كسور الرضفة  FRACTURES OF THE PATELLA

 

وقد تنجم كسور الرضفة عن عنفٍ غير مباشر، مثل ثني الركبة القسري أثناء تقلص رباعية الرؤوس quadriceps (والكسر في هذه الحالة كسر مستعرض عبر الرضفة)، أو عنفٍ مباشر، مثل ضربةٍ على الجهة الأمامية للركبة المثنية (والكسر في هذه الحالة مفتت عادة)، ومع ذلك فقد تنكسر أحيانًا شُدْفَة أو شُدْفَتان من جسم العظم الرئيسي. وتوصف الكسور الأخيرة بالكسور ‘النجمية stellate’ وهي مركبة compound أحيانًا.

 

           

(أ)

(ب)

الشكل 16-15 كسر لقمة إنسية متزحزح، كسر داخل المفصل ( أ )؛ تم ردُّه بالجراحة المفتوحة والتثبيت الداخلي (ب).

            ويمكن تصنيف كسور الرضفة كما يلي:

              ·       كسر مستعرض غير متزحزح.

              ·       كسر مستعرض متزحزح.

              ·       كسر القطب العلوي أو السفلي.

              ·       كسر مفتت (نجمي stellate).

              ·       كسر عمودي (هامشي marginal).

              ·       كسر عظمي غضروفي osteochondral).

           

            كسور الرضفة المستعرضة Transverse fractures of the patella. وقد تكون هذه إصاباتٍ منعزلة: وبذلك لا تصبح شدفتا الرضفة متزحزحتين لأنهما ممسوكتان في وضعهما السوي بالامتداد قبل الرضفي prepatellar expansion لوتر رباعية الرؤوس quadriceps، وبالقيود الرضفية patellar retinaculae. وإذا استمرت ممارسة القوة على جهاز التمديد (البسط) extension apparatus بعد أن يتم كسر الرضفة، فإن الكسر قد يمتد بوصفه مِزْقَةً tear في الأنسجة الرخوة، عندئذ تسحب العضلة رباعية الرؤوس شُدْفَة الرضفة الدانية دانيًا، مما يؤدي إلى فتح فجوة كبيرة في موقع الكسر (قارن مع الزج olecranon المكسور، الفصل 15).

            وقد يشتبه بالكسور غير المتزحزحة بإظهار الإيلام tenderness الموضعي، ويمكن مشاهدتها شعاعيًا عند بذل الجهد (واكتشافها ليس سهلاً نظرًا لأن ظل الرضفة في الصورة الأمامية الخلفية تحجبه نهاية عظم الفخذ القاصية). وتمديد الركبة الفاعل ممكن (ولكنه مؤلم) دون تلكؤ في التمديد extension lag. ويتم العلاج بتثبيت الركبة في أسطوانة من الجبس مدة 6 أسابيع إضافة إلى تمرين رباعية الرؤوس، ويعقب ذلك تمارين الحركة في قسم العلاج الطبيعي.

            أما الكسور مع الانفصال، فهي واضحة سريريًا لأنه يمكن جسُّ الفجوة، وهي أيضًا واضحة بالأشعة. وتمديد الركبة الفاعل مستحيل. ويتم العلاج بالردِّ المفتوح والتثبيت الداخلي باستخدام سلكين متوازيين ‘ونظام شريط التوتر tension band system’ (الشكل 16-16). ومن المهم أن يتم الردُّ بدقة لاستعادة السطح المفصلي. وعقب الردِّ المفتوح والتثبيت الداخلي بهذه الطريقة، يمكن تحريك الركبة تحريكًا فاعلاً active mobilisation في أقرب وقت بعد العملية حتى يمتنع حدوث تيبس الركبة.

            وإذا عبر خطُّ الكسرالرضفةَ بحيث يُحدِث شُدْفَة كبيرة وأخرى صغيرة جدًا، فغالبًا ما يفضل استئصال الشُدْفَة الصغيرة بدل محاولة تقويمها. وبعد ذلك، يتم غرز وتر رباعية الرؤوس أو الوتر تحت الرضفة infrapatellar tendon في ثقوب تـُـنـَـفـَّذ في الجهة الدانية والقاصية من الركبة على التوالي.

            كسور الرضفة المفتتة Comminuted fractures of the patella لا يمكن ردُّها ردَّا دقيقًا. وهي لذلك تؤدي بشكل ثابت إلى لاانتظامٍ irregularity في سطح العظم المفصلي الخلفي.

            ويؤهِّب اللاانتظام هذا إلى حدوث فُصال عظمي ostearthrosis في المفصل الفخذي الرضفي. لذلك يجب أن تعالج هذه الكسور بإزالة شدف الرضفة كلها (أي استئصال الرضفة)، ثم تُقَوَّم الأنسجة الرخوة التي تؤلف جهاز التمديد extensor apparatus. وعقب العملية، يصبح التمديد (البسط) الفاعل القوي ممكنًا، مع احتمال فقدان درجة طفيفة من الثني. ومن المدهش أن منظر الركبة سويٌّ تقريبًا. وبالمقابل، يفضل بعض الجراحين أن يتركوا الرضفة في موقعها، ويعالجوا الكسر بتثبيته في أسطوانة من الجبس مدة 6 أسابيع. وإذا عانى المريض فيما بعد من أعراضٍ مزعجة تتعلق بالفُصال العظمي الفخذي الرضفي، فمن الممكن إجراء عملية استئصال الرضفة. أما الكسور العمودية التي تفصل شُدْفَة واحدة أو شدفتين من حافة الرضفة الإنسية أو الوحشية، فيمكن معالجتها عَرَضيًا symptomatically إذا كانت آلية التمديد سليمة. (وقد يتم شعاعيًا، الخلط بين هذه الكسور وبين الرضفة المنشطرة ولاديًا congenital bipartite patella.

            ويحدث الكسر العظمي الغضروفي osteochondral fracture عادةً بوصفه مضاعفة لخلع الرضفة، إذ يمكن قصُّ  (جزّ) جزء من الغضروف المفصلي المرتكز إلى قطعة من العظم تحت الغضروف من جهة الرضفة الخلفية. ويتم نزع الشُدْفَة بالجراحة عادة ويلقى بها جانبًا. ومضاعفات كسور الرضفة هي الفُصال العظمي الثانوي وتليُّن الغضروف الرضفي chondromalacia patellae (انظر الفصل 18).

            خلع الرضفة Dislocation of the patellae. وقد يحدث فوق لقمة عظم الفخذ الوحشية lateral femoral condyle عقب ضربة مباشرة على جانب الرضفة الإنسي، أو من دون عنف كبير إذا وجد شذوذ تشريحي في الركبة يؤهِّب لذلك. وينتج عن العنف المباشر، تمزقُ قَيْد الرضفة الإنسي، وتعبر الرضفة فوق لقمة عظم الفخذ الوحشية حتى تقع في جهتها الوحشية. وبعد وصولها لهذا المكان، تبقى الرضفة هناك إلا إذا أعادها الطبيب أو المريض بنفسه، وهكذا تكون الركبة مقفلة locked. والشذوذات التشريحية التي تمهد لهذه الحالة هي الرضفة الصغيرة، أو الرضفة العالية، أو لقمة عظم الفخذ الوحشية المنخفضة بصورة شاذة، أو الركبة الروحاء knocked knee الواضحة (مما يجعل آلية التمديد (البسط) عرضة للشدِّ القوسي bowstring عبر جهة الركبة الوحشية)، أو الدوران الداخلي الواضح في الساقين (رضفة مقبِّلة kissing patellae). وقد تكون درجاتُ سوء ترصيف misalignment طفيفة لا تنخلع فيها الرضفة فعلا، مسؤولةً عن بعض حالات تليُّن غضروف الرضفة chondromalacia patellae (انظر الفصل 19) .

 

(أ)

 

(أ)

(ج)

الشكل 16-16 كسر مستعرض في الرضفة (أ)، تم تثبيته داخليًا بسلكين وشريط توتير على شكل رقم 8  (ب و ج).

     

            وبعد أن تنخلع الرضفة، تصبح عرضة لذلك بشكل متكرر، وعفوي. وتعرف الحالة بخلع الرضفة الراجع recurrent dislocation of the patella، ويؤدي إلى قفل الركبة  locking وتسيبها giving way. وتعزى إلى تطويل قيد الرضفة الإنسي medial patellar retinaculum تطويلاً مزمنًا، بحيث لا تؤدي الألياف القاصية المستعرضة للعضلة المتسعة الإنسية vastus medialis إلى استقرار الرضفة في اتجاهٍ إنسي عندما تتقلص العضلة رباعية الرؤوس. والظواهر السريرية للخلع الأول واضحة. والخلع الراجع أيضا واضح عادة، ولكن المريض أحيانًا لا ينتبه إلى أن الرضفة تنخلع إذا تم ردُّها تلقائيًا، وإنما يشكو فقط بأن ركبته تُقفَل أو تتسيب gives way بشكل متكرر.

            ومعالجة الخلع الأول يتم بردِّ الرضفة، ويعقبه تثبيت الركبة في أسطوانة من الجبس مدة 6 أسابيع حتى يأخذ القيد الإنسي medial retinaculum فرصته في الشفاء. وبعد نزع الجبس، يتم تحريك الركبة، وتعطى أهمية خاصة لتمرين العضلة رباعية الرؤوس.

            ويحتاج خلع الرضفة الراجع إلى علاج جراحي. وقد تم وصف العديد من العمليات، ولكن أكثرها استعمالاً هي نقل حدُيبة الظنبوب tibial tuberosity إنسيًا إضافة إلى تحرير القيد الرضفي الوحشي، وثني القيد الإنسي بعضه فوق بعض double breasting.

            ويجب قَصْرُ التقويم على عمليات الأنسجة الرخوة فقط، في المرضى الذين لم يبلغوا النضج الهيكلي بعد.

 

إصابات الأنسجة الرخوة في الركبة

SOFT TISSUE INJURIES OF THE KNEE

 

ليس ثمة مفصل يتعرض لمثل هذا المدى الواسع من الإصابات كما يحدث في الركبة. وهذا يحدث لأنها مفصل كبير يحمل الوزن ويعتمد استقراره اعتمادًا تامًا تقريبًا على الأنسجة الرخوة (الأربطة والعضلات)، وكثيرًا ما يتعرض للإصابة. وأربطتها موجودة داخل المفصل وخارجه معًا، وهي المفصل الوحيد بين المفاصل الكبيرة التي تحتوي على هِلالات menisci. وقد تُقسَّم الإصابات في الركبة إلى إصابات الأربطة، والهلالات، وجهاز التمديد (البسط) extensor apparatus، واللقمات الفخذية والظنبوبية. (وستوصف كسور اللقمات الفخذية والظنبوبية تحت عنوان كسور الفخذ والظنبوب بالتتالي).

