وصف الكسر  FRACTURE DESCRIPTION

 عندما يُشخَّص الكسر، يجب وصف جوانب معينة منه وصفًا تامًا تمهيدًا لاختيار العلاج الملائم. والجوانب التي يتعين وصفها ملخصة في الجـدول 14-1.

            الكسور المركبة (المفتوحة) Compound (open) fractures. والكسر المركب هو الكسر الذي يتصل فيه تهتك الجلد (أوالغشاء المخاطي) مع دميوم haematoma الكسر. وبذلك تستطيع الجراثيم الوصول إلى موقع الكسر. وقد لايكون من الممكن دائمًا معرفة ما إذا كان التهتك القريب من الكسر متصلاً مع دميوم الكسر بالفعل أم لا. ولكن الكسر، بوجود التهتك، يجب أن يعتبر دائمًا كسرًا مركبًا حتى يثبت بالاستقصاء الجراحي عكسُ ذلك. فإذا ثبت أن التهتك لايتصل بالكسر، يمكن وصفه بأنه كسرٌ مركب فنيًا technically compound.

           

الجدول 14-1 وصف الكسر

· مركب (من الداخل أو الخارج)

 ·الموقع - من أي عظم؟

         - وأي جزء منه؟

داخل المفصل intra-articular

المشاشة epiphysis

الجدل diaphysis

الكردوس metaphysis

 

 

 

 

· خط الكسر

مستعرض transverse

لولبي spiral

مائل قصير SYMBOL 177 \f "Symbol" على شكل الفراشة   short oblique SYMBOL 177 \f "Symbol" butterfly

مُفَتَّت comminuted

 

 ·تزحزح (انزياح) displacement

 

 

· مضاعفات مباشرة

 

 

مشاشة epiphysis = نهاية العظم الطويل المفصلية ولها مركز تعظُّم منفصل. جَدْل diaphysis = جسم العظم الطويل. كردوس metaphysis = المنطقة الانتقالية المتوسعة بين المشاشة والجدل

       

 

            وقد ينتج التهتك الذي يصاحب الكسور إما لأن شُدْفَة الكسر تخترق الجلد من سطحه العميق (وفي هذه الحالة يسمى الكسر كسرًا مركبًا من الداخل)، أو لأن ما سبب الكسر، مثل مِصَدِّ bumper السيارة، أدى إلى جرح الجلد أيضًا (وفي هذه الحالة يسمى الكسر كسرًا مركبًا من الخارج). وتكون فرصة تلوث الكسر تلوثًا جرثوميًا جسيمًا، أكبر في النوع الأخير، لذلك كان إنذار prognosis الكسور المركبة من الخارج إنذارًا أسوأ .

 

            ومع ذلك يجب أن يؤكَّد بقوة أن التمييزَ بين الكسر المركب من الداخل، والمركب من الخارج، تمييزٌ اعتباطي إلى حدٍّ ما، ويجب أن لا يُسمح بتغيير المعالجة التى ينصح بها، ألا وهي استكشاف الجرح استكشافًا تامًا عميقًا يصل إلى  سطوح الكسر في كل الحالات. وبمجرد أن يوجد انقطاع في سطح الجلد، يتمكن العظم من الخروج من خلاله، وما أن يتم ذلك حتى يحدث تلوث كبير في سطح الكسر.

            وقد يحدث الانقطاع في سطح الجلد نتيجة موته بسبب الإقفار ischaemia بدل التهتك. فقد تؤدي إحدى شُدَف كسور العظام تحت الجلد عندما تتزحزح إلى الضغط على سطح الجلد من الداخل، وبذلك تهدد دورته الدموية. ويجب أن يتم ردُّ مثل هذا الكسر بشكلٍ عاجلٍ للحفاظ على الجلد. ويمكن لإصابات العنف المباشر التي تكسر العظم، أن تسبب هرس أوعية الجلد الدموية، ولكن ذلك قد لا يكون واضحًا عند الفحص الأول. فقد يتخشر slough الجلد خلال الأسبوعين أو الأسابيع الثلاثة التالية، وإذا لم يؤخذ ذلك بعين الاعتبار، فقد يتخشر الجلد بشكل خفيّ عندما يكون الكسر ملفوفًا بالجبس.

            ويمكن طبعًا حدوث خسارة في الجلد في وقت الإصابة. لذلك يجب أن يُفترض أن أيَّ  كسرٍ يكون الجلد الذى يغطيه مجروحًا، متلوثٌ بالجراثيم، إما من الجلد نفسه، أو من البيئة المحيطة. وتبقى هذه الجراثيم ساكنة dormant في دميوم الكسر fracture haematoma لبضع ساعات بعد الإصابة، ولكنها سرعان ما تبدأ في التكاثر بعد ذلك، ويرتفع عددها ارتفاعًا سريعًا بمضي الوقت. وتتنامى الاستجابة الالتهابية موضعيًا، ويصبح الكسر مخموجًا بعد أن كان ملوثًا. وتصبح فرص تعقيم دميوم الكسر بعيدة المنال بشكل متزايد، كلما ارتفع عدد الجراثيم في موقع الكسر. ولهذا تكون معالجة الكسور المركبة مسألة عاجلة، وتشمل استعمال الصادِّات antibiotics احتياطًا (انظر لاحقًا). وتغطية الجلد فورًا مهم جدًا لأن قطعه يوفر مدخلاً للتلوث الجرثومي. ويتحقق ذلك في الجروح النظيفة (جرح ‘مرتب’) بغسل الجرح البسيط وخياطته. أما إذا كان هناك خسارة جلد أو إزالة حيوية devitalization (جرح ‘غير مرتب’)، فيجب تحويل الجرح إلى جرح مرتب بإنضار debridement دقيق وإزالة كل الأنسجة الميتة وتغطية الجلد فورًا بأحد الطعوم. وطرق التثبيت الخارجية عوامل مساعدة مهمة في تطعيم الجلد.

            الموقع Site. إضافة إلى تدوين موقع العظم الذى انكسر بالفعل، يجب وصف الوضع في داخل العظم خاصة في حالة العظام الطويلة. وقد يكون الكسر في نهاية العظم الطويل. ويشمل في هذه الحالة المفصل الذى يشترك في تكوينه؛ ويسمى هذا الكسر كسرًا داخل المفصل intraarticular، ويعرف عند الأطفال بالكسر المشاشي epiphyseal fracture. وقد يحدث الكسر في جدْل diaphysis (جسمshaft ) العظم، أو يصيب الكردوس metaphysis، وهو المنطقة المتسعة التى تصل الجدل بالجزء المفصلي (انظر الحاشية في الجدول 14-1)

            خطُّ  الكسر Fracture line . لقد تمت الإشارة إلى خطوط الكسور المختلفة التى يمكن أن تسببها الإصابة، وهي مستعرضة وحلزونية ومائلة قصيرة (مع شُدْفَة على شكل فراشة أو من دونها) ومفتتة. فالكسور المستعرضة مستقرة stable عند ضغطها إذا تلامست نهايتاها، ولكن الكسور الحلزونية والمائلة القصيرة ليست مستقرة عند انضغاطها.

                التزحزح Displacement . ويشير التزحزح إلى التشوه الذى قد يحدث عقب الكسر أو الخلع، ويصف وضعَ الجزء القاصي بالنسبة إلى الجزء الداني. ففى حالة خلع المرفق الخلفي مثلا، يتزحزح عظما الساعد الدانيان إلى الخلف بالنسبة إلى الزند القاصية distal humerous.

            وتشمل أسبابُ التشوهِ القوةَ الأولية المسببة للكسر والجاذبية، ويفوقهما أهميةً تأثيرُ تقلص العضلات التى ترتكز إلى الشُدْفَتين المكسورتين. كما أن تحريك المريض عند إسعافه إسعافًا أوليًا ونقله إلى المستشفى وتقييمه تقييمًا أوليًا، من أسباب التشوه المهمة أيضًا، وقد يقلل من تأثير ذلك وضعُ جبيرة مؤقتة في وقت مبكر.

            وهناك 5 أنواع ممكنة من التزحزح في حالة كسر جسم العظم الطويل (الشكل 14-2):

                   ·        الزيحان Shift. ويشير هذا إلى فقدان الترصيف alignment بين قشرتي جسم العظم.

                   ·        التزوي Angulation. ويشير هذا إلى فقدان محور الجسم الطولاني longitudinal السويّ. وقد يحدث كل من هذين النوعين في أحد الاتجاهات الأربعة: أمامي، وخلفي، وإنسي، ووحشي.

 

 

 

الشكل 14-2 رسم يبين تزحزحات الكسور.

 

 

                   ·       التقصير Shortening. ويحدث هذا نتيجة تراكب overlap شُدْفَتي العظم، ولكنه قد ينتج عن انحشار impaction إحدى الشُدْفَتين في الأخرى.

                   ·       اللوي (الدوران)Twist (rotaion) . ويشير ذلك إلى دوران الشُدْفَة القاصية حول محور العظم الطويل، إما للخارج external أو للداخل internal.

                   ·        الافتراق Distraction. ويندر أن ينتج هذا عن الإصابة، ولكنه قد ينتج عن الجرِّ traction القوي جدًا في أثناء المعالجة. ويجب تفادي ذلك؛ لأنه يسبب كما يقال، تأخر التئام الكسر.

 

            المضاعفات الفوريةImmediate complications . ولا يكون التقييم الأولي للكسر تامًا من دون فحص المضاعفات الموضعية المباشرة، خاصة الوضعين العصبي والوعائي في جزء الطرف القاصي بالنسبة للكسر، ويجب تدوينهما. وسيتم بحث المضاعفات لاحقًا في هذا الفصل.

 


 

(أ)

(ب)

(ج)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

الشكل 14-3  (أ) تكوبن مبكر للدشبذ callus، إذ لا تمتلك المادة المتكلسة منسوج العظم، ولكنها تَجْسُرُ موقعَ الكسر كغمامة غامضة. (ب) الالتئام. ويمتلك الدشبذ الآن منسوج العظم ويَجْسُر موقع الكسر ولكن العظم المكسور يشاهد بسهولة، وهو يتميز عن الدشبذ. (ج) التصلدConsolidation . وللدشبذ الآن منسوج عظمي، ولم يَعُدْ يميَّز من منسوج جسم عظم الفخذ.

 

 

 

 


 

التئام الكسر FRACTURE HEALING

الالتئام Union = التحام الكسر بالعظم. عندما يصبح دميوم الكسر fracture haematoma متعضِّيا organised حتى يكوِّن النسيج الليفي، وبالتالي العظم المنسوج، تقل الحركة الشاذة التي كانت واضحة من قبل. ومع ذلك، يمكن إظهار بعض الحركة للعيان. ويسبب إجهادُ stressing الكسر بالثني الألمَ، كما يستمر الإيلام الموضعي. ويوصف الكسر في هذه المرحلة بأنه ‘دَبِق sticky’. ويصبح التكلسُ والتعظُّم اللذان يحدثان في الدشبذ callus ظاهرين شعاعيًا بين الاسبوعين الثالث والسادس بعد الإصابة (الشكل 14-3أ). وكلما تقدمت هذه العملية، خفَّ الإيلام في موقع الكسر، وأصبح صلبًا وقويًا بشكل متنامٍ.

            وقبل نهاية الأسبوع السادس تقريبا، (ويختلف الوقت الدقيق باختلاف سن المريض وطبيعة الكسر - انظر الجدول 14-2)، يرتقي الالتئام، بحيث:

                   ·       لا يمكن  اكتشاف أيّ حركة شاذة عند إجهاد الكسر.

                   ·       يندر أن يسبب إجهادُ موقع الكسر الألم.

                   ·       لايثير الجسُّ الموضعي أيَّ  درجة من الإيلام.

الجدول 14-2 القواعد العامة في التئام العظم

من ناحية عامة:

·       تحتاج كسور الطرف السفلى لتلتئم، ضعف ما تحتاجه كسور الطرف العلوي.

·       تحتاج الكسور عند البالغين لتلتئم، ضعف ما تحتاجه الكسور عند الأطفال.

·       تحتاج الكسور المستعرضة لتلتئم، زمنًا أطول مما تحتاجه الكسور الحلزونية والمائلة.

·       الكسور المضاعفة والكسور المفتتة بطيئة في التئامها بصورة مميزة.

·       لا يلتئم كسرٌ في مدة أقل من 3 أسابيع.

والأمثلة على ذلك:

·       يحتاج كسر العضد humerus المائل عند الأطفال إلى مدة 3 أسابيع حتى يلتئم.

·       يحتاج نفس الكسر عند البالغين إلى مدة 6 أسابيع حتى يلتئم.

·       يحتاج كسر الظنبوب المستعرض عند البالغين إلى 12 أسبوعًا.

·       يحتاج كسر الظنبوب المفتت عند البالغين إلى 12-24 أسبوعًا.

            وتدعى هذه المرحلة، مرحلة ‘الالتئام السريري clinical union’. ويرى العظم فيها شعاعيًا وهو يَجْسُر الكسر، ولا يكون للعظم منسوجٌ شعاعي سويّ، لأن بنية العظم تكون منسوجة بشكلٍ جزئي، بدل أن تكون هافرسية Haversian، (الشكل 14-3ب). ويمكن في هذه المرحلة، أن يبدأ تحريك المفصل من دون جبيرة خارجية، ولكن الإجهاد من دون حمايةٍ تامة ليس مأمونًا ضمنيًا، وقد يؤدي إلى حدوث الكسر مجددًا.

            وعندما يتم استبدال عظم الدشبذ callus المنسوج بعظمٍ هافيرسي سويّ، يصبح موقعُ الكسر غيرَ مؤلم تمامًا بغض النظر عن نشاط المريض، كما يصبح المنسوج الشعاعي في كتلة العظم التي تحيط بموقع الكسر مطابقًا لباقي العظم بشكل تدريجي (الشكل 14-3ج). ومثل هذا الكسر يوصف بأنه ‘كسرٌ متصلد consolidated’، ويمكن أن تعتبر عملية الالتئام عند هذه النقطة قد بلغت النهاية.

 

الالتئام الآجل وعدم التئام الكسور

DELAYED UNION AND NON-UNION OF FRACTURES

والأوقات التي يتم خلالها التئام الكسور مرتبة في الجدول 14-2، وقد يتم تجاوز هذه الأوقات في الغالب.

الالتئام الآجلDelayed unuion . إذا استمر العظم في إظهار الحركةِ الشاذة والألمِ عند إجهاد موقع الكسر، والإيلام فوق الكسر، في الوقت الذي يجب أن يتم فيه الالتئام، يقال للكسر بأنه يبدي علامات ‘الالتئام الآجل’. ويندمج الالتئام الآجل إذا طالت مدته مع عدم الالتئام بالتدريج. ولا يُرى هذا العظم في صور الأشعة أو يرى بصعوبة لأن تعظـُّم الدشبذ ossifiaction of the callus قد تأخر، وإذا شوهد، فقد لا يَجْسُر bridge موقعَ الكسر. ويعرف هذا الالتئام الآجل بأنه ضموري artrophic (الشكل 14-4). وقد يستمر الكسر الذي يبدي علامات الالتئام الآجل، في الالتئام ببطء حتى يلتحم نهائيًا. ومن ناحية ثانية، يمكن أن توجد كمية وفيرة من الدشبذ في نهاية كلِّ شُدْفَة من شُدْفَتي الكسر، ولكنهما تفشلان جميعًا في أن تتصلا معًا. ويعرف عدم الالتئام هذا بأنه ضخامي  hypertrophic (الشكل 14-5).

            التمفصل الكاذبPseudoarthrosis . إن استمرار وجود حركة شاذة في موقع الكسر، يتدخل في عمل الطرف. ويكون النسيج الليفي في الكسر غير الملتئم مؤلمًا عند إجهاده عادة. لذلك، لايقبل المريض بعدم الالتئام. ومع هذا تتكون أحيانًا نـَدْبَة ليفية متينة جدًا بحيث يصعب تمييز النتيجة عن الالتئام العظمي سريريًا، إذا لم يتعرَّض العظم إلى حِملٍ ثقيل مثل الطرف العلوي. ولكن هذه النـَدْبَة قد تكون طويلة، وتحتوي في داخلها نسيجًا تظهر فيه جميع العناصر النسيجية في المفصل الزليلي synovial joint. ويعرف مثل هذا المفصل الشاذ بالتمفصل الكاذب (الشكل 14-6).

 

الشكل 14-4 التئام ‘ضموري’.

الشكل 14-5 عدم التئام ‘ضخامي’.

 

            ويبين الجدول 14-3 العوامل التي تؤثر في زمن التئام الكسر.

أسباب الالتئام الآجل في الكسر

The causes of delayed union of  fracture

وأسباب الالتئام الآجل في الكسور مبينة في الجدول 14-4. وفيما يلي بعض هذه الأسباب المهمة:

            الإصابة المبدئيةInitial injury . تتعرض الكسور المركبة لحدوث الالتئام الآجل بدرجة أكبر حتى في غياب الخمج اللاحق. وفي الغالب، يمكن الاستدلال على الإصابة المبدئية الشديدة بوجود تزحزح كبير وتفتت في العظم، وهي غالبًا ما تكون سببًا في الالتئام الآجل. ويعود ذلك في الغالب إلى الأذى الذي يصيب الأنسجة الرخوة، مما يسمح بانتشار التورم الدموي (الدميوم) بما فيه من خلايا، في الأنسجة الرخوة، وذلك يفسد بطريقة ما تكاثر خلايا اللحمة المتوسطة mesenchymal cells فيما بعد، كما يسبب إيذاء الأنسجة الرخوة ايذاء واسعًا، ويفسد التزويد الدموي لشُدْفَتي الكسر فسادًا مجددًا.

 

الجدول 14-3 العوامل التي تؤثر في زمن التئام الكسر

 ·السن

· البنية

· التزويد الدموي

 

 

· نوع الكسر

الموقع

الشكل

عظم قشري/اسفنجي

· التزحزح

· الأذي في الأنسجة الرخوة

· تصاقب الشُدَف

· التثبيت

 

 

الشكل 14-6  تمفصل كاذب.

 

            الخمج  Infection في دميوم (التورم الدموي) الكسر، يسبب التئامًا آجلاً، وهذه كارثة إذا حدثت. ويفشل الالتئام، لأن العناصر الخلوية المطلوبة لتكوين العظم في موقع الكسر، تتحول لإنتاج القيح.

            إقحام الأنسجة الرخوة Interpostion of soft tissues بين شُدْفَتي الكسر قد يفصلهما إلى درجة يستحيل معها أن تلتئما فيزيائيًا. ومثال ذلك وتر الظنبوبة الخلفية tibialis posterior tendon  عند الكعب الإنسي medial malleolus، الذي يصدف أن يقع بين الكعب الإنسي نفسه وباقي الظنبوب، أو كسر عظم الفخذ الحلزوني، إذ تخترق السَفاةُ spike التي تكوِّنها إحدى الشُدْفَتين عضلاتِ الفخذ. كسرٌ كهذا لايمكن ردُّه (أي أن نهايتي العظم لا يمكن أن تتصاقبا apposed  بدقة)، ويتضح من ذلك أن التئام العظم مستحيل.

            التزويد الدموي الفقير في موقع الكسر Poor blood supply at the fracture site يعترض الالتئام، لأن غزو الدميوم (التورم الدموي) بالأوعية الدموية بطيءٌ أو معدوم. ولذلك تظهر الخلايا القادرة على تكوين العظم ببطء في دميوم الكسر. علاوةً على ذلك، هناك بعض الشواهد على أن توتر الأكسجين المنخفض الناجم عن التزويد الدموي الفقير، يعترض إنتاج العظم من خلايا اللُحمة المتوسطة غير المتمايزة undifferentiatod mesenchymal cells إلى درجة تفشل معها الخلايا القادرة على تكوين العظم، في صنعه، وتصنع الغضروف أو النسيج الليفي بدلاً من ذلك.

            وقد يسبب الوضعُ التشريحي للعظم المكسور فقدانَ التزويد الدموي لإحدى شُدْفَتي الكسر، ومثال ذلك رقبة عظم الفخذ، إذ يمزق الكسرُ الأوعيةَ التي تصعد على سطح رقبة عظم الفخذ إلى الرأس. وقد يصيب رأسَ الفخذ عندئذ احتشاءٌ تام، بحيث لا تتكون عملية الالتئام من التحام شُدْفَتين من العظم لهما أوعية سليمة، وإنما تتكون بدلاً من ذلك من تجسير bridging موقع الكسر من جانب واحد فقط، ويعقب ذلك إعادة تكوين الأوعية في الشُدْفَة المحتشية كلها. وكما يمكن أن يتوقع، تكون مثل هذه الإصابات إما بطيئة في الالتئام، أو تفشل في الالتئام تمامًا. وقد ترافق كسرَ العظم القاربي scaphoid وكسرَ عنق عظم القعب  talus مشكلاتٌ مشابهة.

            التثبيت القاصر (غير الكافي) Inadequate immobilisation الذي يسمح بحركة مفرطة في موقع الكسر في أثناء مرحلة الالتئام، قد يسبب التئامًا آجلاً، لأن الدشبذ  callusالذي يَجْسُر موقعَ الكسر، ينكسر مجددًا بشكل مستمر، نتيجة الحركة التي تحدث في النسيج وهو يلتئم. ومن الممكن التكهن بأن قوة القصِّ shear التي يسببها اللوي torsion في موقع الكسر مثلا، أكثر ضررًا في هذا المجال من الثني. ومن المؤكد أن حركة الثني البسيطة، كالتي تحدث في كسور الأضلاع، تتوافق تمامًا مع الالتئام السويّ، لا بل تعززه.

            المرض المجموعي Systemic disease مثل اليوريمية uraemia التي تنشأ عقب القصور الكلوي renal failure الناجم عن خسارة الدم بعد الإصابة، قد تتعرَّض للالتئام بصورة عامة.  

 

            الكسور المرضية Pathological fractures نتيجة مرضٍ خبيث، تلتئم ببطء في الغالب، ولا تفعل ذلك عادةً مالم تتم السيطرة على المرض الموضعي الخبيث بالمداواة بالأشعة مثلاً. وببساطة، تعتمد النتيجة الحتمية على محصلة عمليتين: تكوين العظم الجديد في محاولة تصليح الكسر من ناحية، وتعتمد من ناحية ثانية، على تدمير هذا العظم بالمرض الخبيث.

            افتراق شُدْفَتي الكسر Distraction of the fracture fragments، وينجم ذلك عادة عن ممارسة جرٍّ traction مفرطٍ جدًا في الطرف السفلي، يؤدي غالبًا، وليس دائمًا، إلى تأجيل الالتئام. وهذا سبب من أسباب الالتئام الآجل من منشأٍ علاجي iatrogenic، ويجب تجنبه. وافتراق الشُدَف إحدى ظواهر كسر الرضفة المستعرض.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة