كسور الحوض FRACTURES OF THE PELVIS

 

الحوض عبارة عن حلقة عظمية تتألف من العظمين الحرقفيين iliac bones وعظم العجز sacrum، وتربطهما معًا الأربطة ligament القوية جدًا: العجزي الحرقفي sacroiliac والعجزي الحَدَبي sacrotuberous والعجزي الشوكي sacrospinous من الخلف، والارتفاق العاني symphysis pubis وما يتعلق به من أربطة من الأمام. وتمتلك هذه الحلقة العظمية استقرارًا كبيرًا متأصلاً بها. وينقل الثلثان الخلفيان من هذه الحلقة الوزن من السيساء spine  إلى الوركين hips في أثناء المشي والوقوف. وينقل الثلث الأمامي من الحلقة الوزن إلى الأحدوبتين الإسكيتين ischial tuberosities في أثناء العقود.

            وتحدث كسور الحوض عادة من حوادث الطرق عند مرضى دون سن الستين، ومن الوقوع في المنزل عند مرضى فوق الستين. ويرافقها معدل وفيات mortality كبير (5 - 20 بالمائة). وتنجم الوفاة عادة عن الإصابات المرافقة: أنسجة رخوة (90 بالمائة)، وتنفسية (70 بالمائة)، وقحفية cranial (40 بالمائة) - خاصة في الدماغ والعمود الفقري، وبطنية (30 بالمائة) - خاصة في الأمعاء والكبد والبنكرياس، وبولية تناسلية (15 بالمائة)، وقلبية صدرية (5 بالمائة).

            ويشتبه بـ تشخيص الحوض المكسور من التاريخ المرضي، ومن الإيلام tenderness والألم الموضعيين عند الضغط على الحوض. ويُبرهَن على الكسور بالأشعة. ومن المهم التأكد في أثناء التقييم المبدئي إذا ما كان كسر الحوض مستقرًا أو غير مستقر، وإذا كان هناك نزيف خطير أو إصابات مترافقة. ويجب أن يتضمن الفحص السريري معاينة صماخ الإحليل uretheral meatus وفحص الشرج والمهبل (في الإناث).

            الكسور خارج الحلقة Fractures outside the ring . قد تنجم إصابات الجرِّ traction injuries على النتوءات apophyses، عن عنفٍ عضلي عند الشبان الرياضيين. وأكثرها شيوعًا قلع الشوكة الحرقفية السفلية الأمامية anterior inferior ilac spine، بوتر المستقيمة الفخذية rectus femoris tendon (الشكل 16-1)، أو الأحدوبة الإسكـيـة ischial spine بأوتار المأبض hamstring tendons. وتقلع أحيانًا الشوكة الحرقفية العلوية الأمامية بعضلة الخياطية sartorius، وليس لها أيّ مضاعفات ولا تحتاج إلى علاج خاص سوى الراحة حتى يسكن الألم إذا تزحزحت القِطعة segment بدرجة كبيرة.

 

الجدول 16- 1 تصنيف كسور الحوض

 

 

 · كسور خارج الحلقة

إصابات الجرِّ على النتوءات

Traction injuries on apophyses

الجناح الحرقفي Iliac wing

العجز  Sacraum

العصص Coccyx

 ·كسر منفرد في الحلقة

 

 ·كسر مزدوج في الحلقة

 

قصّ (جزّ) عمودي  Vertical shear

فكّ (خلع جزئي) رزّي

 Hinge  subluxation

قِطَعي أمامي (رباعي الفروع)

Anterior segmental (tetraramic)

· كسر الجدار الجانبي

كسر الحقّ acetabular fracture

كسر قِطَعيsegmental fracture

 

            وتحدث الكسور المفتتة comminuted في الجناحين الحرقفيين عادة نتيجة العنف المباشر، والتزحزح الموجود عادة بسيط لأن العضلة الحرقفية iliacus من الجانب الداخلي وعضلات الألية gluteal من الجانب الخارجي، تدعم العظم. ويجب أن يعالج المريض بأن يرتاح في الفراش حتى تسكن الأعراض، وذلك يحتاج عادة بين أسبوعين وثلاثة أسابيع. وقد يحدث أحيانًا عِلـَّوْصٌ شَلَلي paralytic ileus نتيجة حدوث دميوم (ورم دموي) خلف الصفاق retroperitoneal haematoma.

