الصرع EPILEPSY

الصرع أكثر حالة عصبية شائعة تصيب عموم المواطنين، اذ إن لدى 300000 إنسان في المملكة المتحدة صرعًا نشيطًا، و100000 منهم دون سن 15 عامًا. وبالرغم من الحقيقة بأن الصرع حالة عصبية شائعة، فإن العناية الموجهة لمعالجة الصرع

 

الشكل 28-46 سير فيكتور هورسلي* ، جراح شرفي، المستشفى الوطني، كينز سكوير، لندن، 1886-1916.

جراحيًا ضئيلة نسبيًا. ولكن ظهر اهتمام كبير عقب مبادرة
هورسلي،  في معالجة الصرع جراحيًا، ولكنها كانت مقصورة في معظمها على حالات الصرع بعد الرضح والحالات الورمية الظاهرة وبعد ابتكار مخطط كهربائية الدماغ
EEG وتطويره في ثلاثينات هذا القرن أصبح ذلك جزءًا من التقييم الجراحي، وكان دعمًا لعمل جاسبر Jasper وبينفليد Penfield الرائد في مونتريال. وقد تبين في مجموعة المرضى الذين أجريت لهم الجراحة لنوبات عصبية جزئية معقدة، أن النتائج بالنسبة للسيطرة على النوبات كان جيدًا على العموم إذا وجد نسيج شاذ في العينة المستأصلة. ومع تطور أدوية مضاد الاختلاجات الفعالة، أصبحت الجراحة في الصرع مقصورة في معظمها على المراكز المتخصصة أو تلك الحالات التي يتم تعيين الأورام فيها. وبالفعل، ما زالت أدوية مضاد الاختلاجات الخط الأول في معالجة النوبات. ومع ذلك يبقى حوالي 20 بالمائة من المرضى الذين لا تتم السيطرة على نوباتهم سيطرة وافية بمضادات الصرع الفموية، وهؤلاء المرضى هم الذين يمكن أن يستفيدوا من الجراحة. وتوجه الجراحة نحو الآفات البؤرية، ويقلل استئصالها النوبات أو يشفيها. ويمكن إجراء عمليات وظيفية functional operations لتعديل انتشار النوبات، وبذلك تتحسن حالة المريض السريرية.

 

التقييم قبل الجراحة Preoperative evaluation

التاريخ المرضي والفحص السريري History and examination. يجب أخذ تاريخ مرضي دقيق حول بدء النوبات وطبيعتها إضافة إلى النحو الذي تتغير فيه النوبات بمرور الوقت، إما بطبيعتها أو بتكرارها. ويجب أخذ ملاحظة حول الأدوية السابقة إضافة إلى أدوية مضاد الاختلاجات الحالية. ومن المهم أن يتلقى المريض تجربة علاجية كافية من أدوية مضاد الاختلاجات من الخط الأول قبل التفكير بالجراحة. أما فحص المريض المصاب بالصرع فهو سويٌّ تمامًا في كثير من الحالات، ومع ذلك، عندما تحدث علامات بؤرية، فإنها تكون مفيدة في تحديد جانب بؤرة النوبات. والمرضيات في هذه الأحوال غالبًا ما تكون ورمية أو نتيجة عارضات وعائية سابقة.

            والتاريخ المرضي حول ظروف الولادة، خاصة إذا كانت هناك أية مضاعفات في الفترة قبل الولادة وحولها، مهم أيضًا، في حين أنه كثيرًا ما يوجد تاريخ مرضي لاختلاجات حُمِّيـَّة مطولة في أثناء الطفولة في المرضى الذين لديهم تصلب حُصَيْني hippocampal sclerosis، تصاحبه نوبات جزئية معقدة. وأي درجة من شلل تود* Todd’s parlysis تصاحب الاختلاجات الحُمِّيـَّة قد تكون علامة مفيدة في تحديد الجانب. ويجب أن يشمل التاريخ تأثير النوبات على نشاطات المريض في حياته اليومية وبالذات، تأثيرها على تعليمه وتوظيفه وعلاقاته الشخصية.

