الرسم البياني لمقياس السباب ييسر كثيرًا مراقبة التحولات عند معالجة مريض بإصابة رأس. ويسجل مقياس السبات مقابل ضغط الدم ومعدل التنفس وسعة الحدقتين والاستجابة السريرية لمراقبة تطور حالة المريض.

            وبمجرد أن يتم إنعاش المريض وإجراء فحص عصبي مرجعي، يجب فحص المريض بحثًا عن علامات أخرى للإصابات. وإذا وجهت العناية لمنع المضاعفات الثانوية لإصابة الرأس، فينذر أن تهدد الإصابة الحياة فورًا، بينما يمكن أن يفعل ذلك، النزف الغزير من أحشاء أخرى.

            دواعي  تصوير الجمجمة شعاعيًا Indications for skull radiology. معظم المرضى الذين يعودون قسم الطوارئ قد يعانون بالفعل من ارتجاج بسيط. ومع ذلك، يمكن الحصول على إشارات تدل على وخامة إصابة الرأس من صورة الجمجمة الشعاعية؛ وللكشف عن كسور الجمجمة أهمية خاصة لأنه إذا وجدت، ينشأ الدميوم haematoma عند نسبة عالية من المرضى، وبالتحديد عند 62 بالمائة من الأطفال و77 بالمائة من البالغين. ومعايير طلب تصوير الجمجمة شعاعيًا هي:

                    · فقدان الوعي.

                    · تهتك الفروة أو تكدمها.

                    · انخساف مجسوس palpable depression.

                    · كسور مركبة compound fractures.

                    · علامات عصبية بؤرية.

ويجب إجراء تصوير الجمجمة شعاعيًا لكل المرضى الذين يعطون تاريخًا لفقدان الوعي أو لمن يشتبه بوجود كسر منخسف مركب لديهم (الشكل 28-14). وإذا لم يكشف عن أي كسر، فإن خطورة تكوين الدميوم قليلة للغاية، ويعتمد القرار حول إدخال المريض إلى المستشفى ومراقبته على درجة وعي المريض ووجود شخص بالغ مسؤول يشرف على المريض إذا أريد إرساله إلى البيت. ويجب في المريض السباتي comatose patient أن يتبع تصوير الجمجمة الشعاعي أخذ صور للسيساء العنقية والصدر بحثًا عن إصابات أخرى.

            التصوير المقطعي المحوسب Computed tomography يجب إجراؤه إذا:

                      ·    كان هناك كسر جمجمة مخسوف.

                      ·   إذا تدهور وعي المريض.

                      ·   إذا كانت هناك علامات عصبية بؤرية.

                      ·   إذا كان المريض سباتيًا comatosed.

                      ·    إذا لم يستعد المريض وعيه بالرغم من كفاية الانعاش.

            ومع تزايد درجة توفير الخدمات في مستشفى المقاطعة، فإن ذلك يمكن تنفيذه هناك، خاصة إذا  كانت حالة المريض ليست مستقرة بدرجة كافية تسمح بنقله أو كان بحاجة إلى بنج لمعالجة الإصابات المترافقة. ففي المريض الذي تتدهور حالته والذي ربما يحتاج إلى مداخلة جراحية عصبية، يجب إجراء التصوير المقطعي المحوسب فقط في المستشفى المحلي من دون تأخير.

            التحويل إلى وحدة جراحة أعصاب Referral to the neurosurgical unit. يجب تحويل المرضى إلى وحدة جراحة أعصاب إذا بقوا سباتيين (مقياس جلاسكو للسبات 8 أو أقل) بعد الإنعاش، أو إذا تدهورت درجة وعيهم بعد الإدخال. ويجب تحويل المرضى إذا وجدت كسور في الجمجمة إذا كان هناك أي تغير في درجة الوعي أو أي عجز عصبي بؤري أو إذا حدثت أي نوبة عصبية. وأخيرًا يجب تحويل حالات كسور الجمجمة المخسوفة المركبة حتى يمكن معالجتها معالجة مناسبة.

            تحويل المريض السباتي Transfer of the comatosed patient. إن الخطر الرئيسي الذي يحدق بتحويل مريضٍ بإصابة رأس هو إصابة الدماغ الثانوية التي يرافقها مشكلات تنفسية ودورانية. والإجراءات الضرورية ملخصة كما يلي:

                    · أمِّن استقرارًا قلبيًا وعائيًا.

                    · حافظ على المسلك الهوائي.

                    · ابحث عن الإصابات خارج الجمجة ووفـِّـر لها الاستقرار.

                    · حوِّل المريض مع أكثر عضو طبي متمرس متوافر.

                    · اضمن وجود مناطرة وأجهزة كفية لمعالجة المضاعفات.

                    · خُذْ السجل المرضي وسجلات الملاحظة ونتائج الاستقصاءات والتفريسات الخاصة بالمريض.

                    · في حالات الشك، ضع أنبوبًا رغاميًا ووفـِّـر الشلل للمريض وأعطه مركـِّنات ومارس التهوية.

            ومن الأمور الأساسية أن يصحب المريض طبيب متمرس بارع ومقتدر في الإنعاش والتنبيب. وعند وجود أي شك  يتعلق بالمسلك الهوائي للمريض أو تنفسه أو درجة وعيه، فعندئذ يجب تنبيب المريض اختياريًا باستعمال أنبوب داخل رغامي له كـُّـفـَّـة، يُثـَبـَّت في موقعه بشريط لاصق مع تجنب استعماله حول الرقبة لأن ذلك يعيق الإياب الوريدي. ويجب أن يكون المريض مشلولاً باستعمال أدوية قصيرة المفعول، ويمكن تحقيق التركين والتسكين بإعطاء بروبوفول propofol وألفينتانيل alfentanil. ويجب أن يتوافر في سيارة الإسعاف أجهزة كـَـفِـيـَّة لتزويد الأكسجين ومحجم suker فعال، ويجب أن يضمن الطاقم الطبي وجود أنابيب داخل رغامية تعويضية ومنظار حنجرة وتزويد أدوية وسوائل وريدية كافية. وإذا بدا أن حالة المريض العصبية تميل إلى التدهور، يمكن كسب الوقت باستعمال مانيتول 20 بالمائة بالوريد بجرعة تتراوح بين 0.5 - 1 غم/ كغم. وعند إعطاء المانيتول، يجب أن يوضع قثطار للمريض حتى يمكن قياس الاستجابة التبويلية. وفي أثناء نقل المريض يجب الاحتفاظ بلائحة تسجل فيها العلامات الحيوية مع سجل بالأدوية التي تعطى. وبالطبع يجب أن يرافق المريض إلى مركز جراحة الأعصاب السجلُّ الطبي والصورُ الشعاعية كلها التي تتعلق بتقييم المريض وفحصه.

            الموجودات الشعاعية عقب إصابة الرأس Radiological findings following head Injuries. قد تكون قراءة صور الجمجمة الشعاعية بالغة الصعوبة لأن وسمات الأوردة في الجمجمة يكثر أن تفسر خطأ على أنها خطوط كسور. ويجب أن يثير قربُ أي كسر إلى الوسم الوعائي في الجمجمة انتباهَ الفاحص إلى خطورة حدوث دميوم في داخل القِحْف، خاصة إذا كان له علاقة مع الشريان السحائي الأوسط middle meningeal artery. وتشير العتامةُ في الجيوب الهوائية أو استرواحُ الدماغ pneumocephalus  الذي يشاهد في صور الجمجمة الشعاعية الجانبية مع رفع الحاجب إلى وجود كسور مركبة قد لا تكون واضحة سريريًا.

            ويمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب ليوفر التقييم الدقيق لطبيعة أي كسر في العظم ومداه، كما أنه طريقة دقيقة للكشف عن الدم في داخل القِحْف. فالدميوم داخل القِحْف يظهر على شكل آفة مفرطة الكثافة hyperdense في الصور المقطعية، مع أن الجلطة عندما تكون حديثة جدًا ربما تظهر كأنها ممزوجة الكثافة. ويمكن كشف الدم في التفريسة في الحيز خارج الجافية (الشكل 28-15) أو تحتها (الشكل 28 -16)، أو في داخل متن الدماغ أو في الحيز تحت العنكبوتية subarachnoid space. وتحدث الدميومات خارج الجافية (الشكل 28-17) بصحبة كسور الجمجمة نتيجة تمزق الأوعية السحائية. وينشأ الحيز الكامن بين الجافية والعظم نتيجة الدميوم المتوسع على حساب المحتويات داخل القِحْف. ومظهر الدميوم خارج الجافية المميز يشبه العدسة.

            ويحدث الدميوم تحت الجافية بدرجة أكثر عقب إصابات السرعات العالية، وكثيرًا ما يصحبه تكدم قشري cortical contusion، الذي يمكن أن يشاهد مثل الدم داخل المتن في الصورة المقطعية. وينساب الدم في الحيز تحت الجافية فوق تحدب الدماغ ويبدو كآفة مقعرة مفرطة الكثافة بدرجة أكبر إذا قورنت بدميوم خارج الجافية المحدب. ولا يشاهد الدم وحده في الحيز تحت العنكبوتية بشكل شائع عقب إصابة الرأس، وإذا لم يكن تاريخ الإصابة مؤكدًا، فان وجوده يجب أن يثير الانتباه إلى آفة وعائية أولية كسبب لإصابة الرأس.

            وقد يسبب توسع الدميوم في داخل التجويف القِحْفي تزحزح البنيات في خط الوسط (الشكل 28-18)، ومحو effacement البطينات وطمس الخزانات القاعدية basal cisterns. وقد تحدث الوذمة، ولكن فقدان التمييز بين المادتين السنجابية gray والبيضاء علامة إنذارية سيئة عادة  وتشير إلى تعرض ضغط التروية الدماغي للخطر.

            المعالجة الطبية Medical management. إن هدف معالجة إصابة الرأس، كما ذكر سابقًا، منع التغيرات الثانوية، وجعل الشفاء من الإصابة الأولية أنجع ما يمكن. وعندما  لا يحتاج المريض إلى تنبيب، يجب الاستمرار بمراقبة العلامات الحيوية والحالة العصبية للمريض مراقبة دقيقة حتى يأتي الوقت الذي يعود فيه مقياس جلاسكو للسبات إلى السوي.

            وإذا احتاج المريض إلى تهوية، فإن الهدف هو السيطرة على الضغط داخل القِحْف بمنع تذبذب الأكسجة وحجم الدم الدائر وضغط الدم. وعندما يتوقع الاستمرار بالتهوية، تصبح مناطرة الضغط داخل القِحْف مرغوبـًا فيها لتقييم كفاية المعالجة الطبية. وتغرز أدوات مناطرة الضغط والمريض في سريره بأسلوب طاهر aseptic، وقد يشمل الجهاز قثطارًا لنزح البطين. وتتم السيطرة على ارتفاعات الضغط داخل القِحْف باستعمال المانيتول، وإذا فشل ذلك في إحداث الإدرار المطلوب، تعطى بعده بمدة قصيرة جرعة فروسيمايد frusemide وتقلل فرط التهوية وخفض ضغط ثاني أكسيد الكربون pCO₂ الضغط داخل القِحْف مؤقتًا، وذلك مفيد على المدى القصير.

            وتمريض المصاب ورأسه مرتفع حوالي 30° ييسر النزح الوريدي من الرأس، وذلك يساعد في خفض الضغط في داخل القِحْف. أما استعمال الستيرويدات مثل ديكسامثيازون فلا مكان له في معالجة الوذمة الدماغية الرضحية.

            المعالجة الجراحية لإصابة الرأس Surgical management of head injuries. إن المداخلة الجراحية في مريض تتدهور حالته سريعًا بسبب دميوم داخل القِحْف حالة جراحية طارئة، وقد تؤثر المعالجة السريعة والحكيمة تأثيرًا بالغًا في النتائج. وهذا ينطبق مبدئيًا على المرضى الذين يعانون من تجمع حاد خارج الجافية لأن إصابة الدماغ الأولية في هذه الحالات قد تكون تافهة. ولا ينصح بأن يقوم أي شخص لا يألف الأساليب الجراحية العصبية بإجراء جراحات عصبية. ولكن، يتحكم في هذا، الزمانُ والمكانُ في بعض الأحيان، إذ يطلب من الجراح العام أو جراح العظام القيام بإجراء عملية ثقب الجمجمة كحالة طارئة في محاولة لتحديد موقع دميوم خارج الجافية. وفي معظم الأحيان يجب اجراء هذه الجراحة فقط لمريض تتدهور حالته سريعًا ويكون إما في حالة لا تسمح بنقلة أو  يؤدي النقل إلى تأخير المعالجة الجراحية تأخيرًا غير مقبول. ويجب إجراء الجراحة، إن أمكن، بعد مشورة جراح أعصاب وبحث دواعي الجراحة معه بدقة.

            أين تُنَـفـَّـذ مواقع الثقوب Where to place burr holes. عندما يطلب إجراء التثقيب في حالة طارئة، في غياب التصوير المقطعي المحوسب، وعندما تتدهور حالة المريض سريعًا، فإن وجود كسر في الجمجمة يجب أن يكون الدليل الأول لتحديد موقع الثقب، خاصة إذا كان للكسر صلة بأحد الوسمات الوعائية في الجمجمة. أما توسع الحدقة نتيجة انضغاط العصب الثالث بالمعقف uncus خلال ثلمة الخيمة علامة متأخرة لارتفاع الضغط داخل القِحْف ارتفاعًا وخيمًا، وقد يشير إلى دميوم بنفس الجهة. وعندما يـُلاحَظ أن حدقة واحدة بدأت بالتوسع، يجب وضع الثقوب أولًا في هذه الجهة من الرأس. وإذا لوحظ  أن حدقة واحدة كانت متوسعة منذ وقت الحادث أو التقييم الأولي من دون تدهور لاحق في حالة المريض السريرية، فعندئذ يجب أخذ توسع الحدقة الرضحي traumatic mydrasis بعين الاعتبار، خاصة إذا كانت هناك إصابة وجهية أو عينية أو إصابتهما جميعًا إصابة مترافقة.

            العمليات الجراحية لتثقيب الجمجمة الاستكشافي Operative procedurec for exploratory burr holes. يتم تنبيب المريض وتهويته صنعيًا. يوضع الرأس وجهة موقع العملية إلى أعلى، ويتم تدعيم الرأس إما بكيس على شكل حذوة أو أكياس رملية. ويجب حلق الفروة وقد يفيد ذلك في كشف التكدمات التي تساعد في تقرير موقع التثقيب. ويجب تحضير الفروة تحضيرًا كافيًا،

مع تذكر استعمال محاليل مائية إذا كانت الإصابة مركبة. ويقع الموضع التقليدي الأول في المنطقة الصدغية، وينفذ شق  رأسي فوق منتصف عظم الوجنة zygoma مباشرة وطوله حوالي 3 سم (الشكل 28-19). ويُعَمَّق الشق بشكل مباشر حتى يصل إلى العظم، ويُسْلـَـت سمحاق القِحْف بعيدًا باستعمال رافعة سمحاق وغرز مبعاد ذاتي الحفظ. وينفذ التثقيب في الجمجمة باستعمال حزام هدسون، أولًا بمخرز perforator لتكوين حفرة خلال لوحتي الجمجمة جميعًا، ومن ثم يستعمل المثقاب burr لتوسيع الحفرة بأمان (الشكل 28-20). ويجب أخذ الحذر الشديد إذا كان التثقيب محاذيًا لموقع الكسر لأن الضغط المفرط يدفع المخرز إلى الداخل في خط الكسر.

            وإذا كان هناك دميوم خارج الجافية، فإنه يشاهد فورًا من خلال الثقب. ثم يتم مصه بعيدًا حتى يمكن كشف الجافية المستبطنة ويتحقق تخفيف الضغط. ولتحقيق تخفيف ضغط الدميوم الكبير تخفيفًا كافيًا، يجب توسيع الثقب دائمًا، ويتحقق ذلك بقارض عظم لإجراء قطع قِحْف craniectomy كبير (الشكل 28-21) حتى يمكن مشاهدة الجافية ونقطة النزف من الشريان السحائي الأوسط بوضوح (الشكل 28-22). وقد يكون النزيف من الشريان السحائي الأوسط غزيرًا ويُسَيْطـَـر عليه على أفضل وجه بإنفاذ حرارة  ذات قطبين bipolar drathermy. ولكن يحتاج الشريان إلى ربط في بعض

 

الأحيان بغرزة تمر خلال الجافية ويجب إجراء ذلك بعناية حتى لايحدث أي نزف داخل الجافية. وفي بعض الأحيان يقطع الشريان السحائي الأوسط في نقطة دخوله في قاع الجمجمة وقد يكون من الضروري دحس tamponde الثقبة foramen. وما أن تتم إزالة الجلطة تمامًا وإرواء التجويف يجب وضع الغرز حول حافة قطع القِحْف تثبت الجافية مع سمحاق القِحْف (الشكل 28-23). وأخيرًا يترك منزح في الحيز خارج الجافية ويُغْلـَـق الجرح طبقةً طبقة.

وإذا لم يعثر على جلطة خارج الجافية عند التثقيب الصدغي التقليدي المبدئي، يجب عندئذ تنفيذ التثقيب الجبهي والجداري parietal (الشكل 28-24) وتجرى عملية استكشاف مماثلة. وإذا لم يُكـْـشَف عن جلطة خارج الجافية ولم تكن هناك دواعٍ قويةٌ لتنفيذ التثقيب في الجانب المقابل، فيجب نقل المريض سريعًا إلى وحدةٍ متخصصةٍ حيث يمكن إجراء التصوير المقطعي المحوسب. ويوحي غيابُ الجلطة خارج الجافية بأن الآفة المسببة هي دميومٌ  تحت الجافية أو وذمةٌ دماغية، وتُعالـَـج هاتان الحالتان على أفضل وجه من قبل المتخصصين.

حج القِحْف لمعالجة الدميومات داخل الدماغ Craniotomy for intracerebral haematomata. هناك أحوال لا يوجد فيها تهديد مباشر للحياة حتى بوجود دميوم خارج الجافية، لذلك يكون هناك متسع من الوقت لنقل المريض إلى وحدة أعصاب متخصصة

تحت مثل هذه الظروف يمكن إزالة الدميوم على أفضل نحو باستعمال سديلة رأب عظمية osteoplastic flap أو سديلة عظم حرة free bone flap، تصمَّم باستخدام التثقيب ومنشار جيجلي* Gigli saw أو باستعمال باضع قِحْف craniotome. والقواعدُ في إزالة الدميوم وتأمين الإرقاء haemostasis ومن ثم خياطة الجافية حتى تمنع تكوين الدميوم من جديد، مشتركةٌ في كل العمليات. وبوجود دميوم تحت الجافية، تعتمد المعالجة على التوتر في داخل القِحْف في وقت الجراحة. فإذا كان التوتر مرتفعًا ارتفاعًا بالغًا، فقد يكون بالإمكان فتح الجافية فتحة واسعة بسبب تورم الدماغ المستبطن، وهكذا تنفذ شقوق صغيرة في الجافية حتى تسمح بإزالة أكبر كمية ممكنة من الدميوم، وإذا وجد تكدم قشري مستبطن يصحب الدميوم، فقد يكون من الضروري إجراء استئصال الفص المصاب. لذلك، ربما لزم استئصال الفص الجبهي أو الصدغي بشكل شائع في أثناء تفريغ الدميوم داخل القِحْف لضمان تخفيف الضغط داخل القِحْف تخفيفًا كافيًا.

والدميومات تحت الجافية التي تحدث في الحفرة الخلفية posterior fossa نادرة للغاية، ولكن يجب الاشتباه بها إذا وجد كسر قذالي occipital (الشكل 28-17) وبطء أو لاانتظام في التنفس قبل حدوث دلائل أخرى على التدهور.

وعند وجود كسر مخسوف في الجمجمة، فإن قرار رفعه يعتمد على درجة الانخساف والتشوه التزويقي المرافق، وطبيعة الآفات في داخل القِحْف المصاحبة ودرجة وعي المريض العامة (الشكل 28-25). وإذا كان الكسر المخسوف مركبًا، فان الاستكشاف إلزامي خلال 2-24 ساعة، حتى تنخفض المضاعفات الإنتانية. وتتألف الجراحة من إنضار دقيق للجرح وكشف القطعة المخسوفة. ويجب رفع القِحْف المكسور ونزعه لمعاينة الجافية المستبطنة بحثًا عن دليل على ثقبها، ويجب تصليحها بعد رفعها عن سمحاق القِحْف.

ويجب محاولة تقويم شدف العظم كلما أمكن بعد أن يتم إنضار الجرح وشدف العظم بدقة ونقعها في محلول مطهر إذا كان ذلك ضروريًا.

وإذا امتد الكسر في الحجاج orbit (الشكل 28-26) أو إلى أسفل في الوجه فقد يكون ضروريًا أن يجري التصليح بمساعدة جراح مختص بالوجه والقِحْف حتى يمكن الحصول على أفضل النتائج التزويقية في الجراحة الأولية.

تسرب السائل الدماغي الشوكي Cerebrospinal fluid leakage. ربما يصحب الكسورَ التي يرافقها تهتكات في الجافية تسربُ السائل الدماغي الشوكي خلال مِزْقـَـة في الجافية. وفي الأيام القليلة الأولى التي تعقب الرضح ربما يَسُدُّ تورمُ الدماغ مزقة الجافية ويمنع تسرب السائل. وعندما تنصرف الوذمة، يصبح التهتك واضحًا. ويسمح بانسياب السائل خلال الأنف أو الأذن. ويجب أن يعالج ذلك مبدئيًا بشكل تحفظي بصادَّات اتقائية prophylatic antibiotic، ولكن إذا استمر التسرب أكثر من 10-14 يومًا، فعندئذ يتطلب الأمر محاولة تحديد موقع منطقة التسرب وتصليح عيب الجافية جراحيًا.

الخمج Infection. يحدث عادة بصحبة تسرب السائل الدماغي الشوكي، لذلك يجب استعمال الصادَّات الاتقائية حتى يتوقف التسرب. وقد يصيب الخمجُ الفروةَ أو العظمَ بوجود الكسور المركبة. وإذا احتجزت أجسام غريبة عقب رضح نافذ، فقد ينشأ خمج داخل المتن intraparenchymal ويتكون الخراج (الشكل 28-27).

الصرع Epilepsy عقبول شائع بعد الرضح الوخيم عندما يحدث تكدم وتلف قشري. وتعاني 10 بالمائة من الحالات التي تدخل إلى المستشفى بعد إصابة رأس من نوبات عصبية، عادة في الأسبوع الأول بعد الرضح. وفي غياب النوبات، يجب إعطاء مضاد الاختلاج anticonvulsant لمدة 2-3 شهور تقريبًا بعد الرضح، في حين يحتاج المريض، إذا لوحظت النوبات، إلى مضاد الاختلاج لمدة لا تقل عن 6-12 شهرًا. وعلى المدى الطويل يحدث الصرع في 5 بالمائة من حالات الرضح، و25 بالمائة منهم يعانون من الصرع في الأسبوع الأول.

الدميوم المزمن تحت الجافية Chronic subdurul haematoma. ربما تأخذ مظاهر العارضة الرضحية الحادة عدة أسابيع حتى تنشأ، وبشكل مميز فيما يتعلق بنشأة الدميوم المزمن تحت الجافية (الشكل 28-28). والآلية المقترحة لهذه الآفة هي انفتال الأوردة الجاسرة bridging veins بين السطوح القشرية والجافية والجيوب الوريدية مما يؤدي إلى نزف وريدي في الحيز تحت الجافية. ويحدث أكثر ما يمكن بوجود ضمور دماغي، وهكذا يشيع أكثر بين المسنين والكحوليين. وقد تحدث التجمعات بجانب واحد أو بالجانبين وتكون الظواهر السريرية عبارة عن تدهور تدريجي في المهام العقلية والافتهام cerebration، مع تذبذب درجة الوعي. والعوامل المسببة لا يمكن تحديدها في كثير من الحالات، ولكن ربما تكون هناك أسباب محرِّضة تافهة نسبيًا، مثل ضربة خفيفة على الرأس أو حتى نوبة عطس أو سعال عنيف.

ويمكن الكشف عن الدميوم المزمن تحت الجافية على أفضل وجه إما بالتصوير الطبقي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، وتعتمد خصائص الدميوم على عمره ومقدار ما ارتشف منه. ويمكن في المرضى الذين يعتبرون غير ملائمين

 

للمعالجة الجراحية، تخفيف الدميوم تحت الجافية أعراضيًا باستعمال الستيرويدات. ولكن الرضا عن ذلك أقل من الرضا عن عملية تفريغ الدميوم تحت بنج موضعي، وهي عملية سهلة نسبيًا (الشكل  28-29). ويمكن إجراء ذلك باستخدام التثقيب الذي يحدد موقعه بشكل مناسب، ومن ثم تُفْتـَـح الجافية، فيُكـْـشَف عن أغشية صفراء تصحب الدميوم تضرب إلى اللون الأخضر. ويتم شق هذه الأغشية، وغالبًا ما يخرج السائل تحت الجافية تحت ضغط كبير. ثم يتم إرواء  التجويف بغزارة باستعمال الملحي saline، ويُخَفـَّض رأس المريض قليلًا للسماح للدماغ بأن يتمدد في الحيز تحت الجافية. وعندما يكون الدميوم تحت الجافية تحت توتر مرتفع، تنعكس حالة المريض السريرية بشكل مفاجئ. وعلى أي حال، يجب تمريض المريض بوضع أفقي لبضعة أيام مع إعطائه مدخول سوائل كاف حتى يسمح بتمدد الدماغ إلى وضعه الأمثل. وإذا عاد تجمع الدميوم، يمكن بزله فقط خلال حفرة التثقيب الموجودة بالفعل، أو بالمقابل قد يحتاج الأمر إلى إعادة فتح حفرة التثقيب وإرواء التجويف مجددًا. وفي حالات نادرة جدًا، تتشكل أغشية متعددة، وتكون للدميوم تحت الجافية مساكن loculi كثيرة مما يجعل نزحَه بالطريقة التي وصفت صعبًا. وفي هذه الأحوال، من الضروري رفع سديلة واستئصال الأغشية تحت الجافية  بالنظر إليها مباشرة. ولا يمكن أو لا ينصح بمحاولة سلت الأغشية تحت الجافية من سطح القشرة نفسها، ولكن الأجدى أن تستأصل الأغشية السطحية.

مضاعفات إصابات الرأس Complications of head injuries. كما ذكر سابقًا يهدف علاج إصابة الرأس الجراحي والطبي جميعًا إلى خفض المضاعفات الثانوية وجعل نتائج الإصابة الأولية أقرب إلى الكمال. ولسوء الحظ، لا يمكن دائمًا منع التدهور الثانوي، خاصة بوجود إصابة دماغية منشرة وخيمة. وفي هذه الأحوال، وبالرغم من التهوية الصنعية artificial ventilation والدعم القلبي الوعائي، قد يفشل المريض في إظهار أية  استجابات سوية من جذع الدماغ. وعند فهم  آلية الإصابة، وعدم وجود أسباب استقلابية أو هرمونية أو دوائية تفسر غياب استجابات جذع الدماغ، فعندئذ يمكن وضع تشخيص موت جذع الدماغ. وحتى يمكن وضع تشخيص موت جذع الدماغ، يجب أن تتوافر معايير صارمة. والمنعكسات التي يتم فحصها كثيرًا لتقييم مهام جذع الدماغ هي:

                   · منعكس الحدقة.

                   · منعكس القرنية.

                   · الاستجابة للألم في منطقة توزيع العصب القِحْفي الخامس.

                   · المنعكس العيني الرأسي oculocephalic reflex.

                   · المنعكس الدهليزي العيني vestibulo-ocular reflex.

                   · استجابة الحلق gag response.

            ويجرى اختبار إعادة التنفس أيضـًا مع إعطاء أكسجين 100 بالمائة في الأنبوب داخل الرغامي للحفاظ على أكسجة مقبولة للمريض، ولكن ذلك يسبب ارتفاعًا في ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني pCO₂ الذي يعمل سويًا كمنبه للتنفس. ولتحديد موت جذع الدماغ، يجب إجراء الاختبارات السالفة من قبل طبيبين متمرسين في زمنين مختلفين.