غرس الكبد Liver transplantation

 

 أجرى ستارزِل Strarzl  أول زرع كبد بشري عام 1963. وكانت كل الحالات الأولى غير ناجحة، ولكن مهدَّت سلسلة أخرى من الطعوم التي أجراها ستارزل الطريق للنجاح الحالي. وتتأثر تقنية العملية ودرجة الصعوبة في غرس الكبد بشكلٍ كبير بسبب فشل الكبد خاصة وجود التصاقات نتيجة عمليات سابقة. وقد تصبح هذه الالتصاقاتُ في التشمع المزمن chronic cirrhosis وعائيةً بدرجة كبيرة بسبب فرط الضغط البابي portal hypertension مما يجعل التسليخ وإزالة الكبد قبل الغرس من أكثر العمليات صعوبة في الجراحة. لهذا السبب كان من المهم عدم تعريض المرضى الذين يحتمل أن ينتهوا إلى غرس الكبد، إلى جراحة أخرى إلا إذا كانت منقذة للحياة. وإذا كانت الجراحة ضرورية إطلاقـًا (مثل قطِّ المريء لدوالٍ نازفةٍ لم تستجب إلى علاج آخر)، يجب تفادي الطرق الأمامية قرب نقير الكبد porta hepatis، مثل استعمال طريق الخاصرة اليسرى المعنية.

 

شكل 8 -16 تقنية غرس البنكرياس مع نزح خارجي الإفراز إلى المثانة البولية.

 

وموازاةً مع الصعوبات الجراحية، فإن تحذير المرضى لغرس الكبد متساويًا في الصعوبة أو أكثر حرجًا بالنسبة للنتيجة، ويشمل هذا السيطرة على التأرجحات الغريبة التي تحدث في كل جهاز فسيولوجي تقريبـًا. وتشمل هذه التغيراتُ نفادَ الحجم الدوراني عندما يفقد الدم، والأعباءَ الكبيرةَ التي تفرض على مهام القلب لأن الإياب الوريدي venous return يقل إلى النصف أثناء إغلاق الوريد الكهفي vena cava، والتغيراتِ في با هـا pH والكهارل نتيجة تدفق المستقلبات metabolites وحفظ السوائل في الكبد الجديد، وعيوبَ التجلط الكبيرة، والتحكمَ في الحرارة، واستبابَ الجلوكوز glucose homeostasis. ويلزم للسيطرة على هذه التغيرات فريقُ تخديرٍ متمرس ليقيِّم المريض تقييمـًا ماهرًا قبل العملية، خاصة لاستثناء أي عيب يضاعف العضو الآخر أو يقيـِّمه، وكذلك تحتاج إلى مناطرة مكثفة أثناء العملية مع دعم تقني ومخبري كافيين في متناول اليد.

تحضير الطعم Preparation of the graft . يجب أن يستكمل تسليخ الأوعية الرئيسية والقناة الصفراوية العامة الذي يبدأ أثناء عملية التبرع لتحضير الكبد للغرس. وقد يكون من الضروري تطويل بعض الأوعية إذا قطعت قصيرة أو إجراء جراحة تفاغرية فوق مائدة خلفية للتعامل مع شذوذ  التشريح الشائع. ويجب أخذ قِطَع زائدة من الشريان والوريد الحرقفيين عند إعطاء الكبد ليسمح بجراحة التقويم.

          وتقع عملية المتلقي في ثلاث مراحل: استصال كبد المتلقي، مرحلة انعدام كبدي anhepatic، ومرحلة ما بعد التفاغر.

          استئصال كبد المتلقي Recepient hepatectomy. كما ذكر سابقًا، تختلف صعوبة العملية كثيرًا، ويعتمد هذا على سبب فشل الكبد وإذا أجريت جراحة سابقة. وقد تحدث عند مرضى التشمع المزمن وفرط الضغط البابي  التصاقاتٌ وعائية تحوِّل الدم من الوريد البابي إلى الوريد الجهازي. وعملية تحريك الكبد وأوعيته الرئيسية في هذه الحالة تحتاج إلى تسليخ بطيء وشاق مع ربط كل الأوعية الضرورية لتجنب فقدان دم غزير (الإنفاذ الحراري diathermy غير فعال بسبب نقص عوامل التجلط). ومع ذلك، قد يكون التسليخ واضح المعالم  في مرضى مثل أولئك الذين يعانون من فشل كبدي حاد مفاجئ.

          مرحلة الانعدام الكبدي The anheptic phase. يزال الكبد بوضع ملاقط وعائية مناسبة وقطع قناة الصفراء، والشريان الكبدي والوريد البابي والوريد الكهفي السفلي IVC تحت الكبد وفوقه، عادة بنفس الترتيب. والحفاظ على أكبر أطوال ممكنة من هذه البنيات الباقية مهم في المتلقي. وهذا حقيقي خاصة في الوريد الكهفي السفلي، وتأخذ مراكزُ عديدة كـُفـَّةً من الكبد مع الوريد الكهفي السفلي للحفاظ على أكبر طول منه. وقد يسبب قطع الإياب الوريدي للقلب عبر الوريد البابي والوريد الكهفي السفلي وهطـًا دورانيًّا circulatory collapse كبيرًا، ووضع الملاقط والمراقبة قبل القطع  أمران مهمان. وتستخدم كثير من المراكز الآن مجازة bypass وريدية روتينيـًا في أثناء مرحلة الانعدام الكبدي، ولكن بعض المراكز تنفذ ذلك فقط إذا تأثر الدوران تأثُّرُا كبيرًا، وهو أمر نادر في الأطفال. ثم  تجري المفاغرة الوعائية بنفس الترتيب الموضَّح في الشكل 8-17، ويُطـْلـَق الدم في الطعم بعد اتمام مفاغرة الوريد الكهفي السفلي فوق الكبد والوريد البابي.

الشكل 8 -17 مفاغرة لغرس الكبد: ترتيب العمل: (1)  الوريد الكهفي السفلي  الجزء الأعلى، (2) الوريد الكهفي السفلي الجزء الأسفل، (3) الوريد البابي (رفعت الملاقط)، (4) الشريان الكبدي، (5) القناة الصفراوية.

 

          مرحلة بعد المفاغرة Post anastomosis . يجب أخذ الوقت الكافي للتأكد من الإرقاء haemostasis والجريان الكافي خلال المفاغرة (ويفضل استعمال مقياس الجريان). وفي هذه المرحلة يكون تدخل طبيب التخدير ضروريًا بشكلٍ كبير للسيطرة على التجلط واضطرابات الكهارل والدوران.

          العناية بعد العملية Postoperative care . بعد غرس الكبد يتبع التدبيرُ المبدئي العناية المكثفة المعيارية، باستمرار المناطرة وتبدأ محاولة الاستتباب homeostasis في أثناء التبنيج. ويبدي حوالي ربع المرضى عودة الاختلالات الكيميائية الحيوية والفيسيولوجية سريعـًا إلى السويَّة مما يؤدي إلى فطم المريض عن جهاز التهوية ventilator وعودته إلى قاعة المرضى خلال ثلاثة أيام. ومع ذلك يبدي معظم المرضى درجة ما من خلل الطعم الوظيفي المبكر، ومعظمه بسبب الركود الصفراوي cholestasis المرتبط بالحفظ أو الأذى قبل الإعطاء.وقد يبقى هؤلاء المرضى فاقدين لوعيهم ولديهم اضطراباتٌ دورانية واضطراباتٌ في التجلط والكهارل التي تحتاج إلى دعم مستمر. ويتوقع الشفاء البطيء في معظم هذه الحالات ولكن يجب استبعاد المضاعفات الشديدة دائمـًا حيث إنها بحاجة إلى تدخلٍ سريع (الجدول 8-11).

          إن نسبة حدوث الرفض أقل مما هي بعد غرس الكلوة، ويحدث عادة من اليوم السابع فصاعدًا. ويظهر الرفض عادةً كخلل وظيفي متزايد في الطعم. ويجب أن يُفَرَّقَ عن الإقفار ischaemia والانسداد الصفراوي والإنتان. لقد يسِّر التشخيصَ كثيرًا تخطيطُ الصدى مع مفراس مزدوج ملون ultrasongraphy with colour duplex scanning، وتساعد الخزعة في تفريق الرفض من الإنتان. إن مضاعفات كبت المناعة على المدى الطويل إحدى المشكلات مثل غرس الكلوة، ولكن من الظواهر المشجعة في غرس الكبد هي أن فقدان الطعم الآجل أقل حدوثـًا بعد العملية بسبب الرفض المزمن (الذي يظهر كمتلازمة القناة الصفراوية المتلاشية vanishing bile duct syndrome عندما يحدث).

          النتائج الحالية لغرس الكبد (الجدول 8-7). تتأثر هذه بانتقاء المرضى للغرس مثل أي عامل آخر. ويمكن الحصول على أفضل النتائج إذا انحصر المتلقون بالمرضى الصغار سنـًّا المصابين بمرض غير خبيث وتشمع غير كحولي واسْـتـُثـْــنِـْـىَ فشل الكبد الخاطف fulminant، ويمكن توقع بقيا survival بعد سنة واحدة أكثر من 90 بالمائة. ويسوِّغ النقص الحالي في المعطين donors هذا الطريق الانتقائي لدرجة ما. والتحدي يكمن في غرس المجموعات الأقل حظـًّا خاصة أولئك المصابون بفشل كبد االخاطف fulminant حيث يتوقع أن تكون نتيجة الغرس الناجح الطويلة الأمد ممتازة.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة