مضاعفات الكسور

COMPLICATIONS OF FRACTURES

قد تكون مضاعفات الكسور موضعية أو عامة (بعيدة remote)، وتكون فورية (مباشرة) أو مبكرة أو متأخرة.

الفورية Immediate

وهي ملخصة في الجدول 14-11. وقد تم بحث إيذاء الجلد (الكسر المركب) سابقًا. وقد يتأذى الشريان الرئيسي في الطرف المصاب بالضغط الخارجي من قبل الدميوم وشُدْفَتي الكسر المتزحزح، أو التشنج spasm، أو الرضّcontusion ، أو الخثار الثانوي secondary thrombosis، أو القطع الفعلي. وأعراض التلف الوعائي وعلاماته في الأطراف خمسة، وكلها تبدأ بالإنجليزية بحرف (P)، (انظر الفصل 11 بصدد الملاحظات حول المذل parasthesia).

                    ·       ألم Pain

                    ·       مَذَل Paraesthesia

                    ·       شحوب Pallor

                    ·       شلل paralysis

                    ·       لانبض pulseless

            واكتشاف إيذاء الشريان الرئيسي في الطرف المصاب أمرٌ في غاية الأهمية، حتى يسمح بتصليح الدورة واستعادتها من أجل منع حدوث المُوات gangrene والنخر العضلي muscle necrosis والتليف اللاحق. والإصابات التي تتعرض بشكلٍ خاص لأن يصاحبها الأذى الوعائي، هي كسر فوق اللقمة sypracondylar في المرفق، وخلع المرفق، وكسر ثلث جسم عظم الفخذ الأسفل، وخلع الركبة، وكسور جسم الظنبوب الداني. ولقد تم بحث الإصابات الوعائية في الفصل الحادي عشر.

            متلازمة الجوبة الحادة [S1] Acute compartment syndrome. وربما تحدث هذه المتلازمة بعد أيّ إصابة في الطرف، حتى في غياب الكسر. وتوجد في الساعد والساق جوباتٌ مغلقة مؤلفة من العظم القاسي، والغشاء بين العظام interosseous membrane، وطبقة اللفافة العميقة deep fascia  التي تغلفها. وتوجد في داخلها العضلات والأعصاب والأوعية. وعند حدوث تورمٍ داخل الجوبة المغلقة، ينسدُّ التدفق الوريدي، مما يؤدي إلى مزيدٍ من التورم الذي يُحدِث فيما بعد إقفارًا عضليًا يسبب التليف المتأخر، إذا لم يُفرَّج بشكلٍ سريع.

            وتكمن أهمية هذه الحالة في أن النبضَ والدورانَ القاصيين إلى الجلد، قد يكونان سويين، ويعطيان شعورًا خاطئًا بالاطمئنان. ويشكو المرضى الذين يعانون من متلازمة الجوبة الحادة من ألم شديد تفوق حدَّتـُـه كلَّ ماهو متوقع من نوع الإصابة التي تم التعرُّضُ لها، وذلك نتيجة الإقفار العضلي. إضافةً إلى ذلك، هناك إيلام شديد في العضلات، وربما يكون هناك اضطراب حسِّي قاصٍ مثل فقدان الحسِّ في فلح cleft القدم الظهري الأول، مع متلازمة الجوبة الأمامية في أسفل الساق. ويوجد أيضًا ضعف عضلي، ويكون مدُّ العضلات المصابة مدًَّا سلبيًا مؤلمًا بشكلٍ خاص، مثل اختبار تمديد (بسط) الأصابع الذي يسبب ألمًا شديدًا للمرضى الذين يعانون من متلازمة جوبة المثنياتflexor  compartment  الحادة، في الساعد. فإذا كان هذا التشخيص موضع شك، وجب شطر جميع العصائب bandages الملفوفة، إضافة إلى قالب الجبس، فورًا من الأعلى إلى أسفل، وإذ  لم يفرِّج ذلك الأعراضَ مباشرة، فعندئذ يجب إجراء عملية بَضْعِ اللفافة fasciotomy  على الفور.

            العصبيةNeurological . قد تصاب الأعصاب المحيطية peripheral nerves بالأذى بسبب كسور الأطراف المغلقة والمركبة، وقد يصاب النخاع الشوكي وجذور الأعصاب الصادرة efferent بالأذى الذي يصاحب إصابات العمود الفقاري. وقد تم شرح هذه المضاعفات بتفصيل أكبر في الفصلين 26 و 27 على التوالي.

المبكرة  Early

            تتلخص مضاعفات الكسور المبكرة كما يلي:

موضعية Localised:

           ·     عقابيل المضاعفات الموضعية المباشرة -:

       - نخر الجلد والمُوات Skin necrosis and gangrene

       - إقفار فولكمان Volkmann's ischaemia

       - مُوات غازي Gas gangrene

       - خثار وريدي Venous thrombosis

       - مضاعفات حشوية Visceral complications

           ·      مفاصل - خمج  Infection

           ·      عظام  - خمج Infection

           ·     - نخر لاوعائي Avascular necrosis

           ·     نَفَطات الكسور Fracture blisters

بعيدة Remote:

 ·          انصمام دهني Fat embolism

 ·          انصمام رئوي Pulmonary embolism

 ·          ذات الرئة Pneumonia

 ·          كُزاز Tetanus

 ·          هذيان ارتعاشي Delirium tremens

            وسيتم شرح بعضها ثانيةً في فصول أخرى مثل: المُوات الغازي gas gangrene في الفصلين 6 و7، والخثار الوريدي venous thrombosis في الفصل 16، والانصمام الدهني fat embolism والانصمام الرئوي pulmonary embolism والكزاز tetanus في الفصل  7.

            وقد يعقب إصاباتِ العظم والمفاصل المركبة خمجُ العظام والمفاصل، بالرغم من المعالجة الوافية المبدئية. ويجب أن تعالج بالصادَّات الملائمة بجرعاتٍ كبيرة عن طريق الوريد في المراحل الأولى. ويجب أيضًا توفير النزح الكافي جراحيًا، مع استئصال العظم والأنسجة الرخوة الميتة.

            وتحدث نَفَطات الكسر fracture blisters غالبًا في الجلد الذي يغطي الكسور، خاصة حول الكاحل (الشكل 14-15)، وقد تسبب مشكلات في اختيار مكان الشقوق الجلدية skin incisions اللازمة لردِّ الكسر ردًَّا مفتوحًا، وتثبيته تثبيتًا داخليًا، وفي التئام الجلد أيضًا. فإذا كانت معالجة الكسر جراحيًا مطلوبة بشكل واضح، يفضل إجراؤها في أقرب فرصة ممكنة بعد الإصابة.

            النخر اللاوعائيAvascular necrosis . وقد تؤذي كسورٌ معينة التزويدَ الدموي لأجزاء كبيرة من العظم، وتسبب نخرًا لاوعائيًا في ذلك الجزء. وأكثر كسرٍ شائع تصاحبه هذه المضاعفة، هو كسر عظم الفخذ الداني داخل المحفظة intracapsular، الذي غالبًا ما يسبب نخرًا لاوعائيًا في رأس الفخذ. والمواقع الأخرى هي القاربي الداني proximal scaphoid، ورأس العضد، وجسم القعب talus بعد كسور خصر القاربي والعضد الدانية ورقبة القعب على التوالي.

            وقد يؤدي نخر العظم اللاوعائي إلى تغيير كثافة الجزء المصاب في الصورة الشعاعية، إذ تزداد الكثافة عادة، (الشكل 14-16) وليس دائمًا. ويصاحب النخرَ اللاوعائي أيضًا، التئامٌ آجلdelayed union  وعدمُ التئامِ non-union الكسور، وفي مرحلة لاحقة، عندما يتم التئام الكسر، ربما يحدث كسرٌ في العظم تحت الغضروف subchondral bone مما يؤدي إلى انهيار السطح المفصلي والفُصال العظمي التنكسي الثانوي secondary degenerative osteoarthritis.

            الهذيان الارتعاشي Delirium tremens. يجد مدمنو الكحول الذين يعانون من الكسور بعد إدخالهم إلى المستشفى، أنهم ابتعدوا فجأة عن مصدر الكحول. لذلك، لا يندر أن يعانوا من الهذيان الارتعاشي. ويجب تذكُّر ذلك، كسبب من أسباب الاختلاط الذهني والتململ عند هؤلاء المرضى.

المتأخرة  Late

            تتلخص مضاعفات الكسور المتأخرة كما يلي:

موضعية Localised

·       مفاصل - تيبس

              - فُصال عظمي ثانوي

·       عظام -  سوء التحام         

            - التئام آجل أو عدم الالتئام

            - اضطرابات النمو

            - خمج مزمن

            - تخلخل عظمي من عدم الاستعمال

            - ضمور سوديك Sudek's atrophy

                - تكرار الكسر

       ·      عضلات - التهاب عضلي تعظُّمي  Myositis ossificans

                   - تمزق وتر متأخر

                   - ضمور أنسجة

                   - التهاب الوتر

       ·      أعصاب - شلل عصبي آجل[1] Tardy nerve palsy

بعيدة Remote

·        حصى كلوية

·        عُصاب الحوادث Accident neurosis

            والتيبس المفصلي شائع بعد التثبيت المطوَّل، وبعد الكسور داخل المفصل، خاصة إذا عولجت بالتثبيت. وهناك مفاصلُ معينة، مثل المرفق والمنكب، عرضةٌ بشكل خاص للتيبس، حتى بعد فترة تثبيت قصيرة. كما أن تيبس الركبة لايندر أن يصاحب كسور جسم عظم الفخذ إذا عولجت بالتثبيت المطوَّل في جبيرة توماس Thomas splint. ويعزى ذلك جزئيًا إلى نشأة الالتصاقات بين العضلة رباعية الرؤوس والكسر. وقد ينشأ الفُصال العظمي نتيجة الكسور داخل المفصل، وهذه تؤدي إلى تأذي الغضروف المفصلي، كما يسبب نخرُ العظم اللاوعائي فُصالاً عظميًا ثانويًا في الوَرِك، مثلاً بعد كسر عظم الفخذ الداني داخل المحفظة intracapsular .

            سوء الالتحام Malunion. والكسر الذي يلتئم في وضع التشوه، يقال إنه سيء الالتحام. مثال ذلك: قد يلتحم كسر جسم العظم الطويل بتزوٍّ angulation كبيرٍ عند موقع الكسر. وقد تنتج مضاعفةُ الالتئام السويّ هذه عن ردٍّ غير دقيق، أو عن إخفاقٍ في تثبيت ردٍّ جيدٍ سابق. ويسبب سوءُ الالتحام، عادة وليس دائمًا، خللاً وظيفيًا أو يكون بشعًا.

            عدم الالتئام Nonunion. وهو كما وصف سابقًا. وقد يكون الالتئام الآجل أو عدم الالتئام ضموريًا atrophic (الشكل 14-4)، أو ضخاميًا hypertrophic (الشكل 14-5). ويجب معالجة المرض المستبطن  underlying pathologyإذا كان هناك سبب واضح لعدم الالتئام مثل الخمج. ولاتوجد غالبًا أسبابٌ واضحة لعدم الالتئام، ويعتمد العلاج في هذه الحالة على عاملين: 1- التثبيت التام، و2- استعمال الطعم العظميbone graft .   ولا يمكن تحقيق التثبيت المطلق بالتجبير الخارجي فقط، حتى إذا استعمل مثبـِّـتٌ خارجي، وإنما يمكن تحقيقه بالتثبيت الداخلي بمسمارٍ داخل النخاع intramedullary أو بصفائح سطحية onlay plates ذات صلابة كافية، يصحبها التجبير الخارجي عند اللزوم. ويُرفَع السمحاق periosteum المجاور للكسر، ويوضع الطعم العظمي تحت السمحاق حول موقع الكسر، دون التعرُّض لعدم الالتئام الليفي نفسه. ويكون طعم العظم إضافة إلى التجبير الخارجي فقط كافيًا، إذا سمح النسيج الليفي الذي يَجْسُر الكسرَ بحركة طفيفة جدًا فقط في موقع الكسر. ويجب أن يتألف طعم العظم بشكل مثالي من عظم المريض نفسه، لأن خلايا الطعم عندئذ تساهم في تكوين العظم الجديد. والعظمُ القشري cortical bone غير فعال نسبيًا في هذا المضمار، لأنه يحتوي نسبيًا على خلايا قليلة قادرة على تكوين العظم في كل وحدة كتلية. ولذلك كان العظمُ الإسفنجي الذاتي المادةَ المفضلة؛ ومصدرُ الطعم المناسب هو العرف الحرقفي iliac crest في المريض نفسه. ويعمل مَطْرِقُ matrix الطعم عملَ السقالة التي يتكون فيها العظمُ الجديد، وقد يعزِّز تكوينَه أيضًا.

            وغالبًا ما يحفز رفعُ السمحاق جراحيًا تكوينَ العظم الجديد تحت السمحاق، وتفعل ذلك أيضًا تعريةُ العظم القشري.

            ويجب معالجة عدم الالتئام الضموري بتثبيتٍ داخلي دائمًا، مع وضع الطعم العظمي، بينما يمكن معالجة عدم الالتئام الضخامي hypertrophic بتثبيت داخلي صارم وحده (الشكل 14-17). ويتم عادة في أثناء الممارسة فكُّ عدم التئام الكسر، ثم يعاد ترصيفه تشريحيًا قبل وضع التثبيت الداخلي.

            وتحدث عادة عقب الكسر زيادةٌ في جريان الدم خلال منطقة الإصابة، ويصحبها فقدان مَطْرِق العظم bone matrix (أي تخلخل العظم osteoporosis، الفصل 19) في الهيكل العظمي الذي يجاور الكسر. كما يسبب التثبيتُ أيضًا حدوث هذه التغيرات، وقد تكون شديدة إذا كان تثبيت الطرف المصاب ضروريًا. ومن المضاعفات التي تحدث أحيانًا بغض النظر عن وخامة الكسر، تخلخلُ عظمٍ شديد جدًا، تصحبه زيادةٌ في سماكة الأنسجة الرخوة، وَرِكودٌ وعائي، وألم وتيبسٌ في المفاصل. وتسمى هذه المتلازمة ضمورَ سوديك*Sudeck's atrophy .

            وأسبابها ليست معروفة، ولكن يعتقد أنها منعكسٌ وعائي في أساسه، أو ربما ينجم عن التردد الشديد عند بعض المرضى في استعمال الطرف المصاب بعد نزع الجبيرة، وهو ترددٌ يبرِز التغيرات التي يسببها التثبيت عادة. ويجب تشجيع المريض تحت إشراف قسم المعالجة الطبيعية، لكي يستعمل الطرف المصاب. وليس هناك معالجة خاصة أخرى، بالرغم من أن تسريب الجوانيثيدين guanithidine infusion موضعيًا تحت موقع عاصبةٍ توضع دانيًا في الذراع، قد يكون مفيدًا في بعض الحالات. والتهاب العضل التعظُّميmyositis ossificans  أحد المضاعفات في كسورٍ وخلوعٍ معينة، مثال ذلك الكسر فوق اللقمتين  supracondylar في المرفق وخلع المرفق عند الأطفال، حيث يترسب العظم في العضلات المتأذية (الشكل 14-18). وكثيرًا ما تؤدي إلى تيبس المرفق تيبسًا متزايدًا.

مضاعفات الخلوع Complications of dislocations  

            تتلخص مضاعفات الخلوع كما يلي:

موضعية فورية Immediate local:

           ·        جلد (خلع مركب)

           ·        وعائية

           ·        عصبية

           ·        أربطة

           ·        كسور مترافقة

موضعية مبكرة Early local:

           ·        خمج

           ·        نخر لا وعائي

موضعية متأخرة Late local:

           ·        تيبس المفاصل

           ·        عدم استقرار

           ·        خلع راجع

           ·        فُصال عظمي ثانوي

           ·        ضمور سوديك Sudek's atrophy

           ·       التهاب العضل التعظمي myositis ossificans

وسيتم بحث مضاعفات الخلوع الخاصة في الفصول القادمة.