرئة المستبطن وحركة القطعة السائبة المتناقضة. وقد تؤدي إصابة الرئة المستبطنة مع فقدان المهام السنخية alveolar function إلى مرور الدم غير المؤكسج إلى الدوران المجموعي. وهذا يخلق تحويلة shunt من اليمين إلى اليسار ويمنع تشبع الدم الشرياني تشبعـًا تامـًّا. وفي غياب أي إصابات أخرى، وإذا كانت القطعة صغيرة ولا تسبب حرجًا تنفسيًا، يمكن تمريض المريض في وحدة عناية متقدمة حتى يتحقق استقرار القطعة السائبة، بتحليل غازات الدم المنتظم والتسكين الجيد. وفي أسوأ الحالات، يحتاج الأمر إلى تنبيب داخل الرغامي endotracheal intubation مع تهوية بضغط موجب لمدة تصل إلى 3 أسابيع، حتى تصبح الكسور أقل حركة. وقد يكون بَضْعُ الصدر thoracotomy مع تثبيت الكسور مناسبًا أحيانًا إذا كانت هناك إصابة رئوية مستبطنة تحتاج إلى معالجة في نفس الوقت. ويمكن توفير الاستقرار لقطعة أمامية سائبة مع قصٍّ sternum يتحرك بشكل متناقض في أثناء التنفس بواسطة التثبيت الداخلي إلا أن المعالجة الجراحية ليست عادية لأي من الأمرين.

كسر الضلع الأول First rib fracture.

 يجب أن ينبِّهَ كسرُ الضلع الأول الفاحصَ إلى إصابة صدرٍ كامنةِ الخطورة. فهذا الضلعُ محميٌّ جيدًا ويحتاج إلى قوة بليغة حتى ينكسر، لذلك تشيع الإصابات المترافقة في الأوعية الكبرى والبطن والرأس والعنق. ويتجاوز معدل الوفاة المصاحب لكسور الضلع الأول 30 بالمائة. ويجب أن تثور شكوك مثيلة عندما تشاهد كسور القصِّ وعظم الكتف scapula. وقد تشمل كسور الأضلاع السفلي أحشاء البطن المستبطنة (الطحال يسارًا والكبد يمينًا). وقد يكون النزيف من الشريان الوربي intercostal وخيماً مما يسبب الصدر المدمى haemothorax.

كسور القص Fractures of the sternum.

 (الشكل 40-2). تشاهد هذه الإصابة الآن نتيجة تأثير التباطؤ بوجودِ حزام الأمان، فإصابات عجلة القيادة الآن قليلة. والإصابة مؤلمة جدًا في الحالات الخفيفة حيث تنكسر صفيحة القص الخارجية فقط. ولكن هناك خطر حقيقي لتأذي عضلة القلب المستنبطة ويجب مراقبة المريض في المستشفى مع مناطرته بتخطيط كهربائية القلب بشكل دائم والتسكين وفحص الأنظيمات القلبية بشكل دوري. ويجب أيضًا استبعاد تمزق الأبهر وإصابات السيساء spine العنقية المرافقة. ولا تحتاج معظم الحالات إلى علاج نوعي ولكن الحركة المتناقضة وعدم استقرار الصدر بحاجة إلى معالجة فعالة أكثر. ويجب أن نتذكر أن كسور القص قد تحدث أثناء تدليك القلب المغلق.

الفقرات Vertebrae

ربما تصاب السيساء الصدرية thoracic spine كأحد عناصر الإصابات المتعددة أو بشكل منعزل. ومن المألوف بدرجة أكبر أن تصاب السيساء العنقية، ويجب استبعاد ذلك قبل تنفيذ أي منابلات أو حركة. ومن المرجح أن تصحب أذيةَ السيساءِ الصدريةِ إصاباتُ الأحشاءِ الصدريةِ الأخرى. وقد تم بحث تقييم إصابات السيساء ومعالجتها في الفصل 26. ومع ذلك تبقى إصابة السيساء الصدرية تذكرة لأن يجرى فحص المريض المصاب إصابة بليغة في صدره فحصًا عصبيًا للتقصي السريع وتوثيق سلامة التزويد العصبي للطرفين السفليين ويجب تدوين ذلك.

