معالجة الكسور  TREATMENT OF FRACTURES

ويمكن مناقشة معالجة الكسور تحت عنوانين: معالجة المريض ككل، ومعالجة الكسر نفسه معالجة موضعية.

 

معالجة المريض بشكلٍ عام

General management of the patient

الألم  Pain.  جميع الكسور مؤلمة، ويجب ألا يغيب عن الذهن أبدًا أن من مسؤوليات الطبيب الفورية تفريج الألم. ويمكن تحقيق ذلك بوضع جبيرة موضعية وإعطاء المسكنات.

            فقدان الدمBlood loss .  يرافق فقدانُ الدم الكسورَ كلَّها. وقد يكون ذلك تافهًا، إلا أنه قد يكون ضخمًا في كسور العظام الطويلة والسيساء spine والحوض pelvis. ومع ذلك لا تكون الخسارة واضحة بشكلٍ مباشر، مثال ذلك: المريض الذي يعاني من كسرٍ في الحوض أو جسم عظم الفخذ، قد يفقد لترين من الدم في الأنسجة المحيطية من دون تورمٍ أو تكدمٍ ظاهر. ويجب تعويض مثل هذا الدم المفقود.

            الإصابات المترافقةAssociated injuries . من الشائع أن ترافق الكسورَ إصاباتٌ أخرى، مثال ذلك كسور الحوض وقد ترافقها إصابات المثانة، أو كسورُ جسم العظام الطويلة وترافقها إصابات الأوعية الدموية أو الأعصاب في الأطراف. ويجب أن

يؤخذ احتمال وجود إصابات كهذه بعين الاعتبار، لأنها يمكن أن تُغفَل، ما لم يتم البحث عنها بشكلٍ مدروس عند أول فحص. وقد يخفي الكسر في موقع ما في أحد الأطراف كسرًا في مكان آخر ما لم يُبْحَثْ عنه ويُسْـتـَـبْعَد.

            ذوفان الكُزاز والصاداتTetanus toxoid and antibiotics . وقد يكون لزامًا في حالة الكسور المركبة إعطاء ذوفان الكزاز، إذا لم يسبق حماية المريض منه تمامًا. ويجب أيضًا إعطاء صادَّاتٍ وسيعة broad spectrum antibiotics ليست فعالة فقط ضد العنقودية الذهبية staphylococcus aureus، وإنما أيضا ضد جراثيم غازية كامنة غيرها، مثل الكائنات الحية اللاحيوائية anaerobic organisms، وذلك زرقًا في الوريد على أسرع وجه لمدة لاتقل عن 5 أيام (انظر الفصل 5 أيضًا).

 

المعالجة الموضعية للكسور  Local management of the fracture

المبادئ العامةGeneral principles . كما هو الحال في جميع فروع الطب والجراحة، يجب أن تعتمد المعالجة على التشخيص الدقيق (وصف الكسر) والإنذار الدقيق، فإذا كان المريض يعاني مثلاً من مرضٍ خبيث مترقٍ، لا تلزمه فترة طويلة من العلاج التحفظي. ويجب اختيار المعالجة، وأمام ناظرينا أهداف محددة.

           ·        تفريج الألم.

           ·        الحصول على ردِّ الكسر والمحافظة عليه.

           ·        ترك الكسر حتى يلتئم وتشجيع ذلك.

           ·        إعادة الطرف المصاب والمريض حتى يعملا على أفضل وجه.

            ويجب اختيار المعالجة للمريض بصفته الشخصية، فالعلاج الذي يناسب أحد المرضى، قد لا يناسب الآخر. فعالجوا المرضى ولا تعالجوا صور الأشعة! (انظر الجدول 14-5).

            ويشاهد في (الجدول 14-5) مخططٌ أساسي لمعالجة الكسور. ومن المهم عدم إغفال الأنسجة الرخوة، فإنها على درجة كبيرة من الأهمية تماثل أهمية العظام المكسورة.

            والأهداف بالنسبة للأنسجة الرخوة هي: 1. الحفاظ على قوة العضلات. و2. تشجيع حركة المفاصل. وهناك تعارضٌ إلى حدٍّ ما بين هذين الهدفين وبين تثبيت الكسر.

            وتحتاج الأوعية الدموية والأعصاب المقطوعة والتهتكات الجلدية إلى علاج خاص.

 

 

            الردّ Reduction   يعني ردُّ الكسر (وبشكل صارم ردّ التشوه في موقع الكسر)، استعادةَ التشريح السويّ، وربما الأصح من ذلك، استعادةَ تشريح مقبول، لأنه لا يمكن تحقيق التشريح السويّ تمامًا بالطبع، وبالذات عندما تعالج الكسور بالوسائل المغلقة. وإذا لم تسبب الإصابة الأصلية تزحزحًا كبيرًا مثل كسر السنعية metacarpal المبين في الشكل 14-7، فليس هناك ما يدعو لردّ الكسر، أما إذا كان الردُّ مطلوبًا، فيمكن تحقيقه بإحدى الطرق العديدة المدرجة في (الجدول 14-6).

            الجاذبيةGravity  يمكن استخدام الجاذبية في كسور الطرف العلوي، مثل كسور عنق العضد الجراحي، أو جسم العضد. ويتحقق ذلك بحمل الطرف المصاب في طوقٍ وكُفَّة collar and  cuff. ويمكن تعزيز تأثير الجاذبية بإضافة قالب من الجبس يزيد وزنَ الطرف، ويعطي استقرارًا جانبيًا للكسر (الشكل 14-8).

            المنابلة المغلقة Closed manipulation.  تكمن فائدة المنابلة المغلقة الكبرى في بقاء الجلد سليمًا حتى لا تكون هناك فرصة ليصبح موقع الكسر مخموجًا. فعندما تكون المنابلة المغلقة ممكنة، فإنها العلاج المفضل عمومًا. ويعطى المريض تبنيجًا عامًا، أو يتم تسكين موقع الكسر بالارتشاح الموضعيlocal infiltration ، أو بتبنيج موضعي زرقًا بالوريد، في موضع أقصى من موقع العاصبة.

وللتبنيج تأثيران، وهما إحداث ارتخاءٍ في العضلات لتصبح المنابلة سهلة. وعدم إيلام المنابلة للمريض. وتتم منابلة نهايتي الكسر في محاولة استعادة التشريح السويّ. هذا وسيتم وصف المنابلة الخاصة التي يتطلبها ردُّ الكسور الشائعة في الفصول القادمة، ولكن المبادئ العامة التي تحكم المنابلة المغلقة في جميع  الكسور واحدة، إذ يسعى الجراح إلى عكس الأحداث الميكانيكية التي أدَّت إلى إحداث الكسر الأصلي. لهذا كان فهم آلية الإصابة الأصلية أمرًا أساسيًا إذا أريد استخدام المنابلة المغلقة استخدامًا ذكيًا.

 

 

            وبالنسبة إلى ردِّ بعض الكسور، مثل كسور جسم عظم العضد أو جسم عظم الفخذ، فلا ضرورة للردِّ المنهجي، لإن الجرَّ traction يكفي بمفرده.

الجر Traction.  ويمكن استخدام الجرِّ أيضًا في ردِّ الكسور، خاصة كسور العظام الطويلة في الطرف السفلي. وغالبًا ما يستعمل إضافة إلى منابلة مبدئية، مثلما يحدث عند وضع جبيرة توماس* Thomas splint لممارسة الجرِّ في معالجة كسر جسم عظم الفخذ. ويستخدم الجرُّ أيضًا كوسيلة للتثبيت، وسيتم بحثه ثانية تحت ذلك البند.

            الجراحةOperation  وقد يلزم إجراء ردٍّ مفتوح open reduction في الحالات التالية:

                    ·       ربما يستحيل إجراء الردِّ المغلق إذا أقحمت الأنسجة الرخوة بين شُدْفَتي الكسر. وعندئذ، يجب الكشف عن الكسر بالجراحة حتى تسمح بإزالة الأنسجة الرخوة وجلب نهايتي العظم في وضع المصاقبة apposition .

 

 

                   ·       وبالمقابل، قد يستحيل ردُّ الكسر بالوسائل المغلقة، لأن الجراح لا يستطيع الحصول على استجابة من إحدى شُدْفَتي الكسر. مثال ذلك الكسور عبر رقبة العضد التشريحية التي تصاحب الخلع الأمامي لرأس العضد، إذ يستحيل إجراء منابلة مغلقة، لأن الرأس يكون في مكان يتعذر الوصول إليه إلا بالجراحة.

                   ·        والحالة الثالثة التي لا يمكن تحقيق الرد بالمنابلة المغلقة، تمثلها الكسور حول المفاصل التي يوجد فيها شُدَفٌ مكسورة كبيرة وصغيرة، ويكون من الضروري إرجاعها بدقة، إذا أريد إعادة عمل المفصل بشكل سويّ. ومن الأمثلة على هذه الإصابات بعض الكسور الخلعية fracture-dislocation حول الكاحل، والكسور المنخسفة depressed في لقمتي الظنبوب. إذ لا تكون منابلةُ جميعِ الشُدَفِ ممكنة، وبالتأكيد لا يمكن منابلتها بدقة من خلال الجلد.

الاستقرار Stability

الكسر المستقر A stable fracture هو الكسر الذي لا تمتلك شُدَفُه القدرةَ على التزحزح قبل الردِّ أو بعده.

            الكسر غير المستقر An unstable fracture هو الكسر الذي تتزحزح شُدْفَه بسهولة قبل الردِّ أو بعده.

            ومن ناحية عملية، يجب أن تعتبر جميع الكسور التي تحتاج إلى الردِّ كسورًا غير مستقرة ضمنيًا، لأن عودة التشوه ممكنة ما لم يتم تثبيت الكسر.

التثبيت Stabilisation (immobilisation)

تحتاج الكسور إلى تثبيت لمنع سوء الالتحام mal-union وعدم الالتئام non-union، والطرق المتوافرة للتثبيت ملخصة في الجدول 14-7.

 

 

            الجبيرة الخارجية External splint. تتناسب القوة والصلابة المطلوبتان في الجبيرة مع القوى التي تُمارَس على الكسر. وهكذا يتحقق التثبيت عادة، جزئيًا باستخدام التجبير، وجزئيًا بتقليل الحِمْل عن موقع الكسر بشكل مقصود؛ مثال ذلك، تركُ الذراع المصابة حتى ترتاح في معلِّقة sling، أو بالمشي على الرجل غير المصابة بمساعدة العكازات crutches.

            وأكثر المواد الشائعة التي تستخدم  في التجبير الخارجي هي الجبس، ويوضع بلفّ رباط مشرَّب بالجبس بعد ابتلاله. ويترك الجبس حتى يجمد من أجل إمساك الكسر في الوضع المرغوب فيه. ولأنه يستحيل تقريبًا الحصول على قبضة كافية على عظم واحد لمقاومة القوى التي تؤثر في العظم، والتي تنتج عن تقلص العضلات التي ترتكز إليه، يجب أن تمتد جبيرة الجبس دانيًا proximally وقاصيًا distally لتشمل المفصلين اللذين يجاوران العظم المكسور. وذلك يشكل أحد العيوب الكبيرة في استعمال الجبس، لأنه غالبا ما يعني أن المفاصل المجاورة تصبح متيبسة، كما تصبح العضلات ضعيفة ويكون جريان الدم متدنيًا عند نزع الجبس. وتشمل العيوب الأخرى الآتي: لا يمكن أن تعالج الجروح بسهولة في الجبس، ويصعب تحقيق أيّ تعديلات في الردِّ، ومادة الجبس ثقيلة نسبيًا وظليلة للأشعة radio-opaque، ولايمكن الحفاظ على الردِّ في أثناء لفِّ رباط الجبس. وبالرغم من كل ماذكر، يبقى الجبسُ بصورة عامة أسلمَ شكلٍ من أشكال التجبير المتوافرة. وأرخصَها وأنسبَها، ومع ذلك، ينطوي استعماله على مخاطر كبيرة.

            مخاطر التجبير بالجبس The hazard of plaster of Paris splintage. الجبس غير مرن. ويجب عند وضعه بعد الإصابة بوقت قصير توقعُ حدوث التورم في موقع الكسر. ولا يستطيع هذا التورم تمديد الجبس، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط التدريجي في الأنسجة الرخوة في موقع الكسر. وقد يسبب ارتفاعُ الضغط هذا انسدادَ الإياب الوريدي venous return من الطرف، الذي يؤدي بدوره إلى احتقانٍ وريدي قاصٍ distal venous engorgement،  وبعد ذلك بوقت قصير ينقطع الجريان الشرياني في الطرف كلِّه، أو أكثر من ذلك في إحدى الجوبات العضلية muscle conpartment.

            فإذا انسدَّ تدفق الدم الشرياني إلى الطرف مدة ساعة واحدة أو أكثر، تحتشي infarct العضلات والأعصاب، ويستبدل بها فيما بعد نسيج ليفي. وتسلسل الأحداث هذا يمثل خطورة كبيرة من مخاطر استعمال الجبس، وإذا تُرك ليحدث، فإنه يشكل كارثة تفوق في عواقبها الوخيمة كلَّ ما يمكن أن يعقب فشلَ معالجة الكسر فشلاً تامًا. وهكذا، إذا تم وضع الجبس فوق كسرٍ حديث، يجب أن لا يحيط بالطرف بشكلٍ تام. ويمكن تحقيق ذلك بوضع لوح من الجبس slab of plaster على الطرف، مع  ترك فجوة كبيرة في أحد جوانب الطرف، أو بشطـرِ الجبس بعد لفـِّه لفـَّا تامًا (الشكل 14-9). وهذا الجبس يجب أن يكون مبطـَّنا بالقطن بطانة جيدة، حتى لا تنضغط الأنسجة الرخوة إذا حدث التورم، كما يجب رفع الطرف بعد وضع الجبس.

            والظواهر السريرية لخلل جريان الدم مترقية في طبيعتها. ويجب فحص الدورة الدموية في الجلد المكشوف، في الجهة القاصية من الكسر فحصًا دقيقًا خلال الساعات التي تعقب وضع الجبس، وأي علامة تدل على انقطاع التزويد الدموي (مثل الشحوب pallor وضعف امتلاء الشعيرات capillary filling في الطرف)، يجب أخذها على أنها دعوة إلى أن الأذى قد أصاب التزويد الدموي، ويجب في هذه الحالة شطر الجبس كلـِّه، كما يجب فصل جميع البطانة حتى يشاهد الجلد في طول الشطر الذي تم تنفيذه في الجبس. وإذا حدث تورم كبير، يشعر المريض بانزعاجٍ وألمٍ في موقع الكسر والجهة القاصية منه معًا. ويجب اعتبار هذين العرضين أيضا، على أنهما دعوة إلى شطر الجبس الذي يحيط بالطرف شطرًا تامًا. وإذا انقطع تدفق الدم الشرياني فعلاً، بحيث يصاب التزويد الدموي للعضلات بالأذى، فإن حركاتها الفاعلة active movement تصبح مستحيلة (مثلا، تتيبس الأصابع)، كما أن محاولات مدِّ العضلات المصابة بتحريكها حركة سلبية passive movement تكون مؤلمة، ويكون النبض ضعيفًا أو غائبًا. ووجود هذه العلامات، يشكل دعوة فورية إلى نزع الجبس، وإذا لم يؤد ذلك إلى تحسين الدورة الدموية، فإن الدعوة تمتد وتشمل استكشاف الشريان الرئيسي المسؤول. ومع ذلك، يجب التأكيد بأن النبض القاصي distal pulse قد يكون سويّا، بوجود إقفارٍ ischaemia جسيمٍ في جوبة العضلات (انظر متلازمة الجوبة compartment syndrome لاحقًا)، وأن منع الإقفار، مثلاً باستعمال جبس مؤقت أو مشطور حتى يخف التورم، أفضل بكثير من العلاج.

            وإذا سُمِحَ للاحتشاء infarction بأن يحدث حتى يؤدي إلى حدوث تليفٍ في العضلات والأعصاب، فإن النسيج الليفي الذي ينتج، يتقلص ويؤدي إلى تشوه المفاصل المصابة وتيبسها وضعفها. وتعرف هذه المتلازمة بتَـقَـفَّـع فولكمان الإقفاري Volkman's ischaemic contracture (الشكل 14-10؛ والجدول 14-8).

            التثبيت الهيكلي الخارجي External skeletal fixation. يمكن تمرير مسامير شتاينمان Steinmann's pins أو غيرها من المسامير، خلال العظم القاصي والداني بالنسبة للكسر، ويتم توصيلها بجهاز معدني خاص. وقد يتألف الجهاز من مستوىً واحدٍ أو مستويين، وقد تغرز المسامير من جهة واحدة (متوحدة الجانب) أو تطعن العظم (بالجانبين). وذلك بوصفها أحد أشكال التجبير البديلة للجبس. وطريقة التثبيت هذه مفيدة، خاصة إذا كان الكسر مركبًا، لضرورة الوصول إلى الجرح. وهي توفر تثبيتًا جيدًا للغاية يسهُل تعديلُه، ووزنه خفيف. ومن مساوئه، ضرورة استعمال المسامير التي تخترق العظم: وهي تعرِّض العظمَ لخطورة حدوث الخمج. ويصعب أن تمرَّر في عظامٍ غير تلك الموجودة تحت الجلد، مثل الظنبوب. لذلك تستخدم هذه الطريقة من الناحية العملية في كسور الظنبوب المركبة (الشكل 14-11). وبعض دواعي التثبيت الهيكلي الخارجي الشائعة مذكورة في الجدول 14-8.

 

 

            الجبائر الداخلية Internal splints. طرق التثبيت الداخلي بالجراحة. تتوافر أدوات مختلفة لتثبيت الكسور تثبيتًا داخليًا. ويمكن ربط شُدْفَتي الكسر بالأسلاك أو البراغي، أو توصلان معًا بصفيحة سطحية onlay plate، أو نادرًا بصفيحتين، وتُشَدُّ بالبراغي إلى العظم (الشكل 14-12)، أو توصلان معًا بمسمارٍ يمرُّ في داخل القناة النخاعية (انظر الفصل 16). وتتوافر أدوات خاصة لكسورٍ معينة مثل مسمار وصفيحة pin and plate يستخدمان في كسور عظم الفخذ الداني.

 

 

            وإذا كان هناك شعور بأن الشُدْفَة المكسورة لا يمكن أن تعيش بشكل مفيد، وهو قرار يجب أخذه، مثلاً، فيما يتعلق برأس عظم الفخذ بعد كسور عنق الفخذ - يتم نزعُ العظمِ ووضعُ بديلٍ prosthesis  في مكانه (انظر الفصل 16).

            ويكثر النقاش حول التثبيت الداخلي، فيما لو تقرر استعماله على الإطلاق، حيث يجب أن يكون صلبًا وقويًا إلى أقصى حدٍّ ممكن، حتى يسمح بتحريك مفاصل الطرف المكسور مبكرًا، وهو خالٍ من الجبائر الخارجية.

            لقد تم تصميم غِراسٍ implants قوية وصلبة لهذا الغرض، كما تم تطوير الأساليب حتى تعزَّز نوعيةُ التثبيت بوضع الغرسة implant بطريقة معينة لتحقق انضغاط موقع الكسر (الشكل 14-12). ويتم عمل ذلك في كسور أجسام العظام الطويلة بصفيحة سطحية، وهو أسلوب يعرف بـ ‘التصفيح الانضغاطي compression plating’.

            والتثبيت الداخلي صعب من الناحية الفنية في الكسور المفتتة comminuted، وفي الكسور التي تعبر العظام الإسفنجية.

            الجرّ Traction. يمكن تثبيت الكسر بممارسة الجرِّ على الطرف المصاب. ويمكن فهم الطريقة التي يُثبِّت فيها الجرُّ الكسورَ بتشبيه الكسر والمفاصل المجاورة بسلسلة الدرّاجة. فكلُّ وُصْلَةٍ في سلسلة الدرّاجة متحركة، ويمكن زحزحتها عن جارتها، إذا لم تكن السلسلة تحت التوتير الذي إذا مورس في محور السلسلة الطويل، تستقيم السلسلة، وتصبح حركة وصلة واحدة على الأخرى صعبة أو مستحيلة. وينطبق المبدأ نفسه تمامًا على الكسر عند ممارسة الجرِّ في محور الطرف الطويل.

            وقد يُمارَس الجرُّ على الطرف بإلصاق رباطٍ غير مرن (تتوافر مواد خاصة) على الجلد، يعلَّق به ثِقَلٌ معين (جرّ جلدي)  أو بتمرير سلك أو مسمار معدني خلال العظم، تعلَّق به أثقالٌ تجرُّ الهيكلَ العظمي مباشرة بهذه الطريقة (جرّ هيكلي skeletal traction). ومن حسنات الأسلوب الأول، عدم إمكانية حدوث خمجٍ بالعظم، ومن سيئاته، أن وزنًا صغيرًا فقط (2.25 كغم) يمكن تعليقه ليمارسَ الجرَّ الجلدي. ويجب أن يكون الوزن المستخدم كافيًا للتغلب على قوتي التقصير والتشويه التي تمارسهما العضلات عبر موقع الكسر. وهكذا فإن فائدة الجرِّ الجلدي مقصورة تقريبًا على الرّضّعِ والأطفال، حيث يمكن أن يعادل قوةَ العضلات شدٌ مقداره 2.25 كغم. أما في البالغين، فيستعمل الجرُّ الجلدي بشكلٍ مؤقت فقط. وإذا أريد معالجة الكسر معالجة حاسمة بالجرّ، فالجرّ الهيكلي هو الذي يفي بالغرض.

            ويمكن استخدام الجبس أو وزن الطرف نفسه ليوفر الجرَّ المطلوب في الطرف العلوي. مثال ذلك: كسر جسم العضد الذي يمكن معالجته بمعلِّقة طوقٍ وكُفَّة collar and cuff sling، فهي توفر

 الراحة للطرف، وفي نفس الوقت تمارس الجرَّ على موقع الكسر بالاستفادة من فعل الجاذبية على المرفق والساعد (الشكل 14-8). ويمكن زيادة قوة الجرِّ بوضع لوحٍ من الجبس slab of  plaster على الذراع. ولا يهيئ مثل هذا اللوح جرَّا أكثر فاعلية فقط، ولكنه يوفر أيضًا تجبير موقع الكسر (القالب المعلق hanging cast). ويمكن أن يكون الجرُّ ثابتًا، كما هو الحال عند استعمال جبيرة توماس  Thomas splint في معالجة كسور جسم عظم الفخذ، أو يكون منزلقًا  sliding (انظر الفصل 16).

            الأنسجة الرخوة المجاورةThe adjacent soft tissues . إن بعضَ العظام مثل الأجسام السنعية metacrapal shaft (الشكل 14-7) مجبورةٌ  splintedبشكل مُرضٍ بالأنسجة الرخوة المجاورة، شريطة ألا تزحزِح الإصابةُ العظامَ، وتمزِّق في أثناء ذلك ارتكازَ الأنسجة الرخوة. ولايستدعي الأمر أيّ تجبير إضافي.

مدة التثبيتDuration of immobilisation . يجب أن  يستمر التثبيت بالطرق الخارجية حتى يلتئم الكسر سريريًا، وهذا يختلف بشكل واضح اختلافًا كبيرًا من مريضٍ إلى آخر، ومن كسرٍ إلى آخر (الجدول 14-1).

            ملخصٌ مع أمثلة Summary-examples. هناك خمس طرق ممكنة عمومًا لعلاج الكسور. وهي ملخصة في الجدول 14-8. فمثلاً لا يحتاج كسرُ جسم سنعٍ metacarpal shaft واحد غير متزحزح (الشكل 14-7) إلى ردٍّ أو تثبيت، ويمكن علاجه ببساطة برفع الذراع ووضع عصابة مرنة لتخفيف الورم، وتحرك الأصابع مبكرًا بعد ذلك. وكسر كردوس الكعبرة القاصي distal radial metaphysis عند الأطفال، إذا لم يتزحزح أو تزحزح بدرجة بسيطة (الشكل 14-13)، لا يحتاج إلى الردّ، ولكنه يحتاج إلى تثبيتٍ في

            الجبس لمنع التشوه المحتمل، نتيجة شدِّ العضلات. ومن ناحية أخرى، يحتاج كسر كردوس الكعبرة القاصي المتزحزح (الشكل 14-14) إلى منابلة مغلقة closed  manipulation قبل وضع قالبٍ تام من الجبسِ للذراع. وقد يتطلب الأمر ردًّا مفتوحًا يصحبه تثبيت داخلي بصورة دائمة عادة، وذلك لأسباب مختلفة سيتم بحثها فيما بعد في هذا الفصل. وفي النهاية، تعالج كسور معينة مثل كسور رقبة عظم الفخذ ‘داخل المحفظة’ المتزحزحة عند المسنين، على أفضل وجه، باستئصال رأس الفخذ وإحلال بديل prothesis  مكانه.

 

 

دواعي معالجة الكسور بالجراحة

Indications of operative treatment of fractures

إن دواعي المعالجة الجراحية للكسور ملخصة في الجدول 14-10.

            الكسور المركبةCompound fractures . الكسر المركب حالة جراحية طارئة يجب معالجتهــا سريعًا بمهارة. وتهدف المعالجة إلى تعقيم موقع الكسر. وتتألف من:

                   ·       تنظيف الجــرح.

                   ·       ترميم غطاء الجلد.

                   ·       استعمال الصادَّات antibiotics.

            تنظيف الجرح وإغلاقهWound toilet and closure . يتحتم أن تتم هذه العملية بدقة تحت أفضل الظروف الجراحية في ظلِّ إنارة جيدة. ويجب وضع عاصبة tourniquet على الطرف بعد تفريغه من الدم exanguination إذا أمكن، حتى يصبح فحص موقع الكسر بدقة ممكنًا. ويُوسَّع الجرح إذا كان ذلك ضروريًا، وتُعايَن الأنسجة الرخوة المتأذية. ويجب هنا مراجعة جميع الإرشادات التي ذكرت في الفصلين الثاني والثالث واتباعها بشكل صارم. ويجب أن تكون جميع أجزاء العظم الباقية والأنسجة الرخوة نظيفة جراحيًا عند نهاية العملية، وأن يكون واضحًا أنها عيوشة viable بعد نزع العاصبة ومشاهدة الأنسجة وهي تنزف.

 

 

 

             ويجب أخذ مسحةٍ swab وإرسالها للزراعة لتبين الحساسية. ويجب نزح كل جرح بعد خياطته بالمصّ المغلق closed suction.

            وعندما يلتئم جرح الجلد بشكلٍ مُرضٍ من دون خمجٍ في موقع الكسر، يصبح أمرُ معالجة الكسر نفسه ممكنًا  كما لو كان كسرًا بسيطًاsimple fracture . وفي أثناء التئام الجلد، يجب ردُّ الكسر وتجبيره، ويجب ألا يكون التجبير بالتثبيت الداخلي (إلا بأيدٍ متمرسة، أو عند وجود إصابات وخيمة في الأنسجة الرخوة) لأن المادة الغريبة التي يجب استخدامها لتوفر التثبيت الداخلي، تعيق تعقيم موقع الكسر بالاستجابة الالتهابية الموضعية والصادَّات. ويجب أن يسمح التجبير الخارجي بمعاينة الجرح بأكبر درجة ممكنة. والتثبيت الهيكلي الخارجي، هو أفضل تثبيت في هذا المضمار (انظر التثبيت  الهيكلي الخارجي سابقــًا).

            ويجب عمومًا استعمال صادَّة وسيعة مبيدة للجراثيم broad spectrum bactericidal antibiotic فعالة ضد العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus. ويجب إعطاؤها زرقًا بالوريد بجرعات كافية. وفترة استعمال الصادَّات ليست معروفة بالتأكيد، ويختلف جراح عن آخر اختلافًا كبيرًا، إلا أنه قد ثبت أن تغطية العملية بجرعة كبيرة من صادَّة وسيعة تتبعها جرعة أخرى بعد 6 ساعات تُعْطَيان جميعًا بالوريد، فعالة أكثر من مجموعات طويلة من الصادَّات بجرعات متدنية. وقد تم بحث الصادَّات والاتقاء ضد الكزاز والمُوات الغازي prophylaxis against tetanus and gas gangrene في الفصل 7.

            ردُّ الكسر وتثبيته Reduction and stabilisation of fracture. الردُّ المفتوح مطلوب إذا استحالت المعالجة المغلقة، مثلا، في حالات الشُدْفَة الصغيرة ذات الموقع العميق، والشُدْفَة المحبوسة داخل المفصل، وإقحام interposition الأنسجة الرخوة بين شُدْفَتي الكسر. وقد لا تكون المعالجة المغلقة دقيقة بدرجة كبيرة في الكسور داخل المفصل، أو كسور عظمي الساعد. والردُّ المفتوح فقط، هو الذي يستطيع تحقيق الوضع التشريحي الدقيق. ويُستدعى الردُّ المفتوح أيضًا إذا لم يكن الحفاظ على الردِّ بالتجبير الخارجي ممكنًا، لعدم توافر جبيرة مناسبة لتثبيت شُدْفَة صغيرة أو للتغلب على الشدِّ العضلي. والشُدَف الصغيرة التي تحتاج إلى تثبيت، توجد غالبًا بجوار المفاصل (مثل رأس عظم الفخذ، والشُدَف حول الكاحل، ولقمتي الظنبوب tibial condyles . وبالرغم من أنه يمكن تثبيت الشُدَف بجبيرة خارجية، فإن ذلك يشمل تثبيت المفصل كله. وقد يؤدي الجمع بين الإصابة الوخيمة والتثبيت المطوَّل إلى تيبسٍ مفصلي شديد لسوء الحظ،. ولذلك، يمكن الحصول على نتائج أفضل، إذا توافرت الأيدي المتمرسة، وإذا ثُبِّت الكسر تثبيتًا داخليًا يسمح بتحريك المفصل مبكرًا. والفرصة التي يوفرها تثبيتُ أيِّ كسرٍ تثبيتًا داخليًا لتحريك العضلات والمفاصل مبكرًا بعد الإصابة، تقدِّم الحجةَ لإجراء الجراحة، حتى لو توافرت وسائل المعالجة المغلقة، كما هو الحال مثلاً في كسور جسمي عظمي الفخذ والظنبوب. ويجب مقارنة الحسنات بالسيئات بدقة، وأكثرها هو احتمال حدوث الإنتان. فإذا لم يكن الجراح متمرسًا، فإن الوسائل المغلقة هي الأفضل.

            وانعدام قدرة الجبيرة الخارجية على التغلب على الشدِّ العضلي، يوضحه كسرُ الرضفة patella المستعرض، فقد تشدُّ العضلةُ رباعية الرؤوس quadriceps شُدْفَة الرضفة الدانية عاليًا