            مخطط كهربائية الدماغ Electroenchephalography.  قد يكون تسجيل التخطيط بين نَشْبَتَيْن في الفروة interictal scalp recordings مفيد في استبعاد المريض من الجراحة على أساس اتساع النشاط الشاذ أو إذا تم تعيين متلازمة مخطط كهربائي معروفة. وأكثر من ذلك، يمكن أن توفر السجلات بين نَشْبَتَيْن ارشادًا عامًا بالنسبة لتحديد بؤرة النوبات وتحديد موقعها عندما يتعين إما بنشاط موجات بطيئة أو نتوءات بين النَشْبَتَيْن interictal spikes. والمعلومات المستقاة من التسجيل في الفروة يمكن أن تـُـعَزَّز بمسرى كهربائي باضع invasive electrode، مثل مسرى إسفيني sphenoidal electrode أو بدلًا منه يكون من الضروري إجراء قياس بُعادي بالفيديو video telemetry وتسجيل النوبة على الفيديو مع تسجيل مخطط كهربائية دماغ متواقت معه. وهذا يسمح بتحليل مبحث العلامات semiology للنوبات إضافة إلى تغيرات المخطط الكهربائي التي تصحب هذه المظاهر السريرية.

            علم النفس العصبي والطب العصبي Neuropsychology and neuropsychiatry. يمكن لاختبارات  علم النفس أن تكشف عجزًا وظيفيًا ثابـتـًا يحدد جانب الخلل الوظيفي الدماغي وموقعه. وتقييم حاصل الذكاء IQ اللفظي والأدائي إضافة إلى وظيفة الذاكرة أمر حيوي أيضًا في التقييم قبل الجراحة في مريض مصاب بنوبات تنشأ من البنيات الصدغية الإنسية mesial temporal structures. ولتحديد جانبية laterality اللغة وتناسق مهام الذاكرة في كل جانب، قد يكون من الضروري إجراء اختبار وادا* Wada test الذي يزرق خلاله أميتال الصوديوم تحت مراقبة التصوير الوعائي في الشريان السباتي الباطن الذي ينوِّم نصف الكرة بنفس الجهة ipsilateral hemisphere بشكل فعال. ويتم اختبار المرضى بدقة قبل الزرق وبعده مباشرة وفي أثناء مرحلة الإفاقة لتقييم المهام الحركية والنطقية والذاكرة.

            والتقييم الطبي النفساني جزء أساسي في الاستراتيجية قبل العملية؛ لأن أعراضه الطبية النفسانية شائعة بالنسبة للنوبات وفي الفترة بعد الجراحة العلاجية للنوبات معًا. ويوصم العُصاب الراسخ عادة على أنه من موانع استطباب الجراحة في علاج الصرع، في حين أن العُصاب عقب النَشْبَة postictal psychosis ليس كذلك. ويكتمل دور الطبيب النفساني بالمشورة الضرورية التي يقدمها قبل معالجة النوبات جراحيًا، لأنه غالبًا ما تكون النوبات نفسها مجرد جزءٍ من أجزاء مراضة المريض، ومن الضروري أن يعي ذلك، المريضُ وشريكُه (زوجه) وأقاربُه.

            التصوير Imaging. لقد طرأت ثورة بالنسبة للتصوير قبل الجراحة في مريض، يُـزْمَعُ إجراء الجراحة له لمعالجة الصرع، بمجيء التصوير بالرنين المغناطيسي وبتزايد الفهم حول تعاقب ومستويات الاكتساب المطلوب الذي يكشف على أفضل وجه الكيانات المرضية المسؤولة عن الصرع. لقد أصبح واضحًا بشكل متزايد بواسطة أساليب التصوير المعقدة جدًا، أنه يمكن كشف المرضيات قبل الجراحة في نسبةٍ من المرشحين للجراحة تتزايد باستمرار. والركيزة المرضية الأكثر شيوعًا في المرضى المصابين بنوبات تنبعث من الفص الصدغي temporal lobe هي التصلب الحُصَيْني hippocampal sclerosis (الشكلان 28-47 و28-48).

 

الشكل 28-47 صورة رنين مغناطيسي محورية تبين آفة قشرية صغيرة في الفص الصدغي الأيمن تسبب الصرع.

            ويمكن تعيين ذلك في التفريسات قبل الجراحة بفحص البنيات الصدغية الإنسية بدقة. ويقل حجم الحُصَيْن hippocampus المصاب في حين أن تشريحه قد يكون شاذًا بشكل واضح وتكون الإشارتان ت1 وت2 T1  and T2 متغيرتين. ويمكن تعيين الأورام الواقعة في داخل الفص الصدغي الإنسي بسهولة أيضًا وتوضيح حدودها

 

الشكل 28-48 صورة رنين مغناطيسي تاجية فيها شذوذات نمائية واسعة في نصف الكرة الأيمن.

الشكل 28-49 صورة رنين مغناطيسي تاجية عقب استئصال نصف الكرة hemispherectomy.

التشريحية، مما يقدم فكرة عن الإمكانية العملية لنطاق استئصال الورم الممكن عند الجراحة. ويمكن أيضًا، في حالات الصرع خارج الصدغي extratemporal، تعيين الأورام بالمثل بشكل واضح، إضافة لمناطق التلف الدماغي والأشواه الولادية في التركيب الهندسي للقشرة.

 

العمليات الجراحية Surgical procedures

لقد أوضح بينفيلد Penfield وفالكونر Falconer أنه إذا وجد نسيج مرضي في العينات المستأصلة من المرضى المصابين بالصرع، فإن احتمال نجاح الجراحة مرتفع. وبينت دراسات أخرى في وقت  أحدث أن استئصال النسيج المرضي كلما كان تامًا أكثر، فإن هناك  إمكانية كبيرة للحصول على نتائج جراحية جيدة، ولأن التصوير بالرنين المغناطيسي أصبح الآن أداة استقصائية قوية، فإن المرضيات تشاهد كثيرًا قبل الجراحة، وهكذا أصبحت جراحة الصرع البؤري جراحة لاستئصال الآفات بشكل متزايد. وهكذا، عند تعين الأورام، يكون هدف الجراحة استئصال الآفة بتمامها مع النسيج الشاذ المحيط بها. فإذا كانت الآفة صغيرة ومحدودة، يمكن تحقيق ذلك بأساليب الجس المجسم أو أساليب باضعة بدرجة ضئيلة بالاستعانة بتخطيط الدماغ الكهربائي أو من دونه.

            ويعاني حوالي 60 بالمائة من المرضى الذين يعالجون جراحيًا للصرع من نوبات جزئية معقدة، ويُحَدَّد موقع بؤرة نوباتهم في بنيات صدغية إنسية. وهكذا كان استئصال الفص الصدغي، خاصة البنيات الإنسية مثل اللوزة amygdala والحُصَيْن hippocampus، أكثر العمليات التي تجري في معالجة الصرع جراحيًا. ويعتمد نطاق استئصال القشرة الحديثة neocortex على الآفة سواء أكانت في الجانب السائد أم الجانب غير السائد، ويمكن توجيهه أيضًا بتخطيط كهربائية الدماغ خلال الجراحة. وحتى يمكن إجراء التسليخ الدقيق للبنيات الصدغية الإنسية بشكل مأمون، فإن هذا الجزء من العملية يحتاج إلى التكبير باستعمال نظارات مكبره أو مجهر جراحي.

            ويعتمد الاستئصال خارج الصدغي على الكيانات المرضية المسؤولة وأيضًا على بلاغة eloquence الدماغ الذي تقع فيه الآفة. فإذا كانت الآفة قريبة من مناطق بليغة أو في داخلها، فقد يكون من الضروري إجراء الجراحة تحت بنج موضعي مع تنبيه القشرة، حتى تنخفض خطورة العجز العصبي بعد الجراحة.

            وعندما توجد منطقة شذوذ واسعة في نصف كرة بجانب واحد، نتيجة آفة ولادية أو مكتسبة، فقد تبذل العناية إلى استئصال فصوص متعددة أو نصف الكرة. واستئصال نصف الكرة hemispherectomy، أو بتعبير أدق تقشير نصفي hemidecortication، ربما يكون أكثر عملية فعالة في معالجة الصرع، مع معدل انعدام النوبات بعد الجراحة فيما يقرب من 80 بالمائة. ومع ذلك، يشير العجز العصبي الحتمي إلى أن استخدامها محدود ويجب بحثه بدقة (الشكل 28-49).

            وأكثر عملية وظيفية يشيع إجراؤها هي قطع الجسم الثقني corpus callosum. وهدف الجراحة تخفيف النوبات وليس القضاء عليها. وقد وصف داندي Dandy هذا التناول الجراحي في معالجة أورام البطين الثالث، ولكنه طـُـبِّـق على معالجة الصرع في الأربعينات. ودواعي قطع الجسم الثفني ليست واضحة، ولكن المرضى الذين يعانون من هجمات هبوط وانية atonic drop attacks يبدو أنهم يحققون أفضل النتائج. ففي المراحل الأولى يتم عادة قطع ثلثي الجسم الثفني الأماميين لتقليل فرصة حدوث متلازمة الفصل disocnnection syndrome على المدى الطويل. فإذا لم يؤد القطع الأمامي إلى تحسين النوبات، عندئذ يمكن اتمام القطع، بالرغم من أن زيادة معدل التحسن للقطع الموسع محدود بحوالي 10 بالمائة.

 

النتائج Outcome

النتائج عقب الجراحة لمعالجة النوبات تتعلق بالمرضيات المستبطنة إضافة إلى نطاق الاستئصال وموقع المرضيات ونمط النوبات. وكقاعدة عامة، تستجيب  آفات الأنسجة الغريبة المحدودة جيدًا مثل الأورام الحميدة والأورام الكهفية cavernomas استجابة جيدة جدًا بعد الجراحة بمعدل انعدام نوبات يصل إلى 70 - 80 بالمائة. وبوجود التصلب الحُصَيْني، فإن استئصال البنيات الصدغية الإنسية المصابة يؤدي إلى معدل انعدام نوبات يبلغ 70 بالمائة تقريبًا.

            والنتائج في الاستئصال خارج الصدغي أقل من ذلك، مع معدل انعدام نوبات بين 40 و 50 بالمائة وينشأ ذلك غالبًا عن عمليات مرضية منتشرة انتشارًا أوسع، مثل الدِباق عقب الرضح post-traumatic gliosis أو عيوب هجرة العصبونات التي تستبطن الصرع خارج الصدغي. ويماثل ذلك في الأهمية في التقييم بعد الجراحة تثمين الحالة العصبية والنفسية والنفسانية التي يمكن مقارنتها عند ذلك بالحالة قبل العملية لتقييم التأثير الدينمي لجراحة النوبات.

 

* سير فيكتور هور سلي Sir Victor Horsley، 1857-1916. جراح أعصاب، المستشفى الوطني، لندن (الشكل 28-46). أجرى أول عملية لمعالجة الصرع جراحيًّا عام 1886 وعمره 29 عامًا. وكان قد عُيِّنَ لتوِّه عضوًا في الهيئة الطبية في المستشفى الوطني، وقد أمكن تعيين موقع بؤرة الصرع من خلال النظريات الحديثة لتعيين الموقع القشري.

* روبرت بينتلي تود Robert Bentley Todd، 1809-1860. طبيب، لندن، انجلترا.

* ج. أ. وادا J. A. Wada، معاصر. اختصاصي أعصاب كندي ياباني.

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة