اضطرابات العضلات والأوتار والأربطة Disorders of Muscles, Tendens and Ligaments

الالتهابات حول المفصل

PERIARTCULAR INFLAMMATIONS

بالرغم من أن هذا مرجع جراحي، فإن بعض الحالات الجراحية الظاهرة قد يكون لها سببيات التهابية مستبطنة؛ مثل هذه الحالات لا تتحسن بالجراحة. وتحدث نتيجة إصابات صِغْريَّة كعاقبة لمرض التهابي. والنتيجة النهائية لكلتا الحالتين هي التهاب مزمن يعكس استجابة الجسم المتدنية للأذى.

وارتكاز الرباط أو الوتر في العظم موقع مستهدف بشكل خاص. ويشار إلى الأذى هنا على أنه اعتلال ارتكازي[1] enthesopathy إذا كان منشأه التهابي.

ويجب أن يؤخذ في الاعتبار دائمًا التهاب الفقار الرثياني ankylosing spondylitis والتهاب المفصل بعد الزحار post dysenteric arthritis والتهاب المفصل الانفعالي المكتسب جنسيًا sexually acquired reactive arthritis (SARA) (مرض رايتر* Reiter’s disease)، خاصة في إنسان اليوم الذي يسافر كثيرًا. ويجب أن يكون هناك مؤشر مرتفع من الشك لأن هذه كثيرًا ما تأخذ أشكالاً غير ناضجة، ولا تبين الصورة السريرية التقليدية التامة.

ومما يزيد الطين بلة، أعطيت أسماء عديدة إلى مساوئ الاستعمال المفرط في نفس الموقع. ومن ناحية أساسية، توجد هذه المواقع في المرفق والأربية groin والركبة.

اللقيمة الوحشية في المرفق The Lateral epicondyle of elbow. وهذه الحالة كثيرًا ما تدعى مرفق التنس tennis elbow وتتميز بألم موضَّع عند انقباض اليد. وتشمل الأسباب اعتلالاً ارتكازيـًا enesthopathy، ونابتة عظمية في رأس الكعبرة، والتهاب المحفظة capsulitis، أو التهاب الجراب bursitis، واحتبال العصب الخلفي بين العظام posterior interosseus nerve. ومن المهم أن يميز بين هذه الأسباب لأن المعالجة مختلفة. فالإيلام الموضَّع جيدًا في منشأ الباسطات المشترك commom extensor origin قد يستجيب للمعالجة الفيزيائية وزرق الستيرويد، ولكن يجب على الجراح أن يأخذ حذره لأن الزرق السطحي قد يؤدي إلى حدوث جلد رقيق معدوم الأصطباغ، ويكوِّن أحيانًا مشكلة تزويقية كبيرة. وفي الحالات المستعصية جدًا، فقد يلزم قطع منشأ الباسطات المشترك جراحيًا من العظم. ويُكـْـشَـف عن التهاب المحفظة بالإيلام الموجود في هامش رأس الكعبرة، الذي يسوء بتدوير الساعد (عندما يمكن جس نابتة عظمية أحيانًا). وقد لا تكون الزرقة فعالة ويصبح الاستكشاف ضروريًا عندئذ. ويظهر التهاب المحفظة على شكل إيلام في مكان أقصى، ويجب أن يكون زرق الستيرويد أعمق وهو فعال في الغالب. وقد يكون انضغاط العصب الخلفي بين العظام غامضًا مع ألم يشع إلى أسفل الساعد خلف المعصم، ويصبح أسوأ بالتمديد القسري للإصبع الوسطي. والمعالجة هي تخفيف الضغط جراحيًا.

اللقيمة الإنسية في المرفق The medial epicondyle of the elbow. ويشار إليها بمرفق لاعب الجولف golfer’s elbow. لقد أصبحت هذه التعابير مقدسة نتيجةً للتقاليد، وقد تساعد في الحفظ ولكنها لا تعكس السببيات، التي ربما كانت اعتلالاً ارتكازيـًا enthesopathy في منشأ المثنيات المشترك. وقد يصحب الإيلام الموضعي هنا إثارة العصب الزندي ulnar حيث يقع في الأخدود خلف اللقيمة الإنسية. ويجب أن يدل على التشخيص المذل في البنصر والخنصر، إما بشكل تلقائي أو نتيجة الضغط على العصب في المرفق، كما يدل عليه ضمور العضلة المبعِّدة للخنصر. وتتبع المعالجة نفس أسس معالجة مرفق التنس.

الأربية The groin. وتشمل حالة إجهاد الأربية ألما في مرتكز العضلات المقرِّبة adductor. وقد يكون ذلك أوليًا وتستجيب هذه الحالات غالبًا لتمارين الشد، مع زرق هيدروكورتبزون أو من دونه. وإذا فشل ذلك، يجرب الزرق والشد تحت التبنيج وإذا فشل ذلك أيضًا، يصبح من الضروري إجراء تحرير منشأ المقرِّبة المصابة. (يستعمل المؤلف الآن شقـًّا صغيرًا وينفذه تحت النظر مباشرة لأنه من المهم قطع جميع الألياف). والمشكلة هي أن الألم ثانوي في الغالب. وقد يسبب التهاب الارتفاق العاني symphysis pubis إثارة المقرِّبات، وقد تكون هناك تغيرات التهابية في المفصل مع تآكله وتصلبه، ولكن يجب أن يكون هناك عدم استقرار بائن في صورة الأشعة عند الوقوف على رجل واحدة (مثل طائر الفلامينجو) أو تفريسة عظم ‘ساخنة’ حتى يكون ذلك سببًا مقنعًا. وقد يلزم زرق المفصل (تحت البنج)، أو دمج المفصل في حالات نادرة جدًا. ويشيع أكثر من ذلك وجود فتق أربي حديث أو ضعف واضح مع تهتك اللفافة المستعرضة transversalis fascia والوتر المشترك conjoint tendon. وتصليح الفتق جراحيًا فعال عادة، ولكن كثيرًا من النتائج السيئة تعقب فشل فرز التشخيص التفريقي بدقة.

          الركبة The knee. تكمن المشكلة هنا في فصل الاعتلالات الارتكازية enthesopathies التي تحدث في قطبي الرضفة العلوي والسفلي من مشكلات الرضوح الصغرية microtrauma المتكررة التي يكثر حدوثها هنا. وتبرز مشكلات متماثلة عند مرتكزي العرقوب Achilles tendon واللفافة الأخمصية plantar fascia في أخمص القدم. وهناك تداخل كبير بين الاعتلالات الارتكازية والرضوح الصغرية في جميع هذه المواقع. والعلاج التحفظي الجيد أمر أساسي قبل اللجوء إلى الجراحة، ويشمل ذلك المعالجةَ الفيزيائية مع مدِّ العضلات تمامًا وتقويتِها بجهد غريب طفيف (وهذه مهمة عضلية مستحقة، وقد تسبب الضرر بالفعل مالم تكن تحت مراقبة حصيفة)، وتزويدَ الأحذية بمواد تمتص الصدمات.

إصابة العضلات الحادة

ACUTE INJURY IN MUSCLE

الإصابة هنا كثيرًا ما تكون من منشأ داخلي عندما تتعرض العضلة للشد المفرط والتمزق نتيجة استعمال شاذ بدل أن تكون من منشأ خارجي. وقد عرف منذ زمن طويل أن مثل هذه التمزقات العديدة تحدث عند المَوْصل العضلي الوتري ولكن الدراسات الحديثة بينت أن الوتر يمر داخل العضلة إلى منطقة أبعد مما كان يعتقد سابقًا. والتمزقات العضلية تحدث عند المَوْصل العضلي الوتري الحقيقي في الغالبية العظمى من الحالات.

والعضلات المعرضة للخطر بشكل خاص هي التي تجتاز مفصلين والتي تعمل بشكل شاذ، مثلاً: تقوم بتزويد قوة فعلية في نفس الوقت الذي يزداد فيه طولها. وتمتلك أيضًا بشكل نموذجي نسبة أعلى من ألياف نمط 2 (نفضة سريعة fast twitch)، وقد تكون عرضة للخطر بسبب سرعة التقلص العالية والتناسق السيء في العمل الشاذ والمشكلات الميكانيكية في العمل عبر مركزين للدوران. والمجموعات المعرضة للخطورة هي عضلة أوتار المأبض hamstrings، والمستقيمة الفخذية rectus femoris في رباعية الرؤوس الفخذية quadriceps femoris، وعضلات الربلة calf muscles، وقد تؤدي المِزَق في المستقيمة الفخذية وأوتار المأبض بالذات إلى تكوين كيسة في داخل المنطقة الندبية التي لا تخف إلا بالاستئصال.

وسببيات الإصابة الفعلية تقع عادة ضمن سبب من الأسباب التالية وتصيب الرياضيين بشكل شائع:

· تدريب غير كافٍ (بداية الموسم).

· عدم التسخين warmup.

· إصابة سابقة، إما مزمنة أو فورية.

· آفة جذر عصبي خفي، ربما من تدلٍّ غير ملحوظ في قرصٍ بين الفقرتين.

وتمتلك هذه الحالات جميعًا ظواهر مشتركة من تناسق شاذ مع فقدان السيطرة العضلية لاحقًا. إن الشذوذات المستبطنة في العضلات في عموم الرياضيين المتوسطين نادرة ولكن يجب الانتباه إلى سوء استعمال الستيرويدات، خاصة عند رافعي الأثقال وأبطال كمال الأجسام حيث أصبحت المزق الخطيرة في الصدرية الكبيرة pectoralis major شائعة نسببيًا (الشكل 22-1).

وتحدث إصابة العضلات من منشأ خارجي إثر قوة خارجية. ويحدث هذا العنف الخارجي في مواقع تقليدية مثل رباعية الرؤوس حيث تصاب العضلة بضربة قوية من الأمام محدثة متلازمة ‘الرجل الميتة’، أو ‘حصان تشارلي’. والحدث الموضعي هو النزيف.

ومن المفيد في جميع الحالات محاولة التمييز بين النزف داخل العضلات والنزف بينها. ويتم احتواء الدم في الأولى في داخل غمد العضلة المصابة. ومقدار الألم، وبالتالي إعاقة الحركة، أكثر بكثير منهما في حالة النزف بين العضلات. وهذا حقيقي، خاصة كلما كانت الإصابة أقرب إلى المفصل المصاب. ويوجد تورم وإيلام موضعيان. ويمكن للدم في النزيف بين العضلات أن ينساب في المستويات النسيجية. ويكون التورم الموضعي والتيبس أقل، بينما يكون هناك تكدم واسع بعيد (الشكل 22-2). وتوجه المعالجة في جميع الحالات في النهاية إلى عودة النشاط السريع إذا كانت خطورة المضاعفات متدنية.

وتبدأ المعالجة بإيقاف الرياضي عن اللعب، ويبدو أن ذلك مثير، وهي ليست المعالجة التي يتم تبنيها أكثر ما يمكن؛ ومع ذلك فإن استمرار النشاط قد يزيد النزيف وبالتالي شدة الإعاقة اللاحقة ومدتها. فالراحة الفورية أساسية مع الرفع و/أو التجبير لتقليل النزيف من جديد. ويمتلك وضع الثلج تأثيرًا مسكنًا، ويبدو أنه فعال في خفض التورم والنزف الجديد، مع أنه ليس هناك رأي مجمع حول كيفية عمله. وقد تكون العصابة bandage الضاغطة مفيدة ولكنها ربما تسبب متلازمة جوبة حادة acute compartment syndrome إذا استمر النزيف، مما يستدعي المراقبة؛ والضغط المتقطع أكثر فعالية وأمانًا.

ويعقب الشفاء تفعيل شلال المتممة complement cassade mobilisation في أنواع الخلايا المشاركة في ‘الاستجابة الالتهابية’. وإذا سُمِحَ لحجم الانفعال الالتهابي بأن يكون كبيرًا، فإن كمية النسيج الليفي بالنهاية ستكون كبيرةً مع عواقب حتمية من الحركة المقيَّدة. وهكذا، قد يكون لأدوية مضاد الالتهاب غير الستيرويدية دور هام في المعالجة المبدئية.

وأهداف التأهيل يجب أن تشمل عودة:

· نطاق الحركة التام.

· التحمل.

· القوة.

· الاستقبال الحسي العميق proprioception.

والحركة المبكرة المنضبطة بعد فترة قصيرة من الراحة أساسية. ويجب البدء بالتمارين بلطافة، مع التركيز على الشد المناسب (الذي يجب أن يكون بطيئا بدل أن يكون ‘مرتدًّا bouncing’ بحيث يسبب الأذى من جديد) وأسلوب ‘التسخين warm-up’. ويجب التخلي عن أي نشاط يسبب زيادة مطولة في الألم أو التورم. وفي بعض الأحيان، ربما يحدث التهاب العضل المعظِّم myositis ossifcans كمضاعفة للشفاء. ويجب أن يثار الشكُّ لحدوثها إذا استمر الألم والتورم والتثبيت، وبالذات إذا انعكس مسار تقدمٍ جيدٍ سابق. وتوثق صور الأشعة العادية التشخيص ولكن ذلك متأخر جدًا؛ فهو في المراحل المبكرة تشخيص سريري أساسًا. ويجب إيقاف المعالجة الفعالة ووضع الطرف في موضع الراحة وإعطاء إندوميثاسين indomethacin. فإذا بقيت المنطقة المتعظِّمة أعراضية بعد نضوجها (6-12 شهرًا) فقد تحتاج إلى استئصال. ويكون الإرقاء haemostasis الدقيق والإندوميثاسين بعد الجراحة إلزاميين.

وتكون العودة لممارسة الرياضة تدريجية، وتحتاج إلى برنامج تأهيل مرتب من التمارين الفاعلة. ومن الأمور الأساسية التهيؤ للممارسة الرياضية، وليس ممارسة الرياضة لنصبح مهيئين.

ويحدد تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب واالتصوير بالرنين المغناطيسي موضع الإصابات العضلية الوترية الحادة، مع أن التصوير بالرنين المغناطيسي ليس فعالاً في تميز الدميوم haematoma من العضلات حتى يتكون الميتهيموجلوبين بعد 72 ساعة من الإصابة. وتصوير فائق الصوت أكثر جاهزية وتوافرًا وهو دقيق جدًا بالأيدي المتمرسة.

إصابة العضلات المزمنة

CHRONIC INJURY TO MUSCLES

أكثر المواقع العضلية إزعاجًا بالنسبة للإصابة المزمنة هو أوتار المأبض hamstrings. وهذا موقع أكثر آفة مزمنة من الآفات المؤلمة موضعيًا. وبالرغم من أن الحالة تظهر فيما يبدو كحالة مزمنة أولية، فإنها بشكل ثابت تقريبًا عاقبةُ إصابةٍ حادةٍ لم تعالج معالجة كافية. وأولئك الذين يمارسون الركض المفاجئ مثل لاعبي كرة القدم والسباقات القصيرة معرضون بشكل خاص للإصابة المبدئية ومدة شفائها غير الكافية. ويوجد في الآفاتِ الحَرِنَةِ تهييجٌ خفيٌّ لجذر عصبي شوكي كسبب مستبطن، وقد تكون إصابة المستقيمة الفخذية rectus femoris مزعجة بشكل خاص في لاعبي كرة القدم، مع مِزَقٌ متكررة تؤدي إلى تكوُّن كيسة يمكن رؤيتها في إحدى التفريسات. والجراحة عبارة عن استئصال الكيسة أو إتمام مِزْقَة العضلة الذي ربما يحدث تلقائيًا ويفرج الألم. وقد يسبب إتمام مزقة العضلة فقدان بعض القوة، وكثيرًا ما يكون ذلك ضئيلاً.

الأوتار TENDONS

المِزَق الحادة Acute tears

وهذه نادرة في الأوتار، ولهذا السبب يكثر إغفالها. ويحدث القلع في أوتار المثنيات الطويلة والظنبوبية الأمامية والظنبوبية الخلفية، كما يمكن قلع وتر ذات الرأسين من الكعبرة. ويتم التعرف على هذه بالألم الموضعي والإيلام في موقع المِزَق وفقدان مهام العضلة المصابة. ويجب تصليحها بخياطتها مباشرة مع العظم، ويجعل التأخيرُ التصليحَ مستحيلاً، وللتقويم المتأخر نتائج سيئة.

متلازمة هاجلوند* Haglund’s syndrome. وهذه تشاهد في مجموعة العمر الصغيرة. وهي عبارة عن كسر إجهادي في عظم العقب os calcis، يحدث عند مرتكز العرقوب Achilles tendon في عظم العقب وكثيرًا ما يصحبه التهاب جرابي bursitis.

الآفات المزمنة Chronic lesions

وهذه شائعة أكثر. وتنزع للحدوث في مواقع خاصة وهي دائمًا عاقبة لمشكلة تآكل موضعية قد تكون موجودة مع أعراض بادرية prodromal طفيفة جدًّا أو في غيابها. والمِزَق شائعة جدًا وقد تكون غير تامة.

وتر فوق الشوكية Supraspinatus tendon. يكون الإحساس بالألم في هذه الحالة في المنكب، خاصة عند التبعيد والدوران، ويوجد إيلام موضعي فوق مرتكز وتر فوق الشوكية.

وللتشريح المرضي جانبان: (1) لقد بينت دراسات الزرق في العضلات بعد الوفاة أن تزويد الدم لوتر فوق الشوكية يصبح معيبًا بشكل شائع في أواسط العمر أو بعد ذلك. (2) يمر الوتر تحت الرباط الغرابي الأخرمي coracoacromial ligament العريض ذي الحافة الحادة، الذي يحدث ثلمة فيه عند التبعيد التام. وعاقبة ذلك أن لا يكون الوتر معرضًا للتنكس فقط بل يكون عرضة للاهتراء حتى أنه يتمزق تلقائيًا في المرضى الأصغر سنـًّا. وعندما تمر المنطقة التنكسية تحت الرباط، يحدث الألم في ذلك الجزء من حركة التبعيد عندما يحدث تماس بين البنيتين مما يؤدي إلى ‘متلازمة القوس المؤلم painful arc syndrome’. وفي هذه المتلازمة يستطيع المريض أن يبعِّد ذراعه بحرية خلال أول 60ْ، ويشكو من الألم في ثاني 60ْ، ولكنه يستطيع فيما بعد أن يبعِّد الذراع من دون ألم. ويعود الألم عند إنزال الذراع إلى الجنب في الـ 60ْ الوسطى نفسها من التبعيد. ومن المهم أن نتذكر أن عناصر أخرى في مجموعة البنيات التي تكوِّن كـُـفـَّة التدوير rotator cuff قد تكون مصابة. وتنكشف إصابة تحت الكتفية subscapularis سريريًا بالألم الذي يسوء عند الدوران للخارج external rotoation، ويفرَّج عنه بالدوران للداخل internal rotation، والأمر معكوس في إصابة تحت الشوكية infraspinatus. وتنزع كلتا الحالتين إلى أن تستجيب لزرقة هيدروكورتيزون استجابة مُرْضِـيَة في حين أن التهاب وتر فوق الشوكية supraspinatus tendonitis قد يحتاج إلى تخفيف الضغط في الحيز تحت الأخرمي subacromial (انظر لاحقًا).

وقد ينشأ تكلسٌ مترقٍ في وتر فوق الشوكية ويكون واضحًا شعاعيًا (الشكل 22-3) أو ربما يكون هناك التهاب تكلسي حاد مفاجئ مع ألم مبرح وبعض الاضطرابات المجموعية. وتساعد  في علاجه مضادات الالتهاب، ويُزْعَم أنه يمكن رشف المنطقة المتكلسة ولكن المؤلف لم ينجح قط في ذلك ووجد أن الاستئصال المفتوح أفضل معالجة إذا لم تكن مضادات الالتهاب مجدية.

تمزق وتر فوق الشوكية Rupture of the supraspinatus tendon. ربما يتمزق وتر فوق الشوكية تلقائيًا عقب تدني تزويد الدم عند متوسطي العمر أو المسنين. وقد يشمل التمزق وتر فوق الشوكية فقط، أو يمكن أن يمتد خلال كـُّـفـَّة التدوير rotator cuff. ويحدث التمزق غالبًا عقب عنف بسيط أو حتى كجزء من النشاطات اليومية العادية. ويشكو المريض من ألم مفاجئ في المنكب، تخفي شدَّتُه عادةً العلاماتِ الجسدية: عدم القدرة على بدء التبعيد. ولهذا السبب يتم إغفال التشخيص كثيرًا، ويتم إغفاله أيضًا لأن الدالية deltoid تستطيع الاستمرار في التبعيد بشكل سوي إذا ابتدأ التبعيد بشكل سلبي مثلاً بأن يميل المريض بجسمه ناحية الجهة المصابة حتى يمكن بدئه بالجاذبية. ويمكن بدء التبعيد في المرضى الصغار سنـًّا حتى بوجود مزقة فوق الشوكية. وكثيرًا ما تكون الإعاقة طفيفة والمعالجة الجراحية عبارة عن خياطة الوتر. وقد لا يكون ذلك مُرْضِـيًا لأن الوتر المتنكس يمسك الخياطة بشكل سيء، وقد يكون ضروريًا أن يُحَرَّكَ بطنُ العضلة حتى يمكن تحقيق تصاقب المَوْصل العضلي الوتري الجديد من دون توتير على خط الخياطة. ويجب تنفيذ تخفيف الضغط تحت الأخرم subacromial في نفس الوقت، ويلزم تأهيل مكثف لمنع التيبس نتيجة تكوين الالتصاقات. ويتحقق تخفيف الضغط تحت الأخرم بشكل أساسي بقطع الرباط الغرابي الأخرمي coracoacromial ligament واستئصال أي بروزات عظمية متعدية، مثل الناتبات العظمية osteophytes.

التهاب المحفظة Capsulitis. من المناسب عند بحث المنكب أن يذكر التهاب المحفظة، وهو فريد في هذا المفصل ويدعى في الغالب ‘المنكب المتجمد frozen shoulder’. يشكو المريض من الألم في المنكب مبدئيًا، ويلاحظ التيبس بعد ذلك مباشرة. وينزع الألم والتيبس للزيادة بالتدريج في غياب المعالجة لمدة 3 أشهر ولكنه يبقى ثابتًا فيما بعد - عادة لمدة 3 أشهر أخرى. ويخف الألم في المنكب في أثناء نصف الفترة الأخيرة تدريجيًا حتى يجد المريض أن تحريكه مريح أكثر ويزداد نطاق الحركة بالتدريج وحتى نهاية الشهر التاسع تقريبًا عندما تتم الدورةُ كلُّها ويعود المفصل إلى السوي بشكل أساسي. وهذا التعاقب من الأحداث الطبيعي نادر الآن إذ إن معظم المرضى يطلبون المعالجة.

وأحيانًا يساعد البنج الموضعي وزرقات الستيرويد مع المعالجة الفيزيائية المكثفة؛ وبمجرد انتهاء المرحلة الحادة، يمكن للمنابلة manipulation تحت البنج أن تستعيد الحركة، ولكن يجب تنفيذها بحذر حتى لا يُكـْـسَر العضد.

وتر ذات الرأسين The biceps tendon. من الممكن أن تنشأ أعراض تشبه التهاب وتر فوق الشوكية إذا أصبح وتر الرأس الطويل لذات الرأسين ملتهبًا في أخدوده فوق مفصل المنكب أو في مكان أقصى. والألم أسوأ ما يمكن عند مقاومة ثني المرفق وبسط supination الساعد. وقد تكون زرقات الهيدروكوتيزون مفيدة. وقد يتمزق الوتر في أخدود ذات الرأسين bicepital groove. وينجم هذا على الأرجح نتيجة الاحتكاك، ويحدث أيضًا بشكل تلقائي. ويشكو المريض من ألم مفاجئ في أعلى الذراع يعقبه أحيانًا تكدم بسيط. ويوضع التشخيص بأن يطلب من المريض أن يثني المرفق ضد مقاومة حيث تتكوم عضلة ذات الرأسين قاصيًا تاركة فجوة أدنى منها (الشكل 22-4).

والإعاقة تافهة عادة، وإذا استعد المريض لتقبلها، فلا ضرورة لتقديم أي معالجة. وإذا أحس المريض بفقدان قوة الثني البسيطة في المرفق عقب الإصابة، فقد يكون من المجدي إعادة ارتكاز نهاية ذات الرأسين الدانية إلى عظم العضد نفسه.

وتر الرضفة The Patellar tendon. وهذه البنية عرضة للأذى في الأشخاص الذين يصابون في النشاطات السريعة مثل سباقات المسافات القصيرة والقفز، ولكننا الآن أوعى بكثير حول مشكلات هذا الموقع في جميع النشاطات. وسن الظهور 20 عامًا عادة مع غالبية ذكرية. والأعراض هي ألم مرتبط بالنشاط يتموضع جيدًا فوق وتر الرضفة. وقد يكون هناك ألم أثناء صعود الأدراج والمنحدرات، وأثناء القعود في وضع واحد لمدة طويلة. وقد يكون الإيلام عند الفحص في جزء الوتر الأوسط، أو عند مرتكزة القاصي في الظنبوب، حسب تكراره بهذا الترتيب التنازلي. والسبب إما أن يكون التهاب الوتر أو التهاب غشاء الوتر paratenon أو الوُتار tendonosis، وهو آفة في الوتر نفسه، عادة في جزئه الأوسط (الشكل 22-5). وقد يكون للوُتار أسباب عديدة بما في ذلك التوعية vascularisation والتنكس المخاطاني myxoid degenaration والنسيج الحبيبي. والسبب هو الإصابات الصِـغـْـرية المتكررة. ويزداد إيلام التهاب الوتر عند وضع الوتر المستبطن في موضع الشد؛ وبالمقارنة يكون إيلام الوُتار أقل. ويوثق التفرُّسُ (التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب وتخطيط الصدى) الآفةَ وموقعَها وحجمَها. ويستجيب التهاب الوتر والآفات الصغيرة جدًا في الوتر إلى زرقة هيدروكورتيزون بحيث يكون موقعُها دقيقًا جدًا. وبغير ذلك يكون من الضروري إزالة اللب المركزي للآفة، ولكن من الأمور الأساسية دائمًا أن يستأصل غشاء الوتر في نفس الوقت.

العرقوب Achilles tendon. وهذا عرضة للأذى بشكل كبير، ربما لأنه يجتاز مفصلين مثل رباعية الرؤوس وذات الرأسين تمامًا. والمرضيات متشابهة، بالاسم التهاب الوتر tendonitis أو الوُتار tendonosis كما أن تمييزهما السريري متشابه. إن التئام الشقوق الجراحية في هذا الموقع سيء جدًا حتى في الشبان السليمين، لذلك يجب استعمال الجراحة بعد فشل تجربة المعالجة التحفظية فقط. ويشكل شدُّ عنصُرَيْ المجموعة العضلية جميعًا أساس المعالجة التحفظية، ويجب تنفيذه كل صباح قبل بداية النشاط. ويجب أن يكون بطيئًا، لأن الارتداد قد يسبب أذى متزايدًا. ويوفر المساعدة رفعُ عقب الحذاء ووضعُ مواد لامتصاص الصدمة. ومن الأمور الأساسية استبعاد أي اضطراب مثل النقرس gout.

          تمزق العرقوب Rupture of the Achilles tendon. بالمقارنة مع الوتر الرضفي، ربما تؤدي الآفة في جسم العرقوب إلى التمزق. ويبقى العلاج الأمثل مثيرًا للجدل، والحقيقة تقول: إن أيَّ علاج يجلب النهايتين المقطوعتين ويمسك بهما معًا فعال، ولكن المؤلف وجد أنه يستحيل تحقيق ذلك من دون الجراحة. وتـُـشَجَّع الحركة المبكرة بينما يشفى الجلد، وذلك بمساعدة لوح جبس ظهري يقيِّد الثني الظهري ويسمح ببعض الثني الأخمصي.

آفات غمد الوتر Tendon sheath lesions. من الممكن أن يتعرض غمد الوتر للأذى. ويحدث التهاب غمد الوتر البسيط عقب استعمال مفرط أو غير اعتيادي، ويشاهد بشكل شائع مرتبطًا مع أوتار باسطات extensors اليد. ويكون هناك ألم ووذمة موضعية، ويمكن جسُّ فرقعةٍ crepitus مميزة (مثل خشخشة المحارم الورقية) أحيانًا عند تحريك الإصبع. وتعالج الحالة بوضع الأوتار المصابة في موضع الراحة. وتحتاج إلى راحة تامة في جبيرة لمدة 3 أسابيع، تعقبها فترة من النشاط الهادئ المترقي. وقد تكون زرقات الستيرويد في أغماد الأوتار في حالات مناسبة، فعالة جدًا.

التهاب غشاء الوتر المقيح Suppurative tenosynovitis يصيب بشكل خاص أوتار مثنيات flexors اليد لأن هذه الأغماد تشيع إصابتها أكثر من تلك في أنحاء الجسم الأخرى. وستبحث الحالة في الفصل 23.

التهاب الوتر والغمد المضيِّق Stenosing tenovaginitis عبارة عن حالة يكون فيها غمد الوتر سميكًا، ويحدث تلقائيًا في الظاهر، بحيث يُحْشَر الوتر وينتج عن ذلك ألم وتقييد للحركة مع فرقعة crepitus موضعية. وتشيع الحالة أكثر ما يمكن في الغمد المشترك لمبعدة الإبهام الطويلة abductor longus وباسطة الإبهام القصيرة extensor pollicis في المعصم (مرض دي كيرفان* de Quervain’s disease). وقد تصيب حالة مشابهة الأوتار الشظوية peroneal والظنبوبية الخلفية tibialis posterior وهي تمر خلف الكعب المناسب. وإذا لم يتم التعرف عليها ومعالجتها جراحيًا يحدث تمزق الوتر ثانويًا على الأرجح.

الإصبع الزنادي Trigger finger ويحدث في قيود retinaculae الأوتار المثنية للأصابع والإبهام. وسببيات هذه الحالة الشائعة نسبيًا ليست واضحة. والأعراض ظاهرة حيث ينحبس الإصبع (الإبهام) في أثناء الثني ويتم فكه في أثناء التمديد extension بنفضة مؤلمة ونموذجية جدًا عندما يحرر الوتر نفسه. ويكون التحرير سلبيًا أو إيجابيًا. وزرق المنطقة لا يفيد في الغالب، وتكشف الجراحة المرض إذا لم تبين السبب. وهناك آفة منتفخة في الوتر، تبدو التهابية، ولا تتلاءم مع فوهة غمد الوتر المثني الليفية، التي يجب فتحها. ولكنه ليس واضحًا إذا كانت آفة الوتر آفة أولية أو ثانوية ناشئة عن تضيق أولي في الغمد مما يسبب الأذى في الوتر. وتشوه الثني الثابت في الإبهام عند الأطفال، الذي يوصف أحيانًا بأنه ولادي، عبارة عن إبهام زنادي ثابت، يفرج عنه بتحرير غمد الوتر.

ويمكن شفاء مرض دي كيرفان والإصبع الزنادي جميعًا بقطع القيد المناسب appropriate retinaculum جراحيًا. وقد يتوقع أن ينفكَّ subluxate الوتر المصاب عقب العملية ولكن ذلك لا يحدث في الممارسة أبدًا.

اللفافة FASCIA

التهاب اللفافة الأخمصية Plantar fasciitis. وهذه تحدث عادة عقب إجهاد مطوَّل يسببه الوقوف أو المشي أو الركض على أرض صلبة لمدة طويلة. أما المهماز العظمي bony spur الذي يشاهد كثيرًا في الفحص الشعاعي، فإنه شيء توافقي coincidental. وتسبب الحالة ألمًا وإيلاما شديدين فوق مرتكز اللفافة الأخمصية في عظم العقب. ورفع عقب الحذاء يكفي لتفريج الحالة؛ وزرقات الستيرويد فعالة أيضا في الغالب ولكن الحالات الحرون بحاجة لشق اللفافة عند مرتكزها في العقب.

التهاب السبيل الحرقفي الظنبوبي Ileotibial tractitis. ومن المواقع الأخرى الشائعة للإزعاجات اللفافية هو السبيل الحرقفي الظنبوبي، وهذا عبارة عن المرتكز اللفافي لموتـِّـرة اللفافة العريضة tensor fascia lata وهي تمر فوق التوسع العظمي للقمة الفخذ الوحشية lateral femoral condyle في الركبة. وهناك خطورة حدوث ألم يبدأ فوق لقمة الفخذ الوحشية، ثم يخف في أولئك المصابين بركبة فحجاء varus knee أو أولئك الذين لديهم انطلاقة فحجاء في مشيتهم وبعض المتسابقين الذين يبقون في جانب الطريق الخاطىء (وفيه انحناءات خطيرة). ويوجد هناك إيلام موضعي. وزرق الهيدروكورتيزون موضعيًا فعال في الغالب، وقد يثبت أن الجراحة ضرورية أحيانًا.

العُقَد GANGLIA

العُقَد عبارة عن تورمات كيسية متوترة (كثيرًا ما تكون غير مؤلمة) وموضَّعه. وتحتوي سائلاً جيلاتينيًا صافيًا. وتتصل في الغالب مع غمد وتري أو محفظة أحد المفاصل وتكون محاذية له دائمًا تقريبًا. وأصلها ليس مؤكدًا. وقد تؤهب الإصابةُ حدوثَها. وتشاهد العُقَد البسيطة أكثر ما يمكن في ظهر المعصم والقدم (الشكل 22-6). وقد تكون مزعجة وموجعة في أثناء ممارسة النشاط أو تكون بشعة فقط. وقد تنفجر تلقائيًا أو بعد الضغط عليها فجأة (ضربًا). وعند  تقديم النصح بالجراحة تذكر أن الندبة كثيرًا ما تكون أسوأ من الكتلة، وقد يستمر التورم أو الإزعاج بعد العملية عدة شهور كما ترجع 10 بالمائة من الآفات. وتنشأ أحيانًا عُقَد صغيرة جدًا في الأصابع من جهة الثني في مكان أدنى من طية الجلد السنعية السلامية metacrpophalangeal skin crease، وتدعى العُقَد اللؤلؤية، وهي صغيرة ومؤلمة جدًّا وفيها إيلام شديد. واستئصالها شافٍ ولكنها تنصرف تلقائيًا في الغالب.

الأجربة BORSAE

التهاب الجراب الحاد Acute bursitis. التهاب الجراب الرضحي الحاد Acute traumatic bursitis يحدث عقب الرضح أو التمرين غير المعتاد، وقد يشاهد في أقدام المتسابقين أو فوق المَدْوَرِ الكبيرِ greater trochanter في لاعبي كرة القدم الذين يقعون بانتظام على هذه المنطقة. والمعالجة التقليدية تتألف من الراحة وكمادات ثلجية وأدوية مضادة للالتهاب غير ستيرويدية وهي فعالة عادة.

التهاب الجراب غير الرضحي Non-traumatic bursitis. والشكل الآخر لالتهاب الجراب الحاد يعتقد أنه خمجي في الغالب. وحقًا تتعرض بعض الأجربة للخمج، ولكن التهاب الجراب البلوري acute crystal bursitis يرجح في غياب عوامل مؤهبة (مثل السكري والتهاب المفصل الرثياني rheumatoid arthritis وجروح نافذة). ويوجِّه الاشتباهُ الشديد بالحالة الفاحصَ إلى الرشف ومعاينة السائل بحثًا عن البلورات. وإذا لم يخف الخمج الحقيقي الذي يصيب عادة الجرابين أمام الرضفة والزج elecranon بعد إعطاء الصادات وراحة المريض، يصبح الشق والنزح incison and drainage ضروريين. وتذكر أن المفصل المستبطن قد يتورم نتيجة الانصباب الودي sympathetic effusion؛ ولكنه مع ذلك يمكن تحريكه، وهي علامة مؤكدة على عدم وجود خمج مقيح. وتحتاج رجعة الجراب إلى استئصال جراحي. ويجب وضع الشقوق الجراحية في موقع بعيد عن نقاط الاحتكاك (مثلا في رأس المرفق).

التهاب الجراب المزمن Chronic bursitis ينتج عن الضغط المتكرر أو الإصابات البسيطة في الأجربة التشريحية. ومثال ذلك إصابة الجراب أمام الرضفة prepatellar bursa (ركبة الخادمة housemoid’s knee، الشكل 22-7)، والجراب أمام وتر الرضفة (ركبة الكاهن parson’s knee)، وجراب الزج olecranon bursa (مرفق التلميذ أو عامل المناجم student’s or miner’s elbow، الشكل 22-8)، والجراب تحت قدم الأوزة pes anserinus، وتحت المرتكز المشترك للخياطية sartorius والناحلة gracililis والوترية النصف semitendinosus (breast stroker’s knee). وقد يكون هناك التهاب في الجراب تحت الدالية subdeltoid أو تحت الأخرمي subacromial يشبه المنكب المتجمد الحاد، وهناك التهاب في الجراب أمام مرتكز العرقوب Achilles tendon (قارن مع متلازمة هاجلوند Haglund’s syndrome)، وقد يشبه التهاب الوتر. ويحدث تورم جراب الغشائية النصف semimembrenosus خاصة عند الأطفال (الشكل 22-9). وهو تلقائي ولا يرتبط بالرضح ويختفي تلقائيًا. والاستئصال مزعج إلا إذا كانت هناك أعراض شديدة نتيجة الضغط أو التشوه التزويقي بسبب كيسة كبيرة جدا؛ ونسبة الرجعة في هذه الحالة مرتفعة جدًا.

كيسة بيكر* Baker’s cyst. إن التورم الخلفي الناصف median  مباشرة (مقابل الكيسة نصف الغشائية الموجودة في مكان إنسي أكثر) في حفرة المأبض popliteal fossa هي كيسة بيكر. وهذه عبارة عن جراب زليلي synovial pouch يتصل بمفصل الركبة، عادة من خلال آلية صمام سديلي flap valve. وينتفخ مع حدوث انصباب في المفصل في الالتهاب الرثياني والفُصال العظمي، ولكنه لا يختفي عندما ينتهي تورم المفصل. والجراحة ليست فعالة إذا لم تعالج الحالة المستبطنة. والتمزق التلقائي في الربلة calf شائع جدا، مع ألم موضعي وإيلام وبعض التورم في الربلة، وقد تكون علامة هومانز* Homan’s sign إيجابية بشكل ظاهر. ويمنع اللجوء لمضادة التخثر، وتوثِّق صورةُ المفصل arthrogran التشخيصَ.

الأجربة العارضية Adevtitious bursae. وتتكون نتيجة الضغط المتكرر فوق بروزات العظم. ويعني مصطلح adventitious عدم وجود جراب تشريحي وأن الكيسة نشأت في النسيج الضام نتيجة حركة القص shearing action المتكررة. وأكثر موقع شائع هو فوق جهة رأس المشط الأول الإنسية في الإبهام الأروح hallux
valgus (الفصل 24). وقد تسبب الأجربة العارضية كل المشكلات التي تسببها الأجربة التشريحية (انظر سابقـًا).

إصابة الإجهاد المتكرر REPITINTIVE STRAIN INJURY

لقد نشأت حديثًا حالات طالب فيها الموظفون التعويضات من أصحاب العمل لأعراضٍ في الأنسجة الرخوة يُعزى حدوثـُـها إلى استعمال مفصل قريب استعمالاً مفرطًا؛ مثل الأصابع والمعصم عند الطابعات، أو سوء استعمال أجزاء أخرى من الجسم مثل ألم الظهر عند موظفي المكاتب. ولم يتم بيان أساس مرضي لهذا الافتراض السببي، وقد يكون أرباب العمل أكثر حكمة إذا أنصتوا للشكاوي التي تلمح إلى أن ظروف العمل يمكن أن تقدم كأساس مقبول لهذه الأعراض.