اضطرابات المفاصل المزمنة

CHRONIC JOINT DISORDERS

الفـُـصال العظمي

OSTEOARTHROSIS (OSTEOARTHRITIS)

السببياتAetiology . قد تُعتبر المفاصل الزليلية السوية normal synovial joints في حالةٍ من التوازن بين خصائص الغضروف المفصلي الميكانيكية وبين الضغوط الميكانيكية المفروضة على هذا النسيج. فإذا ازدادت الأحمال التي تُمارَس على المفصل بشكلٍ شاذ، أو إذا مورست الأحمال نفسُها على مناطق صغيرة غير عادية، يتأذى الغضروف المفصلي بحيث تصيب خواصَّه الميكانيكية بالضرر. وقد يُنظَر إلى الفـُـصال العظمي على أنه محصِّلةُ أيِّ خللٍ بهذا التوازن، وهكذا، فهو المسار النهائي المشترك الذي يسير نحوه أيُّ مفصلٍ اضطربت آليتُه من أسبابٍ مختلفة. وبالتالي ربما يُفضَّل عدمُ اعتبار الفـُـصال العظمي مرضًا قائمًا بذاته، ولكنه مجموعةٌ من الظواهر السريرية والتشريحية، التي تضاهي قصور القلب، وحقًا ربما يكون من المفيد أن تعاد تسميته ‘القصور (الفشل) المفصلي joint failure’.

            وتشير بعض الدلائل إلى أن الفـُـصال العظمي لا يبدأه البِلى (الإهتراء) السحجي abrasive wear الذي يسببه فشل التزييت lubrication. فإذا اعتبر الفـُـصال العظمي بشكلٍ مبسَّطٍ على أنه اهتراء (بـِلى) مفصلي، فهو غالبًا اهتراء على نمط اهتراء مشمَّع الأرضيات linoleum عندما تدعسه الكعوبُ المدببة، وليس اهتراءً من النمط الذي يحدث في سطح ارتكازٍ تزييتُه سيءٌ.

            الفـُـصال العظمي الأوليPrimary osteoarthritis . وسبب معظم حالات الفـُـصال العظمي في الورك غامض idiopathic عند القوقازيين (العرق الأبيض)، وتدعى أحيانًا (بشكلٍ خاطئ) أولية. وبالرغم من أن السببيات ليست معروفة، فالدلائل الموجودة تتزايد، وهي أولاً: قد يوجد عدد من الأشكال التشريحية في الورك يصعب اكتشافها في أثناء الحياة ـ وتسبب مناطقَ تماسٍ يتعرض فيها الغضروفُ إلى ضغوطٍ عالية. وثانيًا: قد يسبب تكرار ممارسة هذه الضغوط قصورًا تعبيًا fatigue faliure في شبكة المغراء collagen network في المفصل، وهكذا يبدأ هدم الأنسجة. وتظهر علامات المرض الشعاعية عند القوقازيين (العرق الأبيض) أكثر ما يمكن في الركبة، ولكن العجز الشديد الذي يستدعي الجراحة، يحدث أكثر ما يمكن في الورك.

            المرضياتPathology . وأول شذوذ يشاهد في الفـُـصال العظمي يصيب الغضروف المفصلي، إذ يصبح سطحُه خشنًا (ويعرف التغير بـ اللـُيَـيْـفِـيَّه fibrillation). وتعني خشونةُ السطح هذه تشدُّفَ fragmentation شبكة الأنسجة المغرائية، ويصحبه فقدانُ البروتين السكري proteoglycan في المَطْرِق matrix وحدوثُ الليونة. وتمتد اللـُيَـيْـفِـيَّه بشكلٍ مترقٍ داخل أعماق النسيج حتى يتعرى العظم، وهي حالة توصف مرضيًا على أنها تقرح ulceration.

            وتنفصل شُدَفُ الغضروف عن العظم تحت الغضروف عند حدوث التقرح. وقد تتكون منها الأجسام الفالتة (السائبة) loose bodies في المفصل، ولكنها غالبًا ما تظل متصلة بالغشاء الزليلي في النهاية. وتثير الأجسام هنا حدوث استجابة التهابية بطيئة تنتشر حتى تشمل المحفظة capsule. ويؤدي التليف التدريجي الذي يحدث في الغشاء الزليلي والمحفظة إلى تقلص الأخيرة مما يقيِّد حركة المفصل. ويتكون عظمٌ جديد داخل الغضروف حول محيط السطح المفصلي (حيث يتم هناك عادة الحفاظ على الغضروف المفصلي لأنه يتعرض إلى أحمالٍ كبيرة)، ويؤدي إلى تكوُّن زوائد حول المفصل تدعى نوابت عظمية osteophytes. أما في العظم الذي يجاور المفصل، فتزداد الوعائية vascularity في مرحلة مبكرة جدا من المرض، وقد أوحى بعض الخبراء فعلاً بأن تغير دينميات الدم العظمية يمثل تغيرات مبدئية في العملية المرضية. وفي أثناء تدمير الغضروف لاحقًا، تزداد سماكة العظم القشري والترابيقي trabecular، وهو تغير يعرف على أنه تصلـُّب sclerosis،  وكثيرًا ما تتكون مناطق من الأنسجة الرخوة (أكياس)، مركزُها سائل غالبًا، في العظم الإسفنجي الذي يجاور المفصل. وقد ينهار العظم الذي يفصل هذه الأكياس عن التجويف الزليلي، داخل الكيسة، ويسبب تشويهًا مترقيًا في السطوح المفصلية، وانفـُـصال الشدف العظمية الفالتة.

            الفـُـصال العظمي الثانوي Secondary  osteoarthritis. وهنا تسبب عواملُ مؤهِّبةٌ خاصة تلفَ الغضروف أو تقلّصَ منطقة التماس في المفصل. وهكذا فإن إصابات الغضروف المفصلي، وخاصة تلك التي تتعرض إلى حياط contour العظم السويّ تحت الغضروف المفصلي وتسبب ‘نقاطًا مرتفعة high points’ في السطح المفصلي، تجعل المفصلَ مهيًا لأن تحدث فيه تغيراتُ فـُـصال عظمية خلال السنين القادمة. والأمراض التي تجعل السطح المفصلي غير منتظم (مثل مرض بيرثيز Perthes' disease أو انزلاق مشاشة عظم الفخذ، الفصل 21) تؤهِّب أيضًا لحدوث الفـُـصال العظمي بإنقاص منطقة التماس في المفصل، وهكذا تزداد ضغوط التماس على الغضروف مما يسبب تلف الأنسجة ميكانيكيًا.

            ويمكن أن يتأذّى الغضروف المفصلي أيضًا بالأنطيمات enzymatically في التهاب المفصل النتن septic arthritis، أو التهاب المفصل الرثياني rheumatoid arthritis، وقد تسبب جميع هذه الحالات الفـُـصال العظمي الثانوي. (وفي التهاب المفصل الرثياني، لا يعزى العجز النهائي تمامًا إلى عملية الالتهاب الرثياني دائمًا، ولكن إلى التغيرات الفـُـصالية العظمية الثانوية التي تضاف إلى مفصلٍ رثياني تلِف تمامًا.) ويؤذي الغضروفَ المفصلي ويسبب الفـُـصال العظمي أيضًا، المفصلُ المدمي الراجع recurrent haemarthroses (مثل الناعور haemophilia)، وارتشاح infiltration الغضروف الكيميائي بالصباغ (مثل أكرونوزيس ochronosis)، أو بـبيروفوسفات الكالسيوم (الكلاس الغضروفي chondrocalcinosis) .

الظواهر السريرية في الفـُـصال العظمي

 Clinical features of osteoarthritis

الأعراضSymptoms . الشكوى الأولى هي دائمًا الألم الذي يشعر به المريض عند التمرين و/أو في أثناء الليل. وتزداد حدة الألم في أثناء التمرين بالتدريج عند استعمال المفصل، وهذا عَرَضٌ يلاحظ بشكلٍ خاصٍ في المفاصل التي تحمل الوزن مثل الورك والركبة. ويشعر المريضُ بالألم أيضًا عندما يحرك المفصل أول مرة بعد فترة من الثبات. وقد يكون الألم في الليل مزعجًا ويصبح العَرَض السائد. ولا يندر للمصاب بفـُـصال عظمي في الورك أن يصحو من نومه مرارًا طوال الليل من الألم الشديد. وكلما ازداد الألم، قلّت حركة المفصل تدريجيًا، نتيجة تشنج العضلات، والخوف من تحريك المفصل، وتليف المحفظة، وتغيرات عظمية وصفت سابقًا. ويتضافر الألم والتيبس في مفاصل الطرف السفلي، فيسببان العرجlimp . وبتقدم المرض، يزداد التيبسُ وخامةً حتى تنعدم جميع حركات المفصل. وبهذا الوقت يأخذ المفصل ‘وضع الراحة ease’، الذي ربما كان بحق وضعًا عديم الفائدة وظيفيًا؛ مثال ذلك أن يثبَّت الورك في وضع الثني والتقريب adduction والدوران الخارجي external rotation (الشكل 19-5). ونشوءُ التثبيت التام هذا في وضعٍ غير ملائم وظيفيًا، عبارةٌ عن تشوُّه. وهكذا يكون المريض، خاصة إذا أصيب أكثر من مفصل واحد، مُقـْعـَـدًا تمامًا، وإما أن يُلازم فراشه أو يُجْبَر على استعمال كرسي  بدواليب wheelchair.

            العلامات الجسديةPhysical  signs  . قد يكون وضعُ المفصل الشاذ واضحًا عند معاينة المريض، كما يمكن مشاهدة تورم ناجم عن انصباب زليلي synovial effusion صغير في المفاصل التي تقع تحت الجلد مثل الركبة. وقد يكون المفصل عند جسِّه، موضعَ إيلامٍ  tenderness طفيف، كما يمكن اكتشاف علامة التموُّج fluctuation بسبب الانصباب. وعندما يُطلَب إلى المريضِ أن يحرِّك المفصل، يكون فقدان الحركة في اتجاهاتٍ معينة واضحا، كما يحس  الفاحص السريري خرخشةً عند وضع اليد فوق المفصل في أثناء تحريكه. ويدعى هذا الإحساس فرقعة crepitus. وتؤدي نزعة مفصل الورك للتيبُّسِ في وضع التقريب والثني إلى مشاهدة قِصَرٍ ظاهري في الرجل (الشكل 19-5). وقد يحدث قِصَرٌ حقيقي أيضًا إذا ما انهار رأس عظم الفخذ وسقف الحُقِّ acetabulum.

            المظاهر الشعاعيةRadiological appearences . وهي مميزة (الشكل 19-6). وتتألف في الفترة الأولى من مجرد تضيُّق الحيِّز المفصلي: وهو حيِّزٌ يحتله الغضروف المفصلي الشفيف للأشعةradiolucent  بالطبع. وعندما يصبح الغضروف رقيقًا ويتقرح، يقلُّ الحيّزُ المفصلي الظاهر شعاعيًا. وبعد ذلك بقليل تصبح تغيرات العظم واضحة: وأولُ ما يُشاهَد من المظاهر الشاذة، تصلبُ العظم تحت الغضروف، ثم تكوُّن كيساتٍ ونوابتَ عظمية osteophytes. وينهار العظم في النهاية. وتكوُّن العظم الجديد بدرجة كبيرة جدًا (ويظهر بوصفه تصلبًا وبوجود نوابت عظمية)، يميز هذا المرض شعاعيًا عن التهاب المفصل الرثياني الذي يشكل فقدانُ العظم فيه الظاهرةَ الشعاعية السائدة.

            المعالجة Treatment. ليس هناك علاجٌ دوائي خاص لمعالجة الفـُـصال العظمي. ويمكن مساعدة المريض في المراحل الأولى بتقديم النصح له حول كيفية إبقاء المفصل متحركًا وتحميله أقل ما يمكن من الأحمال، ووصف المسكنات البسيطة. كما يساعد العلاج الفيزيائي في بناء قوة العضلات التي تحرك المفصل المصاب، وفي استعادة نطاقٍ تام من الحركة الفاعلة. ومن الأمور المرغوب فيها، إنقاصُ الوزن، كما أن استعمال العصا في المشي، ورفع عَقِب الحذاء (إذا كانت الرجل قصيرة) تساعد أيضًا أولئك المصابين بفـُـصال عظمي في مفاصل الرِجْل. ويؤخذ العلاج الجراحي بعين الاعتبار، عند فشل هذه الوسائل (انظر لاحقًا). وقد شجع نجاحُ تغيير المفاصل ببدائل صنعية artificial prosthesis اللجوءَ المبكر للجراحة.

            تليُّن غضروف الرضفة Chondromalacia patellae. وهي حالة، كان يعتقد أنها تُناظِر الفـُـصال العظمي الأولي، وتصيب المفصل الرضفي الفخذيpatellofemoral  عند الشبان (وخاصة الشابات). وفي بعض الحالات، يصبح الغضروف المفصلي الذي يغطي الرضفة، ثم الذي يغطي سطح عظم الفخذ المفصلي الرضفي، طريًا، ولـُيَـيْـفِـيًّا fibrillated، وفي النهاية متقرحًا. وبالرغم من أن هذا التعاقب من الأحداث يتطابق مع ما يشاهد في الفـُـصال العظمي في أماكن أخرى، فهو يحدث في هذا المفصل في وقت مبكر من الحياة بوصفه حدثًا عاديًا يصعب معه التحقق من أهميته المرضية، وهذه التغيرات المرضية ليست موجودة دائمًا بأية حال. والتعبير الأكثر عمومية ‘ألم ركبة أمامي’ يصف الحالة بدرجة أدق ويدل على أن عمليات مرضية أخرى متورطة في تسبيب الأعراض. ولقد عولجت هذه الحالة بعمليات جراحية مختلفة وجهت مباشرة إلى الغضروف (التثقيب drilling والحلاقة shaving). وفائدة هذه العمليات مشكوك بأمرها، بالرغم من أن تجدد الغضروف الليفي الذي يعقب تنقيب الرضفة في الفـُـصال العظمي المتقدم في الركبة قد تم وصفه. وهناك رأي لقيَ الدعمَ مؤخرًا يقول: إن الحالة تنجم عن زيادة ضغط التماس  بين الرضفة واللقمة الوحشية lateral condyle في عظم الفخذ، الذي يسببه تأهُّب الرضفة للانجرار إلى الجهة الوحشية في الركبة المصابة. والعلاج الذي بُنيَ على هذا الرأي، يعتمد على قطعِ قيد الرضفة  الوحشي lateral patellar retinaculum، وأحيانًا على تغييرِ وضع transposition حُديبة الظنبوب tibial tuberosity. وقد وصفت حالات تم تفريج الألم فيها بشكلٍ مفيد بعد هذه العمليات. أما الملاذ الأخير فهو استئصال الرضفة، ولكن هذا يؤدي إلى ضعفٍ كبيرٍ في الركبة وقد لا يفرج الألم دائمًا.

التهاب المفاصل الرثياني

 RHEUMATIOD ARTHRITIS

السببيات Aetiology. وسببيات التهاب المفاصل الرثياني غير معروفة، وقد تم تطوير عددٍ من النظريات، أكثرها وأوسعها قبولاً في الغالب، يعتمد على الاعتقاد بأن المرضَ ذو طبيعة مناعية. والمرضُ مجموعي systemic بالتأكيد، لأن مظاهره ليست مقصورة على المفاصل فقط.

المرضياتPathology . وأول نسيج مفصلي يصاب بالتهاب المفصل الرثياني، هو الغشاء الزليلي الذي يلتهب ويتضخم. والظاهرة النسيجة البارزة في الغشاء الزليلي هي وجود خلايا لمفاوية lymphocytes وخلايا بلازما (بلزميات) plasma cells كثيرة، ويمكن إثبات أنها نشيطة في اصطناع الأضداد antibodies. إضافة إلى ذلك، يتجمع الانصباب effusion حتى يزداد حجم المادة (السائل والغشاء الزليليين) داخل محفظة المفصل بدرجة كبيرة جدًا. وعندما يتوسع الغشاء الزليلي، يعتدي تدريجيًا على الغضروف ويدعى السَبَل pannus (لاتيني = قماش أو مريول cloth or apron). ويُدمَّر الغضروف المفصلي تحت السَبَل الزليلي ولا يتجدد بعد ذلك مطلقًا. وقد دُمِّرت أيضًا بنيات المفصل الداخلية، مثل الرباطين المتصالبين cruciate ligaments في الركبة. ويتآكل العظم الذي يجاور المفصل ببروز الغشاء الزليلي الضخم إلى الداخل، ويصبح أيضًا متخلخلاً osteoporotic تخلخلاً جزئيًا كعاقبة للتبيُّغ hypraemia الذي يصاحب المرض، وبشكلٍ جزئي أحيانًا كعاقبة للمعالجة بالستيرويدات. وقد يؤدي تضافرُ فقدان الغضروف وتخلخلُ العظم بشكلٍ سريعٍ ومتزايد، إلى انهيار العظم  انهيارًا وخيمًا، وبالتالي إلى عدم استقرار المفصل المصاب وتشوهه.

الظواهر السريرية Clinical features

الأعراضSymptoms . وقد  يبدأ مرض مشابه في أثناء الطفولة، عندما يُعرف بالتهاب المفاصل المتعددة المزمن الحدثي juvenile chronic polyarthritis، أو مرض ستيلّ* Still's disease، كما يبدأ في أي وقت بعد البلوغ. ويبدو أن التهاب المفصل الرثياني الذي ينشأ عند المسنين يسير مسارًا حميدًا أكثر من المرض الذي ينشأ عند الشبان. وتصاب النسوة بدرجة أكبر من الرجال. والمرض متعدد المفاصل بشكله النموذجي، وغالبًا ما يبدأ في المفاصل الصغيرة في اليدين أو القدمين. وبعد ذلك يمكن أن تصاب جميع المفاصل الزليلية في الجسم بشكل متواقت أو متعاقب. وكل مفصل مؤلم ومتيبس ومتورم عند تعرضه للإصابة. وينحو نشاط المرض إلى أن يخفَّ ويشتدَّ في المريض ككل، وفي المفصل المصاب معًا، إذ يمكن أن يكون المفصل مؤلمًا ومتيبسًا ومتورمًا لمدة شهرين أو ثلاثة شهور، ثم تسكن الأعراض بالتدريج، ثم يعقب ذلك، بعد فترة، نوبةٌ مماثلة في مفصل آخر. ويشعر المريض في أحوالٍ كثيرة أنه مريض بشكل عام ويعاني من حمى بسيطة.

            العلامات الجسديةPhysical signs . تبدي المفاصلُ المصابة، خاصة تلك الموجودة في اليد، سماكةً زليلية كبيرة. وتظهر بتقدم المرض تشوهاتٌ نموذجية (الشكل 19-7). وسماكة الغشاء الزليلي، إضافة إلى وجود انصباب زليلي synovial effusion قد يكونان واضحين عند الجسّ. وكثيرًا ما يكون هناك إحساسٌ بأن المفصلَ غيرُ مستقر  ميكانيكيًا، وأن الحركةَ مؤلمةٌ ومحدودة. وبتقدم المرض، تصبح الحركة مقيَّدة، وتضمر العضلات، وينشأ التشوه بالتدريج، حتى يصبح المريض مُقـْعَـدًا.

            الظواهر الشعاعيةRadiological features . يتقلص الحيِّز المفصلي بدايةً، كما يحدث في الفـُـصال العظمي (الشكل 19-8أ)، ويبرز الغشاء الزليلي المصاب إلى داخل العظم فيسبب آفات انحلالية lytic lesions نموذجية فيه. والنوابت العظمية osteophytes بالمقارنة مع الفـُـصال العظمي، صغيرة، أو غير موجودة؛ والعظم الذي يجاور المفصل يصبح متخلخلاً porotic بشكل متزايد حتى ينهار تحت وطأة الأحمال الضاغطة التي يتعرض لها (الشكل 19-8ب). وبتقدم المرض، يسمح الجمع بين تدمير العظم وتمدد المحفظة إلى فكِّ (خلع جزئي) subluxation المفصل أو خلعه dislocation في النهاية.

            وقد تهدأ العملية الرثيانية النشيطة في مفصل معين، وتترك وراءها غضروفًا مفصليًا مدمرًا. وقد تحدث بعد ذلك تغيراتُ فـُـصال عظمي ثانوي، حيث تصبح المظاهرُ الشعاعية النهائية مظاهرَ الفـُـصال العظمي شيئـًا فشيئـًا.

            وسيناقش تعاقب الأحداث التي بواسطته تسبب العمليةُ المرضية الظواهرَ السريرية وعلاقتَها بالعلاج الجراحي فيما بعد، في جزء لاحق.

الاستقصاءات الخاصة Special investigations. تكون سرعة تثفل الكريات ESR مرتفعة، وقد يظهر في الدم جلوبيولن مناعي شاذ يعرف بـ العامل الرثياني rheumatiod factor، باستعمال اختبار لاتيكس Latex. واكتشاف العامل الرثياني مع ذلك ليس واصمًا لتشخيص التهاب المفاصل الرثياني، لأنه يوجد عند أشخاص أصِّحاء وعند مَنْ يعانون من أخماج infections مزمنة مختلفة؛ كما أن العامل الرثياني لا يوجد دائمًا في التهاب المفاصل الرثياني. وهذه المشاهدات الدمواتية الشاذة abnormal haematological findings تتعارض بشكلٍ حاد مع الفـُـصال العظمي OA حيث تكون نتائج الفحوصات الدموية فيه سويَّةً تمامًا، ولا تكون فيه اضطراباتٌ مجموعية systemic من أيّ نوع.

            المعالجة Treatment. يتألف العلاج التحفظي لالتهاب المفاصل الرثياني من تمارين وجبائر للحفاظ على وظيفة المفصل ومنع تشوهه، إضافة إلى العلاج الدوائي. وينصح القارئ بالرجوع

            إلى الكتب المتخصصة فيما يتعلق باستعمال الأدوية (مسكنات الخط الأول، ومسكنات مضاد الالتهاب، وزرقات كورتيكوستيرويد موضعية؛ وأدوية الخط الثاني مثل كورتيكوستيرويد، وذهب، وكابتات المناعة). وقد تستخدم الجراحة في إزالة النسيج الزليلي المصاب، وتفريج العجز في المفصل المدمر (خاصة ذلك الموجود في اليد)، أو معالجة آفات الأنسجة الرخوة soft-tissues مثل انضغاط العصب الناصف median nerve في النفق الرسغي carpal tunnel (الفصل 23).

الأسس المنطقية للجراحة بالنسبة للألم والتيبس والتشوه

Rationale of surgery in relation to pain, stiffness and deformity

العلاج الجراحي في الفـُـصال العظمي OA والتهاب المفاصل الرثياني RA ليس شافيًا البتة: ويندر أن يكون ايقافُ العملية المرضية أو عكسُها ممكنًا. وأكثر من ذلك، يجب أن يُقبَل وجودُهما وتفاقمُهما، وأن توفر الجراحة استعدادًا لتلطيف palliation عجز المريض والألم والتيبس والتشوه. ومسببات هذه الأعراض المُقْعِدة مبهمةٌ أحيانًا. ولكن يجب أن تبذل المحاولات لتوضيحها إذا توخينا فهم الأسس المنطقية للعلاج الجراحي.

            الألمPain . يبدو أن الألم ينشأ في التهاب المفصل الرثياني RA والفـُـصال العظمي OA من ثلاثة أنسجة: عظام المفصل ومحفظته والعضلات التي تحرِّكه. أما الغضروف فليس فيه أعصاب، وبناء عليه فهو غير حساس للألم. والغشاء الزليلي قليل التعصيبpoorly innervated ، وأظهرت التجارب على المتطوعين من الناس، بأنه يكاد أن يكون غير حساسٍ للألم الذي ينشأ عن التنبيه الميكانيكي. والتهاب الغشاء الزليلي النشيط والتهاب المحفظة أيضًا مؤلم بلا ريب، ولكن الالتهاب النشيط في هذه الأنسجة في الأمراض الرثوية rheumatic لا تعالج جراحيًا.

            التيبُّس Stiffness. وهو مصطلح فضفاض، يشمل اضطرابين وظيفيين: (1) الشعور بمقاومة إضافية يجابهها المريض أو المريضة عندما يحاول أو تحاول أن يحرك أو تحرك المفصل المصاب، و(2) عدم القدرة التامة على تحريك المفصل خلال بعض أجزاء نطاق حركته العادية. ويبدو أن العامل الأول  يُعْزى بشكلٍ رئيسي إلى سماكة الأنسجة الرخوة المفصلية وفي خارج المفصل، والالتصاقات، والوذمة، وغالبًا إلى تقلصٍ مفرطٍ (تشنج) في العضلات الضوادantagonist . والعامل الثاني، وهو تدني نطاق الحركة السلبي، قد ينجم عن الألم والتشنج العضلي أو عن عوامل ميكانيكية مثلِ التليفِ المحفظي أو حول المحفظة، وتكوينِ النوابت العظمية osteophytes، وانهيارِ السطوح العظمية المتمفصلة.

            التشوُّهDeformity . ويعتبر في مراحله الأولى مجرد فقدان جزء من نطاق الحركة السويّة. مثال ذلك، يقال للمريض الذي لا يستطيع تمديد extension ركبته تمامًا، إن لديه تشوّهَ ثنيٍ flexion deformity، أو تقفـُّـعًا contracture في ذلك المفصل. وقد يتفاقم التشوّه إلى درجةٍ يبدأ فيها العظمان المتمفصلان بأن ينفكَّا subluxate أو ينخلعا في بعض الأوقات

            ويدل الخلع dislocation ضمنًا على اختلال ميكانيكي في أنسجة المفصل، وعلى وجود قوىً مشوِّهة. والعامل الرئيسي وراء الخلع في الأمراض الرثوية هو انهيار السطوح المفصلية العظمية. ففي الرِجْل، تتمدد الأربطة قليلاً، إذا سُمِح لها بذلك إطلاقًا، ولكنها تفعل ذلك في اليد إلى درجة تسمح بحدوث الخلع. أما القوى المشوِّهة المؤثرة، فهي تتألف من وزن الجسم والتأثير العملي للعضلات عبر المفصل التي لها قوى غير متساوية عادةً (مثل مُثنيات الأصابع وباسطاتها) والعضلات المتشنجة والعضلات التي يكتنفها تليفٌ مترقٍ. وقد يكون المفصلُ المريضُ في الرِجْل في وضعٍ سوي ، حتى تتم محاولة حمل الوزن عليه، عندها تكون قوة وزن الجسم المشوِّهة كافيةً لخلعه.

الجراحة في الفـُـصال العظمي

SURGERY FOR OSTOEARTHROSIS

قَطْع العظمOsteotomy . يُقطَع العظم المجاور للمفصل المصاب حتى يسمح بأن تتزحزح الشدفُ fragments بعضها بالنسبة إلى بعضها الآخر، بطريقة تمكـِّن الغضروفَ المتبقي من الانتقال إلى منطقة المفصل التي تنقل الأحمال الكبيرة. مثال ذلك، في الفـُـصال العظمي OA في المفصل الظنبوبي الفخذي tibiofemoral، يصيب العيبُ الغضروفي، وبعد ذلك العيبُ العظمي، جوبةً واحدة (إنسية أو وحشية) مبدئيًا فقط. وتسبب هذه العيوب تشوهًا متزويًا angular deformity في الركبة التي تحمل الوزن، يكون مقعرًا باتجاه جانب العيب. وهكذا يسبب العيب في لقمة الظنبوب الإنسية medial condyle of the tibia تشوُّها أفحج varus.

            وأيُّ تشوُّهٍ كهذا يزيح خطَّ فعل محصلة القوى التي تعمل عبر الركبة باتجاه التقعر، وبقولٍ آخر باتجاه العيب (الشكل 19-9). وهكذا تتأسس حلقةٌ مفرغة، إذ يسبب العيبُ فيها تشوُّهـًا يزيد بدوره الأحمال التي تؤثر على العيب، فيسبب زيادةً في التشوه والألم. ومن الطرق التي تُقطَع بها حركة التطور المؤذية هذه، هي أن يتزوى angulate الظنبوب، بقطع العظم حتى يعود ترصيف alignment الرِجلْ الكلِّي إلى الوضع السوي (أو حتى إلى جهة التصحيح المفرط)، وهكذا يُنزَع الحِمْل عن العيب، ويؤتى بالغضروف الصحي نسبيًا من الجانب الآخر مرة ثانية إلى خطِّ حملِ الوزن (الشكل 19-10).

            وفي الفـُـصال العظمي المبكر الذي يصيب الورك، يكثر فقدان الغضروف من سطح رأس الفخذ العلوي، ويُحتفظ به في الأماكن الأخرى. وقطع العظم بين المَدْوَرينintertrochanteric  إذا أعقبه تزويangulation  جسم عظم الفخذ، قد يسبب دوران رأس الفخذ الآن، بدرجة تكفي لأن تسمح للغضروف السليم بأن يحمل الوزن. وباستثناء قطع العظم، لا يوجد ما يمكن تقديمه جراحيًا يستطيع ولو نظريًا، أن يعيد الأنسجة في المفصل إلى حالتها الأصلية السويّة. وهكذا إذا بدا أن المفصل أصبح مدمَّرًا إلى درجةٍ لا يفيد معها قطعُ العظم، فإن المفصل يجب تثبيته (إيثاقهarthrodesed ) أو استبداله.

            إيثاق المفصلArthrodesis . تقطع نهايتا العظمين، ويتم تثبيتهما وهما متماستان أملاً في أن يندمجا معا. وإذا تم ذلك، يُفرَّج الألم ويُصحَّح التشوُّه، ولكن على حساب فقدان الحركة. وقد يكون هذا الثمن مقبولاً، كما هو الحال في مفصل الكاحل أو مفاصل القدم، أو غير مرغوب فيه بشدة كما هو الحال في الورك والركبة. وفي المفاصل الأولى، يوفر إيثاق المفصل تفريج الألم الدائم بثمن مقبول، ولهذا السبب يكثر استخدامه، مثلا في معالجة الفـُـصال العظمي في مفصلِ تحت القعب subtalar أو الكاحل. والفـُـصال العظمي في هذين المفصلين نادرٌ نسبيًا، بينما لسوء الحظ، يشيع جدًا خاصة في مفاصل الطرف السفلي، حيث تكون الحركة فيها حيوية (الورك والركبة). وهكذا فإن لإيثاق المفصل دورًا صغيرًا يمكن أن يلعبه بوصفه عملية أولية في جراحة الفـُـصال العظمي.

            جراحة استبدال المفصلJoint replacement surgery . هناك مشكلة جراحية كبيرة في الفـُـصال العظمي في الورك والركبة: فالمرضُ شائع، ولا يمكن أن يعالج علاجًا مُرضيًا بإيثاق المفصل، وكثيرا ما يكون ظهوره السريري متأخرًا جدًا حتى يعالج بقطع العظم (وهو على أي حال عملية لا يعتمد عليها). وليس  هناك مشكلة مشابهة في الطرف العلوي، لأن الفـُـصال العظمي هناك نادٌر، ولا يسبب عادة ألمًا شديدًا. لهذا، كان الورك والركبة بشكلٍ خاص المفصلين اللذين يحتاجان إلى بديل. ويتم هذا بجراحة الاستبدال.

            والأساس المنطقي وراء استبدال المفصل بسيط: يُستأصَل العظم والغضروف المعيبان، ويستبدل بهما بديل prosthesis بنفس الطريقة التي يتم بها إزالة التسوس من السن وتغييره بحشوة. وإذا استعيد ارتفاع العيب بدقة، فإن التشوُّه وعدم الإستقرار سيصححان (الشكل 19-11)، بينما يُسمَح بالحركة ويُفرَّج الألم بتغطية السطحين العظميين المكشوفين والمتقابلين ببديلينprostheses  (لهما شكلٌ مناسب ومصنوعان من مادة خاملة) يرتكزان إلى الهيكل العظمي بطريقة معينة لا تسمح لهما بالحركة ضد حركة العظم. والمواد التي تستعمل اليوم هي بولي إيثيلين عالي الكثافة في الجزء المقعر من المفصل، وأحد المعادن التي تغرس في السطح المحدب، وكلاهما يثبَّت في الهيكل العظمي بمادة أكريليك acrylic (بولي ميثايل ميث أكريلات  polymethylmethacrylate) معالَجٍ بالبرودة (الشكل 19-12أ). وتفاصيل هذه العمليات الفنية خارج نطاق هذا الكتاب.

            والنتائج الفورية للاستبدال الناجح سهل الوصف: يختفي الألم ويصبح المفصل متحركًا ومستقرًا. ولكن إجراء هذه العمليات ليس سهلاً من الناحية الفنية، وإذا أصبحت إحدى العناصر المستبدلة رخوة، أو أصيب المفصل بالخمج infection، فقد يرجع العجز الموجود قبل العملية تمامًا، وتصبح عندها إمكانية تفريجه صعبة أو مستحيلة. وبما أن فرص الارتخاء والخمج تتناسب جزئيًا مع طول الوقت الذي يطلب من الغرسة implant أن تعمله، فإن عمليات استبدال المفاصل يجب أن تستعمل بحرص شديد في الشبان. ويؤمَل بأساليب الاسمنت الحديثة والبدائل المناسبة، أن يصبح ارتخاء البدائل أقل في المستقبل، وقد ينتج فقدان عظم كبير إذا ارتخى البديل. وقد أدى ذلك إلى تطوير زرعات implants تـُـثـَـبـَّتُ من دون اسمنت (الشكل 19-12ب). ويجب إدخال عناصرها في داخل تجويفٍ صُـنِعَ بدقة ليتلاءم مع الشكل المضبوط للعنصر المستعمل. وقد يكون لهذا النوع من البدائل نتائج أفضل على المدى البعيد، ولكن موقعها الدقيق في المعالجة لم يُحَدَّدْ بعد.

الإجراءات المتبعة في معالجة المفاصل المصابة بالفـُـصال العظمي

 Procedures for joints affected by osteoarthritis

اليدThe hand . والمفصل الوحيد في اليد الذي تكثر حاجته إلى علاج الفـُـصال العظمي الأولي علاجًا جراحيًا هو المفصل الرسغي السنعيcarpometacrpal  في الإبهام. وهنا يمكن علاج هذا المرضِ بـإيثاق المفصل المريض أو استئصال العظم المربَّعي trapezium أو استبداله أو قطع قاعدة سنع metcarpal الإبهام. وتعطي هذه العمليات، إذا أُحسِن إجراؤها، نتائج متماثلة مع عودة عمل المفصل بشكل ممتاز من دون ألم. وتسبب أحيانًا عُقَدُ هيبيردن* Heberden's nodes الألمِ في المفاصل بين السلاميات القاصية distal interphalangeal joints، ولكنها لا تعالج جراحيًا. .

            المعصمThe wrist . ويعالج الفـُـصال العظمي الثانوي الذي يعقب الإصابة بإيثاق المفصل إذا كان الألم شديدًا جدًا.

            المفصلان الكعبريان الزنديانThe radio-ulnar joints . وقد يصاب المفصل الكعبري الزندي القاصي بفـُـصال عظمي ثانوي إثر الكسور المجارة للمفصل، مثل كسر كوليس Colles' fracture. ويصاب المفصل الكعبري الزندي الداني بطريقة مماثلة إثر كسر رأس الكعبرة. والعلاج المفضل في كلتا الحالتين، هو رأب المفصل الاستئصالي في المفصل القاصي باستئصال 1.5 سم من الزند القاصي، وفي المفصل الداني باستئصال رأس الكعبرة.

            مفصل المرفقThe elbow joint . والفـُـصال العظمي الأولي يمكن أن يصيب جميع أجزاء المفصل. وإذا كان المفصل مؤلمًا إلى درجة تستدعي الجراحة، وهذا أمر نادر، فإن العملية التي تستخدم أكثر ما يمكن، هي إيثاق المفصل العضدي الزندي humeroulnar (بدرجة كافية من الثني حتى تسمح للمريضِ بأن يأكل ويستحم بنفسه) مع استئصال رأس الكعبرة. وتغيير المرفق بالبدائل ممكن، ولكن النتائج في الفـُـصال العظمي ليست جيدة بنفس الدرجة كما لو كانت الحالةُ المستبطنة التهابَ المفصل الرثياني.

            المنكبThe shoulder . ويندر أن يصاب المنكب بالفـُـصال العظمي سواء أكان أوليًا أم ثانويًا، ولكنه يعالج عندما يحدث بـإيثاق المفصل. وبالرغم من أن الدمج لا يسهل تحقيقه، فإن النتائج الوظيفية لإيثاق المفصل إيثاقًا سديدًا في الوضع الوظيفي (أي الوضع الذي يأخذه المنكب عند وضع اليد في الفم)، جيدة.

            الأباخسThe toes . وسيناقش الفـُـصال العظمي والتغيرات التنكسية الأخرى التي تصيب الأباخس في الفصل 24 ولاحقًا.

            القدم والكاحلThe foot and ankle . ويصيب الفـُـصال العظمي سواء أكان أوليًا أم ثانويًا أيَّ مفصلٍ من المفاصل الرصغية tarsal joints أحيانًا (خاصة مفصل تحت القعب subtalar) ومفصل الكاحل. فإن كان العلاج الجراحي ضروريًا، فإن إيثاق المفصل هو العملية الوحيدة التي تتوافر لهذه المفاصل.

            الركبةThe knee  . وهي بعد الورك أكثر مفصل يصيبه الفـُـصال العظمي المؤلم.

            ويجب عدم إجراء إيثاق المفصلarthrodesis  بوصفه العملية الأولى، ويستعمل كملاذٍ أخيرٍ إذا فشلت إحدى عمليات استبدال المفصل الحديثة استبدالاً تامًا ولا يمكن مراجعتها. وقد تم وصف عدة طرق لإيثاق المفصل ولكن إيثاق تشارنلي الانضغاطي Charnley compression arthrodesis يُعْـتـَـمَد عليه ويُسْتـَـعْمَل أكثر ما يمكن.

            ورأب المفصل باستئصال الرضفة Excision arthroplasty of the patella له دور في علاج الفـُـصال العظمي وهو مقصور على المفاصل الرضفية الفخذية patellofemoral joints (مثلما يحدث بعد كسور الرضفة) ولكنه يُحْدِث ضعفًا شديدًا في تمديد المفصل ويجب أن يستعمل بحذر.

            رأب المفصل بالاستبدال التام Total replacement arthroplasty. وهو الآن يعطي نتائج تشبه تلك التي تحققت في مفصل الورك. ودور العملية، لا يمكن تحديده، ولكنها أصبحت تستعمل على نطاق يزداد باطراد، ويمكن أن تحلَّ محلَّ جميع العمليات الأخرى تمامًا في المرضى فوق سن الستين. ويتوافر عدد مختلف من البدائل prostheses.

            قَطـْـع العظم Osteotomy. ويستدعى للمرضى دون سن الستين عامـًا، المصابين بفـُـصال عظمي مبكر يسبب ألمًا مبرحًا دون أن يصحبه فقدانُ ثنيٍ مهم أو تشوُّهُ ثنيٍ ثابت. والمرض في هذه المرحلة متوحد الجوبة unicompartmental، ويسبب تشوُّها أفحج varus إذا أصيب جانب المفصل الإنسي (الشكل 19-6)، وتشوهًا أروح valgus إذا أصيب جانبه الوحشي. وإذا كان العيب في سطح الظنبوب المفصلي، يُـنـَـفـَّذ قطع العظم فوق الحديبة tubercle وتُزوَّى العظم the bone is angulated لتصحيح التشّوه. أما إذا كان العيب في لقمة عظم الفخذ femoral condyle، فتعالج بقطع العظم فوق اللقمة الفخذية. وبإعادة ترصيف realigning الركبة بهذه الطريقة، تقلُّ القوى التي تُمارَس على الجوبة المريضة، وهذا بدوره يخفف الألم ويعيق تقدم المرض. إلا أن قطع العظم قد يجعل إجراء استبدال الركبة التام في المستقبل أصعب بكثير.