الأربطة  The ligaments

 

 آلية الإصابة Mechanism of injury. إن الضربة على جانب الركبة الوحشي إذا كان المريض يحمل وزنه على رجله، تبعِّد abducts الظنبوبَ بالنسبة لعظم الفخذ، وتُجْهِد الرباطَ الجانبي الإنسي medial collateral ligament. وإذا كان العنف بسيطًا نسبيًا، فإن بعض ألياف الرباط تنقطع، ولكن الرباط ككل يبقى سليمًا. هذه الإصابة هي الوثء (الوثي) البسيط simple strain. وإذا كان العنف أشد، فقد يتمزق الرباط عادة عند مرتكزه الفخذي. ونظرًا لأن الهلالة الإنسية medial meniscus ترتكز إلى الرباط الجانبي الإنسي، فإن انفصالها من محيطها كثيرًا ما يصحب هذه الإصابة؛ وتبعيد الظنبوب القسري المفرط، يجهد الرباطين المتصالبين cruciate ligaments، وقد يتم وثء أحدهما أو كليهما أو ربما يتمزقان. ويمتد تمزق الرباط الجانبي الإنسي إلى الأمام وإلى الخلف خلال المحفظة. وإذا تمزقت الأربطة، الجانبي الإنسي والمتصالبان، يصبح الظنبوب غير مستقر على عظم الفخذ بدرجة كبيرة، والركبة في وضع التبعيد، مما يؤدي إلى فكِّها (خلعها جزئيًا)  subluxation.

            والآلية المعاكسة (أي تقريب adduction الظنبوب على عظم الفخذ) أقل بكثير (لأن الركبة تتعرض للضرب بشكل شائع من الجهة الوحشية أكثر مما تتعرض له من الجهة الإنسية)، وتؤدي إلى إصابة الرباط الجانبي الوحشي lateral collateral ثم الرباطين المتصالبين. وقد يتعرض العصب المأبضي الوحشي lateral popliteal إلى إصابة جرٍّ traction injury،  نتيجةً للإصابة من النوع الأخير.

            وقد يصاب الرباط المتصالب الخلفي posterior cruciate ligament إذا تم ضرب الظنبوب من الناحية الأمامية والركبةُ مثنية، وهذه الإصابة لا يندر حدوثها لراكب السيارة الأمامي إذا ما اندفع إلى الأمام بعنف ضد حاجبة dash  board السيارة.

            وقد يحدث تمزق الرباط المتصالب الأمامي anterior cruciate ligament المنعزل إذا تم تمديد الركبة تمديدًا قسريًا مفرطًا.

            الظواهر السريرية Clinical features. من المهم أن نحصل على وصف دقيق للإصابة وما يتبعها من أحداث، لأن ذلك غالبًا ما يساعد في تمييز إحدى آفات الأنسجة الرخوة من الأخرى. إن وصف الإصابة نفسها سيوحي بالآلية، وبناء عليه، كما تم ذكره سالفًا، سيوحي بالمرضيات pathology. وإذا حدث نزف داخل المفصل (مفصل مُدمّىhaemarthrosis تتورم الركبة خلال ساعة أو ساعتين، وهذا يوحي بوجود إيذاء شديد داخل المفصل. وإذا تورمت الركبة، على مدى 12 أو 24 ساعة، فإن التورم هو في الغالب نتيجة الانصبابeffusion . وهذا يدل على وجود إصابة أقل شدة. وبينما يتجمع السائل في المفصل، تصبح الركبة مؤلمة بشكل متزايد، وحركتها أكثر صعوبة. وعندما يتكون انصبابٌ كبير نوعًا ما، فإن الحركة الممكنة لا تتعدى بضع درجات فقط، وتبقى الركبة مثنية بحوالي 10° (وهو وضع يجب أن يُميّز بينه وبين قَفْل الركبة سريريًا (انظر لاحقًا)).

            ومن المهم أن نتذكر أنه عندما يوجد تمزق تام في رباط جانبي، يتمكن الدم في المفصل المدمّى haemarthrosis من الخروج من المفصل، وبذلك لا يكون التمزق واضحًا سريريًا دائمًا. وكذلك، لا تكون الإصابات الكبيرة في الأربطة مؤلمة أحيانًا بشكلٍ مدهش في المراحل الأولى عقب الإصابة، وهذان العاملان الأخيران قد يقودان الفاحص السريري إلى شعور زائف بالأمان.

 

 

 

 

 

 

 

الشكل 16-17 مواقع الإيلام الموضعي في أذيَّات الركبة: (1) و (2) و(3) على خط المفصل توحي بتمزق الهلالة الأنسية؛ (4) و (5) توحي بوثء strain  أو تمزق مرتكز الرباط الجانبي الإنسي الظنبوبي أو الفخذي.

 

            العلامات الجسدية Physical signs. من الأمور الحيوية بالنسبة للطالب أن يفهم التشريح السطحي للركبة فهمًا دقيقًا، لأن تشخيص إصابات الأنسجة الرخوة والتمييز بين إصابات الهلالتين وإصابات الأربطة، يعتمد على تحديد الإيلام tenderness تحديدًا دقيقًا بالنسبة للبنيات المستبطنة underlying structures (الشكل 16-17). ويمكن بعد الإصابة بقليل بيان الانصباب effusion والمفصل المدمى haemarthrosis، ولكن ليس دائمًا كما أشير إليه سابقـًا. ويمكن إثارة الإيلام الموضعي فوق الرباطين الجانبيين إذا أصيبا. ولا يوجد إيلام موضعي واضح يمكن بيانه إذا أصيب رباط متصالب.

            وإذا تم وثيُ sprain رباط ما، بدل أن يتمزق، فإن إجهاد الرباط لا يبين حركة شاذة، وإنما يثير الألم في الرباط المصاب. وهكذا على سبيل المثال، إذا تم تبعيد الظنبوب على عظم الفخذ، يثار الألم من الوثء البسيط في الرباط الجانبي الإنسي. وقد تكون الركبة ككل، إذا تمزق الرباط، مؤلمة جدًا ولا تسمح بإجهاد الرباط. عندها يجب فحص الركبة تحت التبنيج. وقد يقدِّم تنظير المفصل، إذا كان ضروريًا، التشخيص الدقيق، كما يوفر أيضًا إمكانيات علاجية (انظر تنظير المفصل في نهاية الفصل).

