إصابات حزام المنكب   

   INJURIES OF THE SHOULDER GIRDLE

التصنيف Classification

ويمكن تصنيف الإصابات التي سيتم وصفها كما يلي:

          ·        كسور  حزام المنكب  Fractures of the shoulder girdle:

          - كسور الترقوة Fractures of the clavicle ؛

          - كسور الكتف  Fractures of the scapula؛

          ·        إصابات المنكب والمفاصل التابعة له:

          - خلع المفصل القصّي الترقوي Dislocation of the sternoclavicular joint؛

          - فكُّ المفصل الأخرمي الترقوي وخلعه Subluxation and dislocation of the acromioclavicular joint؛

          - خلع المنكب Dislocation of the shoulder .

كسور الترقوة Fracture of the clavicle

كسور الترقوة شائعة. وتنتج عادة عن ضربة للمنكب، وتُحدِث تأثيراتٍ قصِّية (جزيَّة)shearing effects  في الثلث الأوسط من العظم التي لها شكل حرفS . وتتكون القوى المشوِّهة الكامنة، من وزن الذراع الذي يخفِّض الشُدْفَة القاصية، وشدِّ العضلة القصية الخشائية  sternomastoid muscle الذي يرفع الشُدْفَة الدانية (الشكل 15-1). وتحدث معظم الكسور (80 بالمائة) في ثلث جسم العظم shaft الأوسط، وقد تحدث أيضًا في الثلث الخارجي (15 بالمائة) والثلث الداخلي (5 بالمائة).

          وقد يكون التزحزح في كسور الثلث الخارجي ضئيلاً (لأن كلا الشُدْفَتين مثبتة بأربطة إلى الكتف scapula) أو واضحًا (تمزق الرباط الغرابوي الترقويcoracoclavicular ligament ). وقد تشمل كسور الثلث الخارجي سطحَ المفصل الأخرمي الترقوي acromioclavicular joint  أيضًا.

           ولا تتطلب الحالة علاجًا محددًا في غياب التزحزح، أمّا إذا وُجِدَ (تمزق الرباط الغرابوي الترقوي)، فيجب معالجة الإصابة بطريقة مشابهة تمامًا لعلاج خلع المفصل الأخرمي الترقوي.

          وكسور ثلث الترقوة الأوسط (الجسم shaft) من الجهة الإنسية لنقطة اتصال الرباط الغرابوي الترقوي، في الغالب كسورٌ شائعة، خاصة عند الأطفال والشبان. وتنتج الإصابة عن أذىً مباشر، وتكون في الأطفال من نوع كسرالغصن النضير greenstick fracture في الغالب. ويكون التزوّي angulation والتزحزح عند البالغين أكبر مما هو عند الأطفال. ويندر أن يكون التزحزح كبيرًا إلى درجة لا تتلامس فيها نهايتا العظم، لأن الأنسجة الرخوة التي ترتكز إلى الترقوة تحاول الإمساك بالنهايتين معًا.

           والتشخيص عادة ما يكون واضحًا بالفحص السريري لأن الترقوة في معظمها تقع تحت الجلد، ويكون هناك إيلام tenderness، وغالبًا تزوٍّ angulation ملحوظٌ في موقع  كسر الترقوة، وعادة ما يكون التشخيص واضحًا بالأشعة.

          المعالجة Treatment. يجب عدم محاولة ردِّ reduction الكسر لأنه يستحيل الاحتفاظ بالردِّ حتى لو تحقق. لذلك يكتفي غالبية الجراحين بوضع معلِّقة sling لتحمل الذراع المصاب مدةً تقارب ثلاثة أسابيع، إضافة إلى المسكنات.

          ويلتئم الكسر في كل  الحالات تقريبًا. ويشيع سوءُ الالتحام malunion، ولكن ليس له أهمية وظيفية، ونادرًا ما يسبب مشكلة مزوِّقةcosmetic . وقد يحدث عدم الالتئام non-union إذا وجد تزحزح كبير في موقع الكسر. ويمكن معالجة عدم الالتئام الراسخ إذا كان مؤلمًا بصفيحةٍ plate وتطعيمٍ عظمي bone grafting. ولحسن الحظ، ليس هناك ألمٌ في معظم كسور الترقوة غير الملتئمة. وبما أن تحقيق الالتئام يصعب حتى بالتطعيم العظمي، فإن عدم الالتئام لا يستوجب العلاج إلا إذا سبب الأعراض، وعندئذ يمكن اللجوء إلى التثبيت الجراحي باستخدام صفيحة صغيرة.

          وفي حالات نادرة يجتمع كسر ثلث الترقوة الوحشي مع تمزق في الرباط الغرابي الترقوي coracoclavicular ligament (أو الناتئ الغرابي)، وفي هذه الحالة يجب التفكير بالتثبيت الجراحي.

          وإضافة إلى سوء الالتحام وعدم الالتئام، تشمل المضاعفات الأخرى (نادرة) تأذي الأوعية تحت الترقوة subclavian vessels والضفيرة العضدية brachial plexus، أو اختراق الجَنَبَة القمِّية apical pleura بشويكة من العظم وحدوث استرواح الصدر pneumothorax.

          كسور الكتفFractures of the scapula . وأكثر كسر يشيع في الكتف هو الذي يحدث في جسم العظم أو عنقه. وتحدث الكسور المفتتة comminuted النجمية stellate في جسم الكتف من أذىً مباشر. ويجب معالجتها عَرَضيًاsymptomatically ، وذلك بترك الطرف المصاب ليرتاح بمعلِّقة sling حتى يقل الألم إلى درجة تسمح بتحريك المنكب. ومن المهم البحث عن أيّة إصابات مترافقة في الصدر واستبعادها.

          وتنتج كسور عنق الكتف من أذية مباشرة أيضًا، ويمتد خط الكسر عادة من الثلمة فوق الكتف suprascapular notch إلى ما تحت الناتئ الغرابيcoracoid process . ويتم العلاج بوضع معلِّقة عريضة للساعد، وتحريك المنكب حركةً فاعلة عند اختفاء الألم.

          خلع المفصل القصِّي الترقوي Dislocation of the sternoclavicular joint. وهذه الإصابة نادرة، وغالبًا ما تحدث نتيجة ضربة على الجهة الأمامية للمنكب بحيث تؤدي إلى خلع المفصل القصِّي الترقوي إلى الأمام. وأحيانًا تؤدي الضربة المباشرة على طرف الترقوة الإنسي إلى خلع خلفي، قد ينتج عنه انسدادٌ رغامي tracheal obstruction من الترقوة. ويُعالج نوع الإصابة الأول بقبول التشوُّه وتشجيع تحريك المنكب مبكرًا، وتحتاج حالات الانسداد الرغامي إلى ردٍّ عاجل، وذلك يتحقق عادة بالأساليب المغلقة التي تؤدي إلى مفصل ثابت بعد الردّ.

خلع المفصل الأخرمي الترقوي Acromioclavicular dislocation.

وتنتج هذه الإصابة عن جرِّ الذراع، أو عن ضربةٍ قويةٍ على رأس المنكب باتجاهٍ سفلي. وينخلع المفصل الأخرمي الترقوي فقط إذا تمزق رباط مِحفظة المفصل والرباط الغرابوي الترقوي أيضًا. فإذا تمزقت هاتان البنيتان معًا، سقط الكتف بتأثير ثِقَل الذراع، في حين ترتفع الترقوة إلى أعلى نتيجة شد  العضلة القصّية الخشائية sternomastoid (الشكل 15-2).

          الظواهر السريريةClinical features . يوجد بروز ملحوظ عند نهاية الترقوة الخارجي حيث تكون هذه العظمة متزحزحة إلى أعلى بالنسبة للأخرم، ويكون المفصل الأخرمي الترقوي مؤلمًا عند جسِّه.

          ويجب أخذ صور شعاعية أمامية خلفية لكلا المفصلين الأخرميين الترقويين حتى يُقارَن أحدهما بالآخر. ويشخِّص وجودُ ‘درجةٍ step ’ خلعَ المفصل الأخرمي الترقوي.

          المعالجة Treatment. والمعالجة الأولية لهذا الخلع صعبة. ويمكن وضع الأحزمة حتى يُرفَع رأس المرفق إلى أعلى نحو الترقوة، إلا أن هذا الوضع مزعج جدًا، ويصعب المحافظة عليه، وإذا كان مؤثرًا بحق، فإن الوضع يسبب حدوث الناقبة pressure sore. ويُفضَّل ردُّ الخلع بتمرير برغي من الترقوة ليستقر في الغرابي coracoid، وبذلك يشدُّه إلى أعلى باتجاه الترقوة. ويجب إزالة البرغي بعد ثلاثة أشهر من الإصابة؛ لأنه يرتخي حتمًا نتيجة حركة الكتف  scapula على الترقوة. وكبديل لذلك، يمكن تمرير أسلاكٍ معدنية من قمة الأخرم عبر المفصل إلى داخل الترقوة. ويجب إزالة هذه الأسلاك أيضًا بعد مضي ستة أسابيع قبل أن تبدأ حركة المنكب النشيطة.

          ويفضل كثير من الجراحين أن يتركوا الذراع لترتاح في معلِّقة sling، ومن ثمِّ يُحرَّك المنكب عندما يسكن الألم؛ لأن درجةَ الإعاقة من هذه الإصابة، وإن لم تعالج، ضئيلةٌ (مع أن بروز الترقوة قد يعتبر بشعًا عند السيدات)، ووضعُ الإيسار strapping غيرُ فعال عادة، والعلاجُ الجراحي يترك ندبة scar. والفُصالُ العظمي osteoarthrosis في المفصل الأخرمي الترقوي عقبولٌ يحدث متأخرًا أحيانًا، ويمكن معالجته باستئصال نهاية الترقوة الخارجي.

          فكُّ (خلع جزئي) المفصل الأخرمي الترقوي Acromioclavicular subluxation. إذا تمزق الرباط الأخرمي الترقوي فقط، مع بقاء الرباط الغرابوي الترقوي coracoclavicular سليمًا، فإن الحالة تُعرف عندئذٍ بفكِّ المفصل الأخرمي الترقوي. ويكون التشوُّه أقل وضوحًا بكثير ويصعب توثيقه بالأشعة إلا إذا صوِّر المنكبين بالأشعة والمريض يحمل وزنًا في كلتا يديه. وتُعالج بتثبيت الذراع بمعلِّقة وتحريك المنكب حركةً فعالة مبكرة عندما يخف الألم.

خلع المنكب Dislocation of the shoulder

وهذه الإصابة شائعة. ومما يجعل الخلع سهلاً أن مفصل المنكب مفصل كرة وسنخ ball and socket ضحل واستقراره العظمي متدن جدًا. وينخلع رأس العضد عادة من مفصل المنكب إلى الأمام، ليستقر تحت الناتئ الغرابي coracoid process، مسببًا بذلك خلع المنكب خلعًا أماميًا تحت غرابي subcoracoid (النوع الشائع).

          وتنتج الإصابة عن بسطٍ (تمديد) قسري forced extension مع دورانٍ خارجي external rotation للذراع المبعَّدة abducted، فيندفع رأسُ العضد مقابل جزء مِحفظة المنكب الأمامي، وبذلك تتمزق المحفظة أو ينقلع الشفا labrum من الحُقَّة glenoid. والإصابة الأخيرة نادرًا ما تلتئم لأن شفا الحُقَّة لاوعائي avascular. وبما أن الأنسجة الرخوة الامامية في المنكب قد تمزقت، فإن العضد يمرُّ فوق حافة الحُقَّة الأمامية، ونتيجة لذلك، يحدث كسرٌ انضغاطي compression fracture في الجزء الخلفي من سطح رأس العضد المفصلي. وبمجرد أن يتم خلع العضد من مفصل المنكب، ويستقر تحت الناتئ الغرابي، فإنه ينحشر نتيجةً للتشنج العضلي.

          ويندر أن ينخلع رأس العضد إلى الخلف، ويحدث في حالات نادرة جدًا فكٌّ إلى أسفل بشكل عمودي خاصة عند النساء ذوات العضلات الضعيفة. وقلما ينخلع الرأس إلى أسفل والذراع في وضع التبعيد abduction  التام (luxatio in erecta).

          الظواهر السريريةClinical features . وهي نموذجية في الخلع الأمامي تحت الغرابي، ويكون منظر المنكب الخارجي مسطحًا، ويظهر الساعد وكأنه ينشأ من نقطة تحت التقاء ثلثي الترقوة الأوسط والخارجي. ولا يمكن تحريك المنكب والذراع في وضع التبعيد البسيط (الشكل 15-3). وغالبًا ما يظهر المريضُ وكأنه يسند مرفقَ الذراع المصابة باليد الأخرى، وتقصر المسافة بين رأس المرفق وجلد الإبط الذي ينطمس تجويفه.

          أما خلع المنكب الخلفي فقد يصعب تشخيصه سريريًا لأن مظهر المنكب طبيعي بصورة أساسية.

          الصورة الشعاعية X-ray. ويمكن تشخيص خلع المنكب الأمامي شعاعيًا بصورة أمامية خلفية، لأن رأس العضد يمكن رؤيته مستقرًا تحت الغرابي (الشكل 15-4). أما الخلع الخلفي فلا يسهل تشخيصه، لأن رأس العضد لا يتحرك بشكل ملحوظ باتجاه إنسي medial direction، ولهذا لا يكون مظهر الكتف بالصورة الأمامية الخلفية شاذًا بدرجة كبيرة. أما المنظر الإبطي، فإنه يبين رأسَ العضد مستقرًا أمام الحُقَّة glenoid أو خلفها.

          المعالجة Treatment. إن ردَّ خلع المنكب أمرٌ سهل إذا أُعطي المريض تبنيجًا عامًا حتى يحدث ارتخاء العضلات. ويتمكن الجراح المتمرس من ردِّ الخلعَ من دون تبنيج أو حتى من دون تسكين analgesia. وإذا لم يكن الجراح متمرسًا، فإنه بذلك يخيف المريض ويؤلمه، وربما آذى مفصل المنكب. ولهذا يفضل عمومًا أن يُبنَّج المريضُ تبنيجًا يرخِّي عضلاته. وعند ذلك يمكن ردُّ المنكب المخلوع بالضغط على رأس العضد بالاتجاه الصحيح. وعلى كل حال، هناك طريقتان تقليديتان لردِّ الخلع الأمامي، ومن الضروري أحيانًا اللجوء إلى إحدى هاتين الطريقتين، حتى في المريض الذي أرخيت عضلاته. وأحسن الطريقتين هي التي وصفها كوخر* Kocher. أما الطريقة البديلة (طريقة أبقراط Hippocrates) فلا تعتبر مأمونة الآن، وتتطلب جرَّ الذراع مقابل ضغط معاكس يمارسه الجراح بوضع قدمه الحافية في إبط المريض.

          أسلوب ردِّ خلع المنكب الأمامي (طريقة كوخر). يستلقي المريض على ظهره، ويقف الجراح إلى جانبه الأيسر، إذا كان ذراعه الأيسر مصابًا. ويمسك المرفقَ المصاب بيده اليسرى. ويمارس شدًا يوازي محور العضد الطولي لمدة دقيقتين تقريبًا، ثم باستعمال يده اليمنى، يُدَوِّر الجراحُ عضدَ المريض بالتدريج إلى الخارج، وذلك بثني المرفق واستعمال الساعد على شكل عَتَلَة lever. وعند الحصول على دورانٍ خارجي تام، مع الابقاء على الشدّ، يُحرِّك المرفقَ أمام جسم المريض حتى يُقرِّب adduct المنكب تقريبًا تاما. وعندئذٍ تُحرَّك يدُ المريضِ ويؤتى بها إلى المنكب المقابل، وذلك بتدوير المنكب دورانًا داخليًا تامًا (الشكل 15-5). وفي لحظة من لحظات هذه المناورة، يتم بشكل واضح الاحساسُ بردِّ الخلع، ويعود شكل المنكب إلى طبيعته. ويُؤكَّد ردُّ الخلع بتعريض المنكب إلى نطاق حركته التامة، والمريضُ ما يزال مبنجًا.

          ثم يُثبَّت الذراع إلى جانب الجسم في وضع التقريب والدوران الداخلي بواسطة معلِّقة وعُصابة bandage لمدة ثلاثة أسابيع. وفي نهاية الأسبوع الثالث تُنزع المعلِّقة، ويبدأ تحريك المنكب تحريكًا مترقيًا مع تجنب الدوران الخارجي والتبعيد (وهو الوضع الذي ينخلع به المنكب).

 ولا يعرف بالتأكيد إذا كان التثبيت المطوَّل يقلل خطورة الرجعة أم لا. وخطورة الرجعة قليلة عند المرضى الكبار في السن، الذين يتعرضون للإصابة لأول مرة. ويجب أن يعالجوا بالتحريك المبكر بعد ردِّ الخلع لمنع تيبس المنكب المزعج.

          المضاعفات Complications. ومضاعفات خلع المنكب الأمامي هي الكسور التي يكثر أن ترافقه (كسر عنق العضد وأحدوبته الكبرى greater tuberosity)، وتأذي العصب الإبطي axillary nerve، وفيما بعد رجعة الخلع. ويجب معالجة الكسور المترافقه حسبما تستحق. أما مرضى العصب الإبطي المتأذي، فيجب معالجتهم بترقب، إذ إن معظم الحالات تشفى تلقائيًا.

          خلع المنكب الراجع Recurrent dislocation of the shoulder. وتشفى معظم حالات خلع المنكب، إذا عولجت بطريقة صحيحة، دون أن تترك أيَّة إعاقة. ويصبح المنكب غير مستقر أحيانًا، ويرجع الخلع بعد أقلِّ عنف. وبالنهاية يكتسب المريض حيلة يتمكن بها من خلع المنكب بالفعل وردِّه. وإذا لم يستطع المريضُ ردَّ الخلع بنفسه، أو حتى لواستطاع ردَّه حقًا، فإن عدم الاستقرار هذا يسبب إعاقة كبيرة ويحتاج للمعالجة.

          المعالجة Treatment. يعالج خلع المنكب الراجع بالجراحة، ويتم الوصول إلى المنكب من خلال فتح أمامي، وتـُـكـْـشَفُ الإصابة الأساسية في المحفظة أو شفا الحُقَّة التي يمكن إصلاحها بإعادة وصلها وخياطتها إلى حافَّة الحُقَّة العظمية (عملية بنكارت* Bankart procedure).

          وتتراكب overlap العضلة تحت الكتفية subscapularis والمحفظة الأمامية أمام المفصل لتقوية الجزء الأمامي منه، ومن ثم يُقيَّد الدوران الخارجي (عملية بُتي بلات* Putti-Platt procedure).

          وبدلا من ذلك، يُنقل الناتئ الغرابي coracoid process مع العضلتين  الغرابوية العضدية coracobrachialis وذات الرأسين biceps اللتين ترتكزان إليه، إلى شفة الحُقَّة الأمامية لتشكل حاجزًا عظميًا يمنع خلع المنكب الأمامي مجددًا.

          ويحدث خلع المنكب الراجع الخلفي والسفلي أحيانًا، ويعالج جراحيًا (ولكن بصعوبة).