            وكسور العجز مستعرضة عادة، وتحدث على الحدِّ السفلي للمفصل الحرقفي العجزي sacroiliac، وتنجم عن ضربة خلفية مباشرة. وكثيرًا ما يصعب مشاهدة هذه الكسور في الصور الشعاعية. وقد يرافقها تأذي الأعصاب العجزية، ويجب التحقق من هذا الأمر. والعلاج يتم بالراحة في السرير حتى يسكن الألم.

 

الشكل 16-1 قلع الشوكة الحرقفية الأمامية السفلى.

 

            العصعصThe coccyx  . ربما ينكسر العصعص نتيجة ركلة أو وقعة. ويحدث الألم الشديد غالبًا، في أثناء المشي أو القعود، أو كل فعل يؤدي إلى تقلص الرافعة للشرجlevator ani ، كما يحدث عند التبرز أو السعال. ويبين الفحصُ الشرجي الإيلامَ الموضعي وأحيانًا التشوه. وليس هناك داعٍ لعلاجٍ خاص، وتسكن الأعراض تلقائيًا خلال  6 أسابيع تقريبًا.

            وإذا بقيت الأعراض عدة أشهر بالرغم من الراحة الكافية ومعالجة الأعراض بالجلوس على وسادات طرية أو بزرقات التبنيج، فقد يكون من المناسب أخذ الجراحة بعين الاعتبار. ويجب أن لايكون هناك تسرع في أخذ القرار؛ لأن الأعراضَ المستمرة غالبًا نفسيةُ المنشأ. وتحدث هذه الأعراض في بعض الحالات من دون كسر أو حتى من دون إصابة. وتسمى هذه الحالة وجع العصعص coccydynia، وسببياتها aetiology مجهولة. وعلاج الألم هو نفس العلاج الذي يوصف للألم نتيجة الكسر.

            ولا يفَرِّج استئصالُ العصعص الأعراضَ تمامًا في العادة، إذا حدث  ذلك إطلاقًا، ويجب تحذير المريض من ذلك قبل المضيِّ قُدُمًا نحو الجراحة.

            الكسر المنفرد في الحلقةSingle fracture of the ring . هذه الإصابات شائعة جدًا، وتنتج عن الانضغاط إما من إصابة هرس crush injury، أو قوة تنتقل من عظم الفخذ إلى الحوض، مثال ذلك الوقوع. وفي العادة تنهار حلقة الحوض المضغوطة عند أضعف نقاطها، وهي الفروع الأمامية anterior rami، ويؤدي ذلك إلى كسر فرعٍ عاني pubic rami أو أكثر (عادة اثنين) في نفس الجهة مع تزحزح بسيط (الشكل 16-2).

            والحوض عبارة عن حلقة عظمية رباطية  osseoligamentous صلبة. فإذا انكسرت في مكانٍ واحد فقط، لا يحدث تزحزح كبير عند موقع الكسر، والعلاج الوحيد الذي يلزم هو أن يستريح المريض حتى يسكن الألم. ويلتئم الكسر عادة خلال 6 أسابيع تقريبًا. ومن المضاعفات النادرة ثقب المثانة البولية بسفاةٍ spike  من العظم.

 

الشكل 16-2  كسر فرع عاني (كسر منفرد في الحَلَقة).

 

            الكسر المزدوج في الحلقةDouble fracture of the ring  . تشكل الكسورُ عندما تقع في مكانين من الحلقة، إصابةً بالغة الخطورة، لأن الحوض لم يَعُدْ بنيانًا مستقرًا يحمل الوزن، وقد تكون الشُدَفَ fragments المنفصلة  متزحزحة، ويصعب ردُّ reduction الكسر أو يستحيل. ويتألف الكسر القصِّي العمودي vertical sheer fracture من كسور في كلا الفرعين rami، أو انفتاح disruption الارتفاق العاني symphisis pubis من الأمام، ويصحبه كسرٌ في العظم الحرقفي illium أو العجزي sacrum أو انفتاح المفصل العجزي الحرقفي sacroiliac من الخلف (الشكل 16-3). وينزع نصف الحوض المتحرك إلى أن ينسحب إلى أعلى بعضلات الجذع الأمامية والخلفية، وأن يدور إلى الخارج بوزن الرِجْل. وفي غياب ظواهر شعاعية أخرى في صورة أشعة خلفية أمامية للحوض، يدل كسر نتوء القَطَنية 5 المستعرض أو الشوكة الإسكية، على حوض غير مستقر. ويبين افتراقُ العرفين الحرقفيين iliac creasts وجرُّ الرِجْل، وجودَ عدم استقرار جانبي أو رأسي على التوالي.

            ويصحب هذا النوعَ من الكسر أعلى معدلاتٍ للوفاة mortality والمراضة morbidity. وتنتج الإصابة عادة إما عن انضغاط مباشر أمامي خلفي أو جانبي من إصابة هرس، أو عن انضغاط جانبي غير مباشر خلال الطرف السفلي. وأهداف المعالجة هي ردُّ التزحزح بممارسة الجرِّ الهيكلي skeletal traction من الرِجْل  لتصحيح طولها، ووضع معلِّقة للحوض pelvic sling لتقلل من دوران نصف الحوض إلى الخارج. ويجب أن يبقى المريض خاضعًا للجرِّ لمدة 6-8 أسابيع، يمكن بعدها البدء بتحريكه، ولا يسمح له بحمل الوزن على الجانب المصاب قبل 12 أسبوعًا بعد الإصابة.

            وأهم المضاعفات الفورية هي احتمال حدوث نزف داخلي، وبالتالي مخفي وشديد، وإصابة الأحشاء viscera، وغالبًا الإحليل urethra عند الذكور، والمثانة أحيانًا في كلا الجنسين، ونادرًا المستقيم rectum والمهبل vagina. ويجب البحث عن علامات مجموعية systemic signs لفقدان الدم، ونقله إذا كان ذلك ضروريًا. ويوحي الدمُ الخارج من الصماخ البولي الظاهر external urinary meatus فورًا بتمزق الإحليل.

            ويحدث الخلع الجزئي (الفكّ) الرزِّي hinge subluxation
عندما يحدث انفتاح في الارتفاق العاني مع انفصالٍ واسع،

 

الشكل 16-3  كسر مزدوج في حلقة الحوض مع انفتاح المفصل العجزي الحرقفي الأيسر.

            إضافة إلى انفتاحِ مفصلٍ عجزي حرقفي واحد مع انفصال بسيط. والاستقرار stability في هذه الإصابة متباين، والمضاعفة الشائعة هي إصابة الإحليل.

            وتتم المعالجة بالردّ reduction الذي يستعمل معلِّقةً للحوض، ويمكن بدلا من ذلك إجراء ردٍّ مفتوح بوضع صفيحة plate على ناحية الارتفاق symphysis الخلفية. ويمكن أيضًا وضع مثبِّتٍ خارجي  لكل نصف حوض كوسيلة لردِّ هذا النمط من الكسر وتثبيته (الشكل 16-4). ويجب عدم السماح بحمل الوزن على الجانب المصاب قبل مضي 12 أسبوعًا.

           

الشكل 16-4 حوض مكسور ممسوك بمثبِّت خارجي. لاحظ تكدم الصفن، وهو صفة مميزة لكسور الفروع العانية.

 

            وينتج الكسر القِطَعي الأمامي (رباعي الفروع tetraramic) عن عنفٍ  مباشر موجه لمنطقة الارتفاق. وتحدث كسور الفروع كلها مع تزحزح الشُدْفَة fragment المكسورة والحجاب البولي التناسلي المرتكز إليها. وكثيرًا ما يُقَصُّ sheard off الإحليل عند قمة البروستاة  في الذكور. وتحتاج الكسور إذا كانت بلا مضاعفات، إلى الراحة في الفراش لمدة 4 - 6 أسابيع تقريبًا.

            كسور الجدار الجانبيLateral wall fractures . قد تكون كسور الحُقّ cetabulum خطية linear، وقد تكون في هذه الحالة متزحزحة أو غير متزحزحة. وتحتاج الكسور غير المتزحزحة إلى علاج في الفراش مع جرٍّ يمارس على الرِجْل حتى يمتنع التزحزح لاحقًا. ويمكن نزع الجرِّ بعد 6 أسابيع، ولكن يجب أن يستمر المريض دون أن يحمل وزنه على الطرف المصاب لمدة 6 أسابيع أخرى. أما الكسور المتزحزحة فإنها بحاجة إلى ردٍّ مفتوح open reduction وتثبيتٍ داخلي internal fixation، حتى يستعاد التشريح السوي  للحقّ، مع أن ذلك يمكن الحصول عليه أحيانًا بجمعٍ من الجرِّ الهيكلي الطولاني longitudinal والجرِّ الهيكلي الجانبي اللذين يمارسان على الطرف السفلي.

            وكسر الحُقّ مفتتٌ أحيانًا، ويسبب تحطيم الحُقّ تحطيمًا عصِيًِّا على الإصلاح، ويشمل  المنطقة التي تحمل الوزن في سقف الحق. وقد يكون رأس الفخذ مفكوكًا أو مخلوعًا باتجاه المركز  أو إلى أعلى. والمعالجة تتم بجمعٍ من الجرَّيْن الطولاني والجانبي على الطرف السفلي لمدة 4 - 6 أسابيع، يعقبها 6 أسابيع أخرى من الجرِّ الطولاني، يُحرَّك في أثنائها الوركُ تحريكًا فاعلاً.

            ويحدث الكسر القِطَعيsegmental fracture  عندما تتزحزح شُدْفَة (قطعة) من الجدار الجانبي للحوض إلى الداخل وهي تحتوي على الحُقّ السليم. وتتم المعالجة بالجرِّ الجانبي  مدة 8-12 أسبوعًا.

            مضاعفات كسور الحوض Complications of pelvic fractures. فقدان الدم Blood loss. يحتاج 40 بالمائة من كل مرضى كسور الحوض إلى نقل الدم. وفقدان الدم كما تمّ ذكره، مشكلة كبيرة بالنسبة لأولئك المصابين بكسور مزدوجة في حلقة الحوض، لإنّ فقدان الدم من الأوعية الحرقفية iliac vessels الممزقة هو السبب المؤدي إلى الوفاة عادة في كسور الحوض.

            إصابة المثانة والإحليلInjury to bladder and urethra . وسيتم بحثها في الفصلين 58 و60 على التوالي.

            خثار الأوردة العميقة Deep venous thrombosis. وهو ليس نادرًا في المرضى الذين يعالجون بالراحة في الفراش عقب كسور الحوض. وسيتم بحث ذلك في نهاية هذا الفصل.

                سوء الالتحام Malunion. إنه شائع، ولكنه لا يشكل مشكلاتٍ مهمة عادة إلاّ عند الإناث في سن الحمل والولادة. وقد يتطلب الأمر إجراء عملية قيصرية للولادة.

            الفُصال العظمي الثانوي Secondary osteoarthrosis. وهو شائع بعد انفتاح المفصل العجزي الحرقفي sacroiliac وبعد كسور الحقّ.

خلع الورك DISLOCATION OF THE HIP

 

هذه الإصابة ليست شائعة نسبيًا نظرًا لعمقِ تجويف الحُقّ والدعم القوي الذي توفره الأربطة والعضلات للمفصل. وتحدث الإصابة عادة عندما يكون الورك  مثنيًا خاصة إذا كان مقرَّبًا abducted أيضًا، لأن رأس عظم الفخذ تغطيه المحفظةُ في هذا الوضع من الخلف ولا يغطيه العظم. وهكذا ربما تسبب القوةُ التي تُمارَس باتجاه محور جسم عظم الفخذ الطويل خلعَ الرأس فوق شفة الحُقّ الخلفية. وتتوافر مثل هذه القوة بشكل شائع إما بسقوط وزن على ظهر المريض وهو في وضع الانحناء، كما يمكن أن يحدث عندما يصاب عمال المناجم إذا انهار السقف، أو أكثر من ذلك، في حوادث السيارات والدراجات النارية التي ترتطم فيها الركبةُ بحاجبة dashboard السيارة عندما يندفع الراكب الأمامي إلى الأمام. وقد يكون الخلع خلفيًا (وهو أكثرها شيوعًا) (الشكل 16-5)، أو أماميًا، أو مركزيًا. وقد يصحب خلعَ الورك كسرٌ في الحُقّ.

 

الشكل  16-5  خلع الورك الخلفي (الجهة اليمنى).

 

خلع الورك الخلفي Posterior dislocation of the hip 

يخرج رأس عظم الفخذ في الخلع الخلفي المعتاد إلى الثلمة الوركية (الإسكية) sciatic notch حيث يمكن أن يتأذى العصب الوركي (الإسكي)  sciatic  nerve نادرًا، ثم يرتفع الرأس فوق ظهر الحرقفة ilium، والرِجْلُ مثنيةٌ ومقرَّبةٌ ومدارةٌ داخليًا internally rotated، بحيث يستند أخمصُ القدم على مشط القدم الأخرى. وقد يكون الألم رجيعًا referred على امتداد العصب الإسكي الذي ربما يصاب بشكل مباشر. ويجب أن تؤخذ الصور الشعاعية دائمًا لتوثيق الخلع والكشف عن كسورٍ مترافقة.

            وأكثر كسر شائع يرافق الخلع، هو كسر حافة الحُقّ الخلفية، وقد يكون صغيرًا أو كبيرًا، متزحزحًا أو غير متزحزح. وقد تكون هناك كسورٌ أخرى يجب البحث عنها؛ وهذه كسور في رأس عظم الفخذ وعنقه وجسمه، وفي الركبة والحقّ. ويجب فحصُ وظائف العصب الإسكي وتسجيل النتائج قبل ردِّ الخلع إذا أمكن.

            الردّ Reduction . إنه سهلٌ عادة إذا كانت الإصابة حديثة، ووفّر اختصاصي البنج ارتخاءً عضليًا تامًا. يوضع المريض فوق وسادة مفروشة على الأرض ، ويُثبِّت أحدُ المساعدين العُرْفين الحرقفيين iliac crests ويقف الجراح فوق الطرف، ويثني الركبة والفخذ thigh، بحيث يجلب رأسَ العظم تحت (أي خلف) الحقّ. ثم يقرِّب عظمَ الفخذ ويشدُّه رأسيًا إلى أعلى بحيث يتم سحب الرأس إلى الأمام من موقعة الخلفي. ويتركز جوهر الردّ في رفع عظم الفخذ رأسيًا.  ويحدث الردّ عادة بهذا الجرِّ  الرأسي فقط، ولكن يجب تدوير الورك دورانًا داخليًا في أثناء ممارسة الجرِّ إلى أعلى أحيانًا، قبل أن يندفع رأسُ عظم الفخذ فجأة إلى داخل الحقّ.

            والردَّ عادةً واضحٌ تمامًا عندما يحدث، وإذا كان الحُقّ سليمًا، يكون الردُّ مستقرًا، وبالذات إذا كان الوركُ ممدودًا (مبسوطًا) extended، ومبعَّدًا abucted، ومدارًا إلى الخارج externally rotated. ويتم الحفاظ على الردِّ عادة بالجرِّ الجلدي skin traction الذي يُمارَس على الطرف السفلي، وهذا يجب أن يستمر لمدة 3 إلى 6 أسابيع، يُحَرَّكُ الورك في أثنائها.

            المضاعفات Complications. إصابة العصب الإسكي Sciatic nerve injury. ويحدث في حوالي 10 بالمائة من الحالات، وقد يصاب العصب كلُّه، أو كما هو شائع، يصاب جزؤُه المأبضي الوحشي lateral popliteal. والعلاج يتم بالمراقبة، ويجب أن توفر للمريض جبيرةٌ مزوِّقة cosmetic للقدم الساقطة drop foot، أو زنبرك للأباخس toes، بشكل مؤقت.

            النخر اللاوعائي Avascular necrosis. ويحدث في رأس عظم الفخذ (انظر لاحقًا) في 15 بالمائة من الحالات إذا نُفِّذَ الردُّ بشكلٍ سريع (أقل من 8 ساعات) بعد الإصابة، وفي ما يصل إلى 50 بالمائة من الحالات إذا تأخر الحصولُ على ردِّ الخلع. وقد لاتتضح الظواهر الشعاعية الشاذة التي ترافق هذه المضاعفة قبل مرور سنتين أو ثلاث سنوات بعد الإصابة. وليس هناك ما يدعم ممارسة منع المريض من حمل وزنه نظرًا لعدم وجود أدلة توحي بأن إعادة التوعية revascularisation تحدث بسرعة أكبر أو بشكل تام إذا امتنع المريض عن ذلك لمدة طويلة بعد الإصابة، وكذلك لأنه ليست هناك طريقة تبين إذا ما كانت إعادة التوعية تامة، لذلك يجب إلغاء هذه الممارسة! والمهم أن يُرَدَّ الخلعُ بأسرع ما يمكن بعد الإصابة.

            الكسور المترافقة Associated fractures. وقد تحدث كما سبق وصفه. وهذه يجب أن تعالج حسبما تستحُقّ بعد ردِّ الخلع. ويجب أن يعالج كسر عنق عظم الفخذ جراحيًا، نظرًا لعدم وجود طريقة أخرى يمكن بها ردُّ الكسر والخلع. والنخر اللاوعائي أمرٌ محتوم في الغالب. كما يجب معالجة الكسور في شفة الحُقّ الخلفية ذات الحجم الكبير بالردِّ المفتوح والتثبيت الداخلي، خاصة إذا صاحبها عدم الاستقرار بعد الردّ.

            الفُصال العظمي الثانوي Secondary osteoarthritis وقد يحدث عقب خلع الورك حتى في غياب الكسور المترافقة والنخر اللاوعائي. وقد يتطلب الأمر رأب مفصل الورك hip arthroplasty في الحالات الوخيمة.

            خلع الورك الأمامي Anterior dislocation of the hip. وهذا نادر. وقد يقبع رأس عظم الفخذ في موضع سِدادي obturator أو عاني pubic. ووضع الطرف السفلي في كلتا الحالتين هو وضع الثني flexion والتبعيد abduction والدوران الخارجي external rotation.

 

            خلع الورك المركزي Central dislocation of the hip. وقد يحدث هذا نتيجة ضربةٍ على المَدْوَر الكبير greater trochanter، بحيث تندفع رأس عظم الفخذ عبر أرضية الحقّ. وحوادث الطرق هي أكثر سبب شائع. والإصابة عبارة عن كسر مفتت comminated في الحقّ، قد تصحبه  كسورٌ أخرى في الحوض. ويساعد التصوير الطبقي المحوسب وصور الأشعة التقليدية في تقييم وجود الأذى في الحُقّ ودرجته.

            المعالجةTreatment . إنها صعبة وغير مُرضية. ويمكن في الغالب شدُّ رأس عظم الفخذ إلى وضعه التشريحي بجرِّ الرِجْل، وأحيانًا، إضافةً إلى الشد الجانبي الذي يُمارَس  من خلال سلكٍ أو مسمارٍ يوضع في المَدْوَر الكبير. ولسوء الحظ، يندر أن يُرَدَّ جزء الحُقّ الذي يحمل العظم مع رأس عظم الفخذ، وحتى لو حدث ذلك، فإن أرضية الحُقّ لا تتحرك مع الردّ. ويمكن ردُّ الكسر بالجراحة، ولكن  ذلك أمر صعب، لهذا فإن أفضل شكل من أشكال المعالجة في الغالب هو قبول الانزياح، وتحريك الورك وهو يرزح تحت الجرِّ الهيكلي الظنبوبيtibial skeletal traction  حالما يسمح الألم بذلك. ويحدث الفُصال العظمي في النهاية عادة، بغض النظر عن طريقة المعالجة. وهناك ميل لاستخدام الردِّ المفتوح والتثبيت الداخلي في حالات كسور الحُقّ الوخيمة لأن الفُصال العظمي يعقبها بشكل شائع جدًا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة