استرواح الصدر Pneumothorax

استرواح الصدر عبارة عن وجود هواء في الحيز الصدري، خارج الرئة وبين طبقتي الجَنَبَة الجدارية والحشوية اللتين يفصلهما عادة فلم رقيق من السوائل. وتنخمص الرئة إلى الدرجة التي يزيحها استرواح الصدر.

            تصنيف استرواح الصدر Classification of pneumothorax. تلقائي- أولي Spontaneous - primary. والشذوذ الوحيد عبارة عن مِجالٍ blebs (مَجْلَة bleb) سطحية في قمة فصٍّ واحدٍ أو أكثر، وبشكل نموذجي في الفصوص العليا، ويتسرب الهواء إما تلقائيًا أو يقدح زنادَه حدثٌ لا يلفت النظر مثل الإجهاد. وهو أكثر شيوعًا عند الذكور، ويحدث بشكل سائد في سن المراهقة أو في العشرينات، وقد يكون بالجانبين وربما كان عائليًا.

            تلقائي - ثانوي Spontaneous - secondary. يمكن لأي مرض رئوي يخترق الجَنَبَة أن يسبب استرواح الصدر، وهكذا من المرجح أن يسبب استرواحَ الصدر أيُّ مرض رئوي في وقت أو آخر. وأكثر الأسباب الشائعة هي أمراض المسالك الهوائية الانسدادية بأي شكل من أشكالها والنـُفاخ الفقاعي bullous emphysema.

            الرضحية Traumatic - انظر الجزء الخاص بالرضح.

            علاجي المنشأ Iatrogenic. ويشاهد هذا كثيرًا في الممارسة العامة في المستشفيات نتيجة لغرز خطوط السوائل المركزية لمناطرة الضغط الوريدي المركزي والتغذية الوريدية ووضع ناظمة قلبية pacemaker.

            مفتوح Open. وقد يدخل الهواء من إصابة نافذة (طعنة أو عيار ناري) ويمر إلى داخل الصدر وخارجه مع كل نَفَسِ، ولكن لا تحصل تهوية فعالة (انظر الجزء الخاص بالرضح).

            مغلق Closed. كسور الأضلاع (انظر الجزء الخاص بالرضح).

            عندما يكون الهواء في داخل الجَنَبَة تحت ضغط مرتفع تدعى الحالة ‘استرواح صدر متوتر tension pneumothorax’، وهذه حالة طارئة. ويعتمد ذلك على آلية تشبه صمامًا باتجاه واحد، وهذا متأصل في بنية الرئة. والضغط الايجابي الذي يتكون داخل المسالك الهوائية مع السعال أو التأوه من الألم يدفع الهواء إلى الخارج، ومن ثم لا يتمكن من العودة خلال الأسناخ alveoli المحيطية التي تنخمص collapsible (الشكل 40-31).

            التشخيص Diagnosis. الأولوية الأولى هي الاشتباه باسترواح الصدر، وابحث عنه عن قصد في المرضى المعرضين للخطورة في الحالات التالية:

             ·   عقب إدخال الإبر في الأوردة المركزية.

             ·   تدهور مفاجئ في مريض تحت التهوية ventilation.

             ·   أي حالة رضح.

             ·   المرضى الذين يعانون من أمراض المسالك الهوائية الانسدادية.

            ويكون الجانب المصاب عند الفحص السريري رناناً resonant أكثر، وتكون أصوات التنفس عند التسمع لها جانبيًا في الإبط، مختلفة جدًا وخافتة في الجانب المصاب. أما انزياح قمة القلب cardiac apex والرغامى فهما بحاجة إلى انفتال كبير لذلك كانا علامتين لا يعتمد عليهما.

            ويجب أن يكون التصوير الشعاعي تشخيصيًا، ولكن حذار من الصورة في وضع الاستلقاء supine film. وتؤخذ الصور القياسية في أثناء الشهيق. ويضخـَّم استرواح الصدر الصغير في أثناء الزفير لأنه يحتل نسبة أكبر من تجويف الصدر.

            المعالجة Management. ينفرج استرواح الصدر المتوتر بغرز إبرة وريدية واسعة في حيز وربي مناسب (مع أخذ الاحتياطات العادية - انظر المنازح الصدرية)، ومن ثم يمكن معالجة الحالة مثل استرواح الصدر البسيط.

            وقد يسبب استرواح الصدر في الشخص اللائق أعراضًا بسيطة أما في الشخص ذي الاحتياط التنفسي السيء (مرض مسلك هوائي انسدادي مزمن) فقد يهدد حياته.

            ويتوازن ارتداد الرئة المرن الطبيعي natural recoil of the lung مع الضغط السلبي في الحيز الجنبوي. ويؤدي انهيار هذا التوازن بدخول الهواء إلى الحيز الجنبوي إلى انخماص الرئة بعض الشيء. فإذا كان جدار الصدر سليمًا ولكنه تم ثقب الرئة بضلع مكسور، تدعى الحالة ‘استرواح صدر مغلق closed pneumothorax’. والخطر هو إذا كانت الإصابة جزءًا من إصابة متعددة، عندئذ يمكن أن تؤدي التهوية بضغط إيجابي إلى حدوث استرواح صدر متوتر. وإذا تم اختراق جدار الصدر فعندئذ تدعى الحالة ‘استرواح صدر مفتوح open pneumothorax’، وينتج عن ذلك تحرك الهواء إلى داخل الصدر وخارجه عبر الجرح مع كل نفس، ولا يحدث تبادل الغازات خلال السطح السنخي alveolar.

            وقد يحدث استرواح الصدر التلقائي عند أي شخص، ولكنه يشيع أكثر بين الرجال النحيلين الصغار سنًا. وكثيرًا ما تصحب الحالة مِجالٌ blebs في القمة. وهناك فرصة تعادل 30 بالمائة لحدوث الرجعة.

            ويحدث استرواح الصدر من منشأ علاجي عند اختراق متن الرئة بإجراء طبي مثل بزل الصدر thoracocentesis وخزع الرئة وخزع الكبد وإقناء cannulation الأوردة المركزية الخ.

            المعالجة Treatment. تعتمد المعالجة الأولية على طبيعة استرواح الصدر ووخامته؛ فاسترواحات الصدر الصغيرة التي تسبب قليلاً من الازعاج يمكن مراقبتها بصور متتابعة أو يمكن رشفها. وتحتاج استرواحات الصدر الأعراضية أو الرضحية الكبيرة الى غرز منزح صدري. أما الاسترواحات الصدرية التلقائية الراجعة فإنها تدعو إلى معالجة حاسمة لمنع الرجعة. وأول خط في المعالجة هو إيثاق الجَنَبَة بالتـَلـْك talc pleurodesis عادة ولكن فرصة نجاحه تبلغ 50 بالمائة فقط. والعمليات الباضعة أكثر مثل السحج بتنظير الصدر thoracoscopic abrasions، واستئصال الجَنَبَة الجزئي، أو تنظير الصدر واستئصال الجَنَبَة (مع وضع رزات على الفقاعات الولادية)، فإن معدل نجاحها أعلى.