الأورام الخبيثة    MALIGNANT TUMOURS

السرطان Carcinomas ينشأ من خلايا الأديم الظاهر ectoderm أو الأديم الباطن endoderm، وتصنف حرشفيةً squamous أو ذاتَ خلايا قاعديةٍ basal celled أو غُدِّيَّةً glandular. وتحدث الأغران sarcomas مرتبطة ببنياتٍ أصلُها من الأديم المتوسط mesoderm، ومنها الغَرَن الليفي fibrosarcoma والغَرَن العظمي osteosarcoma.

السرطان Carcinoma

السرطان الحرشفي (الصدفي) Squamous وينشأ من السطوح المغطاة بظهارة حرشفية خصوصا نتيجة تهييج مزمن. ويسبب التهييج المزمن أيضًا في الخلايا المتحولة transitional cells (مثل حصاة في حوض الكلوة) أو الخلايا العمودية (مثل المرارة) تغيرًا في هذه الخلايا إلى النمط الحرشفي (حؤول حرشفي squamous metaplasia)، وبذلك يؤدي إلى السرطان. وقد يتم غزو العقد اللمفية الناحيَّة regional lymph nodes، وربما تصاب بالخمج infection من الإنتان sepsis المرافق للنموِّ الأولي. وتحدث النقائل metastases المحمولة بالدم، ولكن هذا نادر الحدوث في سرطان الجلد.

والسرطان الحرشفي عيانيًا macroscopic إما أن يكون تكاثريًا proliferative أو تقرحيًا ulcerative. وتشاهد في المقاطع كتل صلدة من خلايا متعددة السطوح polyhedral cells، تقوم بغزو الأنسجة العميقة. و‘أعشاش الخلايا cell nests’ واضحة عادة في الحالات التي تنمو ببطء، وذلك لأن الخلايا العميقة تصبح مسطحةً ويطرأ عليها التقرُّن keratinisation. والخلايا الشوكية prickle (acanthotic) cells تميز هذا الورم، وتشبه تلك االموجودة في البشرة.

ذو الخلية القاعدية Basal-celled (مرادف: القرحة القارضة rodent ulcer). (انظر الفصل 10).

السرطان الغدِّيGlandular . ويشيع حدوثه في السبيل الهضمي والثدي والرحم، وبدرجة أقل في الكلوة والبروستاة  والمرارة والغدة الدرقية. والأنواع الثلاثة من السرطان الغدِّي هي:

                   ·       السرطان البسيطCarcinoma simplex ، والخلايا فيه مرتبة في مجموعات محددة، ولا يمكن التعرف فيها على بنيات غدِّية. ويكثر حدوث هذا النوع في الثدي، حيث تكون غالبية الخلايا دائرية أو متعددة السطوح.

                   ·       السرطان الغدي Adenocarcinoma، ويدعى هكذا من نزعة الخلايا لأن تشكِّلَ عنيبات  aciniتشبه تلك الموجودة في الغدد التي تنشأ منها. لكن الأسناخ alveoli ليس لها قنوات، وجدرانُها تتكون من طبقات من خلايا تغزو الأنسجة المجاورة. وتحتفظ خلايا النمو الأولى، وحتى خلايا النقائل metastases، بقدرتها على الإفراز؛ ‏فالسرطان الغدِّي القصبي bronchial adenocarcinoma معروف جيدًا في هذا المجال.

                   ·       السرطان الغرواني Colloid carcinoma (المخاطاني mucoid). وهو عبارة عن عملية تنكس تحدث في الأورام التي تنشأ من خلايا تفرز المخاط. وينتشر المخاط في سدى stroma النمو، حيث يظهر على شكل كتل هلامية، ويشاهد بشكلٍ نموذجي في القولون والمعدة.

وتقسم السرطانات الغدية إلى عدة أنواع فرعية، دماغاني encephaloid (طري)، وصلد scirrhous (قاسي)، وصلد ضامر atrophic scirrhous (قاسي جدًا). ويعتمد هذا التمييز سريريًا على معدل نموها، ومرضيًا (باثولوجيًا) على مقدار الأنسجة الليفية بالنسبة إلى العناصر الغدية. والأمثلة على ذلك تحدث في سرطان الثدي (انظر الفصل 39).

طرق انتشار الأورام الخبيثة Methods of spread. الانتشار المباشر Direct spread (الامتداد الموضعي Local extension). يتم غزو المناطق المجاورة بسهولة عبر مستويات الأنسجة الضامة، وليس هناك أيّ بنية تستطيع المقاومة. وتصاب الأوردة قبل الشرايين، أما العضلات فهي أقل عرضة للغزو أو الترسبات النقيلية من الأنسجة الأخرى، كما تحِدُّ اللفافةُ  الغزوَ المباشر، مثل لفافة دينونفيليير* Denonvillier's fascia بالنسبة لسرطان المستقيم.

الانتشار اللمفي Lymphatic spread يتم إما بالتوغل permeation أو الانصمام  embolism.

               ·       التوغل Permeation. تنمو الخلايا السرطانية في الأوعية اللمفية من النمو الأولي، وقد يحدث أيضًا باتجاه رجوعي retograde direction. وتحفز الخلايا السرطانية التليفَ حول الأوعية اللمفية، غير أن هذا لا يمنع تقدم المرض. وفي بعض الحالات، على الأخص الملانوم melanoma (الفصل 10)، تتغلب مجموعات من الخلايا على التليف المحيط بها، مما يؤدي إلى نشوء ترسبات سرطانية متوسطة بين النمو الأولي والعقد اللمفية.

               ·       الانصمام Embolism.  يمكن للخلايا السرطانية التي تغزو الأوعية اللمفية أن تنفصل وتنتقل بالدوران اللمفي lymphatic circulation إلى العقد الناحيَّة، وبذلك تصاب عقدٌ بعيدةٌ نسبيًّا عن الورم في مرحلة مبكرة.

الاتتشار عن طريق مجرى الدم.  يمكن رصد الخلايا السرطانية في الدم الوريدي الذي ينزح العضوَ المصاب بالسرطان. وقد يغزو سرطانُ الكلوةِ الوريدَ الكلوي وينمو داخل لُمعته lumen إلى الوريد الأجوف vena cava. وقد تتوقف الصِمَّاتُ الخبيثة maligant emboli في الرئتين أو الكبد (ترسبات ثانوية secondary deposits - نقائل metastases)، وقد تلاحظ ترسبات عجيبة منقولة بالدم في حالات ليست قليلة. والسرطانات الدرقية والثديية والقصبية تنتشر بشكلٍ شائع في تيار الدم.

البذارSeeding . لقد لوحظ اغتراس implantation خلايا السرطان في بعض الحالات عندما يكون الجلد أو الغشاء المخاطي على اتصال وثيق مع النمو الأولي. ومثال ذلك سرطان القُبلة kiss cancer، فهو سرطان الشفة السفلى الذي يصيب العليا، وسرطان الشفر الكبير labium majus الذي يؤدي إلى نمو مماثل في جهة الفرج المقابلة. وقد تكون رجعة السرطان بعد الجراحة أحيانًا نتيجة انغراس الخلايا السرطانية في الجرح. ومن الأمثلة على سوء الحظ هذا، ظهورُ ترسبات خبيثة في نَدْبَة المثانة بعد اسئصال النمو الأولي عن طريقٍ فوق العانة suprapubic، وعقيدات سرطانية في نَدْبَة الشق incision بعد استئصال الثدي. وعند إصابة أحد التجاويف، يمكن أن تنتشر خلايا حرة عائمة من السرطان مثل الكِسَفِ الثلجية في جميع السطوح المصلية. أما في البطن، فإن الانتشار خلال الجوف العام transcoelomic أمر بارز بشكلٍ خاص عندما تترسب بالجاذبية خلايا من سرطان هلامي في المعدة في مبيض نشيط وتؤدي إلى أورام ثانوية في المبيض (ورم كروكنبيرغ Krukenberg، انظر الفصل 44)؛ والانتشار داخل التجويف قد يحدث أيضًا في الجَنَبَة pleura والأحياز الدماغية الشوكية cerebrospinal spaces .

الدرجات والمراحل Grading and staging. تستعمل درجات المرض ومراحله في تقييم درجة خباثة الورم كمؤشر لإنذاره prognosis، وربما يستعمل مرشدًا  في تحديد أنماط المعالجة المطلوبة ومداها. وتشير المراحل والدرجات المتقدمة إلى الحاجة إلى طرق العلاج المساعدة adjuvant.

الدرجات: الدرجات هي محاولة للتنبؤ بعدوانية aggressiveness الورم الخبيث بحساب نسبة الخلايا الخبيثة إلى الخلايا غير الخبيثة في الورم. ويمكن التعرف على أربع درجات:

1: خلايا خبيثة أقل من 25 بالمائة؛

2: خلايا خبيثة 25-50 بالمائة؛

3: خلايا خبيثة 50-75 بالمائة؛

4: خلايا خبيثة أكثر من 75 بالمائة.

الدرجات لا يعول عليها كثيرًا ولكن يمكنها إضافة معلومات قيمة لوسائل أخرى مثل التصنيف.

وضع المراحل Staging. (أ) و ع ن (ورم، عقدة، نقائل) TNM classification. تبناه الاتحاد الدولي ضد السرطان. لقد تم توسيع استعمال تصنيف وع ن TNM ليشمل مواقع سرطانية عديدة.. هذه مراحل سريرية مفصلة يصل إليها المعالج السريري بالتحقق من النقاط التالية عندما يفحص المريض: ما هو امتداد الورم الأولي؟ وهل هناك عقد لمفية مصابة؟  وهل هناك أية نقائل؟ وتسجل المعلومات التي يتم الحصول عليها، مثلا في سرطان الثدي، كما يلي:

وهكذا، على سبيل المثال، قد تكون إحدى المريضات مصابة بسرطان مبكر أي و1 ع0 ن0 T1N0M0،  وفي حالة أخرى متأخرة يكون اتساع المرض و2 ع2 ن1 T2N2M1.

(ب) مراحل مانشستر Manchester staging.  وهذه طريقة لوضع مراحل سريرية لانتشار سرطان الثدي (انظر الفصل 39).

(ج) مراحل ديوكس* Dukes' staging. وهذه طريقة لتصنيف انتشار سرطان الشرج والقولون وموصوفة في الفصل 53.

الأغران Sarcomas

لا يختلف الغَرَن عن السرطان بمصدره فقط، وإنما بسنِّ الإصابة أيضـًا، إذ إنها تشيع أكثر ما يمكن في العقدين الأول أو الثاني من العمر. وتنمو الأغران بسرعة غالبًا، وتنتشر مبكرًا بتيار الدم (الترسبات الثانوية على هيئة ‘قذائف المدفع canon-balls’ في الرئة من غَرَن عظمي osteogenic sarcoma.

ويتباين مظهر الغَرَن العياني تباينـًا واسعًا. وتظهر معظم الأورام ككتلة لحمية كما توحي بذلك الكلمة، ولكن درجة قِوامها يعتمد على نسبة الأنسجة الليفية والوعائية فيه. ويحدث النزف بشكل شائع بسبب دقة جدران الأوردة التي تمثلها في بعض الأماكن أحيازٌ وريدية.

وقد تشكل خلايا الغَرَن أنسجة شبيهة بالنسيج الأصلي الذي تظهر فيه كالغـَـرَنـَـيْنِ العظمي والغضروفي. وقد ينمو الغَرَن أحيانا في ورم حميد موجود بالفعل، كما يحدث في الورم الليفي والليفاني الرحمي uterine fibroid، وأيضًا في العظام المصابة بالتهاب العظم المشوَّه osteitis deformans  (انظر الفصل 19).

الغَرَن الليفي  Fibrosarcoma. ويتألف من خلايا مغزلية spindle cells أطوالُها متباينة (وكلما استدارت كانت أكثر خباثة). ويحدث في أغماد العضلات والندب والورم اللثوي الليفي fibrous epulis (انظر الفصل 32). والغَرَن الليفي في أغماد العضلات يظهر على شكل تورم مَرِنٍ elastic أو متينٍ بطيء النمو. وتوحي الأوردة المتوسعة فوق الورم بالخباثة، ويمكن مشاهدتها بالتصوير بأشعة تحت حمراء infrared photography إذا لم تكن واضحة. ويكون الورم في الغالب دافئًا، وقد يُكتشف النبضان  pulsation فيه. ولا يندر أن ينشأ الغَرَن الليفي في النسيج الندبي، واحيانًا بعد تكوُّن النَدْبَة بسنوات عديدة. سير جيمس باجيت* وصف هذا النوع على أنه ‘ليفوم راجع recurrent fibroid’.

معالجة الغَرَن Teatment of sarcoma. يحفز الانتشارَ استئصالُ الغَرَن الليفي غير التام. والسلوكُ الواجب اتباعه في جميع الحالات عبارة عن استئصال واسع مع الأنسجة السوية المحاذية. وهذا قد يعني البترَ في حالات الأطراف. وإذا لم يعالج الغَرَن الليفي أو إذا لم يكن الاستئصال الموضعي الواسع ناجحًا، فإنه بالنهاية ينفطر fungates خلال الجلد. وتنتثر النقائل بشكل واسع، ولسوء الحظ، ليس للمداواة بالأشعة radiotherapy سوى تأثير ضئيل على النمو الأولي أو على الترسبات الثانوية سواء بسواء. والأغران تستجيب غالبًا لأدوية مضادة السرطان anticancer، ولكن الورم الليفي يقاوم أكثر من الأنواع الأخرى. أما غَرَن العظم فهو حساس للمداواة بالأشعة، الذي يستعمل في بعض الحالات بديلاً عن البتر (انظر الفصل 18).

اللمفومات Lymphomas. وتنشأ في العقد اللمفية أو اللوزتين أو لطخات باير* Peyer's patches أو العقيدات اللمفية في الأمعاء. وأكثر العقد إصابة تلك الموجودة في الرقبة والمنصف mediastinum (انظر الفصل 13)، ولها انذارٌ prognosis سئ.

الأورام الزليلية Synovioma.  وهذا الورم النادر فعلا، قد ينشأ من المفصل الزليلي وغمد الوتر، وخاصة تلك الموجودة في اليد. وتظهر على شكل تورم طري غير مؤلم، وقد تحدث فيه تغيرات غَرَنية. ويُوثَّق التشخيص فقط باستئصال الورم وفحصه.

الوحمة والملانوما  Naevus and melanoma. موصوفة في الفصل 10.

البطانوم (الورم البطاني) Endothelioma. ورم المتوسطةMesothelioma . تكون الأوعية الدموية والأحياز اللمفية والأغشية المصلية مصدرًا للأورام أحيانًا، وقد تكون خبيثة. وتظهر في الجَنَبَة pleura (انظر الفصل 40)، ونادرًا في التامور pericardium والصفاق. وقد يحرِّض استنشاقُ الإسبست على نموِّها (ثبت أن ألياف الاسبست ‘الزرقاء’ أحد الأسباب). والخلايا الأصلية مسطحة، ولكنها تصبح كروية أو مكعبية الشكل عندما تحدث فيها تغيراتٌ ورمية. ويعتقد أن بطانوم الأم الجافية (السحاؤوم meningioma) ينشأ من الغشاء العنكبوتي arachnoid membrane، وهو ليس بنيةً بطانية endothelial structure (انظر الفصل 28).

            البيريثيليوماتPeritheliomas  عبارة عن أورام تنشأ من الطبقة البطانية في الأوعية الدموية الصغيرة أو الأوعية اللمفية، وقد يكون ورم الجسم السباتي  carotid body tumourمن هذا النوع (انظر الفصل 36).