            الورك The hip. رأب المفصل بالاستبدال التام Total replacement arthroplasty. وذلك باستعمال بديل prosthesis يستبدل الحُقَّ acetabulum إضافة إلى رأس عظم الفخذ أيضًا، وقد وضعها ماكِّي* McKee  وتشارنلي Charnley في موضع الاستعمال في نهاية الخمسينات. والجهازdevice  الذي يستعمل على أوسع نطاق الآن في المملكة المتحدة مبني على أساس بديل تشارنلي Charnley prosthesis (الشكل 19-12أ)، ويصنع الحُقُّ فيها من بولي إيثيلين polyethylene ذي كثافة عالية، ويصنع رأس عظم الفخذ من فولاذ لا يصدأ stainless steel أو أُشابة كوبالت وكروم cobalt chrome alloy. ويرتكز المكوِّنان جميعًا إلى العظم باستعمال إسمنت أكريليك acrylic معالَجٍ بالبرودة. وفترة النقاهة بعد الجراحة قصيرة، ويمكن السماح للمريض بحمل وزنه خلال أيام بعد العملية، ولا ضرورة لعلاجٍ فيزيائي مطوَّلٍ مملّ، وأحيانًا مؤلم، كما تتطلبه العمليات الأخرى. وهذه العملية هي الآن العلاج المفضل لمعالجة فـُـصال الورك العظمي: وفي الوقت الحاضر، ونظرًا لانعدام اليقين حول النتائج الطويلة الأمد، فإن دواعي العملية للمرضى دون سن الستين عامـًا، صارمة بدرجة أكبر، ما لم يكن الإنذار prognosis بالنسبة للحياة أقصر بسب مرض متداخل Intercurrent disease. ونظرًا للمشكلات التي تتعلق بالإسمنت (تفاعلات أرَجية allergic وخمج) أو بسبب البديل (ارتخاء طاهر aseptic loosening)، فقد توافرت أساليب لااسمنتية أيضًا (الشكل 19-12ب).

            قَطـْـع العظم Osteotomy. مازال يُنفَّذ أحيانًا (الشكل 19-13)، ولكن معظم المراكز قد تَخلَّت عن العلمية لصالح عملية الاستبدال حتى في فئات العمر الأصغر سنًّا أيضًا. وعملية قطع العظم أدت إلى تفريج الألم تفريجًا كبيرًا، خاصة الألم الليلي، لحوالي 60 بالمائة من المرضى الذين أجريت لهم العملية. وغالبًا لا يتم تفريج التيبس مع ذلك، وإذا أخذت اعتبارات عودة الوظيفة، فإن عملية قطع العظم، ليست عملية مُرضية تمامًا بأيِّ مقياس.

            وهناك مضاعفات مهمة لجميع جراحات الورك وبالذات  رأب المفصل الاستبدالي التام. (الجدول 19-2).

الجراحة في التهاب المفصل الرثياني

SURGERY FOR RHEUMATOID ARTHRITIS

وقد يعتقد أن احتمالات أن تكون الإجراءات الجراحية مفيدةً في التهاب المفصل الرثياني ربما كانت قليلة: إذ يرافق المرضَ التهابُ غشاءٍ زليليsynovitis  مزمنٍ ومترقٍ، ويتوقع منه، إذا لم يوقَف، أن يدمر المفصل مهما كانت طريقة إعادة بنائه جراحيًا. وقد تم العدول عن هذا الرأي بالخبرة.

            استئصال الغشاء الزليليSynovectomy . بناءً على ما قدمته المرضيات من آراء، كان استئصال الغشاء الزليلي يستخدم استخدامًا واسعًا في المفاصل التي يمكن الوصول إلى أغشيتها الزليلية مثل الركبة ومفاصل اليد. وكانت النتائج مخيبةً للآمال: إذ يرجع الالتهاب الزليلي في الغشاء المتجدد، ولا يتأثر مصير المفصل على المدى الطويل إلى الأحسن. ومع ذلك ما زالت العملية تحتفِظ بدورٍ تؤديه في اليد المصابة بالتهابٍ زليليٍّ شديدٍ، عصيٍّ على الراحة والأدوية، وتشمل الإصابة فيه أغمادَ الأوتار.

            قطع العظم Osteotomy له دور بسيط أو ليس له دور. إن تدمير الغضروف المفصلي في التهاب المفصل الرثياني يصيب السطح المفصلي كلَّه، لذلك كانت الفائدة المرجوة منه قليلة جدًا (ولا يتم الحصول عليها) بمحاولات تغيير مناطق السطح المفصلي التي تستقبل الأحمال.

                ويجب تجنب إيثاق المفصل Arthrodesis تمامًا إذا أمكن، في التهاب المفصل الرثياني، لأن المفصل إذا تيبس يعرِّض المفاصل المجاورة إلى ضغوطات إضافية. وغالبًا ما تكون هذه المفاصل شاذةً في هذا المرضِ (والاستثناءات المحدودة مذكورة لاحقًا).

            استبدال المفصلJoint replacement . وهكذا تكون الجراحة في معالجة التهاب المفصل الرثياني عبارةً عن استبدال المفصل مع استثناءات محدودة في المفاصل الصغيرة في القدم واليد والمعصم والسيساء  spine، لأن استئصال الغشاء الزليلي (في اليد) وإيثاق المفصل ورأب المفصل الاستئصالي لها دورها الذي تؤديه في المعالجة.

            وربما يُعتقَد مهما كان جذابًا من الناحية النظرية، بأنه ليس عمليًا أن نعالج التهاب المفصل الرثياني الراسخ، بالجراحة، لأن كل مفاصل الجسم مصابة من حيث المبدأ. ولكن الوضع يبعث على التفاؤل الكبير إذا أمعنا النظر، فالعجز في الطرف العلوي، بالرغم من أهميته، يمكن احتماله في كثير من المرات، لأن الألم ليس شديدًا عادة، بينما يجعل وجودُ مفاصل متحركة أخرى في اليد باستعمالاتها المتعددة والمدهشة، تعويضَ الإعاقة الكبيرة في مفصل واحد أو حتى في طَرَفٍ واحدٍ، ممكنًا. والطرف السفلي هو الذي لا يُحتمَل ألمُه، ونظرًا لأن المريض لا يستطيع المشي، فإنه يصبح عاطلاً عن العمل، ولا يتمكن من العناية بنفسه وينعزل اجتماعيًا. والركبة وراء القسم الأكبر من العجز الشديد. ولكن عندما يصاب الورك فإن المريض يصبح مُقْعَدًا. والقدم تكاد تكون مصابة دائمًا، ولكن بالرغم من أن هذه الإصابة مؤلمة، فهي غالبًا ليست مُقْعِدة. وهكذا، قد تصحح عملية استبدال الركبة للإعاقة الكبيرة في التهاب المفصل الرثياني. لذلك تلعب الجراحة دورًا كبيرًا في معالجة التهاب المفصل الرثياني..

الإجراءات المتبعة في معالجة المفاصل المصابة بالتهاب المفاصل الرثياني

    Procedures for Joints affefcted by rheumatoid arthritis

اليد والمعصم The hand and wrist . يستخدم استئصال الغشاء الزليلي synovectomy في المفاصل السنعية السلامية metacrpophalangeal في الأصابع وفي المفصلين الكعبري الرسغي والكعبري الزندي السفلي، وفي الأغماد الزليلية الباسطة extensor tendon sheaths (وبدرجة أقل المثنية flexor).

            ويلتهم النسيجُ الزليلي في المفاصل السنعية السلامية للأصابع الغضروفَ والعظم. وعاقبة ذلك، أن تنفكَّ sublaxate المفاصل وتنخلعَ في النهاية.

            ونظرًا لأن مثنيات الأصابع finger flexors أقوى من باسطاتها extensors، يأخذ الخلعُ وضعَ التزحزح الراحي palmar displacement، وبعدئذ تتزحزح السلامية الدانية على السنعية. وتسبب آليةٌ مشابهة خلعَ المعصم خلعًا أماميًا، وتمزُّقَ المفصل الكعبري الزندي السفلي. وقد تتمزق الأوتار نتيجة اضطراب تغذوي nutritional يتضافر مع تعرُّض ظهر الكعبرة والزند القاصيين إلى السحج. وعندما تنحرف الأصابع باتجاه زندي، تأتي الأوتار حتى تقع إلى الناحية الإنسية من الرؤوس السنعية metacarpal heads، وبذلك ينزع خطُّ الشدِّ line of pull إلى زيادة هذا الانحراف.

            وبإزالة الغشاء الزليلي قبل حدوث الفك (الخلع الجزئي) subluxation، يمكن وقف تطور هذا التشوه. ومع ذلك، لا يشكل الألمُ الشديد الناجم عن تمدد المحفظة ظاهرةً سريرية في هذه المرحلة، مما يجعل اتخاذ القرار بإجراء الجراحة أمرًا صعبًا، إذ يجب أن تتم موازنة الأمور بين إبطاء تقدم عملية التشوه وتفريج الألم بعض الشيء، وبين فقدان الحركة التي يكثر أن تعقب هذه العملية.

            وفي أثناء استئصال الغشاء الزليلي، تُشَقّ  المحفظة ويُثنى بعضها فوق بعض للتمكن من جعل المفصل مستقرًا وإعادة ترصيف realign الأوتار الباسطةextensor tendons . ويمكن تصليح الأوتارِ نفسِها إذا كانت ممزقة، وتستأصل أغشيتُها الزليلية إذا تعارض حجمها مع وظيفة اليد.

            وحالما يحدث التشوه، وبالذات إذا انفكت المفاصل السنعية السلامية والمعصم، تُستدعى العمليات الجراحية لعلاج عظام اليد.

            وإيثاق المفصل Arthrodesis الكعبري الرسغي عملية ممتازة، وهي إحدى دعائم المعالجة الجراحية في اليد الرثيانية. إذ يمكن جعل المعصم مستقرًا وغير مؤلم، وبذلك تتحسن قوة قبضته كثيرًا. وفقدان الحركة، إذا قورن بتلك التي يمارسها المعصم السويّ، يعيق وظيفة المعصم بدرجة قليلة جدًا، وإذا قورن بحالة المعصم قبل الجراحة، فأيُّ فقدانٍ يحدث لا أهمية له، وقد ابتدأت عمليات الاستبدال في المعصم بإعطاء نتائج مشجعة.

            واستبدال المفصل بالنسبة للرؤوسِ السنعية وقواعدِ السلاميات في المفاصل السنعية السلامية المخلوعة، تجعل إعادة ترصيف الأصابع مع السنع metacarpus  ممكنًا، والتحسن الوظيفي الذي ينتج محدود بتيبُّسٍ كاذب في المفصل، ناجمٍ عن تكوّن الالتصاقات. وفي محاولة لتحسين نطاق الحركة، يمكن استخدام رأب المفصل بالاستبدال التام. واستئصال الزند القاصي المخلوع ظهريًا من المفصل الكعبري الزندي السفلي (مثال آخر على رأب المفصل الاستئصالي)، الذي يجرى عادة مع دمج المفصل الكعبري الرسغي، يؤدي إلى زيادة مفيدة في نطاق حركتي البسطِ supination والكبِّ pronation من دون ألم. وقد تُعالَج أحيانًا المفاصلُ القاصية في الأصابع الأساسية مثل إبهام اليد والسبابة، بالاستئصال ورأب المفصل الاستبدالي.

            المرفقThe elbow . استئصال الغشاء الزليلي Synovectomy. وهو أحيانًا مفيد عندما يكون المفصل مؤلمًا، والغشاء الزليلي سميكًا، والعظم الموجود سليمًا.

            ايثاق المفصلArthrodesis . ويُستدعى أحيانًا حتى يمنح الاستقرار من دون ألم، ولكنّ الاعتراضَيْن على إجراء هذه العملية في التهاب المفصل الرثياني - وهما صعوبة إحراز الدمج ووجود مفاصل أخرى مصابة تجعل فقدان الحركة مرفوضًا وظيفيًا - يفوقان الفوائد عادة.

            رأب المفصل الاستئصاليExcision arthroplasty . وقد يزيد في حالة رأس الكعبرة نطاقَ الحركة غير المؤلمة - خاصة البسط supination والكبّpronarion . وقد يوفر استئصال المفصل استئصالاً تامًا، نطاقًا جيدًا من الحركة غير المؤلمة، ولكن عدم الاستقرار المرافق يصل إلى درجة تجعل التحسن الوظيفي الحاصل قليلاً.

            رأب المفصل بالاستبدال التام Total replacement arthroplasty ويعطي في المفصل العضدي الزندي الآن نتائج مشجعة باطّراد.

            المنكبThe shoulder . استئصال الغشاء الزليلي Synovectomy. ولا يجرى في هذا المفصل، لأنه يصعب نسبيًا الوصول إلى الغشاء بالجراحة، ولأن حجمه لا يمكن تقييمه سريريًا.

            ايثاق المفصلArthrodesis . ويصعب تحقيقه في التهاب المفصل الرثياني، ولكنه يستدعى أحيانًا في معالجة المفصل المؤلم جدا. وفقدان حركة المنكب تمامًا ليس بدرجة السوء المتوقعة، لأن الحركة الكتفية الصدريةscapulothoracic  لا تتأثر، وهي بحدِّ ذاتها توفر نطاقًا مفيدًا من حركة المنكب.

            رأب المفصل الاستئصاليExcision arthroplasty . ويمكن إجراؤه في رأس عظم العضد على أنه بديل لإيثاق المفصل: فعبءُ العملية والعنايةُ بعدها أقلُّ من عبء إيثاق المفصل؛ وتفريج الألم متقارن، ولكن المفصل الكاذب ليس مستقرًا بدرجة تسمح بتبعيدٍ abduction فعّال، لذلك كانت النتيجة الوظيفية أسوأ مما يعقب إيثاق المفصل.

            رأب المفصل بالاستبدال الجزئي Partial replacement arthroplasty  باستعمال بديل prosthesis يستبدل رأسَ العضد‏ قد أثبت فائدتَه في التهاب المفصل الرثياني.

            رأب مفصل تام Total replacement arthroplasty يتوافر الآن ولكن النتائج ليست مشجعة.

            الأباخسThe toes . وأكثر عاقبة تشيع في التهاب المفصل الرثياني التي تحتاج إلى تفريج جراحي في الأقدام، هي تشوُّه الأباخس المخلبية claw toes، ونتيجة لهذا التشوه - ويتألف من خلع السلاميات خلعًا خلفيًا على الرؤوس المشطية metatarsal heads وتقفُّع الثني flexion contracture في المفاصل بين السلاميات - يحتك ظهرُ الأباخس المصابة مع ظهر الحذاء، بينما تندفع رؤوس الأمشاط، وهي مؤلمة، باتجاه سفلي عبر أخمص القدم عند تحمُّل الوزن.

            استئصال الغشاء الزليليSynovectomy . وهو لم يستعمل استعمالاً واسعًا في محاولة منع هذا التشوه في القدم بالطريقة التي استعمل فيها في اليد.

            ولكن رأب المفصل الاستئصالي للرؤوس المشطية Excision arthroplasty of the mettarsal heads، وأحيانًا مع استئصال قواعد السلاميات الدانية، يستعمل كثيرًا (الشكل 19-14). وقد يتم قطع الأوتار الباسطة في أثناء عملية رأب المفصل الاستئصالي. وتسمح هذه العملية باحضار الأباخس لتوازي خطِّ محور القدم الأمامية، وتفرِّج الألم تحت الرؤوس المشطية بنجاح كبير. وبعد العملية تفتقد المِشيَةُ gait ‘الانطلاقةَ من الأباخس toe off spring’ الموجودة في المِشية السوية، ولكن هذه الانطلاقة قد اختفت تمامًا قبل أن يحين الوقت اللازم لإجراء العملية. أما التشوه في المفصل المشطي السلامي في الأبخس الكبير، فهو إبهام القدم الأروح hallux valgus، وليس الأبخس المخلبي، وهنا أيضًا تتألف المعالجة الجراحية من رأب مفصل استئصالي.

            وكبديل لرأب المفصل الاستئصالي، يمكن بتر الأباخس المشوهة تشويهًا كبيرًا خلال المفاصل المشطية السلامية.

            المفصلان الرصغي المتوسط والكاحل The midtarsal and ankle joints. ويعالج الألم الناشئ عن المفصلين الرصغي المتوسط والكاحل على أفضل وجه، باستعمال الأحذية أو الجِزَم المناسبة وما فيها من ضبان insole ملائم. وقد تستحق الإصابةُ المنفردة في أيِّ مفصلٍ من هذين المفصلين، إجراءَ إيثاقٍ مفصلي.

            الركبةThe knee . لقد حلَّ  الآن الاستبدالُ التام محلَّ جميع أشكال المعالجة الجراحية الأخرى في مفصل الركبة الملتهب. والقرار الأساسي، كما هو الحال في الورك، بالنسبة لإجراء الجراحة، سهل: إذا كان عجز المريضِ محتملاً، فيجب قبول المفصل، وإذا لم يكن كذلك، وجب استبداله. وتتوافر عدد من العمليات والبدائل prostheses، ويوضح إحداها الشكل 19-15.

            الوركThe hip . وعملية رأب المفصل باستبدال تام واستعمال الغراسimplants  التي تم وصفها، هي الآن الإجراء القياسي، وحقًا، العلاج الجراحي الوحيد لمعالجة التهاب المفصل الرثياني في الورك: وإذا أُحسِن إجراؤها، فالنتيجة هي وظيفة سويَّة تقريبًا في الورك.

            استئصال الغشاء الزليليSynovectomy . ولا يجرى في الورك، للأسباب نفسها التي تنطبق على المنكب. ولا يستدعى إيثاق المفصل  arthrodesisلأنه يواجه نفس الاعتراضات مثل تلك التي تنطبق على المرفق والكاحل. إضافة إلى ذلك يجب تثبيت المفاصل، ماعدا مفصل الورك المصاب، في الجبسِ حتى تندمج. وفي التهاب

المفصل الرثياني هناك خطورة كبيرة، وهي حدوث تيبُّس مشؤوم يصيب عدة مفاصل. ويستعمل رأب المفصل الاستئصالي excision arthroplasty فقط بوصفه عملية إنقاذ بعد فشل رأب المفصل بالاستبدال التام، ويأخذ شكلَ استئصال رأس عظم الفخذ وعنقه الداني (عملية جيردلستون* Girdlestone). وتفرِّج هذه العملية الألم وتوفر نطاقًا كافيًا من الحركة تمكِّن المريضَ من الاستلقاء والجلوس بشكلٍ مريح. والورك مع ذلك، ليس مستقرًا، إذ يكون المشيُ صعبًا ويحتاج عادة إلى استعمال عكازين. لقد تم الآن التخلي عن رأب المفصل الاقحاميinterposition arthroplasty  والاستبدال الجزئي لمصلحة الاستبدال التام.

            السيسياءThe spine . قد يصيب التهاب المفصل الرثياني جميع المفاصل الوُجَيهيَّة facet  joints في السيسياء، ولكن الجراحة تُستدعى فقط في السيسياء العنقية، خاصة في المفصل الفهقي المحوري atlantoaxial، حيث يمكن للمرض أن يسبب عدم استقرار الفهقة atlas فوق المحور axis، مع ما يعقب ذلك من مخاطر على النخاع الشوكي. ومضاعفة التهاب المفصل الرثياني هذه تعالج بايثاقٍ مفصلي (ويدعى اندماجًا fusion عندما يستعمل في السيسياء) في المستوى غير المستقر.

التهاب الفُقار الرثياني ANKYLOSING SPONDYLITIS

المرضياتPathology . وهو مرضٌ مُـقـْـعِدٌ، وبالرغم من أن له بعضَ الظواهر المشتركة مع التهاب المفصل الرثياني، فإنه يشكل حالة سريرية مميزة. والمرض أساسًا عمليةُ تكلُّسٍ calcification، ومن ثم تعظـُّمٍ ossification في أربطة المفاصل ومِحفظاتها، مما يؤدي إلى قَسَطٍ عظمي bony ankylosis في مفاصل الجسم المركزية. وهذا يغاير التهاب المفصل الرثياني، فهو ليس مرضًا قَسَطيًا ankylosing بشكل سائد، ويصيب المفاصل الصغيرة في الأطراف أولاً. وبينما يصيب التهاب المفصل الرثياني الإناث بشكلٍ رئيسي، يشيع التهاب الفقار الرثياني أكثر بين الرجال، ويبدأ مبكرًا بعد البلوغ. ومن الأمراض المعروفة التي تصاحبه، أمراض الصمام الأبهر aortic valve diseases، والتهاب الإحليل urethritis، وداء النشواني amyloidosis، والتليف الرئوي pulmonary fibrosis.

            وقد كُشِف مؤخرًا عن أن المستضد antigen النسيجي  HLA-B27 موجود عند 96 بالمائة من المرضى المصابين بالتهاب الفُقار الرثياني، بينما يوجد عند 6 بالمائة من جمهور الناس القوقازيين (العرق الأبيض). وهكذا يساعد التنميط النسيجي tissue typing في تشخيص الحالة، ولكن الآلية التي يعمل من خلالها هذا العامل الوراثي في تأهيب المرض لم تؤسس بعد.

            والمفاصل التي تصاب أكثر ما يمكن حسب ترتيب حدوثها هي: المفصلان العجزيان الحرقفيان  sacroiliac joints، ومفاصل السيسياء spine (صعودًا من المنطقة القَطَنية)، والوركان hips، والمفاصل الضلعية والمنكبانshoulders . وإضافة إلى حدوث الفقار الرثياني، تصبح السيسياء مثنيةً، حتى يصبح المريض في النهاية مطويًَّا على نفسه، ولا يستطيع أن ينظر إلى الأمام (الشكل 19-16).

            الاستقصاءات الخاصة Special investigations. ويؤكَّد التشخيصُ بايجاد ارتفاعٍ كبيرٍ في سرعة تثفل الكريات ESR (وهو فحصٌ يجب ألاّ يُغفَل إجراؤه أبدًا في الشبان الذين يشكون من ألمٍ في الظهر)، وبالكشف شعاعيًا عن طمسِ المفصلين العجزيين الحرقفيين scacroiliac joints بالعظم، وأخيرًا بوجود تعظُّمٍ في أربطة السيسياء spinal ligaments (السيسياء الخيزرانية bamboo spine)، وبوجود قَسَط المفاصل المصابة الأخرى (الشكلان 19-17 و19-18).

            المعالجةTreatment . ليس هناك علاجٌ خاص  لهذه الحالة. ولحسن الحظ، يتوقف المرض في بعض الأحيان عفويًا قبل الوصول
إلى صورة التهاب الفقار الرثياني التامة، بتشوُّهها الكبير. ومن المهم في المرحلة المبكرة أن تستعمل التمارين والمعالجة الفيزيائية إضافة إلى أدوية مضادة الالتهاب لمنع التشوه، وحتى إذا حدث قـَسَط عظمي، يتم الإبقاء على الوضع الوظيفي. وقد يموت المرضى الذين تصاب أقفاصُهم الصدرية بالقـَسَط وتـُـثـْـنَى سيسياؤهم their spine، من الخمج الرئوي نظرًا لنقص السعة الحياتية vital capacity عندهم. والمسكنات البسيطة تساعد في تفريج الألم، كما تساعد التمارين الوضعية postural exercises في منع زيادة التشوُّه. وربما استُدعيَ قطعُ العظم osteotomy في السيساء أحيانًا لتصحيح التشوُّه الوخيم. أما الألم والتيبس في الوركين، فيمكن تفريجهما برأبٍ مفصليarthroplasty .