أورام البلعوم NEOPLASMS OF THE PHARYNXالتشريح الجراحي Surgical anatomy. إن تقسيم البلعوم إلى أجزائه الثلاثة التي تكوِّنه (الشكل 34-11) له أهميته العملية بالنسبة إلى الأورام التي تصيبه.
الخيشوم The nasopharynx (مرادفان: الحيز وراء الأنف والبلعوم العلوي epipharynx) (أ في الشكل 34-11). إنه ذلك الجزء من البلعوم الذي يقع فوق مستوى الحفـَّاف soft palate الذي يشكل أرضيته غير التامة. وباستثناء هذه الأرضية، فإن للخيشوم جدراناً صلبة لا تتحرك. ويفتح كلُّ بوقٍ من بوقي أوستاكيوس في جدار الخيشوم الأمامي الجانبي خلف نهاية الـقـُرَيْن turbinate السفلي مباشرة. ويوجد فوق هذه الفوهة وخلفها انخفاضٌ يدعى حفرة روزينميللر* Rosenmuller فوق اللوزة. الحلقوم The oropharynx(مرادف: بلعوم أوسط mesopharynx) (ب في الشكل 33-11)، ويمتد من حافة الحفـَّـاف السفلى إلى سطح الـفـَـلـْـكـَة epiglottis. وتقع في التَلَم sulcus بين ظهر اللسان وسطح الـفـَـلـْـكـَة الأمامي (اللساني) طيَّةٌ لسانية فَلْكويَّة ناصفة median glossoepiglottic fold، وطيَّتان بلعوميتان فلكويَّتان pharyngoepiglottic يمنى ويسرى. ويعرف الانخفاض المطابق إلى أحد جانبي الطيَّة اللسانية الفلكويَّة بالأخدود vallecula (الشكل 34-12). البلعوم الحنجري The laryngopharynx (ج في الشكل 33-11). وهو أطول أجزاء البلعوم الثلاثة، ويضيق عرضه نزولاً من أعلى إلى أسفل. ويمتد من قمة الفَلْكة إلى حافة الغضروف الحِلقي cricoid مقابل جسم الفقرة العنقية السادسة، حيث يستمر مع المريء. ومن المناسب تقسيم البلعوم الحنجري إلى(1) جدارَي البلعوم الخلفيين الوحشيين، و(2) الحفرتين الكمثرية الشكل piriform fossae، و(3) منطقة خلف الغضروف الحِلْقي (الشكل 34-12).
أورام الخيشوم (البلعوم الأنفي)TOMOURS OF THE NASOPHARYNXالحميدة Benignالليفوم الوعائي Angiofibroma. وكان يدعى في السابق ورم الخيشوم (البلعوم الأنفي)، وهو اسم غامض. بالرغم من أن سلوكه الموضعي يناقض ما هو حميد، فإن هذا الورم ليس خبيثاً، لأنه لا ينتقل metastasize مطلقاً ولا يرتشح في الأنسجة أيضاً. وهو يتوسع إلى الأمام في تجاويف الأنف، ويزحزح الحاجزَ الأنفي، ويضغط الغارَ antrum وحشيًا ويسدُّه عندما يتوسع إلى الحفرة تحت الصدغ infratemporal fossa، وقد يصل إلى الخدِّ ويؤدي إلى مظهر وجه الضفدع. أما في الأسفل، فإنه يخسف الحفـَّاف ( شراع الحنك soft palate ). والليفوم الوعائي ورم متين يضرب إلى اللون الأحمر ويغطيه غشاءٌ مخاطي سويّ. ويندر حدوث التقرحات إلا إذا تعرَّض الورم للرضح. ويتألف نسيجياً من أرومات ليفية fibroblasts وأوعية دموية، وتسود الأوعية الدموية الكهفية في مراحله الأولى. أما في الحالات الطويلة الأمد فإن النسيج الليفي وافر جداً. الظواهر السريرية Clinical features. يقتصر هذا الورم على المرضى الشبان الذكور تقريباً. يظهر الورم في سن البلوغ ، ويُذكَر أنه يضمر في بداية العشرينات، ولكن الخبرة العامة لا تؤيد ذلك الرأي ، ويُنصَح بالجراحة المبكرة. وبالرغم من أن الليفوم الوعائي في الخيشوم نادر، فإنه يجب أن يبرز هذا الكيان السريري إلى حيز التفكير عندما يشكو صبيٌّ من انسدادٍ أنفي مترقٍ، ورعافٍ راجع، ونجيجٍ discharge قيحي أنفي، وكتلةٍ متينة في الخيشوم.
الاستقصاءات Investigations. تبين الصورة المقطعية المحوسبة CT مدى اتساع الورم (الشكل 34-13). ويجب تفادي الخزعة إلا إذا كان هناك أسباب ملحة لإجرائها، على أن يكون الدمُ المضاهى جاهزاً، والجراحُ على أهبة الاستعداد لمواجهة النزف. المعالجة Treatment. يحتاج الاستئصال الجراحي إلى كشفٍ وافٍ للمنطقة كلِّها، فبالرغم من أن الأورام المحدودة الصغيرة يمكن استئصالها عن طريقٍ عبر الحنك (الشكل 34-14)، فإن الأورام الأكثر اتساعاً بحاجة إلى بَضْعِ الأنف وحشياً أو عبر الوجه الذي يعطي كشفاً مأموناً، ويسمح بربط شريان الفكِّ العلوي المغذي وحشياً( الشكل 34-15).
العملية الجراحية Operation. تحتاج معظم الأورام إلى بَضْع الأنف الوحشي (الشكل 34-15). ويعطي الشقُّ الموازي لجانب الأنف طريقاً جيداً وتزويقاً cosmesis ممتازاً، إذ إن النَدْبَة المتكوِّنة يصعب رؤيتها في الغالب. ورفع السدائل الجلدية وقطع الغضاريف العلوية الوحشية في رأس الأنف من الفتحة العظمية الكمثرية الشكل يعطي كشفاً جيداً لتجويف الأنف. ويحتاج الليفوم الوعائي المستقر في الخلف إلى طريق إضافي، ويتم الحصول على ذلك باستئصالٍ جزئي للفكِّ العلوي من الناحية الإنسية، والذي يتضمن استئصال جدار الأنف الوحشي، وبذلك يتحول التجويف الأنفي وتجويف الغار antrum إلى حيز واحد، ويمكن إذّاك استئصال الورم بإزالة الجدار الخلفي من دون فقدان دمٍ كثير عموماً. ويمكن أحياناً استئصال الأورام الصغيرة عن طريقٍ عبر الحنك transpalatal (الشكل 34-14)، إذ يتم الوصول إلى الخيشوم بفصل الحفـَّاف soft palate عن الحنك hard palate، وعند إتمام العملية يتم تصليح الحنك من دون أن يتعرُّضَ لوظيفته.
السليلة الغارية المَنـْـعَرية Antrochoanal polyp. تحاكي السليلةُ الغارية المَنْعَرية الشائعة نسبياً الورمَ، وهي تملأ أحد جانبي الأنف تماماً. إنها سليلة مخاطية حميدة، تنشأ من الغار antrum، وتمتد إلى الخلف داخل الخيشوم، وأحياناً إلى أسفل داخل الحلقوم. وتتميز عن الليفوم الوعائي بلاوعائيتها avascularity ولونها الشاحب. ويمكن استئصالها بصنارة أنفية بسهولة، ولكن فتح الغار عن طريق الصماخ meatus الأوسط ضروري في الغالب لمنع الرجعة recurrence.الخبيثة Malignantتشيع أورام الخيشوم الخبيثة في الصين واليابان وماليزيا بدرجة أكبر من أيِّ مكانٍ آخر في الجسم باستثناء عنق الرحم. ومن الأسباب المحتملة، دخان الأخشاب واستعمال مصابيح الكيروسين في هذه البلدان. وغالبيتها سرطانات (70 بالمائة) ويليها اللمفوم (15 بالمائة)، والظهاروم اللمفي lymphoepithelioma (وهو ورم يحتوي على عناصر لمفانية عديدة إضافة إلى العناصر السرطانية) (10 بالمائة) بينما تشمل البقيَّةُ الورمَ اللعابي الممزوج mixed salivary tumour. وتنشأ خمسون بالمائة من هذه الأورام في جدار الخيشوم الجانبي، وغالباً في حفرة روزينميللر فوق اللوزة؛ وتقسم البقيَّة بالتساوي بين السقف والجدار الخلفي. الظواهر السريرية Clinical features. وهذه تعتمد بشكلٍ رئيسي على النمو سواء أكان سادًّا obstructive (اللمفوم) ، أم مرتشحاً infiltrating ( السرطان). والأعراض الأولى التي تـُـطلب النصيحة من أجلها عادة، تقع في أربع مجموعات: 1. المجموعة الأنفية. إن الرعاف epistaxis البسيط المتكرر، والنطق الأنفي عرَضان مبكِّران في الأنف؛ ومن الأعراض الأنفية الأخرى، الإحساس بانسداد المسلك الهوائي، والنجيج خلف الأنف وهما عادة متأخران. 2. المجموعة الأذنية. الصمم المتوحد الجانب من دون ألم في الأذن هو عادة الشكوى الطبيعية. ويؤدي انسداد فوهة بوق أوستاكيوس البلعومية نتيجة النموّ إلى حدوث التهاب الأذن الوسطى الإفرازي. ويتم تفريج الصمم الناشئ، ببزل الغشاء الطبلي ومصِّ السائل، ولكن تجمعاً جديداً سرعان ما يحدث. والنزيف عقب قثطرة بوق اوستاكيوس علامة بالغة الأهمية. 3. تضخم العُقَد اللمفية العنقية. عندما يتم وضع التشخيص، يكون لدى 70 بالمائة من المرضى المصابين بأورام خبيثة في الخيشوم تضخمٌ في العقد اللمفية العنقية، ويتقدم 40 بالمائة منهم بشكواهم بسبب التورم العنقي، الذي يقع في أعلى السلسلة الوداجية jugular chain، والعقد تكون متينة بدل أن تكون صلبة وقد يعتقد خطأ أنها التهاب العقد السلِّية. وعلى العكس من سرطان اللسان، تحدث النقائل metastases في منطقةٍ أبعد من الرقبة في ثلث الحالات تقريباً في النهاية. 4. إصابة الأعصاب القحفية Cranial nerves involvement. إنه أكثر عَرَضٍ يشيع بين المرضى في الشرق الأقصى، ولكن 30 بالمائة من المرضى البريطانيين يعانون من إصابة بعض الأعصاب القحفية عندما يعاينون أول مرة. وتتأثر جميع الأعصاب بالنمو عند خروجها من ثــُـقـوْبِها foramina الخاصة بها في قاعدة الجمجمة ، أو بدرجة أقل بامتداد النمو داخل القحف. والألم في منطقة توزيع ثلاثي التوائم trigeminal أحدُ الظواهر المهمة في هذه المجموعة. وقد تبين صورةُ قاعدة الجمجمة الشعاعية تدميرَ العظم بسبب الورم، ولكنه لا يُستغرَب أن ينشأ لدى المرضى ألم جذري root pain من دون تغيرات شعاعية.
مَثْلَث تُروتَر* Trotter's triad. إن الأعراض الثلاثة الرئيسية للورم الذي يغزو موضعياً يمكن تلخيصها كما يلي: (1) صمم توصيلي conductive deafness، (2) ارتفاع الحفَّاف بالجانب نفسه وانعدام حركته- نتيجة الارتشاح المباشر، (3) ألم في جانب الرأس - نتيجة إصابة العصب القحفي الخامس من الارتشاح عن طريق الثُقْبَةِ الممزقة foramen lacerum.
الخزعBiopsy . إنه ضروري للتأكد من مميزات الورم النسيجية. وتَسْهُلُ معاينة الخيشوم إذا تمَّ تمرير قثطار مطاطي من الأنف وتمَّ سحبه من الفم. إن الشدَّ عليه برفق يزيح الحفـَّاف soft palate ويثبـِّته، وبذلك يتم الحصول على معاينة مستمرة من دون انقطاع. المعالجة Treatment. تفضل الممارسةُ الحالية التشعيعَ الخارجي ذي الفولطاجية الإضافية، التي تُوجَّه إلى الورم الأولي ومنطقة العقد اللمفية في جانبي الرقبة حتى الترقوتين إلى أسفل، على الأقل. واللمفومُ، والسرطانُ غير المتمايز undifferentiated، والظهارومُ اللمفي شديدةُ الحساسية للأشعة. وإذا استجاب الورم الأولي استجابة مقبولة، يصبح إجراءُ تسليخ عنقي بالجملة cervical block dissection للعقد اللمفية المتضخمة، عمليًا. ويمكن معالجة الرجعات الموضعية بعد المداواة بالأشعة باستئصال من نمط قاعدة الجمجمة skull-base type تعقبه زرعات مشعة radioactive implants. الإنذار Prognosis. إنه سيء بسبب الموقع المنعزل وما يتبع ذلك من تشخيصٍ متأخر، وتعذُّرِ الوصول إلى الخيشوم. ونسبة البقاء بعد 5 سنوات هي 40 بالمائة تقريباً لمجموعة اللمفوم، وأقل من 20 بالمائة في حالات السرطان. * يوهان كريستيان روزينميللرJohann Christian Rosenmmuller ، 1771-1820. أستاذ التشريح والجراحة، ليبزيج، ألمانيا. * ولفريد باتن لويس تروترWilfred Batten Lewis Trotter ، 1872-1939. أستاذ الجراحة، مستشفى يونيفيرسِتي كوليج، لندن، انجلترا.
|
