متلازمة العَوَز المناعي المكتسب (إيدز)
AIDS
إن فيروس عَوَز المناعة البشري1
HIV-1
عضو من عائلة الرتروفيروسات
retroviruses،
الفيروسات البطيئة (لينتوفيروس
lentovirus).
ولها قرابة بعيدة مع فيروسات
HTLV-1
و
HTLV-2
التي تسبب بعض أنواع ابيضاض الدم
leukaemia
البشري، ولكنها ترتبط أكثر بالفيروسات غير البشرية:
الرتروفايروسات التي تسبب مرضـًا تنكسيـًا في الحيوانات
مثل متلازمة العَوَز المناعي في القرود.
والرتروفايروسات عبارة عن فيروسات بشيفرة رنا
RNA-coded viruses
وتحتوي على أنظيم الناسخ العكسي
reverse
transcriptase
الذي ينسخ رنا الفيروسي إلى دنا
DNA
في مَجين الثويّ
host genome
(الشكل 7-16). وقد يكون الخمج الفيروسي في خلية الثويِّ
إما كامنًا حيث يندمج الدنا
DNA
ولكن من دون استنساخ فيروسي
viral
replication،
أو منتجًا، حيث يحدث تجمع بين الرنا
RNA
والفيروس. ومن أحد أسباب عدم فاعلية نظام مناعة الثوي في
تنقية الخلايا المخموجة بفيروس عَوَز المناعة أن نسبة
الخلايا المصابة بالخمج الكامن عالية مقارنة بالخلايا
المصابة بالخمج المنتج.
|
الشكل 7-16
يتكون فيروس عَوَز المناعة من لب رنا
RNA
بجانب احد الأنظيمات (الناسخ العكسي) الذي
ينتج دنا
DNA
بشيفرة رنا
RNA-coded
في خلية الثويِّ
host.
تتعرف المستقبلة (Gp120)
في سطح الخلية على لمفاويات ت
T
lymphocyte
المساعدة
CD4.
|
ويمتلك فيروس عَوَز المناعة-1
HIV-1
بروتينـًا على سطح الخلية
gp 120
يميز مستقبلات أنواع عديدة من الخلايا البشرية ويتحد
معها. ويتحد فيروس عَوَز المناعة على وجه الخصوص مع
مستقبلة
CD4
التي توجد بكثافة عالية في سطح اللمفاوية
CD4+
(لمفاوية ت (من التوتة
thymus)
مساعدة
T helper lymphocyte).
والمستودعات الأخرى لخمج فيروس عَوَز المناعة هي البلاعم
macrophages
والخلايا العصبية والكلوية وربما الظهرية
تأثير الخلل المناعي
Effect of
immune dysfunction
إن شدة نفاد المهام المناعية يتناسب مع فقدان لمفاويات ت
T
المساعدة
CD4+.
وهناك كذلك تدمير في الخلايا التغصنية
dendritic،
وأذىً في التوتة
thymus
وخلل تنظيمي مناعي يصحبها إنتاج أضداد ذاتية
autoantibodies
ومركبات مناعية مع تنشيط المتممة
complement
باستمرار. ويؤدي خلل لمفاويات
CD4+
الوظيفي إلى اضطراب في إنتاج الأضداد وفرط تحسس آجل
delayed
hypresensitivity
ومهام بلعمية. إضافة إلى ذلك، يحدث عَوَز مناعي إفرازي في
الأمعاء مع نفاد خلايا البلازما التي تحتوي على
IgA
الموجودة في الصائم
jejunum
والمستقيم. وهذا يؤدي إلى قابلية الإصابة بأخماج انتهازية
كثيرة وزيادة خطورة حدوث السرطان وسوء تغذية بسبب عَوَز
امتصاص غذائي واستقلابي.