الجَنَبَة Pleura

إذا تم انقطاع الجَنَبَة الحشوية visceral pleura (وأكثر ما يمكن بكسر أحد الأضلاع) فإن استرواح الصدر يعقب ذلك. وتوليد الضغط الإيجابي في المسلك الهوائي بالسعال أو الإجهاد أو الأنين أو التهوية بضغط موجب يؤدي إلى حدوث استرواح صدر متوتر tension pnemothoray. وقد يمتلئ حيز الجَنَبَة أيضًا بالدم نتيجة الإصابة في أي مكان مجاور. وتَذَكـَّرْ أن صورة الصدر في الوضع القائم هي الطريقة الوحيدة لتوثيق تشخيص استرواح الصدر أو استبعاده، ويجب الحصول عليها دائمًا إذا أمكن. ومعالجة استرواح الصدر المتوتر مبكرًا ينقذ الحياة، كما أن معالجة الحيز الجَنْبَوي معالجة جيدة يقي من حدوث مضاعفات عديدة متأخرة نتيجة الصدر المدمى المتجلط، وتقييد حركة الرئة، والدبيلة empyema. وسيتم بحث تشخيص استرواح الصدر البسيط ومعالجته بالتفصيل فيما بعد، ولكن يجب أخذ استرواح الصدر المتوتر والصدر المدمى بعين الاعتبار في حالات الرضح.

استرواح الصدر الرضحي Traumatic pneumothorax.

ربما يؤدي الرضح الرضي للصدر إلى تهتك الرئة من كسر في أحد الأضلاع. وتحتاج كل حالات استرواح الصدر الرضحية إلى النزح عن طريق منزح محكم تحت الماء underwater seal drain خشية أن تصبح استرواحَ صدرٍ متوترٍ مع انزياحٍ منصفي mediastinal shift ووهطٍ دوراني circulatory collapse. ويكون مدخول الهواء متدنيـًا في الجهة المصابة وقد تُدْفَع الرغامى trachea إلى الجهة المقابلة. وهناك نغمة قرع مرتفعة. وإذا تم الاشتباه باسترواح صدر متوتر على أسس سريرية، يجب تنفيذ المعالجة قبل أخذ صور الأشعة. ويؤدي إدخال إبرة واسعة في نصف الصدر المصاب إلى تحرير أي هواء تحت توتير مرتفع وهذا ينقذ الحياة. ويتم إدخال أنبوب وربي واسع إلى الجهة الوحشية ويوجه إلى قمة التجويف الجنبوي. ويمكن غرز أنبوب آخر في القاعدة لنزح الدم.

 غرز المنازح الصدرية Chest drain insertion

يستدعي غرز المنازح الصدرية عندما يوجد هواء أو سائل في التجويف الجنبوبي (الشكل 40-3). ويكون موقع الغرز في مثلث الأمان. ويتم ارتشاح المنطقة المختارة ببنج موضعي وينفذ شق في الجلد والنسيج تحت الجلد، يكفي لإدخال إصبع بسهولة. وتُبَّعَد العضلات الوربية بملقط شرياني وتـُثـْـقـَب الجَنَبَة. ويُغْرَز انبوب النزح الوربي ويُسحب المِرْوَد stylette حتى لا تتأذى الرئة المستبطنة. ويستعمل أنبوب واسع لنزح الدم والسوائل بينما يمكن استخدام أنبوب رفيع لإزالة الهواء.

الصدرالمدمى الرضحي Traumatic haemothorax.

النزح ضروري لأن استعادة توسع الرئة المتهتكة يضغط على الأوعية المتمزقة ويقلل فقدان الدم من جديد. ويسمح النزح أيضًا للبنيات المنصفية بالعودة إلى خط الوسط ويزيل انضغاط الرئة بالجانب المقابل. ويحدث إذا تـُرِكَ تليـُّـفٌ صدري كثيف مع احتمال حدوث الدبيلة empyema إضافة لذلك. والعملية تشبه عملية نزح استرواح الصدر ولكن أنبوبـًا واسعـًا (> 28 فرنسي) مطلوب كما أن النزح القاعدي ضروري أحيانًا. وقد يلزم، إذا زاد فقدان الدم المستمر على 200 مل/الساعة، إجراء بَضْع صدر مستعجل خلال الساعات القليلة الأولى.

متن الرئة Lung parenchyma

رضُّ الرئة Lung contusion.

 كثيرًا ما تصاب الرئة المستبطنة في رضح الصدر الكليل blunt المتوسط إلى الشديد، وقد تكون منطقة الرض واسعة. وهذه تنصرف عادة، ولكن قد تحتاج التهتكات التي يصحبها تسريبٌ هوائي مثابر إلى الاستقصاء ببَضْع الصدر. ومن المهم منع حدوث الخمج في الرئة المستبطنة بالتحريك المبكر (إذا سمحت حالة المريض) والصادَّات الاتقائية والنزح المصِّي والعلاج الفيزيائي. ولا يمكن التقليل من شأن أهمية أخذ صورة أشعة خلفية أمامية ذات نوعية جيدة في وضع قائم (الشكل 40-4).

المسالك الهوائية الكبرى Major Airways

قلما تشاهد إصابات القصبات الكبرى لأن المريض يندر أن يعيش بعد الإصابة التي تؤدي إلى تهتك المسلك الهوائي. ويوجد عادة جمع من النـُفاخ الجراحي surgical emphysema ونفث الدم haemoptysis واسترواح الصدر. ويفشل نزح الصدر بالرغم من إضافة المصّ، في إعادة نفخ الرئة، وقد يوجد هناك تسريب هواء مثابر. ويحتاج تأذي الرغامى إلى قوة كبيرة ولذلك يعيش أقل من ربع المرضى حتى يصلوا إلى المستشفى. وقد تنجم الإصابة عن رضح مباشر أو ضغط مرتفع داخل الرغامى ضد مزمارٍ glottis مغلق. ويوجد هناك صوتٌ أجشُّ وضيقُ نَفَسٍ ونُفاحٌ جراحي. ونمط العلامات الدقيق يعتمد على موقع الإصابة وما إذا كانت الجَنَبَة قد انقطعت أم لا. والمعالجة عبارة عن الاستقصاء والتصليح إذا أمكن. ويجب تجنب استئصال الرئة لأن درجة كبيرة من الشفاء تحدث بشكل مدهش.

الحجاب Diaphragm

التمزق الحجابي Diaphragmatic rupture

 آلية التمزق الحجابي عبارة عن رضح بطن كليل ذي سرعة عالية مع مزمار مغلق. إن ارتفاع الضغط المفاجئ داخل البطن يخترق أضعف نقطة في جدار البطن، ألا وهي الحجاب. وهذا يحدث بدرجة أكبر بكثير في نصف الحجاب الأيسر (والأيمن محمي بالكبد). وقد ينفتق القولون والمعدة إلى داخل الصدر ويزيحان الرئة. وقد تسمع أصوات الأمعاء في الصدر وتبين صورة الأشعة الصدرية غازات معوية في المجال الرئوي. وتوثـِّـق الدراسةُ التباينية التشخيص. وأحيانًا يتم إغفال الإصابة ويظهر المريض في وقت متأخر بفتق حجابي. ويجب استقصاء الحالات التي تظهر بشكل حاد ببَضْع الصدر ليس فقط لتصليح الحجاب، ولكن أيضًا لاستبعاد إصابات الأحشاء البطنية المستبطنة مثل الطحال. وقد تخترق الإصاباتُ النافذةُ تحت الضلع الثامن الحجابَ وتؤذي الأحشاءَ البطنيةَ المستبطنة.

إصابة المريء Oesophageal injury

يندر أن يصاب المريء في الرضح الكليل blunt trauma، أما معالجة الرضح النافذ في المريء فهو قيد البحث في الفصل 43.

إصابة القلب Cardiac injury

الإصابات الكبرى للقلب والأوعية الكبيرة من الرضح الكليل مميتة في الغالب ويندر أن يعيش المريض مدة كافية حتى يصل إلى المستشفى. والإصابات التي تشاهد في قسم الحوادث والطوارئ هي كما يلي:

رض عضلة القلب Myocardial contusion.

ويجب الاشتباه بذلك عند كسر القص sternum مع أن النسبة الحقيقية ليست معروفة. وتأذي عضلة القلب من الرضح يعطي نمط تخطيط كهربائية قلب شبيه باحتشاء infarction عضلة القلب وقد تحدث تغيرات في الأنظيمات. وقد تحدث اضطراباتٌ نظميَّةٌ arrhythmias وتوجد علامات قصور القلب في الرضح الوخيم. ويجب تمريض المرضى المصابين بتغيرات في تخطيط كهربائية القلب وارتفاعات الأنظيمات حتى بغياب أي مشكلات في منطقة عناية عالية فيها مناطرة تامة وأجهزة إنعاش متوافرة. وليس هناك معالجة نوعية في الحالة غير المضاعفة ولكن خطورة اضطراب النظم المميت تقل بعد 48 ساعة أو حتى تعود الأنظيمات إلى السويّ وتنصرف أيُّ تغيرات في تخطيط كهربائية القلب. وقد تم وصف انسداد الشرايين الإكليلية التي تطورت إلى احتشاء عضلة قلب منعزل وموضَّع.

تمزق حجرة قلبية وانفجار الصمام Chamber rupture and valve blow-out.

وهذا موصوف جيدًا ويعتقد أنه يحدث إذا انضغط البطين قبل انقباضه مباشرة عند نقطة امتلائه الانبساطي الأقصى. وعلى الأرجح أن يكون تمزق الحجرة مميتًا، ويرجح فيمن يعيش منهم أن يكون لديهم تمزق في الأذين. وقد لا يكون تمزق الصمامين التاجي mitral وثلاثي الشرف tricuspid واضحًا مباشرة، ولكن يجب أن ينبِّه إلى ذلك وجودُ نفخة عالية طوال الانقباض loud pansytolic murmur وتؤدي المعالجة الجراحية إلى تحسن مفاجئ في هؤلاء المرضى.

الأبهر Aorta

قَطُّ الأبهر Aortic transection (الشكل 40-5)

 وهذا ينجم عادة عن إصابة تباطؤ كبرى (حوادث الطرق أو سقوط من عـلٍ) ويكون لدى المريض إصابات أخرى في الغالب. ولكن يعيش حوالي 15 بالمائة فقط من المرضى المصابين بقط الأبهر طويلاً حتى يصلوا إلى المستشفى. ومن هؤلاء يموت ثلثاهم من تمزق متأخر خلال 14 يومًا، أما الباقون فهم تحت رحمة تمزق أمِّ الدم aneurysm الكاذبة المتكونة. وبما أن الموقع ثابت بشكل كبير، فذلك يـُـفـْـتـَـرَضُ لأن تشريح الأبهر هو الذي يحدد موقع التمزق. فالوعاء ثابت نسبيًا عند موقع الرباط الشرياني ligamentum arteriosum في نقطة أقصى من شريان تحت الترقوة الأيسر مباشرة، فمن هناك وإلى أسفل، يكـــون

مربوطًا إلى العمود الفقري بالشرايين الوربية intercostal arteries والجَنَبَة المنصفية mediastinal pleura. وتسبب القوى القاصَّةُ نتيجة الصدمةِ المفاجئةِ تهتكَ الباطنة intima والوسطى media مسببة الانكماش. وإذا لم تنقطع الباطنة، فقد يكون المريض مستقرًا ولكن نشأة انصباب جنبوي pleural effusion أيسر علامة مشؤومة. ويجب الاشتباه بقطِّ الأبهر في كل حوادث التباطؤ في السرعات العالية. وقد تختفي العلامات السريرية نتيجة الإصابات المتزامنة وهي تتضمن ألمًا داخل الكتف intrascapular ونفخة murmur وصوتـًا أجشَّ وتأخراً في النبضين الشرياني الكعبري والفخذي. وقد

تكون الحالة لاأعراضية تمامًا. وصورة الأشعة الجيدة الخلفية الأمامية التي تبين اتساع المنصف تثير شكوكًا كبيرة، أما صور الصدر الشعاعية المأخوذة من الأمام (أمامية خلفية) لمريض في سريره تسبب تكبير ظل المنصف وتسبب البلبلة. وتصوير الأبهر aortography هو الاستقصاء التشخيصي ويجب أن يتوافر في معظم المستشفيات. والتصوير المقطعي المحوسب لا يساعد بل يربك لأن طول القَطَّ قصير لذلك تغفل آفات الباطنة intima في شرائح سمكُها ا سم (وذلك على خلاف كبير من التسليخ الشرياني aortic dissection حيث يكون التصوير المقطعي المحوسب استقصاء قيمًا. وبمجرد وضع التشخيص، تكون المعالجة عبارة عن استكشاف جراحي مستعجل عن طريق بضع صدر أيسر عبر الحيز الوربي الرابع. والسيطرةُ على القطِّ من فوقه ومن تحته أمرٌ حيوي، ويُصَلـَّحُ الأبهرُ بخياطته مباشرة أو بإقحام طعم فيه (الشكل 40-6). وهناك خطورة حدوث شلل سفلي paraplegia (15 بالمائة) مع هذه العملية، ويجب أن يذكر ذلك بصفة خاصة للمريض وأقاربه قبل الجراحة. ويمكن أن يقللَ استعمالُ تحويلةٍ مُعالـَجَةٍ بالهيبارين (Gott)* من خطورةِ حدوثِ الشللِ النصفي. والمجازة القلبية الرئوية cardiopulmonary bypass ليست مأمونة لأنها بحاجة إلى هيبارين مجموعي في مريض مصاب إصابات متعددة بالفعل.

معالجة رضح الصدر الكليل Management of blunt chest trauma

تعالج معظم إصابات الصدر إذا لم يكن القلب مصابًا بنزح محكم تحت الماء عند الضرورة وأكسجين ومعالجة فيزيائية لمساعدة المريض لأن يقشع حتى يشفى متن الرئة. ويتطلب الأمر بَضْع الصدر في حوالي 10 بالمائة من الحالات. ودواعي بَضْع الصدر بعد الرضح الصدري الكليل هي كما يلي:

           ·    500-1000 مل دم عند النزح المبدئي أمر شائع وقد لا يحتاج إلى مزيد من المداخلة ولكن إذا زاد الحجم على ذلك، خاصة إذا كان الدم طازجًا، فإنه بحاجة إلى تدخل.

           ·    استمرار النزيف السريع (> 100 مل/15 دقيقة) في الأنابيب الوربية يدل على تهتك خطير في متن الرئة ويتطلب استقصاء سريعًا.

           ·    نزيف مستمر> 200 مل/ساعة لمدة 3 ساعات أو أكثر قد يحتاح إلى بَضْع الصدر تحت ظروف منضبطة.

           ·    تمزق القصبة أو الأبهر أو المريء أو الحجاب.

           ·    الاندحاس القلبي cardiac tamponade (إذا فشل الرشف بالإبرة).

            ويجب في جميع الاستقصاءات عقب الرضح وضع أنبوب داخل الرغامي له لمعتان double lumen لتيسير الجراحة في الجانب المصاب ووقاية الرئة السليمة.

            وإذا تقرر نقل المريض، فيجب أن تكون حالته مستقرة أثناء الرحلة، إذ يجب تأمين جميع خطوط نقل السوائل وتوفير مناطرة تخطيط كهربائية القلب. ويجب عدم سد المنازح الصدرية في أثناء النقل كما يجب أن يرافق المريض طبيب مؤهل.

الإصابات النافذة Penetrating injuries

إن معالجة إصابات الصدر النافذة في بعض النواحي أسهل من الرضح الكليل لأن الجرح واضح والبنيات المعرضة للخطر يمكن تقييمها بشكل سريع. فالعيب defect في جدار الصدر النافذ إلى الجَنَبَة عبارة عن ‘جرح ماص sucking wound’. وتنخمص collapses الرئة المستبطنة ويتحرك الهواء إلى داخل الصدر وخارجه مع كل نَفَس. وتشمل المعالجةُ الطارئةُ إغلاقَ الجرح ونزحـًا وربيـًّا. ثم تعقب ذلك المعالجة الحاسمة. ومن المهم معرفة ممر أو مسار جروح العيارات النارية والجروح الطعنية في الصدر لاحتمال وجود أذى في القلب والأوعية الكبيرة والحجاب والأحشاء البطنية إضافة إلى إصابة الرئة.

            هاهم ينقلونه

            وهو ينظر إلىَّ وقد غارت عيناه.

            عصائبه مصبوغة بلون بني.

            بني بلون الطين لا بل أحمر فقط.

            وكم هو اللون أحمر قان في صدر قميصه.

            الاحمرار يزداد أيضًا مع كل صفير نَفَس

            يأخذه ليمتص الدم المبنجس ببطء

            بينما تضمر وجنتاه الشاحبتان ويمتقع لونه حتى الموت

روبرت نيكولز 1893-1944، أحد شعراء الحرب العالمية الأولى.

وتسبب جروحُ العيارات النارية عيبـًا تجويفيـًا في الأنسجة التي تخترقها. وقد يكون تلف الأنسجة واسعًا جدًا نتيجة القذائف ذات السرعة الفائقة ويجب ملاحظة جَرْحَيْ المدخل والمخرج. وأنسجة الرئة مطاوعة compiant أكثر من العظام والعضلات التي تكوِّن الأطراف، ويمكن تفادي استئصالها بحماس في مسار القذيفة في معظم الحالات. ويجب إعطاء الاتقاء prophylaxis ضد الكزاز والصادَّات بجرعات عالية (لتغطي الجراثيم اللاحيوائية anaerobics). وليس من الضروري نزع العيارات النارية من الرئة إذا لم تسبب أيَّ مشكلات.

جروح القلب النافذة Penetrating wounds of the heart.

وهذه عادة نتيجة حوادث الطعن وإطلاق الرصاص، ولكنها قد تكون علاجية المنشأ نتيجة وضع الخطوط المركزية، وقثطرة القلب وخزح عضلة القلب من الداخل. وقد يحدث اندحاس قلبي cardiac tamponade بشكل سريع حتى بوجود كمية دم قليلة في التامور pericardium وتعرف الحالة بضغط الدم المنخفض والنبض المتناقض pulsus paradoxus وأصوات القلب الخافتة (الشكل 40-7). وتشمل المعالجة الطارئة رشف التامور بإدخال إبرة واسعة من جهة الرهابة xiphisternum اليسرى باتجاه القلب. وذلك قد يسيطر على الحالة حتى يتم إجراء التصليح الجراحي. ويُكـْـشَفُ عن القلب عن طريق بضع القص الناصف median sternotomy بشق التامور في خط الوسط. وقد يفضل بَضْع الصدر الأمامي الأيسر بالنسبة للجراح الذي تلقي تدريبًا عامًا جيدًا أو بالنسبة لأولئك الذين لا يجدون الأجهزة الضرورية لنشر القص. ويفرغ تجويف التامور ويصلح العيب القلبي بخياطة تنجيد matress sutures. ويجب نزع العيارات النارية من حجرات القلب باستعمال المجازة القلبية الرئوية cardiopulmonary bypass.