كيف ينفذ بَضْع الصدر How to do a thoractomy

يجب على جميع الجراحين الذين يعالجون ضحايا الحوادث أن يكونوا قادرين على إجراء بَضْع الصدر إذا لزم الأمر. والطريق القياسي إلى داخل التجويف الصدري هو عبر بضع صدر خلفي جانبي. ويستخدم الشق للوصول إلى ما يلي:

          · الرئة والقصبات الرئيسية.

          · الأبهر الصدري (استئصال أمِّ دم وتصليح قط الأبهر وتصليح التضيق coarctation وربط قناة شريانية مفتوحة patent ductus arteriosus).

          · المريء (استئصال وتصليح)

          · المنصف الخلفي posterior mediastinum (لاستئصال كتلة منصفية).

            يُجرى عقب إعطاء البنج، تنظيرُ القصبات قبل الجراحة بمنظار صلب، خاصة إذا كان من المزمع استئصال سرطان. ويستخدم أنبوب بلمعتين double-lumen tube للسيطرة على الرئتين بشكل منفصل، إذا رغبنا في ذلك. ويتم الحفاظ على التهوية بتهوية رئة واحدة بينما تكون الأخرى منخمصة collapsed لتيسر الجراحة. ولكن، تذكر أن الأنبوب ابتكر للمحافظة على الرئة المستبطنة من القيح والدم وللإبقاء عليها تحت سيطرة طبيب التخدير. ويقلب المريض على الجانب غير المصاب في وضع جانبي (الشكل 40-8). وتُثـْـى الرِجْل السفلى في الورك والركبة مع وسادة بين الرجلين. وتستعمل الدعامات للمحافظة على الوضع وتستعمل إيسارات لاصقة عند الوركين للاستقرار. ويتم دعم العضد على مسند وهو مثني 90ْ، ويتم ثني الساعد ويوضع بجانب الرأس. ومن المهم بالنسبة للجراح أن يكون راضيًا تمامًا عن وضع المريض في هذه المرحلة.

            ينفذ الشَّـقُّ إلى الجهة السفلى الجانبية من الحلمة في الرجال بمسافة 1-2 سم وفي الثنية تحت الثدي في النساء. ويمتد الشق تحت زاوية الكتف scapula بمسافة 1-2 سم ويمتد إلى الخلف وإلى أعلى بين حافة الكتف الإنسية والسيساء spine. ويعمق الشق عبر الأنسجة تحت الجلد حتى العريضة الظهرية latissimus dorsi. وتقطع هذه العضلة بتخثر إنفاذ الحرارة diathermy مع الانتباه إلى الإرقاء haemostasis ويكون خط القطع في نفس الاتجاه مثل الجلد. ويحقق مستوى تسليخي باليد تحت الكتف والمنشارية الأمامية serratus anterior. ويمكن عَدُّ الأضلاع من أعلى ضلع مجسوس (وهو عادة الضلع الثاني) إلى أسفل ويقطع سمحاق الضلع السادس المناسب بإنفاذ الحرارة بالقرب من حافته العليا. ويُسْـتـَعمَل رافعُ سمحاق لرفعه عن حافة الضلع العليا. وذلك يكشف الجَنَبَة pleura التي يمكن الدخول إليها بتسليخ غير حاد. ويغرز مبعاد للأضلاع بين الضلعين ويفتح بلطافة لمنع حدوث الكسور. وييسر الكشف بقطع الضلع  عند الزاوية الضلعية أو بقطع الرباط الضلعي المستعرضي costotransverse ligament. واستئصال الضلع بشكل روتيني ممارسة غير مألوفة. ويتمكن طبيب التخدير الآن من فشِّ deflating الرئة المصابة ليسمح بإعطاء منظر أفضل للبنيات داخل الصدر. ويستعمل طريق أمامي أكثر في بَضْع الصدر الطارئ لمعالجة جروح القلب، ولا يتطلب الأمر إلى أدوات مساندة متخصصة (الشكل 40-9).

            وتُغْرَزُ منازح وربية intercostal drains واسعة (28-32 فرنسي) عادة في نهاية العملية. والممارسة الشائعة أن يوضعوا خلال الحيز الوربي السابع أو الثامن أمام خط منتصف الإبط midaxillary line حتى لا يستلقي المريض عليها. وبالنسبة للمعالجة المزمنة، مثل النزح المغلق في الدبيلة empyema، توضع المنازح في قنوات وتظهر إلى الأمام بمسافة أكبر للتعامل معها بيسر. وبشكل تقليدي، تنزح الأنابيب الأمامية قمة الرئة وتنزح الأنابيب الواقعة إلى الخلف قاعدة الرئة. ويستعمل مقرِّب للأضلاع لإعادة رصفها ويخاط السمحاق المنزوع والعضلات الوربية مع مثيلاتها باستعمال خيط مصوص absorbable مستمر. وقد يستعمل خيط غير مصوص للمحافظة على الإغلاق إذا كان الشفاء على الأرجح عرضة للخطر. وتغلق اللفافة والعضلات طبقة طبقة باستعمال خيط مصوص (الشكل 40-10). أما إغلاق الجلد فهو شأن يعتمد على الرغبة الشخصية.

            والتركين أمر مهم في العناية بعد الجراحة، وقد يبدأ ذلك خلال العملية بارتشاح الأعصاب الوربية ومنطقة الشق بمبنج موضعي طويل المفعول. لقد تم تطوير سياسات مختلفة لإعطاء التركين بعد الجراحة لتيسير نمط التنفس السويّ.

            العناية بعد الجراحة Postoperative care. يندر أن تُقَيَّمَ المهام الرئوية قبل بَضْع الصدر الملح في حالات الرضح ولكنه جزء حيوي في فحص المريض قبل الجراحة في حالات بَضْع الصدر المنتخبة. وهناك وصف لاختبارات المهام الرئوية في الملحق رقم 2 في نهاية هذا الفصل. إن لدى هؤلاء المرضى احتياطيًا تنفسيًا محدودًا عقب الاستئصال الرئوي، لذلك وجب تفادي حدوث الخمج وإعطاء السوائل بإفراط. وتنزح الأنابيب الصدرية التي توضع في أثناء الجراحة تجمعات الدم وتعالج تسرب الهواء إذا وجد. وبمجرد أن يتوقف تسرب الهواء وتتمدد الرئة المتبقية تنزع المنازح. ويبدأ التحريك وتمارين التنفس والمعالجة الفيزيائية المنتظمة حالما تسمح بذلك حالة المريض.

            الألم بعد الجراحة Postoperative pain. من المهم معالجة الألم بعد بَضْع الصدر بكفاءة حتى يتم تحقيق نمط التنفس وتبادل الغازات بشكل سوى في الفترة المبكرة بعد الجراحة. والتركين المنظم من قبل المريض تطور مهم ولكنه لا يزال بحاجة إلى تمريض منتظم وإشراف من أطباء التخدير. وقد تكون القثاطير الموضوعة داخليًا التي تزود البنج الموضعي للجرح وتحت الجَنَبَة، فعالةً أيضًا. ويمكن تفادي الألم بعد بَضْع الصدر على المدى الطويل بالانتباه الدقيق للتفاصيل خلال العملية. وتشمل مصادرُ الألم المزمن الذي يمكن اجتنابه، كسورَ الأضلاع واحتبالَ الأعصاب الوربية أثناء إغلاق الجرح.

            ويكوِّن الرضحُ معظمَ عبء العمل الطارئ لجراح الصدر ولكنه يواجه حالات أخرى بحاجة إلى استقصاء ومعالجة بإلحاح.