إصابات أعصاب خاصة SPECIFIC NERVE INJURIES

إصابات الضفيرة العضدية Brachial plexus injuries

ويسبب آفاتِ هذه الضفيرة الرضحُ وحالاتٌ أخرى في المنطقة (انظر الألم العصبي العضدي brachial neuralgia لاحقا).

الرضحTrauma  ويشمل رضحُ الضفيرة إصاباتٍ ناجمةً عن:

                  ·   الجرِّ traction؛

                  ·   إصاباتٍ مفتوحةٍ نافذةٍ بشفرةٍ أو قذيفة (انظر الفصل 3)؛

                  ·   انضغاطِ الضفيرةِ (شلل حملة النعش pall-bearers palsy، وشللِ حزام جراب الجراية haversack strap palsy)؛

               ·       الجراحةِ في المنطقة (مثل جراحة الضلع العنقي، وقَطْع الودي العنقي، واستئصال عقد لمفية خبيثة).

إصابات الجر Traction injuries. وترافق حوادثَ الطرق وبالذات راكبي الدراجات النارية. إذ يمكن شدُّ أيِّ عنصرٍ من عناصر الضفيرة  وتمزيقه (الشكل 27-5) - الأعصاب (عنقي 5 C 5 - ظهري 1 D 1)، والجذوع trunks والأقسام divisions والأحبال cords والفروع branches. ويحدِّد موقعُ الإصابة التشريحي إنذارَ prognosis المريض. وهكذا، إذا قُلِعَت فروعُ العصب الشوكي الأوليةprimary rami  الأمامية والخلفية (الجذور) من الحبل الشوكي (مثلاً إصابة قبل (فوق) العقدة pre(supra)ganglionic) فإن الشفاء لا يتم. أما تحت ذلك (إصابة بعد (تحت) العقدة)، فيحتمل حدوث بعض الشفاء التلقائي إذا كان الغمد سليمًا (قَطْع المحاوير axontemesis انظر سابقًا)، ولكن إذا حدث قَطْع تام في النسيج العصبي والغمد (قَطْع العصب neurotemesis)، فإن بعض الشفاء ممكن بالكشف الجراحي فقط، مع إجراء نوع من أنواع تطعيم العصب المقحم interposed nerve grafting. ويختلف الشلل باختلاف درجة الإصابة بين يَدٍ وساعدٍ سائبين وشللِ مجموعات عضلية (انظر الجدول 27-5) وبين خَدَرٍ حسب الجذور المصابة (الشكل 27-4). وأنماط الإصابات الشائعة والمميزة حسب أنواع الشدِّ العنيف المختلفة هي شلل آفة الضفيرة العضدية العليا (إرب* -دوشين* Erb-Duchenne)، وآفة الضفيرة العضدية السفلى (كلومبكي* Klumpke).

وبالرغم من أن التعصيب القِطَعي segmental innervation لعضلات اليد غير متساوية، فإن الجدول 27-5 يلخص التوزيع المقبول عموما:

آفة الضفيرة العضدية العليا Upper brachial plexus lesion. (إرب-دوشين Erb-Duchenne، الشكل 27-4(1)). وتنجم هذه الإصابة عن تزحزح الرأس زحزحةً كبيرة أو انخفاس المنكب أو الجمع بين هاتين الحالتين. (ويشاهد أيضًا في الوِلدان infants (الشكل 27-5) بعد ولادة صعبة). وتصاب جذور العصب العنقي 5 وأحيانًا العنقي 6. فالعضلات المصابة في الحالة الأولى هي ذات الرأسين biceps والعضدية brachialis والعضدية الكعبرية brachioradialis والباسطة القصِيرة supinator brevis والشوكيات spinati والدالية deltoid، وهكذا يكون الطرف مُدَوَّرًا للداخل بواسطة تحت الكتفية subscapularis التي ليس لها ما يقاومها، كما يكون مُدلـَّى جانبًا والساعدُ مكبوبٌ في وضعِ ‘أخذ البقشيشtip’ المعروف جيدًا. والتغيرات الحسِّية معدومة إذا كان العصب الخامس مصابًا وحده، ولكن إذا تأثر العصب السادس، توجد منطقة خَدَرٍ فوق جهة العضد الخارجية. أما تعصيب اليد، فإنه مصون.

آفة الضفيرة العضدية السفلى Lower brachial plexus lesion (كلومبكي Klumpke، الشكل 27-4 (2)). وتعقب إصاباتِ التمديد المفرط hyperextension، وانحشارَ اليد في الآلات المتحركة، وإصاباتِ التزلج. ويصاب الجزء الداخلي من الضفيرة، ويحدث ضمورٌ في جميع عضلات اليد الصغيرة، إضافةً إلى فقدانٍ حسِّي في جانب الساعد الداخلي والأصابع الداخلية الثلاثة ونصف الرابع، وذلك بسبب إصابة الألياف التي تعبر إلى العصب الزندي ورأس العصب الناصف الداخلي.

الإصابة الوعائية الملازمة Concomitant vascular injury. وقد تحدث في أوعية تحت الترقوة  subclavian برفقة القوى التي تسبب آفة الضفيرة العليا، لأن الترقوة تندفع مثل المقصلة نحو حافة الضلع الأول. ويمكن إيذاء الأوعية الإبطية axillary بالعنف الذي يسبب آفات الضفيرة الأخرى (مثل السفلية). وإذا لم يتم التعرف على الإصابة ومعالجتها معالجة وافية (انظر الفصل 3 و11)، فإن التَقَفـُّع contracture يعقب إقفارَ ischaemia العضلات (مثل تَقَفـُّع فولكمان Volkmann's contracture، انظر الفصل 14).

معالجة إصابات الجرِّ. وتشمل قصةً مرضيةً دقيقةً وفحصًا عصبيًا دقيقـًا من أجل تقرير ما إذا كان الكشف الجراحي مطلوبًا. والمعاييرُ التي تدل على أن إصابة القلع من الحبل الشوكي (قبل (فوق) العقدة pre(supra)ganglionic) لا تعالج جراحيًا، تتضمن وجودَ إصابة تامة في الأعصاب عنقي 5 إلى ظهري 1 C 5 - D 1، وكسورَ السيساء spine العنقية (إزاحة النواتئ المستعرضة وخلعها وكسرها)، وشُناجَ spasticity الرِجْل في الجهة نفسها نتيجة إيذاء السبيل الهرمي pyramidal tract، ومتلازمةَ هورنر* Hornor's syndrome (قلع العصب الظهري الأول)، والإصابةَ الوعائية، وشللَ العضلات الصدرية الكتفية، والمَذَلَ والخَدَرَ فوق الترقوة، والألمَ الشديد في الذراع المخدرة. ويجب أن تُعزَّز هذه الظواهر بالدراسات الكهربائية على التوصيل الحسِّي (أثرالجهد الكهربائي action potential الحسي)، وبالرسم العضلي الكهربائي electromyography. وقد يكون تصوير النخاع myelography مضلِّلا إذا انسدَّت المِزْقَةُ في الأم الجافية dura لتعطي صورة سويَّة. ويُكشَفُ عن الإصابات المختلطة بعد العقدة postganglionic والوعائية في الأيام الثلاثة الأولى بعد الإصابة فقط، قبل أن يجعل انفعالُ التصليح الذي ينتج الأرومة الليفية fibroblastic، الجراحةَ بالغة الصعوبة. ويجرى التطعيم العصبي باستعمال العصبين الربلي sural والعضلي الجلدي musculocutaneous، كما يمكن استخدام التطعيم بالعصب الزندي المكتمل التوعية vascularised، إذا كانت هناك إصابة لا يمكن إصلاحها في أسفل الضفيرة ولكن هناك إصابة يمكن إصلاحها في أعلى الضفيرة.

وتشمل المعالجة اللاحقة فترةً في قسم التأهيل بحيث تُركَّز على منع تيبسِ المفاصل والتشوه (انظر الشلل، الفصل 24)، واستعمالِ الجبائر، خاصة التجبير الوظائفي. ويمكن أخذ نقل العضلات والأوتار بعين الاعتبار (انظر الشلل، الفصل 24). وقد تكون السيطرة على الألم معضلة مستعصية، حتى إنها تحتاج إلى أجهزة للتنبيه الكهربائي عبر الجلد.

ويجب إعطاء فرصة سنتين حتى يتم الشفاء.

الجروح الطعنيةStab wounds . ويجب كشفها جراحيًا وإصلاح أيّ إصابة عصبية باستعمال طعومٍ من العصب الربلي sural أو العضلي الجلدي musculocutaneous.

الألم العصبي العضدي Brachial neuralgia. تعادل هذه الحالةُ (الالتهاب العصبي العضدي brachial neuritis) النسى sciatica في الرِجْل. ويوضح الشكل 27-6 توزيع الأعصاب العنقية في الجلد، وقد تم تلخيص التعصيب العضلي سابقًا. وبعض الأسباب المهمة للألم العصبي العضدي هي كما يلي:

تدلِّي القرص الفقري Prolapsed intervertebral disc، (انظر الفصل 26)، وغالبا ما يصعب تمييزه من الفُصال العظمي ostearthritis، ولكن الألم الموضعي في العنق، الذي يظهر غالبا بصورة مفاجئة ويتفاقم بالسعال يوحى بآفة القرص.

الفُصال العظمي في السيساء العنقية Osteoarthritis of the cervical spine. (مترادف: التهاب الفقار spondylitis). وينجم الألم العصبي إما عن الضغط على العصب الشوكي بنابتةٍ عظميةosteophyte ، أو بسبب امتصاص القرص، وبالتالي انضغاط الجذور الشوكية. ويظهر المرض بالتدريج وتكون الأعراض متقطعة، ويوثـَّـق التشخيص بالتصوير الشعاعي.

المتلازمة الضلعية الترقوية Costoclavicular syndrome. وتنجم عن حالات كثيرة. ومن الأسباب الشائعة تدلِّي الحزام المنكبي shoulder girdle، خاصة عند الإناث في أواخر العمر، إضافة إلى الضلع العنقي. وقد تـُـفرِّج الأعراضَ في حالاتِ كهذه، تمارينٌ وعلاجٌ طبيعي يُوجَّهان إلى تحسين توتر العضلات التي ترفع المنكب.

الارتشاح الخبيثMalignamt infitration . يحدث في قاعدة الرقبة، مثل متلازمة بانكوست* Pancoast syndrome انظر الفصل 40).

الورم الشوكي Spinal tumour. (انظر الفصل 25). وقد يكون دليل الضغط على الحبل الشوكي موجودًا، وكثيرًا ما يكون فحص كيكينشتد* Queckensted's test إيجابيًا.

فروع الضفيرة العضدية Branches of the brachial plexus  

العصب المنعطف أو الإبطيCircumflex or axillary nerve . وهو يعبر الحيِّزَ رباعي الجوانب، ويلفُّ حول جسم العضد تحت منتصف العضلة الدالية deltoid بإصبع واحد تقريبًا. ويصاب أحيانًا بضربةٍ مباشرة، أو يتأثر بكسور العضد وخلوعها.

وتُشَلُّ  العضلةُ الدالية وتضمر بسرعة، وتتميز هذه الحالة عن الآفة الجزئية في العصب العنقي الخامس بوجود لطخةٍ من الخَدَر على جهة العضد الخارجية. أما شلل المُدَوَّرة الصغيرة teres minor فلا يميز سريريًا.

ويبدأ الشفاء بعد بضعة أسابيع إذا أزيل سبب الانضغاط، شريطة أن يكون العضد مدعومًا في وضع التبعيد إلى زاوية قائمة.

عصب المنشارية الأمامية Nerve to serratus anterior (عصب بيل* nerve of Bell). ينشأ من جذور الأعصاب العنقية الخامس والسادس والسابع. ويمكن أن يصاب بالضرب أو حمل الأشياء الثقيلة على المنكب، أو في أثناء جراحة الثدي أو جدار الصدر، حيث يقع العصب على جدار الإبط الداخلي. ويسبب شللُ المنشارية الأمامية ‘تجنيحَwinging ’ الكتف scapula، أيّ يكون حرفـُـها الفقري وزاويتـُـها السفلى بارزين بصورة مفرطة (الشكل 27-7). وتعتمد ضربة الطعنةlunge stroke  في مبارزة السيف على المنشارية الأمامية، وتكون هذه الحركة وما يماثلها مثل الدفع للأمام معوزة. وبسبب انعدام القدرة على تدوير عظم الكتف على جدار الصدر، يشعر المريض بصعوبة رفع الذراع فوق الزاوية القائمة من وضعٍ أمام الجسم. وتعطي خياطة العصب نتائج مقبولة.

العصب الكعبري أو العضلي اللولبي Radial or musculospiral nerve. وهو عصب تكثر إصابته. ومواقع إصابته التقليدية هي الإبط والأخدود الكعبريradial grove .

الإصابة في الإبط   Injury in the axilla وتعقب:

               ·       شلل العكاكيز Cruch injury: يجب أن يكون لكلِّ العكاكيز مقابض يدوية، وأن يُعدَّل طولها بدقة، خاصة إذا استعملت لمدة طويلة. لقد حدث الخَزَلُ paresis بعد 4 ساعات فقط من استعمال العكاكيز التي لم تزود بمقابض يدوية.

               ·       الكسور والخلوع في نهاية عظم العضد العلوي، أو في أثناء محاولات ردِّها.

               ·       نادرًا بسبب الانضغاط بأمِّ دمٍ aneurgsm أو أورام.

الظواهر السريرية Clinical features

               ·       حركية Motor. تـُـشلُّ ثلاثيةُ الرؤوس triceps وباسطات extensors المعصم والأصابع، وبالتالي تنعدم القدرة على بسط (تمديد) المرفق والمعصم والأصابع، وبذلك يتدلَّى المعصم wrist drop. وإذا أسندت اليد فوق المنضدة مثلا، يمكن إحداث مدِّ (بسط) الأصابع عن طريق عمل العضلات الخراطينية lumbricals وعضلات بين العظام interosseus، التي تنغرز في التوسع الباسط extensor expansion. وتـُـشلُّ أيضا العضلتان، الباسطة supinator والعضدية الكعبرية brachioradialis، ولكن بسط supination الساعد يُنفَّذ بكفاءة بواسطة ذات الرأسين biceps. وتُفحص العضلة العضدية الكعبرية بسهولة عند محاولة ثني الساعد المكبوب جزئيًا ضد المقاومة. فإذا كانت العضلة فعالة فإن التقلص واضح للعيان، وتُجَسُّ العضلة الصلبة بسهولة.

               ·       حسِّية Sensory. يظهر خَدَر في ظهر الساعد واليد، وفي الأخيرة يُختزَل الخَدَرُ إلى لطخةٍ فوق قاعدة الإبهام والحيِّز الأول بين العظام interosseous بسبب تراكب overlap العصب العضلي الجلدي  musculocutaneous وغيره من الأعصاب المجاورة (الشكل 27-8). ففي إصابة العصب المحيطية، إذا لم تتم استعادة الوظيفة الحسِّية، يكون الفقدان الحسِّي النهائي أقل اتساعًا من توزيع العصب التشريحي بسبب تراكب المناطق الحسِّية المحاذية.

               ·       نمائيةTrophic . وهذه لا قيمة لها عادة.

الإصابة في الأخدود الكعبري Injury in the radial groove وتنجم عن:

               ·       الانضغاط، مثل انضغاط العضد ضد منضدة العمليات، وبالذات في وضع ترينديلينبرج* Trendelenburg، أو مثل شلل ‘مساء السبت Saturday night’، بسبب الاستمتاع بنوم عميق والذراعُ مدلاَّةٌ على ظهر كرسي المطبخ الحاد. كما أن وضع العاصبة tourniquet لمدة طويلة يعرِّض العصب الكعبري بصورة خاصة إلى الانضغاط، لأنه يقع بمحاذاة العظم. وقد يعرِّض لللأذى أيضا العصبين الناصف والزندي. لهذا السبب يفضل استعمال كُفَّة مقياس ضغط الدم في العضد.

                   ·       كسور جسم عظم العضد: إذ تسبب إصابة العصب مباشرة في 8 بالمائة من الحالات تقريبًا. وكثيرًا ما تُغفَل إصابة العصب لأن الكسور التي تحجبها بادية للعيان بشكل واضح.

                   ·       شدّ العصب شدًّا مفرطًا في أثناء جراحة العضد، مثل معالجة كسر غير ملتئم.

                   ·       زرقات الأدوية العضلية إذا أعطيت في العصب الكعبري.

الظواهر السريرية Clinical features

               ·       حركية Motor. وهذه تشبه تلك التي تعقب الإصابة في الإبط باستثناء العضلتين ثلاثية الرؤوس triceps والمرفقية anconeus.

               ·       حسية Sensory. إذا نجا الفرع الجلدي الخارجي، فإن الخدَرَ يكون محدودًا بلطخةٍ فوق الضَرَّةhypothenor . إن قَطْع العصب الكعبري في الثلث الأعلى من الساعد لاأعراضي symptomless. أما تحت هذا الموقع، فإن العصب العضلي الجلديmusculocutaneous  يجتمع مع الكعبري، وبذلك يسبب قطعُه الخَدَرَ فوق الضَرَّة.

               ·       نمائية Trophic. وهذه طفيفة.

وقد يُصاب العصب الخلفي بين العظام posterior interosseus nerve نتيجة الكسور أو الخلوع في نهاية الكعبرة العليا، أو نتيجة الجراحة التي تجرى لمعالجة هذه الحالات. ويحدث شلل باسطات الأصابع الطويلة. ويمكن أن تخاط نهاية العصب العليا بنتائج ممتازة. وإذا لم يكن إصلاح العصب عمليًا، فبالإمكان تحقيق نتائج طيبة بغرس الوتر والعضلات.

العصب الناصف Median nerve. ويصاب بصورة تقليدية عند المرفق أو المعصم.

الإصابات في المرفق Injuries at the elbow. وتنجم عن كسور نهاية العضد السفلي أو خلوع مفصل المرفق. كما تعرِّض العاصبةُ tourniquet العصبَ للخطر في أيِّ مستوىً في الذراع، وفي هذه الحالة تصاب أعصابٌ أخرى، وبالذات الكعبري.

الظواهر السريرية Clinical features

               ·       حركية Motor. إن كابَّات pronators الساعد ومثنيات المعصم والأصابع، باستثناء المثنية الزندية للرسغ flexor carpi ulnaris والجزء الداخلي من مثنية الأصابع العميقة، تكون مشلولة. وتنحرف اليد نتيجة شلل المثنية الكعبرية للرسغ إلى الجهة الزندية عندما تنثني ضد المقاومة. ولا يمكن ثني السبابة في المفصلين السلاميين - السبابة المؤشرة pointing index - ولكن ثني الأصابع الأخرى ينفِّذه ذلك الجزء من مثنية الأصابع العميقة الذي يغذيه العصب الزندي. كما أن ثني السلامية القاصية للإبهام مستحيل، بسبب شلل مثنية الإبهام الطويلةflexor pollicis longus . وتضمر عضلاتُ بارزةِ الرانفة thenar eminence  وتُشَلّ، وتكون البارزة مستويةً عند معاينتها، وبذلك يكون عظم سِنع metacarpal  الإبهام في نفس مستوى عظام السنع الأخرى بصورة جلية - اليد السيامية simian أو يد القرد. أما شلل العضلتين الخراطينيتين lumbricals الوحشيتين فلا يميز سريريًا.

               ·       حسية Sensory. ينعدم شعور اللمس أولا فوق الإبهام والإصبعين ونصف الإصبع في الجهة الكعبرية، من الأمام ومن الخلف وتمتد دانيًا حتى منتصف السلامية الدانية (الشكل 27-9). ويشمل انعدامُ الاستجابة إلى غزة الدبوس السلامياتِ النهائية في السبابة والوسطى، وأحيانًا تتأثر منطقة أكبر. وينعدم الحسُّ العميق فوق السلاميات النهائية في السبابة والوسطى. وفيما بعد تنكمش هذه المنطقةُ بسبب تراكب overlap الأعصاب المحاذية.

               ·       نمائية Trophic. تُشاهَد عادة تغيراتٌ نمائية واضحة في اليد والأصابع المصابة، خاصة في السبابة. وقد يكون الحُراقcausalgia  أحدَ مضاعفات الإصابات الجزئية.

الإصابات في المعصمInjuries at the wrist . وتنجم عن الجروح من أسباب مختلفة. كما أن كسور نهاية الكعبرة السفلية وخلع العظم الهلالي semilunar يسبب أحيانًا إيذاء العصب الناصف.

الظواهر السريريةClinical features

               ·       حركية Motor. تُشلُّ عضلات بارزة الرانفة thenar eminence وتضمر. واليد سيامية، وينعدم التبعيد والتقابل oppsotion في الإبهام. وتؤدي محاولةُ تقابل الإبهام مع الخنصر إلى ثني الإبهام وتقريبه، كما أن المريض يفشل في تدوير الإبهام عبر الراحة palm.

               ·       حسية Sensory. وتشبه الفقدانَ الحسي الذي يعقب الإصابة في المرفق. ولا يصيب العطبُ الحسَّ العضلي إذا لم تنقطع الأوتار. وهكذا يمكن إغفال العصب الناصف المقطوع تمامًا لعدم حدوث عَوَزٍ عضلي لافتٍ للنظر، ولعدم وجود جزء من اليد مخدر تماما، خاصة عند أولئك الذين  يندر أن يستعملوا الحسَّ المصقول، مثل أيدي العمال المتقرنة horny.

               ·       نمائية Trophic. وهذه تحدث مثلما تحدث في إصابات العصب في المرفق.

ويزداد الإنذار السيء للعصب الناصف المقطوع سوءًا إذا انقطعت الأوتار أيضًا.

انضغاط العصب الناصف Median nerve compression. ويحدث أحيانًا بينما يعبر العصب خلال النفق الرسغي carpal tunnel (الاعتلال العصبي من الاحتبال entrapment neuropathy). ويوحى المَذَلُparasthesia  الذي يعقبه ضمورُ عضلات الرانفة thenar بالتشخيص. ولقد وُصف المرض في الفصل 22 (متلازمة النفق الرسغي).

العصب الزندي Ulnar nerve. وهو أيضًا يصاب تقليديًا في المرفق والمعصم.

الإصابات في المرفق Injuries at the elbow. وتنجم عن الأسباب التالية:

               ·       كسور منطقة اللقمة الإنسية medial condyle.

               ·       استئصال مفصل المرفق.

               ·       المرفق الأروح cubitus valgus، نتيجة إصابة قديمة في العضد، وهو يزيد زاوية الحمل carrying angle. وهكذا يُشَدُّ العصب شدًَّا مفرطًا، ويحدث الاحتكاك عندما يتحول الأخدود في اللقمة الإنسية إلى بكرة، ويؤدي هذا الاحتكاك المستمر إلى التهاب عصبي خلالي interstitial neuritis. وقد تحدث هذه الحالة بعد مضي سنوات عديدة من الإصابة الأصلية، ويحتاج ذلك إلى تغيير وضع transposition العصب (الشلل الزندي الآجل).

               ·       تثبيت العصب في الأخدود نتيجة الالتصاقات التي تضاعفcomplicate  الفُصال العظمي osteoarthritis، وهو يؤدي إلى شدِّ العصب مع حدوث تمزقٍ في المحاوير axons والتهابٍ عصبي خلالي، مما يتطلب تغيير وضع العصب (اعتلال عصبي من الاحتبال) (انظر لاحقًا).

الظواهر السريرية Clinical features

                   ·       حركية Motor. تُشَلُّ المثنيةُ الزندية للرسغ flexor carpi ulnaris، والجزءُ الداخلي من مثنية الأصابع العميقة flexor digitorum profundus. وعند ثني المعصم، يُجَسُّ وتر المثنية الزندية للرسغ بسهولة عند مَغْرِزه في العظم الحمُّصي pisoform، وعندما تُشَلُّ العضلة لا يُجسُّ الوتر، ويسبب الضمورُ استواءَ حافة الساعد الداخلية. ويؤدي ضعف مثنية الأصابع العميقة إلى تمديد (بسط) مفرط في الخنصر والبنصر وتمديد بسيط في الوسطى عند المفاصل السنعية السلامية.

ويحدث أيضًا شلل عضلات اليد الصغيرة، باستثناء عضلات الرانفة thenar والخراطينيتين الخارجيتين outer lumbricals وتنعدم القدرة على تقريب الأصابع وتبعيدها، ولا يستطيع المريض أن يقبض على قِطَعَة من الورق بين أصابعه (الشكل 27-10). وعندما يضغط المريض على قِطَعَة من الورق بين إبهامه وأصابعه، تأخذ سلامية الإبهام القاصية وضع الثني، لأن ضعف مقربة الإبهام adductor pollicis تسمح بعمل مفرط في المثنية الطويلة للإبهام (علامة فرومينت* Froment's sign) (الشكل 27-11). ويحدث ضمور كبير يتضح في الأحياز بين العظام وعلى طول جانب اليد الإنسي، كما ينعدم منحناه السويّ.

                   ·       حسية Sensory. ينعدم الشعور باللمس الخفيف أولا فوق إصبع ونصف من الناحية الإنسية، من الأمام والخلف. وتنعدم الاستجابة إلى غزة الدبوس فوق الخنصر وجانب الراحة الزندي (الشكل 27-12). وفيما بعد تنكمش هذه المنطقة بتراكب الأعصاب المحاذية.   

               ·       نمائية Trophic. وتكون هذه التغيرات جلية تمامًا في العادة.

          تغيير الوضع إلى الأمام Anterior transposition. إن تغيير وضع العصب الزندي إلى الأمام مطلوب أحيانًا في معالجة الاحتكاك (قَطْع المحاوير axontemesis) أو عقب كسور اللقمة الإنسية، أو الانضغاط من نابتة عظمية osteophyte، أو خلع العصب الراجع، أو الإصابة التي تسبب فقدان مادة العصب، وهكذا يصبح تقريب النهايتين ممكنًا. ويتم الكشف عن العصب بشقّ مُنحَنٍ مقعَّرٍ إلى الأمام، ويُقطَع الرأس العضدي للمثنية الزندية للرسغ.

 

والتسليخ الدقيق ضروري، حتى نتفادى إيذاء الفروع العضلية، ويجب قصُّ الحاجز بين العضلات intermuscular septum أو استئصاله، وإلاّ فقد ينثني العصبُ بهذه البنية عندما تتزحزح إلى الأمام. ثم يتم تحضير فراشٍ للعصب في مجموعة العضلات المثنية ويُطمر العصب فيها.

          الإصابة في المعصم Injury at the wrist. وينجم عن الأسباب نفسها مثل تلك المذكورة بالنسبة إلى العصب الناصف، ويعبر العصب الزندي أمام الرباط الحلقي annular ligament الأمامي، ويتم إيذاؤه بإصابات أقرب إلى السطح.

الظواهر السريرية Clinical features

               ·       حركية Motor. شلل عضلات اليد الصغيرة وضمورها، كما تم وصفه سابقًا.

               ·       حسية Sensory. يترك الفرعُ الجلدي الظهري للعصب الزندي الجذعَ الرئيسي فوق الناتئ الإبري styloid process في الزند بحوالي 6.5 سم. لذلك ينعدم الحسُّ فوق الجهة الأمامية للإصبع ونصف الإصبع الإنسيين فقط.

               ·       نمائية Trophic. وتتطابق مع منطقة فقدان الحسّ.

العصب الظهري الثاني عشر Twelfth dorsal nerve. كما هو الحال في الأعصاب الوربية intercostal، فإنه يصاب بألم عصبي شديد، وقد يكون مرافقًا للحَلأ المِنْطَقِي herpes zoster. وأكثر من ذلك يُلتَقَط العصب بغرزة في أثناء جراحة الكُلى، أو بالنسيج النَدْبي الذي يعقبها.

العصب الحرقفي الأربي Ilioinguinal nerve. وهو عصب يكثر إيذاؤه في الجهة اليمنى في شقّ استئصال الزائدة الدودية بالرغم من أن تفاديه ممكن ببذل العناية. وإذا تركت أنابيب النزح drainage عبر الشقّ، فقد يصيب النسيجُ النَدْبي العصب. وفي الجهة اليسرى، يمكن أن يحدث إيذاءُ العصب عقب فغر القولون colostomy. ويحدث ضعف في الوتر المشترك conjoined tendon، وبالتالي يمهد لنشأة الفتق الأربي.

عصب الفخذ الجلدي الوحشي External cutaneous nerve of the thigh. وينضغط أحيانًا بينما يعبر خلال لِفافة fascia الفخذ العميقة، خاصة عند الأشخاص العضليين، مثل المجدِّفين. والألم العصبي الذي ينشأ هكذا يدعى ألم الفخذ المَذَلي meralgia paraesthetica، وقد يكون من الضروري أحيانًا استئصال جزء من العصب لتخليص المريض من الألم.

العصب الإسكي (الوَرِكي) Sciatic nerve. ويصاب أحيانًا في الجروح والكسور وزرقات الأدوية العضلية. وقد تصاب مكوِّنات العصب داخل الحوض بالكسور والأورام وأمهات الدمaneurysms . وقد تكون الإصابةُ في الجزء العلوي من الفخذ أحدَ مضاعفات الجروحِ العميقة أو خلعِ مفصل الوَرِك الخلفي. وإذا كانت الآفة أعلى من منشأ فروع العصب التي تغذي أوتار المأبض hamstrings، فإن الظواهر التالية تكون موجودة:

               ·       حركية Motor. تُشَلُّ مثنيات الركبة، ولكن قليلاً من الثني ممكن بسبب عمل العضلتين الخياطية sartorius والناحلة gracilis. ويوجد شللٌ تام تحت الركبة، وهكذا تسبب قوة الجاذبية تدلي القدم foot drop.

               ·       حسِّية Sensory. فقدان حسٍّي تام تحت الركبة باستثناء الجلد الذي يغذيه العصب الصافن saphenous،  أي شريط على طول جهة الساق الإنسية يمتد على حافة القدم الإنسية إلى رانفة الأبخس الكبير (إبهام القدم ball of big toe).

               ·       نمائيةTrophic . وخاصة في أخمص القدم والأباخس toes.

               ·       الحُراق causalgia، وقد يكون أحدَ مضاعفات الآفات الجزئية (انظر لاحقا).

وإصابة العصب الإسكي الجزئية تؤثر في جزء العصب المأبضي الوحشي lateral popliteal أكثر مما تؤثر في المأبضي الإنسي بتسع مرات.

العصب الفخذي Femoral nerve. قد يصاب العصب الفخذي في عملية رأب مفصل الوَرِك hip arthroplasty، نموذجيًا بضغط من المبعاد retractor، مع أن الإصابة من منشأ علاجي iatrogenic التي تشيع كثيرًا هي تهتك العصب في اسكتشاف الأربية جراحيًا. وقد تحدث الإصابة في الجروح الطعنية أيضًا، وتكون مصحوبة عادة بإصابات وعائية. وتصليح التهتكات أوليًا جيد، لقصر مدة الشفاء في هذا العصب المحرك بالدرجة الأولى، الذي يزود كتلة كبيرة من العضلات. ومع ذلك لا يرجح استعادة القوة التامة في رباعية الرؤوس quadriceps.

العصب الشَظَوي الأصلي Common peroneal nerve (المأبضي الوحشي lateral popliteal). ويمكن أن يصاب:

               ·        في كسور نهاية الشظية fibula العليا أو في أثناء استئصالها؛

               ·        بالانضغاط بالجبس والجبائر.

               ·        في عمليات ربط الدوالي المتعدد.

               ·        بالانضغاط داخل منشأ الشظوية الطويلة peroneus longus من الشظية (اعتلال عصبي بالاحتبال entrapment neuropathy).

               ·        في أثناء قَطْع وتر ذات الرأسين تحت الجلد.

الظواهر السريرية Clinical features. وتؤدي الآفات التامة إلى التأثيرات التالية:

                   ·       حركية Motor. شلل تام في المجموعات العضلية الباسطة والشَظَوية، مؤدية إلى قَفَدٍ فحجي  talipes equinovarus.

                   ·       حسِّية Sensory. خَدَر في جانب الساق الوحشي في الثلثين السفليين، في الجهة الظهرية لجميع الأباخس toes، باستثناء الجانب الوحشي للأبخس الصغير الذي يغذيه العصب الصافن الوحشي (الربلي) sural، لأن أحد فروعه المساعدة - الربلي المتصل مع العصب المأبضي الإنسي - ينجو.

                   ·       نمائية Trophic. وتطابق فقدانَ الحسّ. وتسبب الدرجةُ المتوسطةُ من الضغط ألمًا غيرَ محدودٍ ودرجةً متباينة من الضعفِ وفقدانِ الحسِّ.

العصب الظنبوبي Tibial nerve (المأبضي الإنسي medial popliteal). وهو عصب يندر أن يتأذى لأنه محمي بحكم موقعه. وتُشَلُّ  العضلات الربلية وعضلات الأخمص sole، وقد يحدث حنفٌ قَفَدي روحي. ويكون أخمصُ القدم مخدَّرًا، وتكون التغيرات النمائية مستفحلة. وقد يحدث الحُراقُ causalgia (انظر لاحقا) عقب إصابةِ العصب الجزئية.

العصب الربلي Sural nerve. هذا العصب الذي يبدو بريئًا والمفيد جدًا كمصدر للطعوم العصبية، قد يؤدي، مثل الفرع السطحي للعصب الكعبري، إلى مشكلات مع ألم و حثل مؤلم algodystrophy بعد إصابته. ويصاب نموذجيًا في أثناء الجراحة حول الكاحل أو حول الوريد الصافن القصير. ونتائج المعالجة المبكرة جيدة، بينما تتباين كثيرًا اذا تأخرت.

أنواع خاصة من الإصابة SPECIFIC TYPES OF INJURY

إصابات الزرق Injection injuries. إن زرق مواد سامة مباشرة في الأعصاب تحدث بالفعل. وذلك يؤدي بصورة نموذجية إلى انفعال ليفي شديد جدًا في العصب، خاصة عند استعمال أدوية العلاج الكيماوي. ويوصى بكشف العصب فورًا وشقّ غمده وإرواء جذعه، ولكن النتيجة سيئة.

التشعيع Irradiation. يؤدي التهاب العصب الشعاعي بشكل مميز إلى ألم شديد وقد يسبب تغيرات حركية وحسية، ولحسن الحظ تحدث نادرًا. وقد تحدث حتى 20 عامًا بعد التشعيع، والموقع التقليدي هو الضفيرة العنقية تحت الترقوة عقب التشعيع في معالجة سرطان الثدي. والأعراض، خاصةً الألم، تصعب معالجتها جدًا، لوجود انفعال ليفي ثانوي كثيف يعكس فوائد الجراحة سريعًا.

الاعتلالات العصبية الانضغاطية Compression neuropathies، ربما تعاني جميع الأعصاب تقريبًا من الاعتلال العصبي الانضغاطي عن مصادر خارجية مثل العاصبة tourniquet والجبس (كما وصف سابقا)، أو مصادر داخلية. والمصادر الداخلية التقليدية هي العصب الزندي في النفق الزندي cubital tunnel، والعصب الناصف في النفق الرسغي carpal tunnel والعصب الزندي في قناة جايون Guyon’s canal والعصب الشظوي السطحي superficial peroneal nerve عندما يخرج من الجوبة الظنوبية الأمامية anterior tibial compartment. والخلل الوظيفي حسي في البداية بشكل نموذجي (ويكون في العصب الشظوي السطحي القاصي حسيًا فقط). وقد تنشأ التغيرات الحركية لاحقًا. وبالرغم من أن هذه الاعتلالات العصبية الانضغاطية قد تحدث بشكل حاد مثل النفق الرسغي مع الاعتلالات العظمية الالتهابية، فإنها تحدث بشكل مزمن نموذجيًا من دون أي سبب ظاهر، مع أن الفُصال العظمي التنكسي في المرفق الذي يكوِّن المهاميز spurs في القناة، أو المرفق الأروح المزمن chronic cubitus valgus كما يحدث في سوء التحام كسر فوق اللقمتين supracondylar fracture، قد يكونان من الأسباب الجلية.

الألم Pain

الألم الذي يعقب إصابات الأعصاب قد يكون من النوع الشديد المبرح، مما يؤدي إلى طلب البتر أو حتى الاكتئاب والانتحار. وسبب هذا الألم ليس واضحًا. وتوجد مناسبات تقليدية يحدث فيها. وهذه هي إصابة صغيرة عصبية وخيمة، خاصة إذا صاحبها قلعُ جذور الأعصاب الشوكية وإصاباتُ العصب الكعبري السطحي والعصب الربلي sural nerve. ويسبب التشعيع وإصابات الزرق (انظر أعلاه) ألمًا شديدًا. وقد تؤدي إصابات الأعصاب وغيرها، إلى حدوث الحثل المؤلم algodystrophy (حثل ودِّي منعكس reflex sympathetic dystrophy وحُراق causalgia ولا ضرورة لأن تكون مرتبطة بمشكلات عصبية خاصة.

ومن مشكلات تقييم الألم الخاصة هي قياسه، وقد يؤدي ذلك برفقة المشكلات النفسية التي تنشأ عن الألم المزمن، إلى تشخيصات اضطرابات عقلية خاطئة في المرضى الذين يعانون من الألم. وتوجه المعالجة مبدئيًا إلى إزالة أي سبب مثل الضغط على العصب. ثم تطبق الوسائل التحفظية موضعيًا ومجموعيًا. وتشمل الوسائل الموضعية، تشجيع استعمال الطرف وحركته وتنبيه العصب كهربائيًا من خلال الجلد transcutaneous electrical nerve stmulation (TENS) الذي يعمل كمعاكس تنبيه counter stimulus للألم. ويشمل التسكينُ المجموعي المسكناتِ الفموية، والأدوية التي تثبط استثارية excitabiltity العصب مثل كاربامازيبين carbamazepine أو فينيتوين phenytoin، وقد يكونان مفيدين جميعًا خاصة عقب إصابات الضفيرة العضدية، والمخدرات narcotics مع أن الواجب يقضي بمقاومتها للخطورة الكبيرة في الاعتماد عليها. ومع ذلك فقد تفشل جميع هذه الوسائل التحفظية.

وللجراحة دور في معالجة إصابات الأعصاب الخاصة، وهكذا يمكن معالجة تهتك في عصب حسي سطحي يسبب الألم باستعادة توصيل العصب بتصليحه أو تطعيمه. وحتى في إصابات الضفيرة العضدية حيث لا يكون ذلك ممكنًا فإن استعادة بعض التزويد (الزاد) العصبي بنقل الأعصاب nerve transfer، مثل نقل عصب وربي intercostal nerve، قد تعطي نتائج مقبولة. وقد يكون من الضروري أحيانًا اللجوء إلى الجراحة أيضًا في الحبل الشوكي في محاولة لتفريج الألم، مع أن النتائج متباينة.

والألم الحثلي algodystrophy متلازمة خاصة مرتبطة بالألم. وقد يحدث ذلك حتى بعد الإصابات الطفيفة، مع أنه يحدث بصورته النموذجية بعد الإصابات الوخيمة، إذ تنشأ دورة من الألم والخلل الوظيفي، تؤدي إلى حالة مزمنة يصحبها فرط نشاط ودِّي sympathetic للمنبهات المؤلمة، كما يكون هناك إيلام tender استجابةً للمنبهات السوية. ويؤدي ذلك إلى سوء الاستعمال والتيبس والتغيرات النمائية مثل انعدام التعرق والجلد اللامع والضمور. ومن المهم قطع الحلقة المفرغة المؤلمة، وكلما كانت المعالجة أبكر كانت النتائج أحسن. والمفتاح هو في جوهره تقليل الألم بشكل كاف يسمح باستعادة الحركة، وبمجرد أن تستعاد، يتبع ذلك زيادة في  القدرة الوظيفية التي تقلل بدورها الألم وتتحول الحلقة إلى حلقة جيدة. وقد يكون من المفيد أيضًا استعمال المسكنات وتنبيه العصب كهربائيًا من خلال الجلد TENS وإحباط فرط النشاط الودي. فقد ثبت أن استعمال الحصر بالجواثيثيدين guanithidine brockade مفيد ضمن المسار العلاجي الذي تصحبه المعالجة الفيزيائية المكثفة.

إن معالجة أعراض الألم المزمنة هذه المتعلقة بالأعصاب صعبة في الغالب، وتحتاج إلى تناولها من عدة جوانب وإلى صبر كبير من الجراح والمريض جميعًا.