كسور الساعد FRACTURES OF THE FOREARM

وتصنف كسور الساعد كما يلي:

·       كسر جسمي الكعبرة والزندFractures of shafts of radius and  ulna

·       كسر مونتيجيا*  Monteggia fracture

·       كسر جاليازي*   Galeazzi fracture

كسور جسمي الكعبرة والزند

Fractures of the shaft of the radius and ulna

كسور إحدى عظمتي الساعد من دون تزوٍ Fractures of one forearm bone without angulation. وقد يحدث كسر الكعبرة أو الزند من دون تزوٍ نتيجة ضربة توجَّه مباشرة إلى الساعد. ويحتاج الكسر إلى تثبيتٍ في جبسٍ فوق المرفق مدة 6 أسابيع للبالغين و3 أسابيع للأطفال. (انظر لاحقًا: الكسران الخلعيان، مونتيجيا وجاليازي).

           كسور عظمي الساعد معًا Fractures of both forearm bones. وتحدث هذه الكسور عادةً في نفس المستوى تقريبًا. وتنتج عن ضربة مباشرة تحني العظمين بالفعل عند نقطة تلَقِّي الضربة. وقد ينكسر العظمان أحيانًا بلوي الساعد: والكسران في هذه الحالة مائلان ويحدثان في العظمين في مستويين مختلفين.

          المعالجةTreatment  . ويتحتم في البالغين تحقيقُ ردٍّ صحيحٍ تمامًا، لأنه بغير ذلك، تحدث خسارة كبيرة، غالبًا في الكبِّ والبسط pronation and supination. ويُقبل التزوي الثمالي residual angulation في الطفل بحدود 5 symbol 176 \f "Times New Roman Euro" لأنه يُصحَّح بإعادة التركيب remodelling.

           والردُّ  المغلق بالمنابلة لا يمكن أن يحقق ردًّا تامًا في العادة. لهذا يجب أن تعالج الكسور عند البالغين بالردِّ المفتوح والصفائح الانضغاطية compression plates.

          وبعد التثبيت الداخلي الوافي ميكانيكيًا، لا يستلزم الأمر وضعَ الجبسِ، شريطة أن يستخدم المريضُ ذراعَه في ممارسة الأعمال الخفيفة فقط. وإذا وضعت صفائحُ تحافظ على الردِّ ولم تكن سليمة ميكانيكيًا، فإنها تحتاج إلى حمايةٍ بوضع جبسٍ فوق المرفق مدة 6 أسابيع على الأقل. أما في الأطفال، فيمكن الحصول على ردٍّ مقبولٍ بالطرق التحفظية عادة. وإذا لم يتحقق ذلك، يجب معالجة الكسور بتثبيتها داخليًا باستخدام الأسلاك المائلة عبر موقع الكسر، أو بوضع صفيحة سطحية onlay plate صغيرة مدعومة بقالب جبسٍ تامٍّ للذراع.

          المضاعفاتComplications  :

                   ·       عدم الالتئام Nonunion، وقد يحدث نتيجة التثبيت غير الكافي، أو بوجود الخمج. ويحدث عدم الالتئام في الكعبرة والزند عند أقل من 5 بالمائة من الحالات إذا كان التثبيت جيدًا.

                   ·       سوء الالتحام  Malunion، وينتج عن الردِّ السيء، ويمكن تفاديه بالمعالجة الوافية.

                   ·       أذيَّة العصب ليست شائعة بعد هذه الإصابة.

                   ·       متلازمة الجوبة الحادةAcute compartment syndrome ، وقد تحدث أيضًا، ويجب البحث عن أعراضِ هذه الحالة وعلاماتِها باستمرار حتى يُطبَّق العلاج المناسب ببَضْع اللفافة fasciotomy (انظر الفصل 14).

                   ·       الالتحام العظمي Synostosis (الالتئام المتصالب cross union) بين الكعبرة والزند يحدث أحيانًا.

           ويجب أن يرافق التطعيمُ العظمي وضعَ الصفائح في الحالات التي يتفتت فيها ما يزيد على ثلث محيط جسم الكعبرة أو الزند.

          أسلوب الردّ بالمنابلة المغلقة The technique of closed manipulation. يُثْنَى المرفق 90symbol 176 \f "Times New Roman Euro"، ويمارس الجراح الجرَّ traction على اليد ضد جرٍّ معاكسٍ يمارسه مساعده وهو يقبض على العضد. ويُصحِّح الجرُّ التزوّي، ويفصل الكسورَ المنحشرة، حتى يصبح بالإمكان كبُّ pronation العظمين في جزء الساعد القاصي أو بسطُهما pronation ليتم رصفُهما مع الجزأين الدانيين. وإذا كان كسر الكعبرة أقصى من مَغْرِزِ الكابَّةِ المدوَّرة pronator teres، فإن الكعبرة الدانية تكون مكبوبة بدرجة متوسطةmid-pronation ؛ وإذا كان الكسر أدنى من مَغْرِزِ الكابَّة المدوَّرة، تكون الكعبرة الدانية مبسوطة تمامًا full supination، وهذا هو الوضع الذي يضع فيه الجراح اليد المصابة. وعندما يتم ردُّ الكسر، يضع المساعد الجبس فوق المرفق، بينما يحافظ الجراح على الجرّ. ويُصوَّر الكسر شعاعيًا مباشرة بعد وضع الجبس، وبعد 48 ساعة، ثم أسبوعيًا لمدة 3 أسابيع. ويُترَك الجبس مدة 6 أسابيع. وإذا شوهد في أيّ وقت أن وضع العظمين ليس مُرضيًا، تتم معالجة الكسر بالردِّ المفتوح.

          ويجب معالجة الكسور غير المتزحزحة بوضع قالب جبسٍ تامٍّ للذراع، والمرفقُ مثني90symbol 176 \f "Times New Roman Euro"، مع دورانٍ محايد neutral rotation، لمدة 9-6 أسابيع تقريبًا. وتؤخذ الأشعة للمراقبة المنتظمة في أثناء الاسابيع الثلاثة الأولى.

الكسران الخلعيان مونتيجيا وجاليازي

Monteggia and Galeazzi fracture-dislocation

يتألف كسر مونتيجيا الخلعي من كسرٍ في الزند وخلعٍ في المفصل الكعبري الزندي العلوي.

          ويتألف كسر جاليازي الخلعي من كسرٍ في الكعبرة وخلعٍ في المفصل الكعبري الزندي السفلي.

          ووجود كسرٍ في أي عظمٍ من عظمي الساعد، يجب أن يثير الشكوك دائمًا بأن المفصل الكعبري الزندي السفلي أو العلوي قد خُلع أيضًا. ويتم توثيق هذه الشكوك إذا حدث تزوٍ angulation  في مكان الكسر، لأن ذلك يمكن فقط إذا كُسِر عظم واحد من عظمي الساعد وتمزقت الأربطة التي تصل بين العظم المتزوي والعظم الذي يقابله. وهكذا، فإنّ القاعدة العامة القائلة إن الكسر في أي  مكانٍ من جسم العظم الطويل، يستلزم التصوير الشعاعي، ليس فقط للعظم نفسه، ولكن أيضًا للمفصلين الداني والقاصي، واضحة على أحسن وجه في هذا الكسر بشكلٍ خاص.

          وأكثر نوع شائع (60 بالمائة) من كسر مونتيجيا هو نوع التمديد extension، ويتألف من تزوٍ أمامي (القمة إلى الأمام) في الزند وخلع رأس الكعبرة خلعًا أماميًا. أما النوعان الآخران (الثني والجانبي)، فهما يحدثان، ولكن بدرجة أقل. والعلاج يتم بالردِّ المفتوح والصفائح الانضغاطية للزند مع ردِّ رأس الكعبرة ردًَّا مغلقًا. ويعقب ذلك وضعُ قالب جبسٍ تامٍّ للذراع لمدة 6 أسابيع. ويُردُّ رأسُ الكعبرة ردًَّا مفتوحًا مع تصليح الرباط الحلقي إذا فشل الردُّ المغلق فقط.

          المضاعفات Complications:

             ·       كثيرًا ما يُغفَل نطاق الإصابة التام وخاصة عند الأطفال! (ويمكن اجتناب هذا الخطأ - انظر لاحقًا)؛

             ·       يصاب أحيانًا عصب بين العظمين الخلفي posterior interosseus nerve.

          وفي الأطفال كثيرًا ما يُغْفَلُ كسر مونتيجيا، والسبب في ذلك غالبًا، هو أن الزند ربما لا ينكسر فعلاً، ولكنه ينحني فقط إلى درجة تسمح بخلع رأس الكعبرة. ويجب أن نتذكر أن الخط الذي يسير مع محور الكعبرة الطولي يجب أن يمر خلال الوابلة capitulum في جميع الصور الشعاعية. وإذا لم يفعل، فإن خلع الكعبرة الدانية موجود حتى يثبت العكس. والعلاج عادة ممكن بالمنابلة المغلقة التي يعقبها التثبيت بقالب جبسٍ تام للذراع لمدة 6 أسابيع.

          كسر جاليازيThe Galeazzi fracture  . ويتألف عادة من كسرٍ مستعرضٍ أو مائلٍ قصيرٍ عند التقاء الثلثين الأوسط والسفلي لجسم الكعبرة، مع تزوٍ خلفي (الشكل 15-17ب) وخلع المفصل الكعبري الزندي السفلي ( الشكل 15-17أ). والمعالجة في الكبار تتم بالردِّ المفتوح وتصفيح plating  الكعبرة تصفيحًا انضغاطيًا.

          وفي الأطفال، يندر حدوث كسر جاليازي. والمعالجة ممكنة عادة بردِّ الكعبرة ردًَّا مغلقـًا يؤدي إلى إعادة وضع المفصل الكعبري

الزندي السفلي تلقائيًا، ثم يُثبَّت الطرفُ العلوي في قالبِ جبسٍ تامٍّ للذراع لمدة 6 أسابيع.

كسور الكعبرة والزند القاصية

 FRACTURES OF THE DISTAL RADIUS AND ULNA

تصنَّف كسور الكعبرة والزند القاصية عند البالغين والأطفال كما يلي:

البالغين

          ·       كسر كوليس* Colles' fracture 

          ·       كسر سميث*  Smith's fracture

          ·       كسر بارتون*  Barton's fracture

          ·       كسر الناتئ الإبري الكعبري  Radial styloid fracture      

الأطفال

          ·       كسر مشاشة الكعبرة القاصية Fracture distal  radial epiphysis

          ·       كسر الكردوس الكعبري القاصي Fracture distal radial metaphysis

كسر كوليس Colles' fracture 

وهو كسرُ نهايةِ الكعبرة القاصية. وينجم عن الوقوع على راحة اليد الممدودة. والإصابة ليست شائعة دون سن الخمسين. وبعد هذه السنِّ تشيع بشكلٍ متزايد، حيث يكون هذا الكسر، إجمالاً، واحدًا من أكثر الكسور الشائعة. ويشيع بشكلٍ خاص عند السيدات، مثل كسور عظم الفخذ الداني. ومثلها أيضًا، تعزى زيادة حدوثها في السنِّ المتقدِّمة إلى زيادة حدوث تخلخل العظم osteoporosis عند السيدات بعد الإياس. والعلاقة بين الكسر وتقدم العمر، قد تكون أيضًا، لأن المسنين يتعرضون للوقوع أكثر من الصغار.

          التشريح المرضيMorbid anatomy . يقع خط الكسر حوالي 2 سم أدنى من سطح الكعبرة المفصلي القاصي. وكثيرًا ما يكون الكسر مفتتًا خاصة في السطح الظهري. وتكون الشُدْفَة القاصية distal fragment:

          ·       متزحزحةً ظهريًا.

          ·       متزويةً خلفيًا.

          ·       مدفوعةً دانيًا نحو جسم الكعبرة.

          ·       متزويةً وحشيًا.

          ·       مبسوطةً supinated.

          ويرافق الكسرَ دائمًا اصابةُ المفصل الكعبري الزندي السفلي، إذ يكون السطحان المفصليان لهذين العظمين متزحزحًا بعضهما عن بعض، والأربطة التي تجمعهما ممزقة (بما في ذلك الغضروف المثلث triangular cartilage، أو يكون ناتئ الزند الإبري styloid process مقلوعًا. وليس مؤكدًا إذا ما كانت الإصابة الأخيرة نتيجةً لقلع ناتئ الزند الإبري بواسطة الغضروف المثلث أو رباط المعصم الزندي. وقد تمتد خطوط الكسر إلى المفصلين الكعبري الرسغي radiocarpal والكعبري الزندي radioulnar. وقد قدم فريكمان* تصنيفًا له تأثير طفيف على اتخاذ القرار بشأن المعالجة (الجدول 15-1).

          الظواهر السريريةClinical features  . يكون منظر المعصم نموذجيًا، ويوصف بأنه تشوُّه شوكة الطعام dinner fork  (الشكل 15-18). وعند النظر اليه من الجانب، يبدو السطح الخلفي للمعصم بارزًا على نحوٍ غير ملائم; وإذا نُظِر إليه من الظهر، تبدو ناحيةُ المعصم الوحشية بارزةً بعض الشيء، واليدُ منحرفةً باتجاه الكعبرة. وموقع الكسر مؤلم وفيه إيلام. ولا يكون الناتئ الإبري الكعبري في موقعٍ قاصٍ أكثر من مثيله الزندي، بل يصبح موقع الناتئين في مستوىً واحد، مما يعكس قِصَرَ الكعبرة (الشكل 15-18). ويتضح الكسرُ ومدى تزحزحه ودرجةُ تفتته في الصور الشعاعية (الشكل 15-19).

          المعالجةTreatment . يُردُّ الكسر بالمنابلة، ويُثبَّت في جبيرة خلفية، تستكمل بعد 24 ساعة من الإصابة لتشكِّل جبس كوليس (الشكل 15-20).

          منابلة كسر كوليس Manipulation of a Colles' fracture. يُعطى المريض تبنيجًا عامًا أو إحصارًا ناحِيـًّا regional block  باستخدام التبنيج بالوريد في الجهة القاصية من العاصبة tourniquet، أو بإحصار الضفيرة العضدية brachial plexus block. ويمسك المساعدُ العضدَ، بينما يقبض الجراحُ على اليد المصابة وكأنه يصافحها، ثم يمارس الجرِّ في محور الطرف الطولي، حتى يفصل انحشارَ  disimpact شُدْفَتي الكعبرة. وعند تحقيق ذلك، يثني الشُدْفَة القاصية باتجاه الراحة، ويحرفها باتجاه الزند مستخدمًا إبهام يده الأخرى. وفي نفس الوقت يسحب يدَ المريض في وضع مكبوب pronation، مع انحرافٍ زندي، وثنيٍ راحي palmar flexion. وتوضع جبيرة من الجبس على نواحي الساعد والمعصم واليد الوحشية والظهرية والإنسية من المرفق حتى الرؤوس السنعية  metacarpal heads، بحيث تمسك بالمعصم في وضع ثنيٍ راحي وانحرافٍ زندي (الشكل 15-20أ). ويوثَّق الردُّ المقبول بالأشعة. وتُحوَّل الجبيرة إلى جبس كوليس تام إذا كانت الدورة الدموية إلى الأصابع مقبولة بعد مضي 24 ساعة.

          ويبقى الجبس مدة 6 أسابيع. وإذا دعت الحاجة إلى ثنيٍ راحي وانحرافٍ زندي مفرطَيْن، للمحافظة على الردِّ، يجب إبقاء هذا الوضع لمدة 3 أسابيع فقط، يُنْزَعُ الجبس في نهايتها ويوضع مجددًا، والمعصمُ في وضعٍ محايدٍ تقريبًا. ويجب أن يُلاحَظ أنه بالرغم من أن الكبَّ pronation ضروري لتصحيح عنصر البسط supination في التشوه، فإن الجبس الذي يوضع لا يكفل السيطرة على حركتي الكبِّ والبسط. وجبس كوليس حسب هذا المفهوم، ليس كافيًا لهذه الإصابة: ولكنه يستعمل فقط لأن إصابة المفصل الكعبري الزندي السفلي في الفئة العمرية المتورطة (المسنين)، تحدِّد الكبَّ والبسطَ إذا تم تقييد هاتين الحركتين تحديدًا أكبر مما ينتج عن السماح بهما. وفقدانُ دوران الساعد إعاقةٌ تفوق سوءَ الالتحام malunion سوءًا. ويجب تحريك الأصابع تحريكًا فاعلاً بعد الإصابة مباشرة، وإلا تصبح متيبسة. ويُوصى المريضُ برفع ذراعه فوق الرأسِ عدة مرات يوميًا لمنع تيبس المنكب. وربما تكون النقطتان الأخيرتان أهمَّ من معالجة الكسر نفسه بالنسبة إلى النتائج الوظيفية. ويجب أن يراجع المريض المستشفى إذا حدث تورمٌ متزايدٌ في الأصابع. فقد يحتاج المريض إلى الإدخال لرفع الطرف العلوي في المستشفى وتثبيت الأصابع تحت إشراف المعالجة الطبيعية لفترة من الزمن.

          ومن الضروري أحيانًا استعادة الترصيف السوي في المرضى الصغار سنًّا، خاصة إذا تأثر المظهر التزويقي أو نوع المهنة تأثيرًا عكسيًا بالتشوه الثمالي أو فقدان الحركة (وبالذات دوران الساعد). ويستخدم المثبت الخارجي أو التثبيت الداخلي جميعًا بالبراغي والأسلاك، كما تستخدم المنابلة بتنظير المفصل لهذه الغاية.

المضاعفاتComplications .

                   ·       سوء الالتحام malunion. في حين أن الالتئام يحدث بشكل ثابت، يبقى في الغالب بعض التشوه لأنه: (أ) حتى إذا كان الردُّ الأولي تامًّا، فإن التزوي الخلفي الراجع recurrent backward angulation في الشُدْفَة القاصية شائع إذا كانت قشرة الكعبرة الظهرية مفتتة. و(ب) لأن جبسَ كوليز لا يكفل السيطرة على عنصر البسط supination في التشوه.

                   ·       تيبس المعصم والمنكب والأصابع. وغالبًا ما يكون المعصم متيبسًا عند نزع الجبس، ويحتاج إلى إعادة تحريك في قسم العلاج الطبيعي. كما أن المفصل الكعبري الزندي السفلي يتيبس بكثرة أيضًا، وقد يصعب جدًا إعادة تحريكه. وتقييدُ الكبِّ pronation والبسط supination بوجود تزحزحٍ كبيرٍ في الكعبرة القاصية بالنسبة إلى الزند القاصي في المرضى الأصغر سنًا، قد يستدعي استئصالَ الزند القاصية (وهي عمليةٌ يمكن اعتبارها على أنها رأبُ مفصلٍ arthroplasty كعبري سفلي رأبًا استئصاليًا).

                   ·       متلازمة النفق الرسغي carpal tunnel syndrome ليست نادرة بصفتها مضاعفة متأخرة لكسر كوليس. والعلاج يتم بقَطْعِ قيد قابضات flexor retinaculum اليد بعد توثيق التشخيص بدراسات التوصيل العصبي nerve conduction studies.

                   ·       قد يحدث تمزق وتر الباسطة الطويلة للإبهام extensor pollicis longus في جهة المعصم الخلفية على أنه مضاعفة متأخرة أيضًا. ومن المدهش أن هذه المضاعفة تشيع أكثر في الكسور غير المتزحزحة. ويتم العلاج بنقل الوتر tendon transposition، إذا كانت الاعاقة التي نتجت تزعج المريض (وهي ليست كذلك دائمًا).

                   ·       ضمور سوديك Sudeck's atrophy  - انظر الفصل 14.

          كسر سميث Smith's fracture . وهوعكس كسر كوليس، اذ تكون الشُدْفَة القاصية مثنيةً راحيـًّا palmar-flexed بدل الثني الخلفي dorsiflexion. وهو ليس شائعًا. وتُعْزَى الإصابة تقليديًا إلى السقوط إلى الخلف على اليد الممدودة، ولكنه ينتج حقًا على الأرجح كما يبدو، عن السقوط على ظهر المعصم المثني راحيًّا، وليس نتيجة السقوط على راحة اليد الممدودة مطلقًا. ويتم الردُّ بخطواتٍ تعاكس آليةَ حدوث الكسر، ويُثبَّت في جبسٍ فوق المرفق لمدة 6 أسابيع، أو أفضل من ذلك بالتثبيت الداخلي بواسطة صفيحة إليس Eillis  plate.

          كسر بارتون Barton's fracture. وهو كسرُ الكعبرة القاصية داخل المفصل مع تزحزحٍ راحي في الشُدْفَة المثلثية الصغيرة إضافة إلى تزحزح الرسغِ carpus كلِّه (الشكل 15-21). وبالرغم من أن علاجه قد يتم بالردِّ المغلق ووضع قالب تامٍ من الجبس في وضع البسط supination ،  فإن عودة التزحزح شائعة جدًا، ويفضل أن يعالج الكسر بالردِّ المفتوح، ووضع صفيحة إليس Ellis plate وهي على شكل حرف T (الشكل 15-22).

          كسر ناتئ الكعبرة الإبري Fracture of the radial styloid. وتعقب هذه الإصابة ضربةً مباشرة على المعصم (وكانت الإصابة تدعى ‘كسر السائق chauffeur's fracture’ عندما كان يتم تشغيل السيارات بمقبضٍ يدوي، لأنه كثيرًا ما كان يرتطم المقبض بالمعصم من الناحية الوحشية عند ارتداده)، أو أحيانًا تعقب الوقوع على المعصم. ويمر خط  الكسر إلى الناحية الدانية والوحشية، عبر ناتئ الكعبرة الإبري، من نقطة مقابل المفصل بين القاربي scaphoid والهلالي lunate تقريبًا. والتزحزح ليس شائعًا. والعلاج الوحيد المطلوب هو وضع جبس كوليس لمدة 6 أسابيع.

          كسر مشاشة الكعبرة القاصية Fracture of distal radial epiphysis . وهذا هو كسر كوليس في الأطفال. والإصابة عادة عبارة عن كسرٍ انفصالي من صنف سالتر النوع الثاني Salter  type II في مشاشة الكعبرة القاصية. ويسبب تزحزحًا شبيهًا بما يحدث في كسر كوليس (الشكل 15-23). فإذا كان التزحزح كبيرًا، وجب أن يكون الردُّ تحت التبنيج العام، ويعقب ذلك وضع جبسِ كوليس لمدة 4 أسابيع. وقد يكون ردُّ الكسر صعبًا بدرجة تثير الدهشة، ولكن اضطرابات النموِّ نادرة.

          الكسر عبر كردوس الكعبرة القاصي في الأطفال Fracture through the distal metaphysis of the radius in children. وقد يحدث في أيّ مستوىً أدنى من صفيحة المشاشة القاصية. وقد يكون الكسر من نوع الغصن النضير greenstick أو تامًّا. والنوع الأول غير متزحزح في الغالبية المطلقة، وكل ما يحتاجه هو الحماية بوضع جبس كوليس لمدة 3-4 أسابيع. ومع ذلك فقد يكون الكسر تامًا مع تزوٍ كبيرٍ (مقعر خلفيًا concave dorsally) عند موقع الكسر. والإصابة مخادعة، لأن عديم الخبرة كثيرًا ما يحسبها مطابقة لكسر كوليس، ويعالجها بالطريقة نفسها. وإذا كان الأمر كذلك، ولأن السيطرة على الكبِّ pronation والبسط supination  لا تتحقق بوضع الجبس المستعمل، يعود التزوي الكبير في موقع الكسر مؤديًا بذلك إلى سوءِ الالتحام malunion، وتقييدِ الكبِّ والبسط تقييدًا كبيرًا. ويجب تثبيت الكسر بعد الردِّ بجبسٍ يُصاغ بشكلٍ جيد، ويمتد فوق المرفق، واليدُ مثنيةٌ راحيًّا، ومنحرفةٌ زنديًا، ودورانُها محايد، أما المرفق نفسه، فزاويته قائمة، حتى تتم السيطرة على الكبِّ والبسط. ويجب تصوير الكسرين المتزحزح وغير المتزحزح بالأشعة بعد أسبوعٍ من الردِّ لضمان عدم تزوي الكسر وهو داخل الجبس. ويستلزم الأمر إعادة التجبير إذا حدث ذلك.