اضطرابات الطرف السفلي   LOWER LIMB DISORDERS

تتميز جراحة العظام في الأطفال من جراحة العظام في الكبار بالنمو الذي قد يساعد الجراح أو يعيقه. فالكسر السيء الالتحام قد يصحح بعملية إعادة تركيب remodelling، ولكن النمو ربما أدى إلى زيادة التشوه عند وجود لاتوازن عضلي أو أذى غير متناظر لصفيحة نامية growth plate. والكثير من الشذوذات التي تشاهد في سن الطفولة ذات أصل ولادي، وعليه فإنها توجد منذ الولادة، بالرغم من أنه قد يمر بعض الوقت قبل أن تشاهد الحالة سريريًا. وتعتبر حالات أخرى مكتسبة ولكنها قد تنشأ بسبب خلفية استعداد صبغي genetic. ومصطلح orthopaedics يشير أصلاً إلى تصحيح الشذوذات عند الأطفال، وحتى اليوم، عندما توسع الاختصاص كله توسعًا كبيرًا، فإن جلَّ عمل جراح عظام الأطفال يبقى عبارة عن تصحيح الشذوذات

خلع الوَرِك الولادي

CONGENITAL DISLOCATION OF THE HIP

يستخدم مصطلح خلع الوَرِك الولادي كثيرًا ليشمل طيفًا من عدم استقرار الوَرِك يتباين بين وَرِك مخلوع لايـُرَدُّ ووَرِك يقع في الموقع الصحيح ولكن يصحبه حقٌّ acetabulum ضحل. وقد أُوحـِيَ أن مصطلح ثدن (خلل تنسج) dysplasia الوَرِك يسبب تشويشًا أقل. ويشير الخلع في هذا الفصل إلى وَرِك ينعدم فيه التماس بين رأس الفخذ والحقِّ تمامًا؛ وقد يـُرَدُّ الخلع أو لا يـُرَدّ. وتوصف بعض الأوراك التي لا تــُرَدُّ على أنها ماسخة teratogenic؛ وتكون هذه الأوراك مخلوعة عند الولادة، وتصحبها شذوذات أخرى، خاصة حالات عصبية عضلية، وكثيرًا ما تكون عصيَّة على المعالجة. والوَرِك غير المستقر هو الذي يتمكن الفاحص من خلعِه dislocatable، أو فكـِّه (خلعه جزئيـًّا) subluxable من الحقِّ. ويشير ثدن الحقِّ إلى حقٍّ ضحلٍ أكثر من السويّ.

            نسبة الحدوثIncidence . تتباين نسبة خلع الوَرِك الولادي حسب المعايير التي تستخدم في التشخيص. إذ ربما تبلغ نسبة الأوراك غير المستقرة unstable hips 20 حالة بين كل 1000 ولادة حية، بالرغم من أن نسبة الأوراك المخلوعة هي حالتان بين كل 1000ولادة حية.

            السببيات Aetiology. لقد تم تمييز عدد من العوامل المهمة في السببيات، وإذا وُجدت فيجب بذل عناية خاصة في التقصي الوليدي neonatal.

            الجنس Sex. والحالة شائعة أكثر بين البنات بخمسة أضعافٍ. ويعتقد أن ذلك ينجم عن تأثير هرمونات الجونادوتروبين من الأم التي تحفز إنتاج البروجيستيرون في الجنين الأنثوي مما يؤدي إلى  رخاوة المفصل.

            المجيء المقعدي وترتيب الولادة Breech presentation and birth rank. إن خلع الوَرِك في جميع الدراسات يشيع في المولود الأول بدرجة أكبر ربما لأن عضلات الأم البطنية أقوى، وبذلك تـقـيـَّد حركة الجنين. والمجيء المقعدي، خاصة الصريح منه مع وَرِكين ممدودين وَرِكبتين ممدوتين عامل خطورة مهم - إذ تصل الإصابة بخلع الوَرِك الولادي عند الأطفال المولودين بهذا الوضع إلى 20 بالمائة. وهذه العوامل الوضعية ترفع أيضًا من خطورة حدوث حالات أخرى مثل الصَعَر torticollis العضلي الولادي والمشط الأفحج metatarsaus varus ويجب أن يحث وجود هذه الحالات على فحص الوَرِكين.

            عوامل صبغية Genetic factors. يزيد وجود تاريخ عائلي لخلع الوَرِك الولادي خطورة حدوثه 30 ضعفًا أكثر من الناس عامة. وقد يعكس ذلك النزعة العائلية إلى وجود رخاوة الأربطة ligamentous laxity أو نمو حُقٍّ خاطئ. وقد يكون تشخيص خلع الوَرِك الولادي عند وجود رخاوة في الأربطة صعبـًا لأن تقييد حركة الوَرِك العادية ليس موجودًا.

            عوامل عصبية عضلية Neuromuscular factors. كثيرًا ما يوجد خلع الوَرِك الولادي مرتبطًا بشذوذات عصبية عضلية واضحة مثل السنسنة المشقوقة spina bifida واعوجاج المفاصل arthrogryposis ويكون من النوع الماسخ teratogenic. وقد يكون الشذوذ العضلي العصبي خفيـًّا مما يسبب مشكلات علاجية.

            اختلافات عرقية وموسمية Racial and seasonal factors. خلع الوَرِك الولادي يشيع أكثر في مناطق معينة في العالم وعند أجناس عرقية معينة. فنسبة الحدوث متدنية بين الافريقيين، ولكنها عالية بين هنود نافوها. أما في أوروبا فإن خلع الوَرِك الولادي شائع اكثر في شمال ايطاليا وفرنسا وويلز. وقد يكون سبب هذه الاختلافات جَمْعٌ من العوامل الصبغية والبيئية. إن الحفـَّاظات الكبيرة bulky nappies مثل تلك المصنوعة من المناشف، وأيضا عادةُ حملِ الطفل مفرشخًا فوق وَرِك والديه يشجع وَرِك الطفل ليأخذ وضع الثني والتبعيد abduction الذي ربما ساعد في استقرار الوَرِك غير المستقر، وبذلك يمنع خلع الوَرِك الولادي. وتوجد نسبة خلع وَرِك ولادي أعلى في الأطفال المولودين في أشهر الشتاء.

            الظواهر السريريةClinical features . يجب تقصي خلع الوَرِك الولادي في كل الأطفال المولودين حديثًا على الفور لأن التشخيص المبكر ييسر المعالجة. ويجب بذل عناية خاصة في فحص الأطفال الذين لديهم عامل خطورة واحد أو أكثر.

            التشخيص عند الولادةDiagnosis at birth . يعتمد التشخيص في الفترة الوليدية على بيان عدم الاستقرار من قبل الفاحص (الشكل 20-1). ويجب أن يكون الطفل مرتخيًا، وغالبًا ما يكون فحص الطفل بعد الرضاع بقليل مفيدًا. وتثنى الركبتان 90؛ ويمسك الفاحص الفخذ، وإبهامُه في الجهة الإنسية والإصبعان الوسطى والبنصر خلف المَـدْوَر الكبير greater trochanter. ثم يـُثنى الوَرِك 90؛ ويـُبَعـَّد، بينما يـُرْفــَع المَـدْوَر الكبير إلى أعلى بالإصبع. وقد يتم ردُّ الوَرِك المخلوع بهذه المناورة مع صوت ارتطام بسيط soft clunk. ويجب أن يلاحظ الفاحصُ الوَرِكين معًا إذا كان تبعيدهما بالتساوي ممكنـًا. ثم يـُقـَـرَّب الوَرِك بحركة مستمرة بينما يتم الضغط إلى أسفل على الركبة براحة اليد وجهة الإبهام الداخلية. عندئذ يمكن خلع الوَرِك غير المستقر مع صوت ارتطام بسيط. وتعرف المناورة الأولى _ ردّ الوَرِك المخلوع بالتبعيد abduction - باختبار أورتولاني* Ortolani test؛ وتعرف المناورة الثانية - خلع الوَرِك غير المستقر بالتقريب adduction والضغط الطولاني - باختبار بارلو* Barlow’s test، ولكن الاختبارين يجتمعان في اختبار واحد في الممارسة العملية. ويستطيع الفاحص أن يقرر إذا كان الاختبار إيجابيا سواء أكان الوَرِك مخلوعًا ولكن يمكن ردُّه reducible، أم غير مستقر unstable ويمكن خلعه dislocatable. و"القلقلة click" شائعة أكثر من "صوت الارتطام clunk" وليس لها أهمية عادة. ويحتاج اختبار استقرار الوَرِك في الولدان neonates إلى التمرس والمجسمات التعليمية متوافرة، وإلا يمكن إحداث عدم استقرار علاجي المنشأ iatrogenic instability. وليس هناك صوت ارتطام يدل على الردِّ في الوَرِك الذي لا يـُرَدّ، ولكن يوجد هناك عادة تقييد في حركة التبعيد. وقد يـُغـْـفَل أحيانًا الخلع بالجانبين bilateral dislocation وتـُغـْـفَل الحالات التي يصحبها رخاوة في الأربطة.

            تخطيط الصدى Ultrasonography. ويمكن استخدامه في الفترة الوليدية لتشخيص خلع الوَرِك الولادي وقد يفوق الفحص السريري، مع أن الخبرة الكبيرة في إجراء الفحص مطلوبة. وحتى الآن لا يبدو أن هذا الأسلوب قد قلل عدد الأطفال الذين يظهرون بتشخيص خلع الوَرِك الولادي المتأخر. ويمكن لتخطيط الصدى أن يبين ثدن الحقِّ acetabular dysplasia في الأوراك التي تبدو سوية سريريًا، ويجب متابعة هؤلاء المرضى بدقة.

            صور الأشعة العادية Plain radiographs تساعد في التشخيص في الولدان neonates شريطة أخذ الحيطة في وضع المريض. ويجب تفريق موقع مشاشة الرأس capital epiphysis التي لم تتعظم بعد من موقع الكـُـردوس metaphysis. وبمجرد أن تتعظم المشاشة، يصبح تشخيص الخلع أسهل (الشكل 20-2).

            التشخيص في سنِّ الرضاع Diagnosis in infancy. يجب أن يكون فحص الوَرِكين جزءًا من تقييم النمو الروتيني. واختبار عدم الاستقرار الموصوف أعلاه مناسب فقط في الولدان ويجب ألا يستخدم في الرضيع الأكبر سنـًّا؛ ومع ذلك يجب أن يثير الردُّ reduction في مدى حركة التبعيد الشك بوجود خلع الوَرِك الولادي، وقد يـُستدعى التصوير الشعاعي أو فائق الصوت لتوثيق التشخيص. ويجب أخذ أية شكوى من الأم بان رِجـْـلـَي الطفل لا تبتعدان بالتساوي في أثناء تغيير الحفاظة باهتمام شديد. وقد يكون قِصَرُ عظم الفخذ ملحوظًا، وقد يكون هناك ثنيةٌ جلدية skin crease زائدة في الفخذ في الجهة المصابة.

            التشخيص بعد السنة الأولى من العمر Diagnosis after the age of 1 year. قد يظهر الطفل بعد سن المشي بعرج؛ وإذا كان الوَرِكان مخلوعين، يبدي الطفل ‘مشية متهادية waddling gait’. وقد يكون هناك قِصَـرٌ وتقييد في التبعيد أيضـًا.

            المعالجة Management. تعتمد المعالجة بشكل كبير على عمر المريض. فإذا شُخـِّصَ مبكرًا، فقد تكون المعالجة التحفظية بجبيرة أو حزام splint or harness ناجحة، ولكن الجراحة مطلوبة بعد سنِّ المشي.

            معالجة الولدان Management of neonates. لقد تم ابتكار عدد من الجبائر والأحزمة لتمسك الوَرِك في الوضع المردود. وقد تسبب الجبائر الصلبة نخرًا لاوعائيًا avascular necrosis في رأس

 

الفخذ نتيجة الضغط الزائد. والأحزمة التي تسمح بحركة منضبطة أكثر أمانـًا. ويستعمل حزام بافليك* Pavlik Harness (الشكل 20-3) وهو ناجح في توفير الاستقرار أو ردِّ الوَرِك في حوالي 85 بالمائة من الحالات.

            معالجة الرضع (6 أشهرإلى عامين) Management of the infant (6 monts-2years). في الأطفال بعد سن 6 أشهر أو في أولئك الذين لا يستجيبون للتجبير، يجب تقييم الوَرِك بصورة أشعة تلفزيونية image intensification تحت التبنيج. وقد تكون فترة قصيرة من الجرِّ traction المبدئي مفيدة. ويجب أيضًا أخذ صورة مفصلٍ arthrogram لتوثيق الردِّ في تلك الأوراك التي يمكن ردُّها، ولبيان أي بنية تعيق الردَّ من تلك التي لا يمكن ردُّها. ويعاق الردُّ بصورة نموذجية بشفا الحقِّ labrum acetabulare مع تَـقَـفـُّـع المحفظة على شكل ساعة hour-glass contracture of the capsule وقـِصَر وتر القـَطـَنيـَّة psoas tendon. وإذا لم يمكن ردّ الوَرِك ممكنًا، أو أمكن ردُّه في موضع غير فسيولوجي (مثلاً تبعيد ودوران داخلي تامّان)، تستدعي الحاجة ردًّا مفتوحًا يعقبه عملية إعادة ترصيف realignment.وإذا أمكن ردُّ الوَرِك بأسلوب مغلق، كان التثبيت لفترة كافية من الأمور الأساسية بعد ذلك؛ وقد يعني ذلك مدة 6 ًاشهر في جبس سنبلي plaster spica لطفل عمره 12 شهرًا.

            أسلوب الردِّ المفتوح Technique of open reduction. يمكن تنفيذ الردِّ المفتوح من طريق إنسي أو أمامي. ويلائم الطريق الإنسي الطفل قبل المشي ولكن الوصول إلى الوَرِك مقيـَّـد. يحرر وتر القـَطـَنيـَّة psoas tendon وتفتح المحفظة ويتم الحصول على ردِّ رأس الفخذ، مع استئصال الرباط المدور ligamentum teres إذا لزم. ويلائم الطريق الأمامي الأطفال فوق السنة من العمر ويسمح بكشف واسع مع تحرير جميع إعاقات الردِّ. ويشاهد الوَرِك في الغالب عقب ردِّه من الطريق الأمامية وقد تم ردُّه بشكل متناسب بوضع التبعيد والدوران الداخلي. وفي هذه الأحوال تستدعي الحاجة إجراء مرحلة ثانية لقطع عظم أفحج يعكس الدوران varus derotation osteotomy في عظم الفخذ حتى يتم رصف الساق.

            معالجة الطفل الأكبر Management in thr older child. يصعب معالجة الأطفال إذا كانوا فوق السنتين عند التشخيص لأن التغيرات الثانوية قد حصلت بالفعل نتيجة الخلع الراسخ. وعلى الأرجح، قد يكون توسيع الحقِّ مطلوبًا في وقت الردِّ المفتوح أو فيما بعد إذا فشل الحقُّ في النمو. ومن المهم عند إجراء الردِّ المفتوح تجنب التوتير المفرط لأن ذلك قد يسبب النخر اللاوعائي. وقطعُ عظم الفخذ وتقصيرُها طريقةٌ فعالة في تخفيف الشدِّ على الأنسجة الرخوة، ويمكن جمعه مع قطع عظمٍ أفحج يعكس الدوران derotation لإعادة ترصيف الفخذ.

            العمليات الثانوية والمضاعفات Secondary procedures and complications. إن المتابعة المنتظمة إلى أن يتم النضوج الهيكلي ضرورية حتى نضمن أن يبقى الوَرِك مردودًا بشكل متراكز concentrically وأن يستمر الحقُّ في النمو. وقد تستمر إعادة تركيب الحقِّ حتى سن 8 سنوات. وهناك عمليات عديدة لتوسيع الحقِّ ، مثل قطع العظم لسالتر* Salter’s osteotomy وعمليات

 

الرف shelf procedures الخ. وقد يحدث النخر الوعائي عقب الرد القسري، ويقصِّر الـرِجـْـلَ إذا كان كبيرًا. ولا تتأثر مشاشة المَدْوَر الكبير، ويسبب النمو المفرط نسبيًا عرجًا (ترينديلينبرج*) مبعِّدًا. وقد يلزم أحيانًا إجراء نقل المَدْوَر إلى مكان قاصٍ. وقد يحتاج التفارق في طول الرجل إلى المعالجة أحيانـًا. ويوجد على المدى الطويل خطر حدوث الفـُـصال العظمي osteoarthritis، واحتمال أن يصبح الوَرِك المفكوك أعراضيًا أكثر من ذلك الذي يبقى مخلوعًا تمامًا (الشكل 20-4). وبالنهاية قد يلزم إجراء استبدال وَرِك تام total hip replacement، وقد يكون ذلك صعبًا من الناحية الفنية بسبب الشذوذ التشريحي.

الوَرِك الأفحج COXA VARA

الوَرِك الأفحج اصطلاح وصفي يدل على نقص الزاوية بين عنق عظم الفخذ وجسمه shaft. وهناك حالات عديدة قد تسبب هذا التشوه ولكن تميز ثلاث فئات عامة:

            ولادية Congenital. وهذه توجد عند الولادة وتؤدي إلى قـِصـَرِ الرجل. وكثيرًا ما تكون مرتبطة بثدن عظم الفخذ femoral dysplasia.

            نمائي Developmental (طفلي infantile). ينشأ الوَرِك الأفحج في الطفولة المبكرة وينزع لأن يرتقي مع النمو. والسبب ليس معروفـًا ولكن قد يكون له صلـةٌ بتعظـُّم معيب داخل الغضروف endochondral. ويلزم الأمرُ قطعَ عظمٍ تصحيحي.

            مكتسب Acquired. وهذا يشمل جميع الحالات التي ينجم التشوه فيها عن اضطراب استقلابي (مثل الـرَخـَد ricket)، أو الرضح أو أسباب أخرى.

شذوذات الأقدام الولادية

CONGENITAL ABNORMALITIES OF THE FEET

الـقَفَد  الفـَحـْجي الولادي (حَنَف القدم)

Congenital talipes equinovarus (club foot)

حَنَف القدم حالة عرفت منذ آلاف السنين ووصفها أبقراط. وتبقى حالة يصعب معالجتها لأن التشوه يقع في ثلاثة مستويات، وتشمل عدة مفاصل، وتحدث على خلفية من التغير المستمر تبعًا للنمو.

            نسبة الحدوث Incidence. والنسبة هي حالة إلى حالتين بين كل 1000 ولادة حية.

            السببيات Aetiology. معظم حالات حَنَف القدم غامضة idiopathic، بالرغم من أن بعضها قد ينجم عن عوامل وراثية متعددة. وخطورة حدوثها تزداد 20 ضعفًا إذا كان أحد أقارب الدرجة الأولى مصابًا. ويحدث حَنَف القدم مرتبطًا ببعض الحلات الموروثة صبغيًا genetically، مثل القزامة المشوهة diastrophic dwarfism، ومتلازمة فريمان-شيلدون*. وهذا جمع معقد من التشوهات يتألف من الظواهر الأساسية التالية:

                  ·   فم صغير مزموم وذقن مرصوعة dimpled (سحنة التصفير whistling facies).

                  ·   غـضْـنَة العينين epicanthus of eyes.

                  ·   أنف صغير وجناحان alae ناقصان تنسجيا hypoplastic.

                  ·   لسان صغير.

                  ·   حنك مرتفع high palate.

                  ·   انحراف زندي لليدين ulnar deviation of hands.

                  ·   سماكة الجلد فوق السلاميات الدانية proximal phalanges.

                  ·   تشوه قَفَدي فحجي.

            والأشخاص صغار البنية ولديهم اعتلال عضلي myopathy وينشأ لديهم جَنَف وحداب kyphoscoliosis.

            وقد تؤهب زيادة الضغط داخل الرحم لنشأة حَنَف القدم ولكن التشوه في هذه الحالات وضعي (انظر لاحقـًا).

            وأكثر أشكال حَنَف القدم مقاومةً للمعالجة توجد برفقة حالات عصبية عضلية مثل الشلل الدماغي والسنسنة المشقوقة ولاتكوُّن العجز sacral agenesis واعوجاج المفصل arthrogryposis.

            الظواهر السريرية Clinical features. التشخيص واضح عادة عند الولادة ولكن التشوه الثابت fixed يجب أن يُميَّز من التشوه الوضعي postural، ومن المفيد أن ينظر إلى القدم الخلفية أو العقب والقدم الأمامية نظرة منفصلة. إذ تكون كلتا القدمين الأمامية و الخلفية شاذة في حَنَف القدم الحقيقي، وتكون القدم الخلفية قَفَدية وفحجاء. وإذا رفعت القدم من الأباخس toes، يلاحظ أن العقبَ وأسفلَ الساقِ ليسا في خط واحد، إذ تكون القدم الأمامية مقرَّبة في وضع أفحجي (الشكل 20-5). أما في حَنَف القدم الوضعي، فإن كلا هذين التشوهين يصحح سلبيًا.

            ولحَنَف القدم طيف من درجات شدة المرض (الشكل 20-6)، ويمكن أن يقيم بناء على صلابة القدم. وتوجد ظواهر إضافية في الحالات الشديدة مثل وجود فلح cleft عميق في أخمص القدم وجلد رقيق واهن في جهة القدم الوحشية. ويجب ملاحظات أية حلقات مضيقة لأنها تحتاج إلى مشورة الجراح قبل تصحيح القدم. وضمور الربلة calf ظاهرة شائعة على الدوام.

          ويشيع حَنَف القدم أكثر عند الصبيان بثلاثة أضعاف.

            وفحص الوَرِكين أمر أساسي لأن هناك ارتباطًا بين حَنَف القدم وخلع الوَرِك الولادي كما يجب التحقق من السيساء spine بحثًا عن أي تشوه يوحي بشذوذ عصبي مستبطن.

            التشريح المرضي Pathological anatomy. هناك تضارب كبير حول تشريح حَنَف القدم المرضي، ويصعب معرفة التغيرات إن كانت أولية أو ثانوية. وتوجد تَـقَـفـُّـعات contractures في محفظات المفاصل خاصة تلك التي تصيب مفصلي الكاحل تحت القعب subtalar. وتكون كثير من أغماد الأوتار سميكة، كما يكون عدد كبير منها قصيرة. ويوجد إضافة إلى ذلك تَـقَـفـُّـعات في الأربطة والمستويات اللفافية. وجميع العظام ليست سوية الشكل، كما أن العلاقة بينها مضطربة. والقعب talus بالذات يكون مفتولاً في نقرة الكاحل ankle mortice، ويكون عنقه ورأسه منحرفين إنسيًا. ويكون العظم الزورقي navicular bone مزحزحًا إنسيًا وقد يكـِّون مفصلاً كاذبًا مع الكعب الإنسي medial malleolus.

            المعالجة Management. تبقى معالجة حَنَف القدم متضاربة وهناك أراء مختلفة حول توقيت الجراحة وطبيعتها. ويجب أن تعالج كل حالة على حدة، ويعالج كلُّ تشوّهٍ بشكلٍ منفرد. ويمشي مرضى حَنَف القدم غير المعالجين على حافة القدم الوحشية (الشكل 20-7).

            المعالجة غير الجراحية Nonoperative treatment. من الحكمة في جميع الحالات البدء بشد القدم ووضع عصابة bandage عليها بأسرع ما يمكن. ويجب تنفيذ الشد الخفيف للتغلب على تشوه القدمين الخلفية والأمامية عدة مرات يوميًا من قبل الوالدين، تحت إشراف اختصاصي المعالجة الفيزيائية. ويضاف إلى الشدِّ وضعُ إيسارٍ strapping من قبل اختصاصي المعالجة الفيزيائية. وتشمل الطرق البديلة استعمال الجبائر مثل جبيرة دينيس براون* أو منابلة متتابعة ووضع قالب من الجبس.

            وبعد بضعة أسابيع من المعالجة عادة يمكن تقييم الاستجابة للمعالجة التحفظية. وينصح بعض الجراحين بتحرير جراحي في سن 6 أسابيع إذا لم يكن الشد ووضع الإيسار فعالين، بينما ينصح آخرون بالاستمرار بالشد وأخذ القرار حول الجراحة في سن 6 شهور. ويصبح الإيسار غير فعال بشكل مترق كلما كبر الطفل، إذ إنه ليس فعالاً على الأرجح بعد 3-4 شهور.

            المعالجة الجراحية Operative treatment. تحدد وخامةُ التشوه طبيعةَ الجراحة. وعلى الأرجح أن يتطلب الأمر تحرير الأنسجة الرخوة soft tissue release من الخلف وإنسيًا وأخمصيًا، وتطويل الوتر. ويجب بذل العناية لتفادي حدوث الأذى في السطوح المفصلية والعظام الغضروفية في غالبيتها. ومع أنه يجب تنفيذ تحرير تام، ينصح بتجبيس القدم في وضع تصحيح جزئي لأنه بغير ذلك، يوضع الجلد تحت توتير مفرط، مما يسبب انفتاحه.ويجب تغيير الجبس تحت البنج كل أسبوعين، وإذا كان الجرح مقبولاً، تـُنابَل manipulated القدم في وضع مصحح ويعاد تجبيسها.

            تفاصيل الجراحة Technical details. لقد استعيض عن الشق الخلفي الإنسي التقليدي بشقِّ سينسناتي Cincinatti incision، الذي يشيع بشكل خاص في الحالات الوخيمة حيث يوفر كشفًا ممتازًا، وييسر تحرير المفصل العقبي المربعي calcaneocuboid في جهة القدم الوحشية. ويجب أن يشمل التحرير الخلفي تطويل العرقوب Achilles tendon، وأوتار مثنية إبهام القدم الطويلة flexor hallucis longus والظنبوبية الخلفية tibialis posterior ومثنيات

 

الأباخس الطويلة flexor digitorum longus. ومن المهم تنفيذ تحرير تام لمفصلي الكاحل وتحت القعب subtalar وتحرير الرباط العقبي الشظوي calcaneofibular ligament. إضافة إلى ذلك، ربما احتاج الرباط القعبي الشظوي talofibular وغمد الأوتار الشظوية peroneal tendon sheath إلى تحرير أيضًا. ومن الناحية الإنسية يجب تعيين المفصل الكاذب بين العظم الزورقي navicular والكعب الإنسي وتحريره (ويمكن استعمال وتر الظنبوبية الخلفية كلجام يعين موقع الزورقي). ويجب بذل المحاولة لردِّ الزورقي على القعب وإلا بقي التشوه مثابرًا. ويفضل بعض الجراحين تثبيت الزورقي في مكانه بمسمار. وقد تستدعي الحاجة أحيانًا إلى تحرير المفصل الزورقي الإسفيني naviculocuneiform. وأحيانًا يـُسْـتَدعى تحرير المفصل العقبي المكعبي calcaneocuboid أيضًا. وينفـَّذ تحرير أنسجة الأخمص في النهاية. ومن المؤكد أن هذا التحرير التام يناسب الحالات الشديدة جدًا فقط ويحتاج إلى مهارة.

            المعالجة بعد الجراحة Postoperative management. يستمر التثبيت بالجبس لمدة 6-8 أسابيع، وفيما بعد ينصح بوضع الجبائر في أثناء الليل لمدة 2-6 شهور حسب وخامة التشوه. ويتطلب حَنَف القدم العصبي إلى تجبير طويل الأمد. وإذا أجريت الجراحة في سن 7-8 شهور، يكون الطفل عندما ينزع عنه الجبس في مرحلة الوقوف والمشي اللذين يساعدان في الحفاظ على التصحيح. وينصح بانتعال أحذية مساندة.

            الجراحة الثانوية Secondary surgery. رجعة التشوه في الحالات الوخيمة شائعة بالرغم من الجراحة الأولية الحذرة والمتابعة اللاحقة، ومن المفضل دائمًا أن يـُحَذَّر الوالدان منذ البداية بأن ذلك قد يحدث. وينصح بإجراء عدد من العمليات في الحالات الراجعة، ولكن يجب تجنب الجراحة في العظام بشكل عام إلى ما بعد سن الخامسة، وإلا يتخلف بالفعل نمو القدم الصغيرة من جديد. ويحتاج الأمر إلى تحرير الأنسجة الرخوة ثانيةً، ولكن العملية صعبة ونتائجها أسوأ من الجراحة الأولية. وقد يكون نقل وتر الظنبوبية الخلفية مفيدًا كوسيلة مؤقتة إذا كان هناك بسط supination مفرط في أثناء المشي. ويمكن الحصول على التصحيح فقط بتحرير جانبي، حيث يتم تحرير الأنسجة الإنسية إضافة إلى استئصال إسفين قاعدته وحشية لدمج المفصل العقبي المكعبي calcaneocuboid. وقد تكون الأشكال الأخرى من قـَطـْع العظم التصحيحي ضرورية. ففي الحالات الوخيمة جدًا، خاصة تلك التي ترتبط بأسباب عصبية مثل اللاتكوُّن العجزي sacral agenesis، يوفر استئصال العقب talectomy وحده قدمًا معقولة.

            رفع الأبخس الصغير (بنصر القدم) الولادي Congenital elevation of the little toe (الشكل 20-8). يكون بنصر القدم ناقص التنسج hypoplastic في هذه الحالة ويعلو فوق جاره، مسببًا الألم كلما احتك بالحذاء. وقد يجرب وضع إيسار ولكنه غير فعال وتتطلب الحالة تصحيحًا جراحيـًا في أثناء الطفولة.

            الأباخس المعقوصة Curly toes. ويصاب الأبخسان الثالث والرابع، حيث يكونان مثنيين في المفصل القاصي بين السلاميات distal interphalangeal. وقد يحدث التصحيح تلقائيـًا، ويجب اللجوء إلى الجراحة فقط إذا كان الأبخس أعراضيًا. وقطع الوتر المثني فقط فعال على الأرجح مثل العمليات الأعقد كنقل الوتر المثني أو الباسط.

            ارتفاق الأباخس Syndactyly (الشكل 20-9). بالمقارنة مع اليد حيث يحتاج ارتفاق الأصابع إلى معالجة جراحية عادة، فإن ارتفاق الأباخس لا تسبب إلا القليل من الخلل الوظيفي عادة. ولكن ربما تكون هناك تشوهات متزوية angular في بعض الحالات التي يصاب فيها العظم (ارتفاق الأباخس المعقد complex syndactyly)، تسبب مشكلات في انتعال الأحذية مما يستدعي الجراحة.

            نقص التنسج في الأباخس Hypoplasia of toes (الشكل 20-10). وتعرف هذه الحالة ‘Popple foot’ المقتبسة من شعر ادوارد لير*. والجراحة ليست مناسبة، ولكن من المفيد استعمال مقوِّمة orthosis تملأ فراغ الأباخس في الحذاء.

            ضخامة الأباخس Macrodactyly (الشكل 20-11). والسبب غير معلوم في بعض الحالات ولكن يجب استبعاد الوُرام الليفي العصبي neurofibromatosis والشذوذات الوعائية الولادية. وقد يصاب أبخس أو شعاع وحيد أو ربما تكون المشكلة أكثر اتساعًا، وقد يتم إنقاص الحجم ببتر شعي ray amputation، أو عمليات تخفيف الحجم dubulking أو إيثاق المشاشة  epiphysiodesis.    

            الأباخس المزيدة Accessory degits. (الشكل 20-12). قد يكون تعدد الأباخس polydactyly مشكلة منعزلة أو تحدث كجزء من متلازمة مثل الثدن الغضروفي الأديمي الظاهر chondroectodermal dysplasia (متلازمة إليس* فإن كريفيلد* Ellis-van Creveld syndrome) وله الظواهر الرئيسية التالية:

                      ·    ثدن غضروفي chondrodysplasia.

                      ·    ثدن أديمي ظاهر ectodermal dysplasia.

                      ·    تعدد الأباخس (الأصابع) polydactyly.

                      ·    مرض قلبي ولادي.

            وإزالة الأبخس المزيد عدديًا مطلوب عادة ولكن من الحكمة غالبًا أن ينتظر حتى يبلغ عمر الطفل 12 شهرًا، وتؤخذ صور الأشعة للقدم حتى يظهر مدى الازدواجية التامة.

            الاندماج الرصغي Tarsal coalition. وهذه حالة ولادية نتيجة قصور تمايز اللحمة المتوسطة failure of differentiation of mesenchyme. مما يؤدي إلى اندماج عظام الرصغ. ونسبة الوقوع الحقيقة ليست معلومة لأن كثيرًا من المرضى لاأعراضيون. ويميل المرضى إلى الظهور في سن المراهقة بألم وتيبس، وقد يكون ذلك متصلاً بتكلس القضبان بين العظام. وتعرف الحالة أيضًا بالقدم الرحّاء الشظوية المتشنجة peroneal spastic flat foot، لأن العضلات الشظوية تؤلم عند شد الرجل باتجاه الانقلاب للداخل inversion. والقضيبان القعبي العقبي talocalcaneal والعقبي الزورقي calcaneonavicular هما الشائعان أكثر ما يمكن. وأفضل طريقة لكشف القضبان القعبية العقبية هي تفريسات التصوير المقطعي المحوسب، بينما تظهر القضبان العقبية الزورقية بسهولة في صور الأشعة الجانبية والمائلة للقدم. ويمكن معالجة المرضى لاجراحيًا بالراحة وزرق السيترويد والتثبيت في جبسٍ للمشي، ولكن استئصال القضبان جراحيًا قد يكون مناسبًا إذا كان الألم مثابرًا. وقد تحدث تحولات تنكسية في المفاصل المجاورة مما يجعل الإيثاق المفصلي arthrodesis (عادة إيثاق مفصلي ثلاثي triple arthrodesis) مطلوبًا في النهاية. وقد يكون لدى بعض المرضى مفصل كاحل من نمط الكرة والسنخ ball and socket.

            القعب العمودي الولادي  Congenital vertical talus. وهذه حالة نادرة وهي أقل من حَنَف القدم بمائة مرة. والظواهر السريرية عبارة عن مظهر أخمص على شكل ‘كرسي هزاز rocker bottom’ نتيجة بروز رأس القعب (الذي يمكن جسه) وقَفَد  العقب (الشكل 20-13). وتشخص الحالة بإفراط، وتطلب صورة شعاعية جانبية بثني أخمصي قسري حتى تبين أن العلاقة بين القعب والزورقي علاقة ثابتة. ويصحب خمسين بالمائة من الحالات تـقـريبًا اضطرابات عصبية. ويطلب التصحيح الجراحي دائمًا، وتعتمد طبيعته على حركة القعب وعمر المريض.

الشذوذ الولادي في الساق السفلى

CONGENTIAL ABNORMALITY OF THE LOWER LIMB.

التمفصل الكاذب في الظنبوب Pseudoarthrosis of the tibia. وهذه حالة نادرة. وقد يكون التمفصل الكاذب موجودًا عند الولادة، مع أن العظم مقوس عادة في الاتجاه الأمامي الوحشي، وينشأ التمفصل الكاذب فيما بعد. والسببيات غير معلومة ولكن حالات كثيرة تبين ظواهر الوُرام العصبي الليفي neurofibromatosis والثدن الليفي fibrous dysplasia. والإنذار متفاوت بناء على شكليات morphology نهايتي العظم، والعمر عند التشخيص. والمعالجة بالتطعيم العظمي (مع مسامير داخل النخاع أو من دونها)، والتطعيم المجازي bypass graft الخ، لم تكن ناجحة جدًا، وقد تحقق أكثر نجاح بطعوم شظوية وعائية vascularised fibular grafts، مع أسلوب ايليزاروف* Ilizarov technique.

الشذوذات الولادية في الركبة

CONGENTIAL ABNORMALITIES OF THE KNEE

الرضفة Patella. هناك عدد من الحالات الولادية التي تشمل الرضفة؛ فقد تكون غائبة أو ناقصة التنسج hypoplastic برفقة متلازمة الظفر والرضفة nail-patella syndrome. وتشمل الظواهر الأخرى لهذه المتلازمة نقص تنسج الأظافر وانشطارها وشذوذات في المرفق ومهاميز عظمية bony spurs في الحرقفة ilius. وقد تكون الرضفة منشطرة bipartite، وقد يتم الخلط  بينها وبين الكسر وتكون العظيمات المنفصلة علوية وحشية. وقد يكون هناك خلع رضفة ولادي، وهي صغيرة ومثبتة مع لقمة الفخذ الوحشية lateral femoral condyle؛ ويلاحظ تشوه ثنيٍ في الركبة مع ركبة روحاء genu valgum.

            الهلالة القرصاوية Discoid meniscus. وتصاب بها الهلالة الوحشية بشكل ثابت تقريبًا، وقد توجد هلالة قرصاوية تامة بحركة سوية أو يكون الارتكاز الأمامي أو الوحشي معوزًا مما يسبب حركة مفرطة. والنمط الأخير يؤدي إلى القفل locking والألم. وتطلب الجراحة كثيرًا، وحيثما أمكن يجب استخدام الأساليب التي تحفظ الهلالة؛ لأن استئصالها التام يؤدي إلى تحولات تنكسية بشكل ثابت.