التاريخ الطبيعي لمرضى فيروس عَوَز المناعة
Natural
History of HIV Disease
يحدث بعد خمج الدم بفيروس عَوَز المناعة البشري-1
HIV-1 virus
علـَّةُ تحوُّلٍ مصلى
seroconversion
تُمَيـَّز بأعراض تشبه الانفلونزا مع تضخم الغدد اللمفية
وتعقب ذلك فترة كامنة حيث يبقى الشخص المخموج في أثنائها
بحالة جيدة، ولكن يصحب ذلك نقص تدريجي في عدد لمفاويات
CD4+
(الشكل 7-17). لقد صنفت مراكز الولايات المتحدة لضبط المرض
تطور المرض (الجدول 7-1). ويتوقع أن يحدث مرض عَوَز
المناعة المكتسب خلال سنتين في 25-35 بالمائة من الأشخاص
المخموجين. ويعتقد أن معدل الوفاة بسبب عَوَز المناعة
المكتسب يصل إلى 100 بالمائة. وتبلغ عيارات
titres
فيروس عَوَز المناعة البشري-1 ذروتها خلال الانقلاب المصلي
الأولي والمراحل الأخيرة في مرض عَوَز المناعة المكتسب
(الشكل 7-17).
|
الشكل 7-17
بعد الخمج بفيروس عَوَز المناعة البشري، يحدث
ارتفاع حاد مبدئي بالفيروس العيوش في الدوران
يعقبه انخفاض مستويات الفيروس، ثم يحدث ارتفاع
لاحق خلال مرحلة متلازمة عَوَز المناعة
المكتسب. تترافق هذه التغيرات مع انخفاض مترقٍ
في تعداد خلايا
CD4+. |
|
الانتقال
Transmission
أكثر طريقة أكيدة للانتأضدادأكيمبنكمبينرررقال
هي نقل دم مخموج. إن قدرة فيروس عَوَز المناعة البشري-1
HIV-1
على الخمج أقل بكثير من الالتهاب الكبدي ب
B،
ويحتوي 1 مل من الدم المخموج حوالي 50 فيروس عَوَز مناعة
بشري-1 مقارنة مع 910 جزئيات التهاب كبدي ب
B.
والمجموعات ذات الخطورة الأعلى لاكتساب خمج فيروس عَوَز
المناعة البشري-1 هي:
·
الجنوسيون ومغايرو الجنس
Homosexuals and
heterosexuals
الذين ينغمسون في الاتصال الجنسي الشرجي. ويزداد خطر الخمج
بازدياد عدد الشركاء والأخماج المرافقة مثل السيلان وتاريخ
التهاب كبدي ب. وقد يحدث الخمج عبر جروح رضحية في مخاطية الشرج
والمستقيم.
·
مدمنو الأدوية
Drug addicts
الذين يصيبهم الخمج باستعمال إبرة ملوثة من مصدر إيجابي لفيروس
عَوَز المناعة البشري-1.
·
المصابون بالناعور
Haemophilics
الذين يتلقون عامل 8
VIII
محضرًا من دم مخموج بفيروس عَوَز المناعة.
·
أفارقة جنوب الصحراء
Sub-Saharan
Africans:
في أفريقيا، يحدث الانتقال بين متغايري الجنس والاعتلال المعوي
بفيروس عَوَز المناعة البشري
HIV-enteropathy
(متلازمة الاسهال والضمور، مرض "النحيل
slim")
أكثر مما يحدثان في الغرب. وليس واضحـًا سواء أكان ذلك بسبب
أنماط اجتماعية مختلفة من الممارسة الجنسية المتغايرة
بالمقارنة مع الغرب أم نتيجة معدل خمجي مختلف في الممارسة
الجنسية المتغايرة بين الأفارقة إذا قورنوا مع غيرهم.
الانتشار
Prevalence
لقد ظهرت متلازمة عَوَز المناعة المكتسب عند أكثر من 250000
أمريكي، إضافة إلى 1-2 مليون نسمة في أنحاء العالم أصيبوا بخمج
فيروس عَوَز المناعة البشري-1 حتى عام 1991. وأعلى نسبة حدوث
في جنوب أمريكا هي في البرازيل لأن الانتقال الجنوسي
homosexual
هو أكثر عامل مهم مثل الغرب. وفي المملكة المتحدة هناك أكثر من
150000 شخص إيجابيون لفيروس عَوَز المناعة البشري، أصيب ما
يزيد على 5000 بمتلازمة عَوَز المناعة المكتسب.