            الكشف السريري عن رباط ركبة متمزق Clinical demonstration of ruptured knee ligament. يبعَّد الظنبوب بالنسبة إلى عظم الفخذ ثم يقرَّب عليه، والركبة في وضع التمديد التام، ويقارن حدوث أي حركة شاذة بالمقارنة مع الركبة غير المصابة. فالحركة المفرطة توحي بوجود تمزق الرباط الجانبي المناسب والمحفظة الخلفية. وغياب الحركة الشاذة عند الفحص والركبة ممدودة تمامًا، لا يستثني إمكانية تمزق الرباط الجانبي، لأن المحفظة الخلفية السليمة تجعل الركبة مستقرة في هذا الوضع. وللتغلب على ذلك، يعاد الفحص والركبةُ مثنيةٌ 30SYMBOL 176 \f "Times New Roman Euro" حتى ترتخي المحفظة الخلفية. ويمكن تسجيل أي حركة مفرطة يتم كشفها بأخذ صور أشعة إجهادية stress X- ray  للركبة.

            وإذا ثـُـنِيَ الظنبوبُ 90SYMBOL 176 \f "Times New Roman Euro" على عظم الفخذ، فإن الرباط المتصالب الأمامي anterior cruciate يقاوم انزلاق الظنبوب على عظم الفخذ. لذلك يدل الانزلاق الأمامي المفرط على تمزق الرباط المتصالب الأمامي. ويدل الانزلاق الخلفي المفرط على تمزق الرباط المتصالب الخلفي.

            وإذا تم إغفال إصابة رباط ما، خاصة التمزق، بعد الإصابة مباشرة، ولم يعالج، فإن الألم يسْكُن، ولكن الركبة لن تصبح عديمة الأعراض والعلامات. ويشكو المريض بأن ركبته ليست مأمونة، وقد يرجع الألم والتورم فيها. وإذا تم فحص الركبة بعد بضعة شهور من الإصابة، فمن الممكن بيان الاستقرار الميكانيكي وغالبًا الانصباب إضافةً إلى ضمور واضح في عضلة رباعية الرؤوس.

 

            المظاهر الشعاعية Radiological appearences. ليست هناك مظاهر شعاعية شاذة في وقت الإصابة. والرباطان المتصالبان عند إجهادهما، قد يقلعان مرتكزيهما الظنبوبيين بدل أن يتمزقا في طولهما، وقد يقلع الرباطُ الجانبي الوحشي مرتكزَه في الشظية fibula: فالكسور التي تنتج عن ذلك يمكن مشاهدتها بالأشعة، خاصة إذا كان تزحزح الشُدَف العظمية كبيرًا. ومن النادر أن يكون هناك انفصال بسيط دائم بين لقمتي عظم الفخذ والظنبوب الإنسيتين، إذا تمزق الرباط الجانبي الإنسي، وأصبح مقحمًا داخل حيز المفصل. وبعد بضعة أسابيع من الإصابة يمكن مشاهدة تكوّن العظم الجديد عند المرتكز الفخذي للرباط الجانبي، إذا تم قلع السمحاق  periosteum في أثناء الإصابة (وهذه حالة تعرف بمرض بيليجريني شتيدا*  Pelligrini-Stieda's  disease.

 

            المعالجة Treatment. تتطلب الأوثاء البسيطة simple sprains في الأربطة الجانبية تقييد النشاطات السوية فقط إضافة إلى تحريك رباعية الرؤوس وتمرينها مدة 3 إلى 6 أسابيع.

            وعلاج تمزقات هذه الأربطة مثار للجدل، سواء أكان مباشرة بعد الإصابة أو متأخرًا إذا استمر عدم الاستقرار.

            وعندما تتمزق الأربطة المتصالبة، فإن النهايتين لا تبقيان في وضع المصاقبة apposition مطلقًا. كما أن الأربطة الجانبية كثيرًا ما ترتد. وهكذا، إذا استخدم التثبيت فقط، فقد لا تلتئم الأربطة لأنّ نهاياتها ليست متصاقبة. لهذا السبب يكشف الجراحون عن التمزق في أي رباط في الركبة مباشرة بعد الإصابة حتى يصبح بالإمكان خياطة نهايات الأربطة معًا. إن هذه العملية صعبة فنيًا في حالة الرباطين المتصالبين، ويعزف معظم الجراحين عن محاولة تصليحهما بداية إلا في حالة قلع الرباط المتصالب الخلفي من مرتكزه في الظنبوب مع شُدْفَة كبيرة من العظم. وفي هذه الحالات، يجب إعادة الشُدْفَة والرباط المرتكز إليها وتثبيتها ببرغي صغير. وفي حالة الأربطة الجانبية يفضل معظم الجراحين التصليح الأولي وهو سهل نسبيًا. وسواء أكانت النتائج طويلة الأمد أفضل من نتائج المعالجة التحفظية أم لا، فإن ذلك لا يزال مثارًا للجدل.

            وتُثبَّت الركبة بعد العملية، وهي مثنية بضع درجات، في قالب جبس يمتد من الأربية groin إلى الرؤوس المشطية metatarsal heads مدة 6 أسابيع.

            وبالمقابل، يمكن تثبيت الركبة من دون جراحة، أملاً في التئام الأربطة المتمزقة تلقائيًا. ويجب البدء بتمرين رباعية الرؤوس وهي داخل الجبس، وبمجرد نزع الجبس  يتم البدء بتحريك الركبة تحريكًا فاعلاً، وتمرين عضلات الفخذ. ويجب تأجيل حمل الوزن مدة ثلاثة أسابيع بعد الإصابة. ويتم الآن تطوير الأساليب لتصليح الأربطة بتنظير المفصل، وبالذات في مراكز الإصابات الرياضية، ولكن ذلك يتطلب تدريبًا خاصًا وأدوات خاصة.

 

            إصابات الأربطة المزمنةChronic ligament injuries . إذا فشل شفاء رباط من أربطة الركبة عادة، فلا تكون الركبة مستقرة ميكانيكيًا بعد ذلك. عندها تصبح عرضة لأن تتسيب give way، وخاصة عند الإجهاد في أثناء الرياضة، وأن تتورم وتصبح مؤلمة بشكل متقطع. وتسبب الإصاباتُ المتكررة عدمَ الاستقرار، بحيث تزداد الحالة سوءًا بمرور الوقت. وهذه هي إحدى الحالات الخطيرة بالنسبة للرياضيين المحترفين. ونتيجة لذلك، أصبح موضوع إصابات الركبة وعقابيلها عند الرياضيين أختصاصًا فرعيًا تقريبًا في جراحة العظام، وهي تمثل جزءًا كبيرًا من الطب الرياضي.

 

            ونظرًا لتعقيدات الأربطة التي توفر استقرار المفصلين الفخذي الظنبوبي tibiofemoral والفخذي الرضفي patellofemoral، ونظرًا لأن الأعراض نفسها (أي التسيب giving way، والتورم، والألم) يمكن أن تنشأ بسبب إصابات الهلالات meniscal injuries، أو الأجسام الفالتة loose bodies، ونظرًا لأن أكثر من آفة واحدة قد تتواجد في الركبة، ولأن طبيعة عدم الاستقرار الدقيق الذي يحدث عندما يجري المريض (مثل دوران عظم الفخذ على الظنبوب دورانًا غير منظبط وشاذًا أثناء الثني) يصعب بيانها على أريكة الفحص، فإن هذه الآفات يصعب تشخيصها، وتصعب معالجتها بدرجة أكبر. والخبراء في هذا الحقل ليسوا على اتفاق تام، وعلى العموم يستخدم الفحص السريري والشعاعي في تحديد طبيعة الآفة وعدم الاستقرار الناتج عنها. ثم تتم السيطرة عليها إذا أمكن بسناد brace، أو بالجراحة. وتشمل الأخيرة محاولة إعادة خياطة الأربطة الممزقة، ولكن، لأن ذلك صعب أو مستحيل غالبًا، فإن الجراحة عبارة عن نقل الأوتار أملاً في استعادة وظيفة الأربطة عند استبدالها. لقد تمت محاولة استخدام أربطة بديلة prosthetic ligaments ولكن دون نجاح كبير حتى الآن. وقد تم التغلب على صعوبات التشخيص هذه باستعمال تنظير المفاصل المتكرر (انظر لاحقًا).

 

الهِلالات (الغضاريف الهلالية)

The menisci (semilunar cartilages)

آلية الإصابة Mechanism of injury. من الشائع أن تتمزق الهلالات menisci (كلمة يونانية تعني أهِلــَّـة) في الإصابات الرياضية أو عند النهوض من وضع الركوع. وتحدث مِزَقُ tears الهلالات المتنكسة degenerate في الركبة المصابة بالفُصال العظمي osteoarthrosis. والآلية هي دوران الظنبوب على عظم الفخذ في الركبة المثنية التي تحمل الوزن؛ أي إذا وقف اللاعب على رجل واحدة والركبة مثنية قليلاً، ثم لوى جسمَه. وتتعرض الهلالة الإنسية إلى الأذى إذا دار عظم الفخذ داخليًا على الظنبوب، والهلالة الوحشية إذا دار عظم الفخذ خارجيًا. وتشيع إصابات الهلالة الإنسية أكثر مما تشيع إصابات الهلالة الوحشية بنسبة 20 إلى 1 تقريبًا، وجميعها تشيع بدرجة أقل عند النساء.

 

 

 

 

 

الشكل 16-18 مِزَقُ الهلالة (1) الشكل السويّ، و(2) مقبض الدلو، و(3) مزقة القرن الخلفي، و(4) مزقة القرن الأمامي.

 

            التشريح المرضي Morbid anatomy. قد تحدث المِزَقُ tears في القرن الأمامي anterior horn، أو القرن الخلفي posterior horn، أو في جسم الهلالة وهي على شكل مقبض الدلو (الشكل 16-18). ويعقب المِزْقةَ tear المبدئية، أذىً مترقٍ progressive في الهلالة بشكل شائع، حتى يصعب في النهاية تمييز التشريح الأصلي للمزقة. والهلالات لاوعائيةavascular ، ولا تشفى إذا تمزقت.

            وقد تكون الهلالة الوحشية، وكثيرًا الإنسية أحيانًا، قرصاوية ولاديًا congenitally discoid بدل أن تكون هلالية. والهلالة القرصاوية معرضة للتمزق أكثر من الهلالات السوية، وحتى إذا لم تتمزق، فإنها أحيانًا تسبب صوت قرقعة clunk عالية جدًا.

            الظواهر السريريةClinical features . إن المرضى الذين يعانون من إصابات الهلالة قد لا يزورون الطبيب في وقت الإصابة الأصلية. والفحص الجسدي للركبة لا يحدد التشخيص لأنه يعتمد بصورة كبيرة على التاريخ المرضي، إذ يكون الوصف الدقيق للإصابة الأصلية من مظاهره المهمة، كما أن شكوى القَفْل locking وفك القفل unlocking وتحديد موقع أي  ألم أو قلقلة click مهمة كذلك.

            وقد تم وصف آلية الإصابة: إذ تتورم الركبة عقب الإصابة بين عشية وضحاها بينما يتكون الانصباب effusion، وتتوقف عادة في وضع 10SYMBOL 176 \f "Times New Roman Euro" من الثني، وتكون الحركة من هذا الوضع مؤلمة. وعندما يخمد التورم، يزداد نطاق الحركة بالتدريج حتى يصبح تامًا بعد حوالي 6 أسابيع. وعلى كل حال، ربما يصبح جزء الهلالة الذي تمزق وقت الإصابة مقحمًا interposed بين اللقمتين الفخذية والظنبوبية، حتى يمتنع التمديد التام ميكانيكيًا أو (بشكل نادر أكثر) الثني التام في الركبة. (ويعرف هذا الإحصار الميكانيكي للثني أو التمديد بالقفلlocking ). وقد يلاحظ المريض ذلك وقت الإصابة، ولكن الإحداث الأهم تحجبه وهي الألم، والتورم، وفيما بعد تقييد الحركة. وقد تعود الهلالة المتزحزحة أحيانًا إلى مكانها الأصلي (فينفكّ قفل المفصل)، عندما يخف الانصباب، وهكذا ربما لا يلاحظ المريضُ عارضةَ episode القَفْلِ الأولى أبدًا، ولكنها عادة تصبح واضحة حتى إن الركبة تُقفَل بينما يخف الانصباب.

 

            الأحداث اللاحقة Subsequent events. قد تبقى الركبة عرضة لعقبولين sequelae عقب العودة إلى السويَّة الظاهرة، وهما عارضات قـَـفـْـلِ راجعة recurrent episodes of locking، وتسيب giving way. هذان الحدثان يـُـعـْـزَيَان إلى تزحزح الشُدْفَة المتمزقة من الهلالة بين اللقمتين الفخذية والظنبوبية المتمفصلتين. وهذا التزحزح ربما يمنع فجأة إما التمديدَ التام أو الثنيَ التام (القَفل). وإن انعدام القدرة المفاجئ على تمديد المفصل واضح دائمًا بالنسبة للمريض، ويصاحبه الألم في جوبة compartment المفصل المناسبة. وقد لا يلاحظ المريض التباين بين فقدان الدرجات الأخيرة القليلة من الثني. وفي بعض الأحيان يُفَكُّ  القَفلُ عفويًا أو ربما كان بحاجة لمنابلة manipulation من قبل الطبيب، أو المريض نفسه، لاستعادة نطاق الحركة التام. إن تاريخًا مرضيًا لفك القفل بقلقلة click متموضعة في جوبة أو أخرى من جوبات المفصل يشخِّص تمزق الهلالة بشكل نهائي تقريبًا (ولكن ذلك قد ينجم عن وجود جسم فالت loose body في الركبة).

            ويدل ‘التسيبgiving way ’ على حالةٍ تنثني فيها الركبة فجأة تحت ثـِـقـَـل المريض، بحيث يقع أرضًا، أو أكثر من ذلك، فقد يعتري الركبةَ إحساسٌ بأنها على وشك التسيبgive way  (أي أنها غير مستقرة) من دون أن تنهار حقًا. وقد يسبب هذا العَرَضَ الهلالةُ المتمزقة أو يسببه تأذي المستقبلات الميكانيكية mechanoreceptors في محفظة الركبة التي يعتمد على نشاطها السويّ، التناسقُ بين عضلات الفخذ. وقد يسبب ضعفُ رباعية الرؤوس العَرَضَ نفسه. (ونظرًا لأن استقرار الركبة يعتمد على تقلص عضلات الفخذ تقلصًا متناسقًا ودقيقًا، فإن أي إصابة تسبب الضعف العضلي وعدم التناسق قد يؤدي إلى الشعور بعدم الاستقرار في المفصل.)

 

            العلامات الجسديةPhysical signs  . إن الهلالة مصدر إيلام بعد الإصابة بوقت قصير. وكما هو الحال بالنسبة لإصابات الأربطة، يعتمد كشف هذا الإيلام على دراية دقيقة بتشريح الركبة السطحي. فالإيلام فوق القرن الأمامي أو الخلفي لأيٍّ من الهلالتين لا يمكن خلطه بسهولة مع الإيلام فوق أي بنية أخرى، ولكن الإيلام فوق الجزء الأوسط من الهلالة لا يمكن تمييزه من الإيلام فوق الرباط الجانبي collateral ligament (الشكل 16-17). وضمور العضلة رباعية الرؤوس أمر محتوم خلال أسبوعين من الإصابة. وإذا كانت الركبة مقفولة، فإنه لا يمكن الحصول على نطاق تام من الحركات، والمحاولات الهادئة لفرض النطاق التام سيخلق إحساسًا بالمقاومة المرنة، وسيسبب الألم المحدود بالجوبة المناسبة من المفصل. وإذا تمزقت إحدى الهلالات، فسيكون هناك انصباب (ولو أنه انصباب صغير أحيانًا) ولكن ليس دائمًا.

            ومن ناحية ثانية، تحدث الانصبابات في حالات أخرى، ولذلك، فإن وجودها لا يوثـِّق تشخيص إصابة الهلالة. وعلامة ماكموري*McMurray's sign  (الكشف عن قلقلة click إذا أدير الظنبوب المثني على عظم الفخذ) إيجابية أحيانًا. والتمييز بين إصابة الهلالة الوحشية والإنسية يعتمد تمامًا على تحديد الإيلام، وعلى الظواهر التي تحدد الجانب المصاب في القصة المرضية، ولكن ذلك ليس موثوقًا دائمًا.

 

            ملخص Summary. يصعب كثيرًا وضع التشخيص السريري الموثوق للهلالة الممزقة إلا إذا كانت الركبة مقفولة. والظواهر البارزة في التاريخ المرضي هي القَفل الراجع recurrent locking والانصبابات والألم الإنسي والوحشي. ويدل على التشخيص لدى الفحص، الإنصبابُ والإيلامُ الموضَّع بشكل مناسب (وإحصار الحركة التامة إذا قـُـفـِـلـَت الركبة).

 

            الاستقصاءاتInvestigations . ليس هناك ظواهر شعاعية شاذة في صور الأشعة الروتينية، ولكن المِزَقَ الهلالية يمكن إظهارها بتصوير المفصل arthrography أو تنظيره arthroscopy. وعلى أي حال يجب ألا تُغفَل الصور الشعاعية العادية لأنها ربما تكشف عن المرضيات الأخرى التي تسبب الألم، مثل الجسم الفالت loose body، والتهاب العظم والغضروف السالخ osteochondritis dissecans، وفي حالات نادرة الورم العظمي كذلك.

            المعالجة Treatment. إذا وضع تشخيص الهلالة الممزقة، فإنها يجب أن تستأصل أو يستأصل الجزء الممزق منها، إذا سببت الحالةُ إزعاجًا كافيًا للمريض، وذلك لا يحدث دائمًا. ونظرًا لأن الهلالة لاوعائيةavascular ، إلا في ارتكازها المحيطي، فإن المِزقة tear لا تشفى عفويًا.

            والشائع هو أن التشخيص لا يمكن وضعه بثقة، ولذلك تؤجل الجراحة، ويعالج المريض بتمرين رباعية الرؤوس حتى تنمو عضلات فخذه، بينما تراقب ركبته. وإذا استمرت الأعراض التي توحي بإصابة الهلالة، فيمكن الاستنتاج بأنها ممزقة، وعليه تُستقصى الركبة بتصوير المفصل أو بتنظيره في محاولةٍ لوضع التشخيص الدقيق قبل استكشاف المفصل، وتحديد أيّ هلالةٍ تمزقت.

            وإذا كانت الركبة مقفولة عند فحصها أول مرة، فقد يوفر إدخالُ المريض إلى المستشفى الراحةَ بشكل سريع، ثم يجرى له تنظيرٌ للمفصل، وإذا تأكد التشخيص بذلك، يمضي معظم الجراحين قُدُمًا لاستئصال الهلالة menisectomy (كليًا أو جزئيًا حسب الموجودات).

 

استئصال الهلالة Menisectomy  

تستنزف (يفرغ الدم) الرِجْلُ باستعمال عصابة ايزمارك* Esmarch's bandage وعاصبة tourniquet للنفخ. ويُكْشَفُ عن الغضروف بشقٍّ مائل يسير من اللقمة الفخذية المناسبة نزولاً باتجاه حديبة الظنبوب tibial tubercle. ويثبّت الغضروف الممزق بصنارة كليلة blunt hook، ويقطع مرتكزها الأمامي في الظنبوب. ويتم الإمساك بالغضروف عندئذ بملقاط ويشدُّ إلى الأمام، بقطع مرتكزها إلى الرباط الإكليلي coronary ligament. وعند تحرير الغضروف إلى أقصى مكان ممكن في الخلف، يمكن إزاحته، ثم يخلع ويزاح إلى الثلمة بين اللقمتين intercondylar notch، ويقطع القرن الخلفي posterior horn. وبعدها يخاط الغشاء الزليلي والمحفظة بقصّابة عادية plain catgut ، ويخاط الجلد بخياطة متقطعة من النايلون. وتوضع عصابة مبطنة جيدًا تتألف من طبقات متبادلة من الصوف أو القطن وقماش الدوميت dommette (لقد وضع روبرت جونز* هذه العصابة في موضع الاستعمال) قبل نزع العاصبة حتى يقلَّ النزف داخل المفصل. ويتم البدء بعد العملية مباشرة بتمرين رباعية الرؤوس.

            وبالمقابل، يمارس بعض الجراحين الآن استئصال الهلالة بتنظير المفصل، إذ يمكن بواسطته، وباستخدام منظار مفصلي وأدوات قاطعة خاصة، استئصالُ الهلالة كلِّها أو جزء منها. إن فائدة هذه الطريقة العلاجية هي أنها ربما تؤدي إلى عودة سريعة إلى النشاط التام. ويجب ألا يستعمل هذا الأسلوب، أولئك الذين لم يتلقوا تدريبًا خاصًا في هذه الطريقة.

            كيسات الهلالات Cysts of the menisci. تنجم الكيسة في الهلالة عن التنكس المخاطي myxomatous degeneration في مادة الغضروف نفسه. وتشيع إصابة الهلالة الوحشية أكثر مما تصاب الإنسية ربما بعشرين ضعفًا.

            ويظهر سريريًا فوق خط المفصل تورمٌ متوتر، وغالبًا ما يكون واضحًا عند ثني الركبة. وتظهر الكيسة فجأة أحيانًا. وقد يثور الألم بعد الإجهاد ولكنه قد يحدث في أثناء الراحة. وكثيرًا ما يوصف على أنه يشبه وجع الأسنان.

            المعالجةTreatment . يجب استئصال الغضروف مع الكيسة إذا استمرت الأعراض، ويمكن تجاهلها مثل العقدة ganglion في أي موقع آخر، وكثيرًا ما تختفي عفويًا بعد عدد من السنين. أما الاستئصال الموضعي فإنه غير مُرضٍ لأن الرجعة recurrence حتمية.

 

جهاز التمديد Extensor apparatus

يتألف جهاز التمديد في الركبة من عضلة رباعية الرؤوس، ومغرزها الوتري tendinous insertion في الرضفة، وقيود الرضفة patellar retinaculae، والرضفة نفسها، والرباط الرضفي ligamentum patellae، ومغرز الرباط الرضفي في حديبة الظنبوب. ويؤلف الجهازُ وَحْدَةً وظيفيةً واحدة تعمل على تأمين تمديد الركبة تمديدًا فاعلاً، وهو أمر حيوي في المِشية السوية. وقد يصاب الجهاز في أي مكان فيه، إما بالعنف المباشر أو غير المباشر (مثل ضربة مباشرة أو ثني الركبة ثنيًا قسريًا عندما تكون العضلة رباعية الرؤوس متقلصة).

            رضُّ العضلة رباعية الرؤوس Contusion of the quadriceps muscle. وينجم عن العنف المباشر. وينتج الألم الموضعي من محاولات تقلص العضلة، ويحدث تسرب الدم داخل غمد العضلة muscle sheath. وقد يظهر الدم المتسرب تحت الجلد بعيدًا بعض الشيء عن موقع الرضّ، مثلاً قرب الرضفة. ويحتاج المريض إلى الراحة وضمادات ضاغطة في الأيام القليلة الأولى، ثم يتم البدء في تحريك الركبة تحريكًا مترقيًا progressive. وقد يصحب رضَّ الألياف العميقة في العضلة رباعية الرؤوس قلعُ السمحاق periosteum من عظم الفخذ. وقد يتعظم ossify الدميوم (الورم الدموي) haematoma الذي ينشأ فينتج تورمًا عظميًا يظهر شعاعيًا، ويُجّسُّ أحيانًا في ناحية الفخذ الأمامية (الشكل 16-19). (عملية المرضيات هذه يشار إليها أحيانًا خطأ على أنها التهاب العضل التعظمي myositis ossificans (انظر الفصل 15)).

            تمزق بطن العضلة المستقيمة الفخذية Rupture of the muscle belly of  the rectus femoris. ويحدث عند منتصف الفخذ تقريبًا في الشبان الرياضيين نتيجةً لتمديد الركبة تمديدًا فاعلاً قويًا جدًا ضد المقاومة، ولا يزال تمديد الركبة ممكنًا بعد أن يسكن ألم التمزق. وعند اختفاء الوذمة oedema كلها، تبرز نهاية العضلة الدانية بوصفها كتلة عندما يقلص المريض عضلات فخذه. وتوجد من الجهة القاصية للكتلة فجوة مجسوسة في العضلة. وليس هناك علاج جراحي ممكن (لأن العضلة لا يمكن إمساكها بالغرز)، كما أن العلاج الجراحي ليس ضروريًا لأن الإصابة لا تسبب عجزًا دائمًا.

           

الشكل16-19 دميوم haematoma متعظم يغطي عظم الفخذ.

 

 

 

 

 

 

 

 

           

            تمزق المغرز الوتري لعضلة رباعية الرؤوس في الرضفة Rupture of the tendinous insertion of the quadriceps muscle into the patella. وهي إصابة ليست شائعة، وتحدث عادة في المرضى المسنين ومتوسطي العمر، وغالبًا بعد إصابة تافهة غير مباشرة، مثل التعثر. ومع ذلك فقد تصيب الرياضيين. ومن المحتمل أن تكون المرضيات المستبطنة underlying pathology عند ذوي العمر المتوسط شبيهة بتلك التي تسبب تمزق العرقوب Achilles' tendon، وبالاسم: نخر الوتر الإقفاري ischaemic necrosis of the tendon. وتشاهد الفجوة وتجسّ بسهولة بعد بضعة أسابيع من الإصابة (الشكل 16-20)، ولكنها أقل وضوحًا بعد الإصابة مباشرة عندما يملأ الدميوم (الورم الدموي) الحيز، وتكون الأنسجةُ متورمة ورباعيةُ الرؤوس معطلَّة. لذلك يكثر إغفال التشخيص بعد العارضة episode بوقت قليل. ويجب تصليح الوتر بخياطة تنجيد matress sutures.

الشكل 16-20 تمزق مَغرِز عضلة رباعية الرؤوس في الرضفة.

 

            تمزقات الرباط الرضفي Ruptures of the ligamentum patellae . ويحدث عند الشبان الرياضيين بعد عنف شديد ولكنه نادر. والتشخيص واضح، لأن الرضفة مسحوبة إلى أعلى محدثة فجوة واسعة مجسوسة؛ والركبةُ متكدمة ومتورمة ومصدر للإيلام. والتمديد الفاعل مستحيل. ويتم العلاج بخياطة الرباط الممزق، ويعقب ذلك تثبيت الرجل في أسطوانة جبس مدة 6 أسابيع.

            قلع حُديبة الظنبوب Avulsion of the tibial tubercle. ويحدث نادرًا جدًا عند البالغين. أما القلع البسيط فإنه ليس نادرًا عند المراهقين، وهي حالة تعرف بمرض أوزجود شلاتَر Osgood-Schlatter's disease (أنظر الفصل 21). وتحدث حالة مشابهة أكثر ندرة، في قطب الرضفة القاصي وتعرف بمرض سيندنج لارسن Sinding-Larsen's disease (الفصل 21).


 

*   أوجستو بيلليجريني  Augusto Pellegrini،  معاصر. جراح، مستشفى ميلليني، تشياري، إيطاليا.

   ألفريد شتيدا Alfred Stieda، 1869-1945. أستاذ الجراحة، كونيجزبيرج، كان في ألمانيا حتى عام 1945  ولكنه الآن في كالينجراد، الاتحاد السوفيتي (سابقا). لقد وصف بيلليجريبي التكلس الرضحي في رباط الظنبوب الجانبي  في عام 1905؛ وقام شتيدا بنشر تقريره عن الحالة عام 1908 .

*  توماس بورتر ماكموريThomas Porter McMurray ، 1887-1949. أستاذ جراحة العظام، ليفربول، إنجلترا.

*   يوهان فريدريك أوجست فون إيزمارك Johann Friedrich August von Esmarch، 1823-1908. أستاذ الجراحة، كييل، ألمانيا. وضع عصابته في موضع الاستعمال في ساحة الحرب عام 1869 .

*  سير روبرت جونزSir Robert Jones ، 1858-1933. جراح عظام، مستشفى رويال سازيرن، ليفربول، إنجلترا. وهو ابن أخت هيو أوين توماس (أنظر الحاشية سابقا) وعمل الكثير على نشر المعرفة عن أعمال خاله.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة