كسور الظنبوب FRACTURES OF THE TIBIA

 

ويمكن النظر إلى كسور الظنبوب في ثلاث مجموعات:

                   ·       كسور الظنبوب الدانية Fractures of the proximal tibia.

                   ·       كسور الجسم Fractures of the shaft .

·       كسور الظنبوب القاصية Fractures of the distal tibia (كسور الكاحل ankle fractures).

            وستولى المجموعة الأخيرة بحثًا منفصلاً.

كسور الظنبوب الدانية

FRACTURES OF THE PROXIMAL TIBIA

تصنف كسور الظنبوب الدانية على أنها مفصلية articular وغير مفصلية nonarticular. وأكثر نمط شائع بين الكسور المفصلية، كسر هضبة الظنبوب الوحشية lateral tibial plateau (الشكل 16-21أ). وذلك ينجم عادة عن ضربة مباشرة على جانب الركبة الوحشية، كأن يصدم الركبةَ مَصْدِمُ bumper السيارة، وذلك يدفع الظنبوب لأن تـُـبعـَّد abducted عن عظم الفخذ، وتندفع لقمة عظم الفخذ الوحشية lateral femoral condyle في هضبة الظنبوب وبذلك تكسرها. وقد يحدث أيضًا تأذي الرباط الجانبي الإنسي medial collateral ligament.  وقد يؤدي الوقوع من عَلٍ إلى كسرٍ في إحدى لقمتي الظنبوب tibial condyles أو فيهما معًا؛ وفي هذه الحالات، يعبر خطُّ الكسر إلى الخارج من البارزة بين اللقمتين intercondylar eminence، وبذلك يوقَ السطح المفصلي الفعلي للهضبة. ويتم الجمع أحيانًا بين نوعي الكسور. والكسور غير المتزحزحة، والمتزحزحة بدرجة بسيطة، يمكن علاجها بتحريك الركبة الفاعل مبكرًا، شريطة ألا يحمل المريض وزنه مدة 6 أسابيع على الأقل، وألا تبيِّن صورُ المتابعة الشعاعية حدوثَ أي تزحزح. ويجب معالجة الكسور المتزحزحة بالردِّ المفتوح الدقيق الذي يشمل رفعَ الشُدَف المنخسفة، وبالتثبيت الداخلي (الشكل 16-21ب). ويعقب ذلك تحريك الركبة مبكرًا حتى لا تتيبس. والمضاعفتان الشائعتان لهذه الكسور هما تيبس الركبة والفُصال العظمي osteoarthrosis الثانوي. وتشمل الكسورُ غير المفصلية كسورَ البارزة بين اللقمتين intercondylar eminence وحديبة الظنبوب tibial tuberosity. وإذا كان الكسر الأول متزحزحًا، فإنه يمكن أن يردَّ  بوضع الركبة في وضع التمديد التام في أسطوانة جبس مدة 6 أسابيع. وإذا لم يكن بالإمكان تحقيق ردٍّ مُرضٍ، فعندها يجب إجراء الردِّ المفتوح والتثبيت الداخلي. والكسور المنعزلة في أحدوبة الظنبوب tibial tuberosity نادرة؛ وإذا كانت متزحزحة فالعلاج يتم بالردِّ المفتوح وتثبيتها ببرغي لاستعادة آلية التمديد في الركبة.

 

(أ)

 

(ب)

الشكل 16-21 كسر هضبة الظنبوب الوحشية (أ) وقد تم تأمينها بالتثبيت الداخلي (ب).

 

كسور جسم الظنبوب والشظية

FRACTURES OF THE SHAFT OF TIBIA AND FIBULA

كسر جسم الظنبوب وحده Fracture of the shaft of the tibia alone. ينتج هذا الكسر عادة عن اللوي torsion الذي يسبب كسرًا حلزونيًا spiral، وقد يظهر وكأنه مائل في الأشعة. والتشخيص سهل، لأن وضع العظم تحت الجلد يمكـِّن من اكتشاف التشوه والإيلام الموضعي بسهولة.

            المعالجةTreatment . إذا كانت الشظية fibula سليمة، فإن تزحزح الظنبوب المكسورة طفيف عادة، ونظرًا لأن التزوي angulation يندر أن يزيد على 5SYMBOL 176 \f "Times New Roman Euro"،  فإن وضع قالب جبس فوق الركبة يكفي من دون أي محاولة للردّ. ومع أنه يبدو أن كسور الظنبوب، إذا كانت الشظيةُ سليمة، لا يُحتمَل أن تسبب صعوية في أثناء العلاج، فإن الالتئام الآجل delayed union ليس نادرًا في الحقيقة. ومن المحتمل أن يحدث ذلك لأن الشظية السليمة تعمل بوصفها دعامة تمنع شدفتا الظنبوب من أن تُجلبا في تماس وثيق.

            كسر جسم الشظية وحده Fracture of the shaft of the fibula alone. وينجم هذا الكسر عن عنف مباشر إلى الشظية، ويحدث مرافقًا لإصابات الدوران الخارجي والتبعيد في مفصل الكاحل (انظر لاحقًا). لذلك، من المهم أن يستثنى كسر الكاحل أو إصابة الأربطة المترافقين عند وضع تشخيص كسر الشظية. وعلاج كسر الشظية وحده يجب ألا يزيد على مجرد وضع إيسار strapping مرن لاصق. وقد يتأذى العصب المأبضي الأصلي common peroneal nerve بصحبة كسور نهاية الشظية الدانية.

 

كسور الظنبوب والشظية

 FRACTURES OF THE TIBIA AND FIBULA

 

تحدث هذه الكسور إما نتيجةَ عنفٍ مباشر أو نتيجةَ عنفٍ غير مباشر. وحوادث الطرق أكثر أسباب الكسور الشائعة التي تنجم عن العنف المباشر، مثل مَصْدِم السيارة عندما يرتطم بالساق ويكسر الظنبوب والشظية بمزيج من عزم الضربة والانحناء. وتسبب حوادث الدراجات النارية تأثيرَها بنفس الآليات. ويحدث الكسران في نفس المستوى تقريبًا في العظمين، وهما مستعرضان أو مائلان، وكثيرًا ما يصاحبهما شُدْفَة على شكل فراشة أو تفتتٌ واسع. وكثيرًا ما تكون هذه الكسور مركبة compound نتيجة الضربة التي تمزق الجلد؛ وهناك عادة تزحزح كبير. وقد ينتج العنف المباشر على الظنبوب من الركلات في أثناء لعب كرة القدم، الذي يسبب كسورًا مستعرضة قليلة التزحزح، وقد تكون مركبة أيضًا.

            ويمكن ممارسة عنفٍ غير مباشر على الظنبوب والشظية إما على شكل لوي torsion (يدور الجسم في أثناء الوقوع على القدم الثابتة)، أو بالانحناء (الثني)bending  (تكون القدم والظنبوب الأسفل ثابتين بينما يسقط الجسم جانبا، فينحني الظنبوب في أثناء ذلك). والإصابة الأولى تشيع في أثناء التزلج skiing، والثانية في كرة القدم. وقد تكون كلا الإصابتين مركـَّبـةً compound وغالبـًا بدرجة تافهة من الداخل.

            وتكون كسور الظنبوب مركبة بدرجة شائعة أكثر من الكسور في أي عظم آخر، ويكون إغلاق الجلد صعبًا بشكلٍ خاص لأن العظم يقع تحت الجلد. ومن الضروري أحيانًا التعاون مع جراح التجميل للحصول على غطاء جلدي عيوش viable كجزء من علاج هذه الكسور علاجًا أوليًا. وعندما يشفى الجلد، يمكن معالجة الكسور المركبة وكأنها كسورٌ بسيطة في المقام الأول. وقد تم الحديث عن معالجة الكسور المركبة وتم بحثها في الفصل 14.

            ومن المهم أيضا أن نأخذ في الاعتبار موضعَ الكسر بدقة (في الثلث الداني أو الأوسط أو القاصي)، ونمطَه، وتزحزحَه، ووجودَ التفتت comminution أو عدمه، وإذا كان الكسر مركبًا أو لا. ويعتمد إنذار prognosis شفاء هذه الكسور بدرجة وثيقة على درجة التزحزح المبدئي، ودرجة التفتت، ووخامة جرح الأنسجة الرخوة المترافقه.

            المعالجةTreatment  . قد تعالج كسور عظمي الساق بطرق ثلاث.

            بالجبس بعد الردِّ بالمنابلة By plaster after manipulative reduction. ويستخدم شكل العلاج هذا في المرضى دون سن السادسة عشر، وفي الكسور عند المرضى الأكبر سنًا، الذين يمكن الحصول على ردٍّ مستقرٍّ عندهم، مثلا بعد الحصول على تقابل نهايتي الشدفتين في الكسر المستعرض. إنها أكثر طريقة علاجية تستعمل على نطاق واسع وأسلمها. وإذا لم يكن الحصول على ردٍّ  مستقرٍّ ممكنًا، فالطريقة البديلة هي غرز مسمارٍ هيكلي مستعرض فوق الكسر وآخر تحته، ثم يَضُمُّ هذين المسمارين قالبُ جبسٍ تامٍّ للرجل حتى يمسك العظام في طولها كلِّه ويمنع القِصَر. وأحد عيوب هذا الأسلوب هو احتمال افتراق distraction الشدفتين في أثناء منابلة الفخذ، إذ يتم بعد ذلك تثبيتهما متباعدتين بهذه الطريقة، مما يسبب الالتئام الآجل delayed union.

            أسلوب الردِّ المغلق في كسور الظنبوب والشظية The technique of closed reduction of a fractured tibia and fibula. تتوافر عدة طرق، أبسطها الطريقة التالية: إذا كان الجراح يعمل من  دون مساعدة، يبنـَّج المريض للحصول على ارتخاء عضلي، ويوضع مستلقيًا على ظهره supine، وركبتاه مثنيتان فوق نهاية منضدة العمليات. يجلس الطبيب مقابل الـرِجـْـل المصابة ويعدِّل ارتفاع المنضدة حتى تكادَ قدمُ المريض أن تلامس ركبة الجراح. وتـُـرْبَط عِصابة غير مرنة فوق لفافة قطن على شكل رسن حول الكاحل وتعقد تحت قدم الجراح..

            ويعقب الردَّ المغلق وضعُ قالب جبسٍ تامٍّ للرِجل يمتد من الأربية groin وحتى الرؤوس المشطية metatarsal heads، والركبةُ مثنية 20SYMBOL 176 \f "Times New Roman Euro" والقدمُ في وضعٍ أخمصي plantar grade. وتؤخذ الصور الشعاعية بانتظام في أثناء الأسابيع الأربعة الأولى بعد الإصابة للتحقق من أن الوضع لا يزال مقبولاً.

            ويمكن تصحيح التزوي angulation حتى 10SYMBOL 176 \f "Times New Roman Euro" في أي وقت في الأيام القليلة التالية، بقطع الجبس محيطيًا (دائريًا) عند مستوى الكسر، ويفتح بوضع إسفينٍ في جهة التزوي المقعرة، ثم يعاد إكمال الجبس.

 

            بالجر الهيكلي By Skeletal traction خلال نهاية الظنبوب السفلي أو عظم العقبos calcis ، مع وجود الساق في إطار خاص أو قالب جبس. وقد يجعل الجرُّ المنابلةَ الأساسية غير ضرورية. وتستخدم طريقة العلاج هذه إذا لم يكن الحفاظُ على الردِّ المستقرِّ ممكنا بالجبس وحده. وفي أحد أنواع هذه الطريقة، يُمرَّر مسماران في الظنبوب، واحدٌ فوق الكسر وآخرُ تحته، ويثبَّتان بإطارٍ frame معدني خارجي، ويمكن أن يستعملا في تثبيت الكسر بدل ممارسة الجرّ (انظر الفصل 14). إن هذه الطريقة الأخيرة مفيدة بشكل خاص في معالجة الكسور المركبة، لأنه يمكن ردُّ الشدفتين ردًَّا دقيقًا أثناء إنضار debridement الجرح واستكشافه، وعقب ذلك الإمساك به بالمثبِّت الخارجي external fixator. وحيث إن قالب الجبس لا لزوم له عندئذٍ، فإنه يسمح للوصول إلى الجرح بطريقة ممتازة لأغراض التضميد، والطعومات الجلدية والسدائل  flaps الخ.

            بالتثبيت الداخلي By Internal fixation بصفائح انضغاطية compression plates أو بمسمارٍ داخل النخاع intramedullary nail. ويجب أن يستعمل شكل العلاج هذا من قبل المتمرسين فقط. ومن دواعي استعمالاته الخاصة الكسور المتعددة، والكسور المغلقة عند المرضى غير المسنين عندما يكون الحصول على ردٍّ مقبول غير ممكن بالوسائل المغلقة. ويـُـمْـنـَع استعماله في الكسور المركبة. ومن فوائده أنه يمكن تحريك المفاصل مبكرًا، ولكن سيئتَه هي أن الكسر قد يتعرض للخمج في أثناء الجراحة.

 

الشكل 16-22 كسر قِطَعي في الظنبوب وقد عولج بمسمار A-O داخل النخاع[1] .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            وكلما أمكن، يجب استعمال المسمار داخل النخاع للتثبيت، لأنه طريقةُ تثبيتٍ أقوى بكثير من التثبيت بالصفيحة، كما أنه يسمح للمريض بحمل وزنه بعد العملية بوقت قصير. وعلى كل حال، يمكن استعماله في الكسور المستعرضة غير المفتتة، في الثلث الأوسط من جَدْلِ العظم  diaphysis (الشكل 16-22).

            ويحتاج الظنبوب إلى حوالي 12 أسبوعًا حتى يلتحم. وقد لا يكون من المناسب حمل الوزن من دون مساعدة قبل مضي حوالي 16 أسبوعًا، ولكن الكسر إذا كان مستقرًا، فيمكن السماح بحمل الوزن بعد الإصابة بوقت قصير في قالب من الجبس، وبمساعدة التثبيت الداخلي، أو طبيقة appliance (قالب سنادي cast brace) تتألف من قالب حول الجلد، يرتكز إليه سناد brace ينقل بعض الوزن من الحذاء إلى الشُدْفَة الدانية مباشرة. وإذا لم يلتئم الكسر بعد 3 أشهر، فلا بد من التثبيت ثانيةً في قالب جبس فوق الركبة، ويفضل مع حمل الوزن. وإذا لم يحدث الالتئام بعد 6 أسابيع أخرى، يمكن مواصلة التثبيت، ولكن معظم الجراحين يفضلون إنقاص فترة العلاج بتطعيم grafting الظنبوب بالعظم إضافة إلى التثبيت الداخلي أو من دونه (انظر الفصل 14).

            المضاعفاتComplications . الأذى الجلديSkin damage . كثيرًا ما تكون هذه الكسور مركبة وغالبًا مع أذىً وفقدانٍ جلدي واسع. والعلاج يتم بتثبيت الكسر باستعمال المثبِّت الخارجي مع توفير تغطية جلدية مبكرة بتطعيم جلد مشطور split skin grafting، أو بسدائل جلدية موضعية local skin flaps (الشكل 16-23). وغطاء الجلد العيوش viable skin cover أمر أساسي في منع الخمج infection .

            الأذى الوعائي Vascular injury. إن الكسور المتزحزحة في جسم العظم الداني قد تؤذي انشعاب الشريان المأبضي الثلاثي popliteal artery trifurcation.

            الالتئام الآجل وعدم الالتئام Delayed union and nonunion. ويشيعان في كسور جسم الظنبوب، وقد يحدثان فيما يصل إلى 20 بالمائة من جميع الحالات. وإذا كان الالتئام غير موجود بعد 16-20 أسبوعًا من الكسر، فإن معظم الجراحين يمضون قُدُمًا لإجراء التثبيت الداخلي والتطعيم بالعظم الاسفنجي في حالات عدم الالتئام الضامر atrophic non-union، أو التثبيت الداخلي الصارم فقط لحالات عدم الالتئام الضخامي hypertrophic non-union (انظر الفصل 14). والعوامل التالية تؤهِّب حدوث الالتئام الآجل وعدم الالتئام:

                   ·       التزحزح المبدئي الكبير.

                   ·       أذى الأنسجة الرخوة.

                   ·       التفتت.

                   ·       الخمج (الكسور المركبة مع تغطية جلدية غير كافية).

                   ·       الافتراق distraction (مسماران، واحد فوق الكسر وآخر تحته، مع الجرّ).

                   ·       التثبيت غير الكافي.

                    ·       موقع الكسر.

                    ·       الشظية السليمة.

            سوء الالتحامMalunion . لا يندر بعد المعالجة المغلقة السيئة حدوث تشوهات، وخاصة القِصَر وحدوث تشوهات سوء الدوران والتشوهين الأفحج varus والأروح valgus. وقد يؤدي التشوهان الأفحج والأروح الثماليين residual إذا زادا على 10SYMBOL 176 \f "Times New Roman Euro" إلى الفُصال العظمي التنكسي الثانوي في مفصل الكاحل فيما بعد.

            الخمج Infection قد يحدث الخمج بعد الكسور المركبة حتى مع المعالجة الكـَفِـيـَّة، وكثيرًا ما يصحبه الالتئام الآجل أو عدم الالتئام. ويطرح مشكلات هامة في المعالجة. والبرنامج العلاجي يحتاج إلى وقت طويل في الغالب، ويتألف من الآتي: استئصال العظم الميت والمخموج، وتثبيت الكسر (عادة بمثبِّت خارجي الشكل 16-23)، وإعطاء الصادَّات antibiotics الوريدية المناسبة بجرعات عالية، والتطعيم بالعظم الإسفنجي، والتمهيد المبكر للتغطية بجلد تام السماكة إذا وجد عيب جلدي.

            تيبس مَفْصِلَي الكاحل وتحت القعب Ankle and subtalar joint stiffness.

            متلازمة الجوبة Compartment syndrome ( الفصل 14).

            كسور الظنبوب عند الأطفال Fractures of the tibia in children. إن كسور هضبة الظنبوب نادرة عند الأطفال. وتحدث الانفصالات في مشاشة الظنبوب الدانية proximal tibial epiphysis، سالتر النوع الثاني Salter type II، ولكنها أقل بكثير من تلك في عظم الفخذ القاصي؛ والمعالجة تتبع نفس الأسس. وكسور جسمي الظنبوب والشظية شائعة، وهي عادة ليست متزحزحة نسبيًا. ويمكن أن يعالج معظمها بالردّ المغلق، بالمنابلةmanipulation ، إذا لزم الأمر، ويعقب ذلك وضع قالب جبسٍ تامٍّ للرِجْل لمدة 6-12 أسبوعًا، حسب عمر الطفل.


 

[1] نظام بدائل prostheses أنتجه شترومان ويدعى Arbeitsgemeinschaft-Osteosynthesefragen، واختصارها  A-O.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة