أخماج جدار الصدر Infections of the
chest wall
هذه نادرة وقد تعقب التهاب العظم والنقي
osteomyelitis
في الضلع المستبطن. وقد تنج discharge
الدبيلة empyema
خلال التجويف الصدري (الدبيلة الجبرية
empyema necessitans)
تاركة وراءها جيبًا مزمنًا. ويجب أن يثير القيح المعقم
sterile pus
انتباه الطبيب الى وجود التدرن. وتعتمد معالجة خمج جدار الصدر
على العلاج الكافي للحالة المستبطنة.
الدبيلة Empyema
هذه نقطة النهاية لعدد من الحالات التي تنشأ بوجود القيح في
الحيز الجنبوي، فالسماكة الجنبوية تحيط بالخمج المغلق وبالتالي
تؤدي إلى تقييد حركة الرئة في الجانب المصاب نتيجة التليف. إن
وجود الخلايا البيضاء والجراثيم لا يكفيان لوضع تشخيص الدبيلة.
والسببيات التقليدية التي ما زالت شائعة هي على
الأرجح حدوثها بعد ذات الرئة
postpneumonic.
ويصبح ‘الانصباب المصاحب لذات الرئة
syn-pneumonic effusion’
مستعمَرًا بالجراثيم، ويوجد في هذه المرحلة سائل عكر ولكنه
رقيق القوام، وسماكة جنبوية بسيطة، ورئة مستبطنة متحركة. ولا
يدعى هذا دبيلة على الأرجح، وهذه نقطة هامة لأن طرق استئصال
الضلع البالية مميتة إذا طبقت في هذه الحالة، والمعالجة الأبسط
فعالة. ويصبح هذا الانصبابُ المخموجُ إذا لم يعالج، دبيلةً مع
قيحٍ سميك في الحيز الجنبوي تحيط به جَنَبَة ثخينة نتيجة ترسب
الفبرين. وفي النهاية تتعضون القشرة لتشكل نسيجًا ندبيًا أو
‘صدرًا متليفًا fibrothorax’.
وأي سبب لتجمع السوائل يتطور إذا تلوث، ليصل إلى هذه النقطة
النهائية (الجدول 40-6). ويمكن أن يسبب الدبيلةَ أيُّ سائل
متجمع بمجرد تأسيسه.
|
الجدول 40-6 الحالات التي تؤهِّب تكوين الدبيلة |
الأخماج الرئوية
ذات رئة لم تنصرف
unresolved pneumonia
توسع القصبات
bronchiectasis
التدرن tuberculosis
الأخماج الفطرية fungal
infections
خراج الرئة
رشف الانصباب الجنبوي من أي سبب.
الرضح
الإصابات النافذة
الجراحة
ثقب المريء |
الانتشار من خارج الرئة
خراج تحت الحجاب |
أخماج العظم
التهاب العظم والنقي في الأضلاع والفقرات |
الأعراض Symptoms.
توجد أعراض القيح مثل أي مكان، وبالذات حمى متأرجحة مع وعكة
عامة. وتعجُّرُ الأصابع finger
clubbing
وفقدانُ الوزن من علامات الإزمان. ويحدث ضيق نفس مترق عندما
يصبح نصف الصدر متصلدًا. وقد توجد هناك علامات ُالحالات
المؤهـِّبة وأعراضُها (انظر سابقًا). وقد ينجُّ القيح في الجلد
(الدبيلة الجبرية empyema necessitans).
ومنذ وضع الصادَّات في موضع الاستعمال، لا تشاهد الدبيلة،
ولكنها لا تزال مشكلة خطيرة عندما تحدث.
المعالجة
Treatment.
تعتمد المعالجة على مرحلة الدبيلة.
الدبيلة المبكرة
Early empyema
(قيح رقيق القوام ورئة متحركة وجَنَبَة رقيقة). في هذه
المرحلة، يجب أن تؤدي فترة قصيرة من النزح الجنبوي بإحكام تحت
الماء وجرعات كافية من الصادَّات المناسبة، إلى انصراف الحالة،
ولكن المعالجة غير الكافية أو انعدامها يسببان الدبيلة المزمنة
- وهي مشكلة أخطر بكثير. ويجب تحقيق النزح التام واستعادة توسع
الرئة تمامًا قبل نزع المنازح. وهذا يحتاج إلى أقل من 2-3
أيام. ويجب إرسال القيح للفحص المجهري وإجراء المزرعة قبل بدء
العلاج بالصادَّات.
الدبيلة الراسخة
Established empyema
(رئة ملتصقة سببها جَنَبَة سميكة ملتهبة مع قيح كثيف القوام في
الحيز الجنبوي). في هذه المرحلة، تكون المعالجة القديمة
باستئصال الضلع مع النزح المفتوح مأمونة لأن الرئة مقيـَّدة.
ومع ذلك فإنها ليست مستساغًة وطويلة ونتائجُها ليست تامة. ومن
الأفضل غرز منازح خلال بضع صدر صغير (مع استئصال الضلع) إذا
كان ذلك ممكنًا. ويتم ذلك على أفضل وجه تحت تبنيج عام، إلا في
الحالات اليائسة، ويجب فتح جميع المساكن
loculi
لضمان النزح الحر، ويوضع منزح أو منزحان بعناية. ويجب أن تصل
المنازح إلى التجويف كله، وتكون آخر فتحة فيها داخل الأضلاع
ويجب متابعتها حتى تقع أمام خط الإبط الأوسط
midaxillary line
حتى تكون مريحة ولا تلتوي عندما يستلقي المريض على ظهره.
ووضع المنازح بتنظير الصدر المدعوم بالفيديو أصبح
تناولاً بديلاً مناسبًا يكثر استعماله. ويستخدم النزح الماص
suction drainage
عند إغلاق الصدر، ويستمر ذلك حتى يصبح المريض جاهزًا للحركة.
وتغرز منازح خلائية vaccum
محمولة يستطيع المريض تدبيرها في منزله شريطة أن لا يكون هناك
تسرب هوائي (وعادة لا يوجد)، وتعطى أيضًا الصادَّات المناسبة.
وتسجل الكمية المنزوحة يوميًا، وبمجرد أن يقل النزح عن 25 - 50
مل/24 ساعة من السائل المصلي (لا يصبح صفرًا مطلقًا)، ينزع
المنزح.
الدبيلة المزمنة
Chronic empyema.
إذا تطورت الحالة إلى صدر متليف
fibrothorax،
لا يؤدي رشف القيح إلى تمدد الرئة بسبب وجود تليف كبير يقيـِّد
متنها.
بَضْع الصدر والتقشير
Thoractomy and decortication.
ينفذ بضع صدر تقليدي، ويتم إزالة الجَنَبَة الجدارية السميكة
وطبقة الفبرين التي تغطي الرئة بعناية فائقة، نـُـتـَـفـًا إذا
كان ضروريًا. وهذا يسمح للرئة بالتمدد ولكن كثيرًا ما تكون
هناك خسارة دم كبيرة من السطوح العارية. وتغرز أنابيب واسعة
وتوصل بجهاز نزح محكم تحت الماء. وتسرب الهواء المطوَّل شائع.
وعند توقف التسرب (غالبًا لغاية 10 أيام تالية)، تنزع المنازح.
وتعطى الصادَّات لتغطية الجراثيم التي تنمو من القيح.
الدبيلة بعد استئصال الرئة
Postpneumonectomy
empyema
لقد تم بحث ذلك في الجزء المتعلق باستئصال الرئة.
الخراج الرئوي Lung abscess
لا
تحدث خراجات في الرئة ما لم يسبب الخمجُ خثار الشريان والوريد
القـِطـَعِـيـَيْن segmental
مما يؤدي إلى نخر الأنسجة. وأكثر الأسباب شيوعًا تنجم ثانويًا
عن خمج السبيل التنفسي العلوي المزمن (التهاب الجيوب
sinusitis
والخراج السنـِّي) أو عقب الانسداد القصبي بسبب الأورام
(الجدول 40-7).
التشخيص والمعالجة
Diagnosis and treatment.
تبين صورة الصدر الشعاعية عادة ظلاً متجوفـًا يشبه في مظهره
سرطانًا قصبيًا نَحِرًا أو بشكل أندر خمجًا فطريًا
fungal infection.
ويوثق التشخيص بجمعٍ من مزرعة القشع وتنظير القصبات والتصوير
الشعاعي. وتنصرف معظم الخراجات الحادة بعلاجها بالصادَّات
المناسبة والنزح الوضعي postural
drainage.
ويعطى مساقٌ من الصادَّات عادة بأعلى جرعة يُسْمَحُ بها لفترة
مطوّلة من الوقت. وتتحول الجراثيم المفوَّعة
virulent
تحت مثل هذا الهجوم المطوَّل بالصادَّات، لذلك يجب مناطرة
القشع بانتظام. والجراحة ليست جزءًا من المعالجة عادة. ويفضل
أن ينزح خراج الرئة من خلال القصبة عندما تخرج المحتويات
بالسعال. وغرز منزح خلال الجلد يكوِّن ناسورًا قصبيًا جنبويًا
تصعب معالجته.
الجدول 40-7 أسباب خراج الرئة |
ذات الرئة النوعية
Specific pneumonia
عقدية
Streptococcal
عنقودية
Staphylococcal
مكورة رئوية
Pneumococcal
الكليبسيلة
Klebsiella sp.
لاهوائية
Anaerobic |
انسداد قصبي
Bronchial obstruction
سرطان
Carcinoma
سرطاوي
Carcinoid
جسم غريب داخل اللمعة
Intramural foreign body
انخماص بعد الجراحة
Postoperative atelectasis |
إنتان رئوي مزمن
Chronic
respiratory sepsis
التهاب الجيوب
Sinusitis
التهاب اللوزة
Tonsillitis
خمج سنـِّي
Dental
infection |
إنتانمية
Septicaemia |
إصابات رئوية نافذة
Penetrating lung injury |
|