الخلل الوظيفي الحركي MOTOR DYSFUNCTION

وأنواع الخلل الوظيفي الثلاثة هي:

               ·   فقدان الوظيفة (شلل رخو flaccid paralysis)

               ·   إفراط الوظيفة (الشلل الشناجي spastic paralysis)

               ·   حركات شاذة (الكَنَع والرقص athetosis and chorea)

            فقدان الوظيفة Loss of function (الشلل الرخو flaccid paralysis). وهذا شلل العصبون المحرك السفلي lower motor neurone الذي ينشأ من الحبل الشوكي أو بشكل نموذجي من إصابة الأعصاب المحيطية. فلا تذهب أية منبهات عصبية إلى العضلة المصابة، فلا تعمل، وتتنكس وتغيّر تمامًا بنسيج ليفي أو دهني. ولأنها رخوة، لا تشكل بحدِّ ذاتها قوة مشوهة على العظام والمفاصل، لأنها تسبب انعدام التوازن إذا كانت ضوادِّها العضلية antagonist muscles تعمل سويًّا، وهكذا تكون هناك قوة مشوهة تعمل على العظام والمفاصل التي تصحبها.

            إفراط الوظيفة العصبية Excess neurological function (الشلل الشناجي spastic paralysis). وهذا شلل العصبون المحرك العلوي upper motor neurone، حيث يوجد إفراط في التنبيه العصبي إلى العضلات، إذ تكون العضلات في حالة تقلص مستمر. وهذا يسبب انعدام التوازن عبر المفاصل وهو قوة محركة أولية، تؤدي إلى نماء شاذ في العظام والمفاصل في الأطفال وشذوذات في مهامها. ويمكن التغلب على الشذوذات مبدئيًا ولكن العضلات تأخذ الحالة المتقلصة، اللاعكوس irreversible على المدى الطويل.

            الحركة الشاذة Abnormal motion. توجد أنواع مختلفة من الحركة الشاذة مثل الكَنَع athetosis، وهي عبارة عن نوع متمعج writhing من الحركة، وغالبًا ما يصيب جزءًا من الجسم كله، والرقص chorea، حيث يكون هناك تفريع مفاجئ شاذ يهبط في الأعصاب ويسبب حركة رفس، غالبًا في طرف واحد. وطبيعة هذه الإصابات غير المتوقعة تعني أنها من موانع الجراحة بشكل أساسي وتعتمد على أي شكل من أشكال العلاج الذي يوفره اختصاصيو الأعصاب.

المعالجة TREATMENT

توجه معالجة الشلل الرخو والشلل الشناجي نحو مشكلتي الخلل الوظيفي والتشوه.

            معالجة الخلل الوظيفي Managment of dysfunction. إن معالجة الخلل الوظيفي لها قواعد واضحة. فحالما يوضع التشخيص، يجب معالجة السبب المحرض إذا أمكن - فقد يكون من الممكن تصليح عصب محيطي مقطوع يسبب شللاً رخوًا، مما يؤدي إلى الشفاء الوظيفي. وإذا لم تكن استعادة الوظيفة ممكنة، فقد يكون بالإمكان تحسين العمل على أحد المفاصل. وجوهر الأمر أن تلك العضلات الواهنة تحتاج إلى تقوية وتلك المفرطة في قوتها تحتاج إلى إضعاف. ففي الشلل الرخو، حيث تكون العضلات معطلة، يؤدي نقلُ العضلات الواجبَ جيدًا بنقل العضلة من موقع آخر إلى منطقة الخلل لاستعادة الوظيفة. وفي العضلات المفرطة نشاطًا مثل الشلل الشناجي، فإنها بحاجة إلى إضعاف بتطويل الأوتار أو إذا كان ضروريًا، بإحداث خلل وظيفي فيها بإزالة تزويدها العصبي، مثل قطع العصب، أو بمجرد قطع الوتر لفصل العضلة. والمنطق وراء ذلك يكمن عمومًا في أنه من السهل معالجة الطرف الرخو أكثر من الطرف الشناجي.

            والمشكلة الرئيسية الأخرى في خلل العضلات الوظيفي هي عدم استقرار المفاصل، خاصة في الشلل الرخو. ويمكن استعادة ذلك أيضًا بعودة وظيفة العضلات أو استبدالها، وإلا يتطلب الأمرُ التجبيرَ إما داخليًا بإيثاق المفصل، أو خارجيًا بجبائر ميكانيكية توضع بعد إيثاق الوتر.

            الوقاية من التشوه Prevention of deformity. ينجم التشوه عن انعدام توازن العضلات. وهذه مشكلة خاصة في الأطفال، الذين يحتاجون توازنًا مناسبًا في العضلات وحمل الوزن الذي يحفز النمو السوي ونماء العظام الطويلة وبشكل خاص المفاصل. وهذه مشكلة أسهل عند البالغين، لأن المفاصل التي نمت سويًّا تمتلك استقرارًا داخليًا أكبر، ومع ذلك يمكن أن يحدث التشوه ويجب أخذ الخطوات المناسبة لتفاديه.

            والتشوه لا ينشأ عند البالغين شريطة أن توضع المفاصل المصابة ضمن نطاق حركة تامة، وتجبر في وضع محايد في أوقات انعدام النشاط مثلاً في أثناء الليل. فعقب إصابة العصب الشظوي الأصلي common peroneal nerve مع شلل مثنيات الكاحل الظهرية، فإن برنامجًا يوميًا من التمارين والجبائر حتى تلبس ليلاً ونهارًا إذا دعت الضرورة يكفي لمنع التشوه. أما في الأطفال، فيجب بذل المزيد من العناية نحو القوى التي تعمل على المفاصل حتى تسمح بالنمو الطبيعي. علاوة على ذلك، فالأطفال يصابون بالشلل الدماغي بشكل نموذجي، وهو يعمل كقوة مشوهة أولية.

نقل الأوتار Tendon transfer

 يؤدي نقل الأوتار عمله في مشكلات الطرف العلوي أفضل من الطرف السفلي، لأن هناك كما يبدو تمثيلاً قشرياً cortical representation منفصلاً أوسع. ويعتمد توقيت نقل الأوتار على وخامة الإصابة وخبرة الجراح، ولكن من المفيد أن ننتظر خاصة بعد تصليح الأعصاب المحيطية، مدة لا تقل عن 18 شهرًا قبل تنفيذ نقل الأوتار، بالرغم من أن نقل الأوتار المباشر، مع إصابات العصب الكعبري الوخيمة حيث لا يتوقع إلا شفاء قليل، مفيد جدًّا لأن وظيفة اليد الجيدة تعود بشكل سريع. وسيتم شرح نقل الأوتار الخاصة فيما بعد.

            العصب الصدري الطويل Long thoracic nerve. تسبب إصابة العصب الصدري الطويل ضعف المنشارية الأمامية serratus anterior مع تجنيح الكتف winging of scapula. وقد تسبب هذه ضعف مهام الكتف، ويكون ذلك مزعجًا. ويمكن معالجتها بنقل الصدرية الصغيرة pectoralis minor إلى جهة الكتف السفلية الإنسية.

            العصب العضلي الجلدي Musculocutaneous nerve. يسبب فقدان الوظيفة في هذا العصب ضعف ثني المرفق. ويمكن التغلب عليه بفعل العضدية الكعبرية brachioradialis التي تعمل على مفصل المرفق، ولكن هذا أضعف من الوضع السوي، وبحاجة إلى تقوية بعملية شتايندلر* لرأب الثني flexorplasty، حيث تحرك العضدية الكعبرية قاصيًا على العضد حتى توفر عتلة أفضل. والبدائل هي استعادة عمل ذات الرأسين biceps مع نقل إما الصدرية الكبيرة pectoralis major، أو أفضل من ذلك ثلاثية الرؤوس triceps إلى وتر ذات الرأسين القاصي.