الجدول 7-1: تصنيف مراكز ضبط المرضى، لمرض فيروس
عَوَز المناعة البشري |
المجموعة |
الوصف |
I |
خمج حاد |
II |
خمج لاأعراضي
asymptomatic |
III |
اعتلال عقد لمفية عام مثابر |
IV |
أمراض أخرى |
|
مجموعة فرعية أ |
|
مرض بنيوي
constitutional |
|
مجموعة فرعية ب |
|
مرض عصبي |
|
مجموعة فرعية ج |
|
أمرأمراض خمجية ثانوية |
|
فئة ج-1 |
|
أمراض خمجية ثانوية محددة مدونة بتعريف رصد مراكز
ضبط المرض لمرض عَوَز المناعة المكتسب. |
|
فئة ج-2 |
|
أمراض أخماج ثانوية محددة أخرى |
|
مجموعة فرعية د |
|
سرطانات ثانوية وتشمل تلك الموجودة بتعريف ترصد
مراكز ضبط المرضى |
|
مجموعة فرعية هـ |
|
حالات أخرى |
|
|
|
|
|
|
وبهذا نرى أن متلازمة عَوَز المناعة المكتسبة تعرف بأنها
مجموعة IV
بالتصنيف.
ظهور المرض للجراح
Presentation to
the Surgeon
يمكن أن يصاب مرضى إيجابيون لفيروس عَوَز المناعة بأي مرض من
الأمراض التي يعودون بها الجراحين، وتعالج هذه بنفس الطريقة
مثل المرضى غير المصابين بفيروس عَوَز المناعة، مع اتخاذ
احتياطات خاصة لمنع الخمج المتصالب
cross infection
في مرض فيروس عَوَز المناعة (انظر لاحقًا). ولكن هناك بعض
الحالات الخاصة التي تصاحب متلازمة مرض فيروس عَوَز المناعة
التي تحتاج إلى تدخل جراحي أحيانـًا. والحالات التي قد يتورط
فيها الجراح هي:
·
معالجة اضطرابات القولون والمستقيم والشرج بما في ذلك الأخماج
والسرطان.
·
خزعة استئصال عقدة لمفية عندما يكون التشخيص غير مؤكد.
·
توفير مدخل وريدي مزمن لتسهيل العلاج الكيماوي للأخماج (خاصة
التهاب شبكية بفيروس مضخم الخلايا
cytomegalovirus
retinitis)
أو الأورام.
أمراض الشرج
Anal disease
الثآليل
Warts.
تنتقل هذه عادة عن طريق الجنس، على الرغم من أن الاتصال الجنسي
الشرجي ليس ضروريًا لحدوث ثآليل القناة الشرجية (الشكل 7-18).
ويحتاج علاج هذه الثآليل إلى استئصال موضعي بالمقص أو التدمير
ببعض الطرق الأخرى الموضعية مثل الإنفاذ الحراري أو الليزر.
ويمكن علاج خمج الثؤلول الأقل انتشاراُ بوضع بودوفيللين
podophyllin.
وفيروس الثؤلول (فيروس حليموم بشري
human papilloma)
قادر على الاندماج في المَجين البشري
human genome،
وتحفز بعض الأنواع حدوث السرطان. وقد يؤدي ذلك، بوجود ترصد
مناعي منخفض، إلى تحول ورمي مبكر داخل الظهارة الشرجية، ويدعى
ذلك تكوُّن الورم داخل الظهارة الشرجية
anal
intraepithelial neoplasia (AIN).
وخطورة تطور تكوُّن الورم داخل الظهارة هذا يؤدي إلى خباثة
شرجية غازية
invasive anal
malignancy
قليلة على الرغم من أنه ليس هناك رقم محدود. إن وجود تكوُّن
الورم داخل الظهارة الشرجية
AIN
في مرضى فيروس عَوَز المناعة هو في الغالب ذو قيمة سريرية
قليلة لأن التطور إلى خباثة غازية غير محتمل في إنذار
prognosis
مرضى فيروس عَوَز المناعة. ويجب أن يكون هدفُ علاج الثؤلول
الشرجي في هؤلاء المرضى السيطرةَ على الإزعاج الموضعي أو
التسرب المصاحب للثآليل. وقد يحدث تكوُّن الورم داخل الظهارة
الشرجية AIN
في غياب الثآليل (الشكل 7-19) على الرغم من أن هؤلاء المرضى
مصابون غالبًا بخمج فيروس الحليموم البشري.
|
|
|
الشكل 7-18
ثآليل قناة شرجية نموذجية في ذكر إيجابي لفيروس
عَوَز المناعة. |
|
|
الشكل 7-19
منطقة صغيرة من جلد غير منتظم ترى بجانب
المَصَرَّة الشرجية. كانت هذه منطقة تورم داخل
ظهارة شرجية في مريض متلازمة عَوَز المناعة
المكتسب لا يوجد عنده ثآليل شرجية. |
|
|
|
|
الإنتان حول الشرج
Perianal sepsis.
ربما تحدث الأنواع العادية للناسور الشرجي في المرضى
الإيجابيين لفيروس عَوَز المناعة. والجمع بين رضحٍ شرجي موضعي
ناتج عن الاتصال الجنسي الشرجي ومناعةٍ متدنية يؤدي غالبًا إلى
زيادة خطر الإنتان حول الشرج. ويتأخر التئام العجان في مرضى
فيروس عَوَز المناعة المتقدم المصحوب بنقص تعداد لمفاويات
CD4+.
والمعالجة التقليدية للإنتان حول الشرج تناسب المرضى الذين لا
يقل تعداد لمفاويات
CD4+
عندهم عن 100. أما المرضى الذين يعانون من عَوَز شديد
بلمفاويات
CD4+
والذين يحتمل أن يعانوا من متلازمة عَوَز المناعة المكتسب
فتكون معالجة الإنتان عندهم أكثر تحفـظًا، مثلاً من المحتمل أن
يكون استعمال الخِزامة
seton
ملائمًا أكثر. لقد كان يعتقد في البداية أن الإنتان حول الشرج
في مرضى فيروس عَوَز المناعة أكثر تعقيدًا من غيرهم، لكن
الخبرة اللاحقة لم تبين أن هؤلاء المرضى يصابون بالنواسير
العالية الصعبة بنسبة أعلى.
تقرح الشرج والمستقيم
Anorectal
ulceration.
ربما تحدث التقرحات في أي جزء من القناة الشرجية (الشكل 7-20)
أو المستقيم السفلي، وعادة ما تصحبها متلازمة عَوَز المناعة
المكتسبة. وقد يكون السبب في بعض الحالات الخمج بفيروس الحلأ
البسيط
herpes simplex،
ولكن لم يتم الكشف عن أي كائن حي في حالات أخرى على الرغم من
أن الخمج يبقى السبب الأكثر احتمالاً. ويجب أن يجرب أولاً علاج
فيروس الحلأ البسيط بأسيكلوفير
acyclovir.
ونادرًا ما يكون استئصال المنطقة المتقرحة مع توسيع الشرج
توسيعـًا قليلاً مفيدًا. ولا يحتمل أن يتحقق التئام القرحة في
بعض الحالات.
تكوُّن الورم الشرجي
Anal neoplasia.
المريض الإيجابي لفيروس عَوَز المناعة المصاب بأعراض شرجية
يحتمل أن يعاني من تكوُّن الورم الشرجي أكثر من الناس غير
الإيجابيين. وأكثر الأورام الشرجية شيوعًا هي سرطان القناة
الشرجية الحرشفي
squamous
(الشكل 7-21) وإصابة القناة الشرجية بغرن كابوسي ولمفيوم
لاهودجكني
non-Hodjkin’s lymphoma
حول المستقيم أو حول الشرج. وقد يسبب اللمفيوم ورمـًا مؤلمـًا
قاسيـًا في الحفرة الإسكية المستقيمية
ischiorectal fossa،
ويسهل أن يعتقد خطًا أنه إنتان حول الشرج . وهكذا يفيد رشف
الإبرة قبل جرح ونزح الخراجات الإسكية المستقيمية المشكوك
بأمرها في المريض الإيجابي لفيروس عَوَز المناعة، لأن هذا يجنب
قطع الجلد الذي يغطي اللمفوم مع خطر حدوث التقرح لاحقًا.
وغالبية المرضى المصابون بتورم شرجي يعانون من مرض متقدم
بفيروس عَوَز المناعة.
سلس البراز
Faecal
incontinence.
الاتصال الجنسي الشرجي المستقيمي المتكرر في الجنوسيين يضعف
المَصَرَّة الشرجية الداخلية
internal and
sphincter.
وقد يؤدي ضعف المَصَرَّة الشرجية الداخلية مع درجة متدنية من
التهاب المستقيم الخمجي
infective
proctitis
(انظر لاحقًا) إلى سلس برازي طفيف.
البطن الحاد في متلازمة عَوَز المناعة المكتسب
The acute
abdomen in AIDS
يحدث ألم البطن فيما يزيد على 10 بالمائة من جميع مرضى متلازمة
عَوَز المناعة المكتسب. ومع ذلك، يحتاج 5 بالمائة فقط من مرضى
متلازمة عَوَز المناعة المكتسب المصابين بألم البطن إلى
الجراحة، وهذه تشمل مجموعة صغيرة من المرضى المصابين بأعراض
بطن حادة حيث يكون فتح البطن الطارئ
emergency
laparotomy
ضروريًا. والدواعي الرئيسية لفتح البطن الطارئ في مريض متلازمة
عَوَز المناعة المكتسب هي:
التهاب الزائدة الدودية
Appendicitis.
وهذا يظهر مثل عامة الناس. وعندما توحي العلامات والأعراض
بتشخيص التهاب الزائدة في مريض إيجابي لفيروس عَوَز المناعة،
عندئذ يجب إجراء استئصال الزائدة ويكون مسار المرض بعد الجراحة
مشابهًا للمريض غير المصاب بفيروس عَوَز المناعة.
التهاب القولون الخمجي
Infective colitis.
وينجم هذا عن الخمج بالفيروس المضخم للخلايا
cytomegalovirus
ومجموعة أخرى من الكائنات الحية، وقد يؤدي إلى التهاب قولوني
دموي وخيم (الشكل 7-22) أو ضخامة قولونة سمية
toxic megacolon
أو انثقاب قولوني قد يهدد الحياة.
|
الشكل 7-20
قناة شرجية متوذمة مع تقرح غشاء مخاطي في مريض
متلازمة عَوَز المناعة المكتسبة. |
خمج المتفطرة الطيرية داخل الخلية
Mycobacterium
avium intracellulare infection.
وهذا يسبب علةً تكون فيها الأعراض العمومية أكثر بروزًا مع ألم
بطن مبهم مصحوب بحمى وكبت النقى
marrow suppression.
ويفضل تجنب فتح البطن في هؤلاء المرضى إن أمكن. ويمكن التوصل
للتشخيص برشف النقى أو خزعة إبرة للعقد اللمفية المتضخمة.
اللمفوم اللاهودجكني
Non-Hodgkin’s
lymphoma
(الشكل 7-23). يجب إن أمكن تجنب فتح البطن التشخيصي للحصول على
عينة من عقدة لمفية للفحص النسيجي. ويندر حدوث أعراض بطن حادة
بسبب انثقاب الأمعاء الدقيقة عند موضع نخر الورم، مثلاً في
المرضى الذين يتلقون العلاج الكيماوي لللمفوم اللاهودجكني.
والخبرة العامة في فتح البطن الطارئ في الشخص الإيجابي لفيروس
عَوَز المناعة البشري في هذه الحالة مخيبة للآمال ومن الأفضل
تجنب ذلك.
|
الشكل 7-21
سرطان حرشفي ناشئ في الخلف في القناة الشرجية
برفقة ثآليل شرجية. |
وعلى العموم عندما تشير المعايير السريرية التقليدية
إلى ضرورة فتح البطن الطارئ، فإن النتائج في المريض الإيجابي
لفيروس عَوَز المناعة البشري تقترح نسبة وفيات حول العملية
تعادل 10 بالمائة ومتوسط البقيا الناصف
median
حوالي 6 شهور بعد الجراحة الطارئة. وهكذا يبدو أن هذه السياسة
تطيل العمر قليلاً في هؤلاء المرضى غير المحظوظين.
|
الشكل 7- 22
التهاب قولوني بفيروس مضخم الخلايا في ذكر إيجابي
لفيروس عَوَز المناعة البشري. وليس واضحـًا إذا
كان التهاب القولون بسبب الفيروس المضخم للخلايا
أو أخماج أخرى مصاحبة. |
التهاب القنوات الصفراوية
Cholangitis
تحدث في بعض مرضى فيروس عَوَز المناعة البشري المتقدم اضطرابات
في اختبارات وظائف الكبد تتوافق مع التهاب القنوات الصفراوية.
ويبين تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس الداخلي الرجوعي
endoscopic
retrograde cholangiography
(ERCP)
تغيرات مشابهة لالتهاب القنوات الصفراوية المتصلب
sclerosing
cholangitis
(الشكل 7-24). وسبب هذه الحالة غير واضح تمامًا ولكن يقدَّر أن
الالتهاب له أساس خمجي، ربما بالفيروس المضخم للخلايا. ولا
يحتاج إلى علاج جراحي.
اللمفوم
Lymphoma
إضافة إلى اللمفوم اللاهودجكني البطني، ربما تحدث تورمات
لمفومية في مناطق أخرى في الجسم، خاصة في الغدة النكفية وفي
المنصف
mediastinum.
ويندر أن تكون الخزعة النسيجية مفيدةً إذا لم يكن مؤكدًا أن
تضخم العقد اللمفية ينجم عن اللمفوم أو الخمج. ومع ذلك، ليس
هناك ما يدعو إلى الخزع باستئصال جراحي كبير.
|
الشكل 7-23
تفريسة تصوير مقطعي محوسب لأعلى البطن يبين
تضخمـًا لمفيـًّا حول الأبهر مع تضخم الطحال في
مريض إيجابي لفيروس عَوَز المناعة البشري مصاب
باللمفوم. (د. بريان جازارد، مستشفى تشيلسي
وويستمنستر، لندن، انجلترا.) |
استئصال الطحال
Splenectomy.
يندر أن يستدعي استئصال الطحال لتصحيح قلة الصفيحات المنيعة
للذات من الشكل المرتبط بفيروس عَوَز المناعة البشري
HIV-related form
of autoimmune thrombocytopenia.
خطر انتقال مرضى فيروس عَوَز المناعة من المريض للجراح
Risk of
transmission of HIV disease from patient to surgeon.
يتعرض الجراح بانتظام للدم، وهو أكثر وسط خمجي لانتقال فيروس
عَوَز المناعة البشري. والخطر يزداد كلما زادت جسيمات فيروس
عَوَز المناعة البشري في الدم، وهذا يحدث في المراحل الأولى
والأخيرة من المرض (الشكل 7-17). وهكذا ينقل الخمجَ المرضى
الذين يخضعون للجراحة وقد حدث عندهم تحول مصلي
seroconversion
حديث وهم غير مدركين أنهم إيجابيون لفيروس عَوَز المناعة
البشري، وكذلك ينقله المرضى المعروفون بأنهم إيجابيون لفيروس
نقص المناعة البشري. ويعتمد مدى الخطر الذي يتعرض له الجراح
على انتشار فيروس عَوَز المناعة البشري في جمهور المرضى وعدد
الإجراءات التي ينفـِّذها وطول فترة التعرض للخطر. وقد
قـُـدَّرَ الخطر بالنسبة لجراح يعمل في مدينة أوروبية أو
أمريكية داخلية، انتشار المرض فيها مرتفع، وعلى مدى ثلاثين
عامًا، فكانت فرصة اكتساب خمج عَوَز المناعة البشري بحدود
800:1. أما في أفريقيا حيث يكون انتشار مرض فيروس عَوَز
المناعة البشري أعلى بكثير وخطر خمج فيروس عَوَز المناعة من
منتجات الدم أعلى أيضـًا، فقد قدر خطر اكتساب الخمج في نفس
المهنة بحدود 4:1.
|
الشكل 7-24
تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس الرجوعي
الداخلي (ERCP)
يبين التهاب قنوات صفراوية متصلب مرتبط بفيروس
عَوَز المناعة (د. بريان جازارد، مستشفى تشلسي
وويستمنستر، لندن، انجلترا). |
مصادر الخمج
of infection
Sources.
الطريق الرئيسي للإصابة بخمج فيروس عَوَز المناعة البشري
المكتسب مهنيـًّا، عند العاملين في الرعاية الصحية، هو ثقب
الجلد بإبرة مجوفة تحتوي على دم مخموج بفيروس عَوَز المناعة
البشري. ومع أنه قد تم تسجيل حالات خمج بعد ثقب الجلد بإبرة
مصمتة، إلا أن نسبة الخطر أقل بعشرة مرات مما لو كان ثـقـب
الجلد قد تمَّ بإبرة مجوفة حيث تُزرق كمية أكبر من الدم. كما
أن رشرشة المخاطية والجلد رشرشةً واسعة كما يحدث إذا تناثرت
وحدة دم فوق إحدى الممرضات، قد ذكر كسبب للخمج بفيروس عَوَز
المناعة البشري.
الاحتياطات
Precautions.
على الرغم من أن تقصي جميع المرضى بحثـًا عن خمج فيروس عَوَز
المناعة البشري قبل الجراحة الروتينية قد يكشف عددا لا بأس به
من المرضى الذين قد ينقلون الخمج إلى الجراح، إلا أن هذا لم
يقبل بسبب القيود السياسية والاجتماعية في معظم البلدان. ويمكن
تخفيض خطر تلوث الفريق الجراحي باستعمال "احتياطات شاملة" تشمل
لبس نظارات واقية أو قناع وجهي (الشكل 7-25) ووزرة توفر حماية
صامدة للماء تقي جذع الجراح الأمامي وعضدية إضافة إلى وجوب
انتعال جزمة بدل حذاء مفتوح عند الأصابع لزيادة وقاية القدمين
إذا ما وقعت أداة حادة. وأكثر موقع تحدث فيه إصابات وخز الإبر
في اليدين هو السبابة وراحة اليد بجانب إبهام اليد غير السائدة
non-dominant.
ويحدث هذا على الأرجح عند تمرير الإبرة خلال النسيج وقد
قُبـِضَ على ماسك الإبرة باليد السائدة في حين أن اليد غير
السائدة تحاول تعيين رأس الإبرة وأبعاد الأنسجة. وقد يقلل تلوث
الجلد نتيجة ثقب القفاز بقدر خمسة أضعاف بلبس زوجين من
القفازات. ويكون مريحًا أكثر إذا كان القفاز الداخلي المجاور
للجلد أكبر حجمًا والقفاز الخارجي أصغر بنصف قياس.
وأهم احتياط جراحي هو تنفيذ الإجراء بطريقة منظمة. ويجب تقليل
عدد المساعدين الجراحيين إلى الحد الأدنى، ويجب أن يؤمروا بعدم
التحرك في أثناء إجراء العملية. وإذا لزم
|
الشكل 7-25
قناع خفيف الوزن يمكن أن يستعمل لوقاية العيون في
أثناء الجراحة على مرضى عندهم خطورة عالية لخمج
فيروس عَوَز المناعة البشري. |
تعديل مكان المساعد يجب أن يقف الجراح عن العمل عند تغيير
المواقع. ويجب أن يمنع هذا الإجراء خطر إصابة يد المساعد عند
تحركها عبر حقل الجراحة من قبل الجراح. ويجب أن يتم إجراء
العملية ببطء وبطريقة منهجية مع الانتباه الشديد للارقاء
haemostasis
والاهتمام بتفادي النزيف السريع غير المتوقع الذي يغير سرعة
تنفيذ العملية ويزيد خطر إصابة الجراحين غير المقصودة. ويجب
عدم تمرير الأدوات الحادة أو المباضع عبر حقل الجراحة من يد
لأخرى. ويجب أن تمرر كل الأدوات من الممرض المساعد إلى الجراح
وبالعكس بعد وضعها في صحن (الشكل 7-26)، وهكذا يقل خطر الإصابة
في أثناء تمرير الأدوات.
|
الشكل 7-26
يجب تمرير الأدوات الحادة بين الممرض المساعد
والجراح بصحن كلوي لتقليل خطر الإصابة الحادة عند
الجراحة على المرضى ذوي الخطورة العالية لخمج
فيروس عَوَز المناعة. |
وليس عمليًا تبني الاحتياطات الشاملة في كل المرضى
على الرغم من أن الاحتياطات المتعلقة بالتقنية الجراحية يجب أن
تتبع في كل الحالات مهما تكن حالة فيروس عَوَز المناعة البشري.
وقد يكون من المفيد تقصي المرضى بحثـًا عن العوامل التي تزيد
توقع خطورة إيجابية أعلى لفيروس عَوَز المناعة البشري في
التاريخ المرضي. وهذه العوامل هي:
·
نمط حياة جنوسي يمكن أحيانًا التعرف عليه لأن المريض أكبر
سنـًّا وغير متزوج.
·
تاريخ سوء استعمال أدوية داخل الوريد.
·
قاطنون في أفريقيا جنوب الصحراء.
·
شركاء جنسيون لما تقدم من مجموعات الخطورة الأعلى.
الإجراءات في حالة حدوث تلوث بدم مخموج
Procedure in the
event of contaminaion with infected blood.
يجب أن يغسل الجراح الذي تلوث بدم مخموج بفيروس عَوَز المناعة
البشري فورًا المنطقة التي تلوثت تحت ماء جارٍ. وإذا كان
المريض المصدر من مجموعة خطورة عالية وكانت حالة فيروس عَوَز
المناعة البشري غير معروفة، فإن بالإمكان الإصرار على إجراء
اختبار فيروس عَوَز المناعة البشري حتى يُعْرَفَ إذا كان
الجراح معرضـًا للخطر. ويجب أن يعطى الجراح اتقاءً ضد التهاب
الكبد لأن خطورة حدوثه بعد التلوث بدم من مريض ذي خطورة عالية
أكبر من خطر الخمج بفيروس عَوَز المناعة البشري. ويجب تنفيذ
اختبار مرجعي لفيروس عَوَز المناعة البشري فورًا لأن التحول
المصلي لا يحدث مباشرة بعد الإصابة. ويجب إعادة اختبار فيروس
عَوَز المناعة البشري بعد 12 أسبوعًا لمعرفة ما إذا حدث تحول
مصلي. ومن الواضح أن هذه فترة قلق كبير، ويجب أخذ النصح من
مرشد فيروس عَوَز المناعة البشري حول العلاقات العائلية
والإجراءات في العمل.
وإذا اكتشف الممارس العام أنه إيجابي لفيروس عَوَز
المناعة البشري، فإن متطلبات المجلس الطبي العام في المملكة
المتحدة تنص على أنه "إذا اقتضت واجباتهم العمل أو المساعدة في
العمليات الجراحية أو الإجراءات الباضعة
invasive،
فيجب عليهم التماس نصيحة مهنية واتباع أية تعديلات أو تقييدات
تـُفـْـرض على واجباتهم مما يكون ضروريـًا لحماية المرضى".
انتقال الخمج إلى المريض من الجراح
Infection of
the patient by the surgeon.
لقد حدث أن انتقل الخمج إلى مريض من طبيب أسنان إيجابي لفيروس
عَوَز المناعة البشري في أثناء تنفيذ إجراء سنـِّي. وقد يحدث
كذلك خمج متصالب من مريض إيجابي لفيروس عَوَز المناعة البشري
لآخر سلبي في أثناء تنفيذ عملية جراحية بسيطة في قائمة
العمليات نفسها. ولكن لم تدون أية حالة عن مريض يخضع لعملية
جراحية عامة، أنه اكتسب خلالها خمج فيروس عَوَز المناعة البشري
من الجراح.
|