انزلاق مشاشة عظم الفخذ العلوية
SLIPPED UPPER
FEMORAL EPIPHYSIS
انزلاق مشاشة عظم الفخذ العلوية حالة نادرة بنسبة وقوع تبلغ
حوالي 2 لكل 100000. وتتصل صلة وثيقة بفترة البلوغ، وتحدث قمة
الوقوع في الفتيات في عمر يقل سنتين عن الصبيان. والحالة تشيع
أكثر بين الصبيان وفي الزنوج. وينزع المرضى لأن يكون نضجهم
الهيكلي متأخرًا إضافة إلى كونهم بدينين. وقد اقترحت عوامل
سببية مختلفة؛ واعتمادًا على الأدلة الحالية، فإن من المعقول
التفكير بمفهوم ‘الوَرِك المستعد للإصابة
susceptible hip’
حيث يكون هناك تدنٍ في قوة صفيحة النمو ومقاومتها لقوة القصِّ
shear
نتيجة عوامل ميكانيكية وهرمونية وربما صبغية
genetic
في مرحلة يكون فيها ميلان صفيحة النمو معرضًا للتغير. وتحت هذه
الظروف تكفي القوى السوية لإحداث الانزلاق وربما تزيدها
البدانة.
الظواهر السريرية Clinical features.
تـُـغـْـفـَـل بعض الحالات لأن المرضى يشكون من ألم في
الفخذ والركبة بدل الأعراض الوَرِكية. فالتشخيص يجب أن
يأخذ بالاعتبار أي مريض بين 9 و16 سنة من العمر ويشكو من ألم
في الوَرِك أو الفخذ أو الركبة وعرج خفيف. وقد تكون الأعراض
طفيفة نسبيًا، وقد تكون موجودة لفترة من الزمن. والموجودة
السريرية الجسدية الرئيسية عبارة عن تقييد الدوران الدخلي خاصة
إذا كان الوَرِك مثنيًا. ويصنف انزلاق مشاشة الفخذ إلى ثلاثة
أنواع بناء على طول زمن الأعراض، إذ يوجد في الانزلاقات الحادة
استهلال مفاجئ للأعراض زمنها أقل من 3 أسابيع. وفي
الانزلاقات الحادة المزمنة
acute on chronic
يكون الاستهلال تدريجيًا مع أعراض بادرية
proromal
تزيد على 3 أسابيع مع عارضة episode
انزلاق حادة. وفي النوع المزمن تكون هناك قصة مرضية
طويلة من الانزعاج المتقطع وتكون الساق عادة في دوران خارجي
ثابت مع قِصَـرٍ خفيف. وتنزلق المشاشة دائمًا إلى الخلف، وإذا
كان الانزلاق وخيمًا، فإن التشخيص يكون واضحًا في صور الأشعة
الأمامية الخلفية (الشكل 21-5). ومع ذلك، إذا كان الانزلاق
طفيفًا، فقد تظهر صورة الأشعة سوية، ومن المهم الحصول على منظر
جانبي إذا كان هناك شك في التشخيص. (الشكلان 21-6 و21-7).
وتوضع الانزلاقات في درجات حسب الصور الشعاعية بناء على مقدار
انزياح المشاشة على عنق عظم الفخذ.
المعالجة Management.
تهدف المعالجة إلى:
·
توفير الاستقرار للوَرِك ووقايته من الانزلاق الجديد.
·
حفز إغلاق صفيحة المشاشة مبكرًا.
·
تفادي النخر اللاوعائي avascular
necrosis
وتحلل الغضروف chondrolysis.
وهذه المضاعفات نادرة جدًا في مسار المرض الطبيعي.
وتتألف الخيارات العلاجية من وضع المسامير في موضعها
pinning in situ،
والمنابلة manipulation
مع وضع المسامير، وإيثاق المشاشة بوتد من العظم
bone peg epiphysiodesis،
والرد المفتوح open-reduction
مع وضع المسامير. ويصاحب منابلةَ المشاشة المنزلقة وردَّها
خطورةٌ ملموسة مع خطر حدوث النخر اللاوعائي ويجب إجراؤها
بلطافة فقط إذا لم يكن هناك شك يشير إلى أن الانزلاق من النوع
الحاد. ويجب وضع المسامير في موضعها إذا كان الانزلاق أقل من
50 بالمائة لأن من المتوقع الحصول على نتائج جيدة من دون
التعرض لخطورة حدوث مضاعفات. ويجب ألا يخترق المسمارُ العظمَ
كلَّه لأن ذلك قد يكون أحد أسباب النخر اللاوعائي، والطريقة
المفضلة على الأرجح هي استعمال برغي 6.5 مم له قنية
cannulated
يغرز تحت
|
الشكل 21-5
مشاشة فخذية عليا منزلقة في الوَرِك الأيمن (منظر
أمامي خلفي. |
|
الشكل 21-6
المشاشة الفخذية المنزلقة في الوَرِك الأيمن ليست
واضحة في هذا المنظر الأمامي الخلفي (قارن مع
الشكل 21-7). |
|
الشكل 21-7
نفس المريض في الشكل 21-6. لقد تم بيان الانزلاق
بوضوح أكثر بصورة أشعة جانبية أخذت في ‘وضع
الضفدع’. |
|
الشكل 21-8
لقد تم تثبيت المشاشة المنزلقة في رأس عظم الفخذ
الأيمن في موضعها ببرغي قياس 6.5 مم. |
المراقبة الشعاعية (الشكل 21-8). وقد يكون غرز البرغي صعبًا في
حالات الانزلاق الوخيمة، وما لم يكن الجراح متمرسًا بالرد
المفتوح ووضع المسامير، فإن التثبيت في موضعه
in situ
يبقى أفضل الخيارات، ويمكن إجراء عملية إعادة ترصيف تحت
مَدْوَرية subtrochanteric realignment
فيما بعد حالما يتم دمج المشاشة. ويجب تحريك المريض بعد
المسمرة على عكازات من دون حمل الوزن لمدة 6 أسابيع يمشي بعدها
سويًا. ويفضل على الأرجح تفادي ممارسة الرياضة إذا كان فيها
احتكاك جسدي إذا أمكن حتى تندمج المشاشة. ومعدل الوقت اللازم
لإغلاق المشاشة بعد المسمرة ببرغي واحد تبلغ 13 شهرًا. والنسبة
المذكورة لوقوع الانزلاق بالجانبين متباينة. ولكنها يرجح أن
تكون في حدود 20 بالمائة. ومسمرة الجهة المقابلة اتقائيًا
مثار للجدل بسبب المخاطر الكامنة، ولكن يجب إبداء النصح للمرضى
بطلب المشورة إذا نشأت لديهم أعراض، ويجب فحص الوَرِك الآخر
عند المتابعة. وخطورة حدوث التهاب المفصل التنكسي على
المدى البعيد له صلة بوخامة الانزلاق ووجود مضاعفات.
|