            العصب الكعبري Radial nerve. تتوافر عدة عمليات لنقل الوتر بالنسبة لشلل العصب الكعبري، وتعتمد هذه بشكل واضح على العضلات المتوافرة في جهة الساعد المقابلة وعلى وخامة الشلل. والنقل التقليدي هو نقل روبرت جونز*، بتحويل الكابَّة المدوَّرة pronator teres إلى باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة extensor carpi radialis longus لاستعادة بسط الرسغ، ووضع مثنية الرسغ الزندية flexor carpi ulnaris في باسطة الأصابع extensor digitorum لاستعادة بسط الأصابع، وتحويل الراحية الطويلة palmaris longus إلى باسطة الابهام الطويلة extensor pollicis longus لاستعادة بسط الإبهام.

            العصب الناصف Median nerve. الفقدان الحركي بالنسبة لإصابات العصب الناصف القاصية تشمل تبعيد abduction الإبهام وتقابله opposition، أما في الإصابات الدانية فيشمل مثنيات المعصم الكعبرية وجميع مثنيات أصابع الإبهام والسبابة والوسطى والمثنيات السطحية للبنصر والخنصر. ويمكن استبعاد تقابل الإبهام بعدة عمليات لنقل الوتر - مثلاً في إصابات العصب الناصف القاصية، يمكن تحويل وتر المثنية السطحية للبنصر خلال بكرة في حافة اليد الزندية. وفي الإصابات الدانية يمكن أن تزود أوتار المثنية العميقة flexor profundus للبنصر والخنصر المهام الحركية لجميع الأوتار العميقة، ويمكن استخدام تحويل العضدية الكعبرية brachioradialis إلى مثنية الإبهام الطويلة flexor pollicis longus.

            العصب الزندي Ulnar nerve. يسبب فقدان مهام العصب الزندي القاصي ضعف عضلات اليد الصغيرة، التي تؤثر بشكل خاص في تقريب الإبهام ومهام ثني الأصابع؛ ويؤثر الفقدان الداني أيضًا في ثني المعصم وأوتار المثنية العميقة للبنصر والخنصر. ويمكن تغيير مقربة الإبهام adductor pollicis بمبعِّدة من مبعِّدات المعصم، ويمكن استبدال عضلات اليد الصغيرة جزئيًّا بتحويل زانكولي Zancolli transfer إلى بكرات الأصابع. ويمكن أن يَسْـتَعْمِلَ وترا البنصر والخنصر العميقان عضلَتَيْ السبابة والوسطى العميقتين بخياطة الأوتار معًا.

            العصب المأبضي الوحشي Lateral popliteal nerve. يؤدي ضعف هذا العصب إلى فقدان ثني الكاحل ظهريًا. وغالبًا ما يعالج هذا بشكل مناسب بالتجبير (انظر لاحقًا)، ولكن تحويل الظنبوبية الخلفية tibialis posterior إلى الظنبوبية الأمامية عبر الغشاء بين العظمين interosseous membrane يستعيد بتأثيره الدينمي ثني الكاحل ظهريًا بصورة مقبولة.

            إصابات الضفيرة العضدية Brachial plexus injuries. التحويلات التي تستعمل في إصابات الضفيرة العضدية عمليات معقدة وتصمم نموذجيًا بشكل منفرد بسبب الطبيعة المختلفة لقوة العضلات وضعفها.

الجراحة العظمية Bone operations

تستعمل الجراحة العظمية بغرض إيثاق المفاصل arthrodesis وقطع العظام osteotomies في معالجة خلل العضلات الوظيفي أو تشوه العظام.

            إيثاق المفصل Arthrodesis، وقد يكون مفيدًا جداً في معالجة مفصلٍ دانٍ عاطلٍ عن العمل إذا كان عمله القاصي جيدًا. فالمنكب السائب flail shoulder قد يمنع استخدام مهام الساعد واليد المفيدة، وهكذا ربما يوفر إيثاق المفصل تحسناً مهماً في عمل الطرف الكلي. وفوق ذلك لا يتشوه الطرف المعالج ثانية شريطة أن يكون إيثاق المفصل سليمًا.

            قطع العظم Osteotomy. والهدف هو إعادة ترصيف الأطراف المشوهة أو مستوى عمل المفصل، مثل الركبة السائبة flail knee في التهاب السنجابية poliomyelitis وعقب شلل رباعية الرؤوس quadriceps. وقد تتحسن المهام والحالة التزويقية cosmesis باستعادة الترصيف الذي يوفره قطع العظم.

التجبير Splintage

كانت الكثير من الجبائر التي استعملت في السيطرة على شذوذات الأطراف، تصنع في السابق من جلد وقضبان حديد، أما اليوم، فيستعمل كثير من المواد الأخف وزنًا، خاصة البولي بروبيلين polypropylene. وهذه أخف، ووضعها أسهل ويمكن لبسها تحت الملابس ولذلك كانت مقبولة تزويقيًا بدرجة أكبر بكثير. وتوصف هذه على أنها مقوّمات orthoses وتعرف حسب المنطقة التي تسيطر عليها. وهكذا تدعى جبيرة القدم السائبة footdrop splint مقومة الكاحل والقدم ankle-foot orthosis. وتدعي الجبيرة التي تسيطر على الركبة أيضًا مقومة الركبة والكاحل والقدم، بينما تدعي الجبيرة التي تعبر الركبةَ فقط للسيطرة عليها إذا كانت الركبة وحدها غير مستقرة فإنها تدعى مقومة الركبة. وتدعى في الطرف الذي يحتاج إلى تجبير الطرف من أوله لآخره بمقومة الوَرِك-الركبة-الكاحل-القدم hip-knee-ankle-foot. وكثير من هذه تدعى بالحروف اللاتينية الكبيرة للمفاصل المشمولة، وهكذا هناك AFO و KAFO و KO و HKAFO.

            وتحتاج بشكل نموذجي لأن تصمم على القدّ وتحتاج إلى تجربتها أكثر من مرة، ويحتاج وصف هذه المقومات إلى تمرس، وقد يساعد في ذلك كثيرًا اختصاصيو تقويم العظام orthotist. وهذا ينطبق تمامًا على جبائر الطرف العلوي، ولكن استعمالها كان أقلَّ بكثير هناك بسبب الكفاءة الكبيرة لنقل الأوتار. والتجبير مطلوب كثيرًا بعد الجراحة مباشرة ولكن بشكل مؤقت فقط. وهذه الجبائر تصنع بشكل نموذجي من ألواح الجبس.

            التجبير الدينمي Dynamic splintage. البديل لاستعادة عمل العضلات، خاصة كإجراء على المدى القصير، هو التجبير الدينمي. ويتألف ذلك نموذجيًا بدعائم دانية من وصلات مرنة تعبر المفاصل المصابة بحيث يمكن أن تعمل العضلات ضدها. وهكذا في حالات شلل العصب الكعبري، يجبر المعصم في وضع التمديد وتمتد الوصلات المرنة منه عبر المفاصل السنعية metacarpal joints لتسمح بوضع يدٍ محسَّن حتى تعمل المثنيات بشكل نشيط. وهذه كبيرة الحجم وغير مستساغة تزويقيًا وبالتالي يمكن تحملها في المدى القصير فقط.

            ومن المهم عند استعمال الجبائر أن نتذكر حالة الجلد الذي توضع عليه. فكثير من المرضى المصابين بشذوذات حركية لديهم أيضًا شذوذات حسية، والجلد في هذه المناطق غير حساس، ويتعرض لخطر حدوث قرحات الضغط pressure sores بدرجة كبيرة. ويؤدي ذلك إلى تقرح وخمج مزمنين، مما يسبب الأذى من استعمال الجبائر وبالتالي يضر بكفاءة المعالجة.

            والأسباب الرئيسية للخلل الوظيفي الحركي الذي يلاحظه الجراح سيتم بحثها بتفصيل أوسع لاحقًا. والأسباب المحرضة قد تكون ولادية أو مكتسبة أو وراثية. والأسباب الولادية الرئيسية هي الشلل الدماغي والقيلة النخاعية السحائية meningomyelocele والانشطار النخاعي؛ والأسباب المكتسبة الرئيسية هي إصابات الأعصاب والتهاب سنجابية النخاع الأمامي anterior poliomyelitis والتهاب العصب المنفرد وأورام النخاع ومشكلات عضلية أخرى. والأسباب الوراثية الرئيسية هي رَنَح فريدريك Friedreich’s ataxia وحثل دوشين العضلي Duchenne muscular dystrophy.